CC BY
51
El ХРОНИКА
Актуальные вопросы кишечной непроходимости: по материалам VIII Всероссийской конференции общих хирургов
Topical issues of intestinal obstruction: based on the 8th All-Russian General Surgeons Conference
С 14 по 17 мая 2014 года в Самаре прошла VIII Всероссийская конференция общих хирургов с международным участием, посвященная 95-летию Самарского государственного медицинского университета*. Одна из главных тем конференции - «Острая кишечная непроходимость. Современные аспекты патогенеза, диагностики, лечения».
Шальков Ю.Л. с соавт. (Краснодар, Россия (С. 34-36)) в докладе сообщили об изучении топографии спаек. У 86% больных причиной острой спаечной кишечной непроходимости (ОСНК) стали инфильтра-тивные, плоскостные висцеропариеталь-ные сращения кишок с лапаротомным рубцом. Установлено, что по мере отдаления от лапаротомного рубца плотность спаек убывает. Консервативным лечением ОСНК разрешена в 65,3% случаев. Выполнение латеральной лапаротомии и применение съемных дренирующих апоневротических швов позволило снизить число нагноений до 6,6%, эвентраций - до 0,3%.
Доклад Гостищева В.К. с соавт. (Москва, Россия (С. 50-52)) посвящен бактериальной транслокации при острой кишечной непроходимости (КН) и возможности ее преодоления. В эксперименте показано, что основным пусковым механизмом, приводящим к транслокации эндогенной микрофлоры, как индуктору абдоминального сепсиса, является внутрипросветная гипертензия с гипоперфузией кишечной стенки, активация пероксидазных реакций с одновременной депрессией антиоксидант-ной системы и местных иммунных механизмов кишечной стенки. Патогенетическим субстратом для реализации нозокомиаль-ного инфицирования является синдром проксимальной гиперколонизации.
В экспериментальных исследованиях на кроликах было доказано, что бактериальная транслокация в мезентериальные лимфатические узлы наступает через 24 часа в 50% случаев, а через 72 часа -
уже в 100% случаев. Инфицированность печени через 24 часа наступает в 22-40% случаев, через 72 часа - в 100% случаев вне зависимости от генеза непроходимости. В первые 48 часов преобладает собственная флора в микробной ассоциации, а к 3-5 суткам в 56,2% случаев присоединяется полирезистентная нозокомиальная флора, к 6-8 суткам - в 95,8% случаев. Использование бактериофагов позволяет предупредить инфицирование кишечника нозокомиальной флорой в 69,2% случаев.
Препараты из группы карбапенемов задерживают присоединение нозокомиальной флоры на 3,2±1,1 с. Гепатотроп-ные препараты снижают риск развития синдромного воспалительного ответа за счет активации ретикуло-эндотелиальной системы. Компенсация дефицита интер-ферона-альфа после устранения КН к 6-8 суткам приводила к нормализации показателей гуморального и клеточного иммунитета. Частота интраабдоминальных осложнений составила не более 5%. Частота нагноения послеоперационных ран снизилась с 24 до 10%. Применение комплексного подхода в лечении позволило снизить летальность до 2% при спаечной КН и до 10% при опухолевой КН.
Сообщение Чернова В.Н. с соавт. (Ростов-на-Дону, Россия (С. 160-162)) было посвящено назоинтестинальной интубации тонкой кишки (НИИТК) и внутрипортальной трансумбиликальной терапии (ВТТ) в комплексном лечении острой кишечной непроходимости и распространенного перитонита. В лечении пациентов в течение 1-5-х суток после операции использовались методы энте-ральной детоксикации (энтеродекомпрес-сия, кишечный лаваж, энтеросорбция, коррекция внутрикишечной среды) в сочетании с внутрипортальной инфузионной и антибактериальной терапией. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале SAPS; выраженность интоксикационного
синдрома - по совокупности клинических и лабораторных показателей эндотоксико-за. Наличие микроорганизмов в портальной и системной венозной крови определяли общепринятыми микробиологическими методами. Концентрацию прокальцитонина (ПКТ) в плазме крови исследовали количественным иммунолюминометрическим методом. Применение комплекса методов энтеральной детоксикации в сочетании с ВТТ во многом способствовало разрешению синдрома энтеральной недостаточности и раннему восстановлению функций желудочно-кишечного тракта. При этом особенно важно восстановление барьерной функции тонкой кишки и устранение массивной транслокации микроорганизмов и токсических продуктов из ее просвета во внутренние среды организма. Так, у пациентов на 3-4 сутки после операции частота выявления портальной бактериемии снизилась в 3,2 раза (с 69,8 до 21,6%), системной бактериемии - в 4,7 раза (с 38,5 до 8,1%). На 5-е сутки после операции наличие энте-ральной микрофлоры в портальной крови отмечено лишь в 4,8% случаев; в системном кровотоке микроорганизмы не выявлялись.
Фомин А.В. с соавт. (Витебск, Республика Беларусь (С.154-156)) сообщили, что разработанная система скрининговой диагностики с выполнением колоноскопии позволяет выявить лиц с опухолью толстой кишки и радикально их оперировать уже на ранних стадиях патологического процесса, однако часть пациентов обращаются за помощью при развитии осложнений. Из числа пациентов, оперированных в общехирургическом стационаре по поводу острой кишечной непроходимости за последние 5 лет (2008-2012), 31 % составили лица с обтурацией кишки опухолью. По результатам лечения и тяжести течения послеоперационного периода пациенты разделены на три группы. Первая группа - пациенты с относительно благоприятным течением послеоперационного
* Сборник тезисов VIII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, посвященной 95-летию СамГМУ; под ред. В.К. Гостищева. - Самара, 2014.
Хроника |МЯ
периода, выписанные на амбулаторное лечение в срок до 15 суток - 13 чел. (26,5%), вторая группа - пациенты с тяжелым течением послеоперационного периода и выписанные на амбулаторное лечение через 15 и более суток после оперативного вмешательства - 22 чел. (44,9%), третья группа - умершие после операции - 14 чел. (28,6%). У пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода диаметр тонкой кишки во время операции был 3,6±0,6 см, толстой 8,4±1,2 см. У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода диаметр тонкой кишки 4,7±0,9 см, толстой 11,2±1,3 см. У умерших после оперативного вмешательства диаметр тонкой кишки 4,4±1,0 см, толстой 14,2±1,3 см. Диаметр просвета кишки в сочетании с нарушением перистальтики рассматривали как проявление энтеральной недостаточности.
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) был повышен у 94% пациентов, что указывало на проявление эндогенной интоксикации. ЛИИ превышал показатели нормы в 2 и более раза у 14,3% пациентов с благоприятным течением послеоперационного периода, у 57% пациентов с тяжелым течением и у 66,7% умерших пациентов. При обтурационной кишечной непроходимости опухолевого генеза вторичная энтеральная недостаточность с выраженными клиническими проявлениями имеет место у 96% пациентов. Степень энтеральной недостаточности в определенной степени влияет на тяжесть течения раннего послеоперационного периода и прогноз заболевания.
Мохов Е.М. и Сергеев А.Н. (Тверь, Россия (С.117-119)) рассказали об эффективности применения биологически активных (антимикробных) шовных материалов (БАШМ) при хирургическом лечении осложненных форм рака толстой кишки. Во Всероссийском НИИ синтетических волокон разработаны и производятся промышленным способом новые шовные материалы, обладающие антимикробной активностью: «Никант» (поликапроамид-ная нить в оболочке из сополиамида с доксициклином) и «Тверан-ХЦ» (полика-проамидная нить в оболочке из хитозана с ципрофлоксацином). При применении БАШМ частота гнойных осложнений, осложнений негнойного характера, летальность, связанная с развитием гнойных послеоперационных осложнений, оказались существенно меньше, чем при применении обычного шовного материала.
Рахимов Б.М. с соавт. (Тольятти, Самарская область, Россия (С.126-128)) сообщили о диагностике и лечении осложненных опухолей тонкой кишки. Новообра-
зования в этом сегменте ЖКТ составляют 2%. Из анамнеза все больные поступали в терапевтические клиники неоднократно с неопределенными жалобами. Условно больных разделили на две группы: с преобладанием симптомов желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии, на фоне хронической тонкокишечной непроходимости (4 чел.) и манифестирующей клиникой синдрома частичной кишечной непроходимости (11 чел.). Пальпируемая опухоль обнаружена у 1 больного, потери массы тела отмечали 7 чел. из группы с явлениями кишечной непроходимости и 2 чел. из группы с преобладанием симптомов кровопотери. Все больные отмечали боли схваткообразного характера, особенно после приема пищи. Для диагностики использовали данные лабораторных показателей, метод зондовой энтерографии в собственной модификации, УЗИ органов брюшной полости, спиральной компьютерной томографии (КТ-энтерография с водорастворимым положительным рент-геноконтрастным средством, в условиях снижения активности перистальтики). Больные обследованы с использованием КТ-энтерографии по специально разработанному алгоритму. Все оперированы, диагноз подтвержден интраоперационно и морфологическим исследованием удаленного препарата. По локализации опухоли в 3 случаях располагались в тощей кишке (от 30 до 50 см от дуоденоеюнального угла), у 12 больных на участке от 1,5 до 2,5 метров. Интраоперационно во всех случаях, кроме одного, имелось характерное расширение приводящей петли со спадением отводящей. Проведены различного объема резекции тонкой кишки с соблюдением онкологических принципов оперативного вмешательства. Осложнений и летальных исходов не было.
Корымасов Е.А. и Смелкина Д.А. (Самара, Россия (С.82-84)) изучали проблему выбора способа завершения резекции тонкой кишки при кишечной непроходимости и перитоните. В исследование включены 63 больных с ОКН и перитонитом, которым была выполнена резекция тонкой кишки с последующим формированием еюностомы. Операция была предпринята по поводу острого нарушения мезен-териального кровообращения (26 чел., сосудистая этиология ОКН) и по поводу травмы кишки, перфорации, ущемленной грыжи, спаечной кишечной непроходимости (37 чел., несосудистая этиология ОКН). Резекцию кишки завершали как с наложением одноствольной еюностомы, так и с еюностомой по типу Майдля для разгрузки наложенного Y-образного
межкишечного анастомоза. Среди 40 пациентов с концевой еюностомой погибло 26 чел. (65%), среди 23 пациентов с еюностомой по Майдлю погибло 7 чел. (39,4%) (р=0,03). Длина оставшейся части тонкой кишки не оказала статистически значимого влияния на летальность при обеих этиологиях ОКН. Сделан вывод, что длина оставшейся кишки не может быть фактором, сдерживающим формирование временной концевой еюностомы. При прочих равных условиях после резекции тонкой кишки у больных с «несосудистой этиологией» ОКН и перитонита предпочтение следует отдать межкишечному анастомозу с разгрузочной еюностомой по Майдлю, а при «сосудистой этиологии» -временной концевой еюностоме.
Царев О.А. с соавт. (Саратов, Россия (С.156-158)) представили новые возможности догоспитальной диагностики и коррекции гиповолемических нарушений у больных с кишечной непроходимостью. Показаны результаты исследований, позволившие разработать метод и создать портативное устройство для неинвазивного контроля вязкости крови и гематокрита по параметрам пульсовой волны магистральных артерий. У 57 больных основной группы на догоспитальном этапе в условиях не-инвазивного мониторинга вязкости крови и гематокрита было введено 1300±200 мл гемореологически активных растворов (полиглюкин - 800 мл, дисоль - 400 мл, 0,9% NaCl - 300 мл); у 60 больных группы сопоставления объем догоспитальной ин-фузии составил 300±100 мл (полиглюкин -400,0 мл) (р<0,001). Существенно меньший объем догоспитальной инфузии у больных группы сопоставления был обусловлен отсутствием лабораторного контроля, опасениями гиперволемических осложнений. Неинвазивный мониторинг вязкости крови и гематокрита позволил дифференцированно, с учетом индивидуальных особенностей компенсации волемических расстройств больного, существенно увеличить объем догоспитальной инфузии, контролировать процесс волемического возмещения, не допустить гиперволемических осложнений. Между объемом гемореологически активных растворов, введенных на догоспитальном этапе, и количеством послеоперационных инфекционных осложнений также выявлена обратная корреляционная зависимость средней силы (r=-0,688; р<0,05). Длительность лечения больных основной группы составила 10,0±3,0 суток, у больных группы сопоставления 19±1,0 (р<0,001).
Черепанин А.И. с соавт. (Москва, Россия (С.158-160)) сообщили о редких случаях возникновения кишечной непро-
Хроника
ходимости (КН) как осложнения грыжено-сительства и паховой герниопластики. Изучены технические аспекты и результаты операций при паховых грыжах на примере 576 паховых грыжесечений, выполненных за период 2008-2013 гг. 115 (20%) больным была выполнена открытая аутопластика. Зарегистрировано 5 КН (4,3%): 3 (3,3%) паралитические КН у 91 планового и 2 (8,1%) странгуляционные у 24 экстренных больных. 378 (65,6%) больным выполнена операция Лихтенштейна. Зарегистрировано 2 (0,5%) паралитические КН у плановых пациентов. 83 (14,4%) пациента перенесли эндоскопическое трансабдоминальное (ТАР!? n=60) и тотальное преперитонеальное (ТЕР n=23) протезирование. КН отмечена у 9 (1,6%) больных: 1 (0,17%) - странгуляци-онная после ТАРР. Различия по частоте КН между группами с аутопластикой, открытым и эндоскопическим протезированием достоверны. Среди 54 (8,6%) рецидивных грыж Кн возникла после 1 (2,2%) плановой открытой аллопластики.
Кочергаев О.В. с соавт. (Самара, Россия (С.86-88)) изучали опыт хирургической тактики у больных с кишечной непроходимостью грыжевой этиологии по результатам лечения 133 больных с КН, обусловленной грыжами различной этиологии, находившихся на лечении с 2011 по 2013 г. Пациенты были разделены на три группы: 1 - вентральные грыжи (93 пациента); 2 - паховые грыжи (34 больных); 3 - бедренные грыжи (6 пациентов). Основу диагностики составили клинические методы, которые при необходимости дополнялись обзорной рентгенографией живота, УЗИ и спиральной компьютерной томографией. Группа сравнения - 111 больных, находившихся на лечении с 2008 по 2010 г., у которых использовались в основном натяжные методы пластики. По возрасту и полу все группы были сопоставимы. Оказание помощи при КН заключалось, прежде всего, в своевременной диагностике и неотложном выполнении оперативного вмешательства. В его основе - ликвидация грыжи и восстановление пассажа по кишечнику. В большинстве случаев (111 больных; 83,5%) после устранения непроходимости выполняли назогастроинтестинальную интубацию зондом Эббота-Миллера с целью декомпрессии кишечника, создания каркаса, профилактики compartment-syndrome.
При вентральных грыжах необходимо грыжесечение, устранение непроходимости и энтеролиз, который дополняется назогастроинтестинальной интубацией. При относительно небольших дефектах передней брюшной стенки применяли (59
больных) пластику передней брюшной стенки с использованием полипропиленовой сетки по Лихтенштейн II. В случаях больших грыжевых ворот использовали TAR пластику с задней сепарацией по Ю. Новицкому (13 пациентов). Пластика позволяла незначительно мобилизовать задний листок передней брюшной стенки и без натяжения восстановить его целостность. Далее под мышцы укладывалась легкая полипропиленовая сетка без фиксации. При угрозе инфекционного процесса в ране, как правило, применяли пластику по Напалкову. При паховых грыжах использовали классическую методику по Лихтенштейну I. При невозможности ее выполнения применяли пластику по Шолдайсу. Бедренные грыжи - редкие причины КН, но самые сложные. В классическом варианте после рассечения грыжевых ворот использовали способ по Руджи-Парлавеччо, как наиболее физиологичный. Его дополняли пластикой по Лихтенштейн I, что позволило снизить количество осложнений на 28,1%.
Курбонов К.М. и Полвонов Ш.Б. (Душанбе, Таджикистан (С.94-95)) доложили о патогенезе несостоятельности анастомозов при острой странгуляционной тонкокишечной непроходимости (ОСТН). За последние 20 лет в клинике по поводу ОСТН выполнено 270 оперативных вмешательств, при этом в 91 (34%) наблюдении для лечения ОСТН выполнялись различные по объему и характеру резекции тонкой кишки с формированием тонко-тонкокишечных (n=45) анастомозов «конец в конец» и «бок в бок», илео-трансверзоанастомозов (n=21), а также Y-образных тонко-тонкокишечных (n=10) и илеоцеко-анастомозов (n=15). В послеоперационном периоде в 38 (14%) случаях наблюдали несостоятельность сформированных тонкокишечных анастомозов (нТа). Чтобы установить причины возникновения НТА, изучали маркеры реперфузионного эндотоксикоза и окислительного стресса в крови и содержимом тонкой кишки.
Установлено, что в 27 (71%) наблюдениях осложнения развивалось на 3-4 сутки после операции, у 11 (29%) НТА развивалось на 5-6 сутки. Также у 31 (81,5%) пациента с НТА в дооперационном периоде наблюдалось высокое интраабдо-минальное давление: у 19 чел. - 27,7±0,7 мм рт.ст, у 12 - 28,33±0,83. На 3-4 сутки после операции содержание МДА в крови составило 3,7±1,8 нмкмоль/л, серотони-на - 1,7±0,7 мкмоль/л и лактата крови -7,2±1,2 мкмоль/л. Полученные данные свидетельствуют о наличии феномена «no-reflow» и ишемически-реперфузин-
ного повреждения зоны сформированных анастомозов с развитием НТА.
Для профилактики НТА при выполнении резекции тонкой кишки по возможности производили ее с брыжейкой на значительном участке, ликвидируя тем самым возможность реперфузинного процесса. Для улучшения кровообращения в слизистой тонкой кишке использовали субмукозные серо-серозные швы с последующим промыванием зоны сформированных тонкокишечных анастомозов через полихлорвиниловые зонды раствором реамберина по 400-120 мл и серотонина адипината 1% - 1,0 + физраствор 400.
Родин А.В. с соавт. (Смоленск, Россия (С.128-130)) изучали перспективы применения инвазивной биоимпедансометрии (БИМ) при оценке жизнеспособности кишки в условиях острой кишечной непроходимости. Диагностические возможности БИМ оценивались в условиях экспериментальной острой странгуляционной кишечной непроходимости (ОКН) на 97 взрослых белых крысах линии «Вистар». БИМ кишечной стенки проводили при частоте электрического тока 10 кГц с помощью устройства BIM-II (Патент РФ № 2366360). Участки кишки, в которых оценивали показатели БИМ, резецировали и подвергали гистологическому исследованию. Показатели БИМ как толстой, так и тонкой кишки у животных в норме во всех случаях были выше 2 кОм.
В условиях моделированного патологического процесса наблюдалось снижение показателей БИМ тонкой и толстой кишки в зоне странгуляции по сравнению с нормой. Причем показатели электрического сопротивления кишечной стенки прогрессивно уменьшались по мере увеличения длительности ОКН. Так, средние значения БИМ тонкой и толстой кишки в зоне странгуляции через 1 час развития ОКН составили соответственно 2,11±0,16 и 2,1±0,1 кОм, через 3 часа - 1,14±0,09 и 1,49±0,06 кОм, через 6 часов - 1,03±0,06 и 1,02±0,07 кОм. При гистологическом исследовании участков тонкой кишки, в которых регистрировали показатели БИМ меньше 2 кОм в условиях ОКН, выявлены признаки некроза различной выраженности. В зонах кишки, где регистрировали показатели импеданса выше 2 кОм, независимо от сроков патологического процесса, признаков некроза выявлено не было. Методика показала свою высокую эффективность в эксперименте и может быть рекомендована для клинического испытания диагностики жизнеспособности кишки в практической хирургии.
Сообщение Мартынова В.Л. с соавт. (Нижний Новгород, Россия (С.112-114))
Хроника ЦД
было посвящено способу формирования отсроченного межкишечного компрессионного анастомоза (ОМКА). В эксперименте компрессионный анастомоз выполнен на 30 половозрелых беспородных собаках массой от 10 до 20 кг которым было наложено 60 межкишечных анастомозов: 30 ручных классических «бок в бок» (контрольная группа) и 30 компрессионных межкишечных анастомозов, которые составили экспериментальную (основную) группу. Способ формирования анастомоза: производится срединная ла-паратомия, на два участка тонкой кишки на протяжении 6-7 см накладываются серозно-мышечные швы, между которыми планируется наложение отсроченного анастомоза. Лигатуру №4-5 проводят через просвет металлических трубок из нержавеющей стали (пункционные иглы) диаметром около 1,5-2 мм и длиной 3-5 см, что соответствует длине будущего анастомоза, концы нитей фиксируют в ушке круглой иглы. Через вкол и выкол длиной также 3-5 см проводят нить через просвет сшитых отделов кишечника в 1 см от линии серозно-мышечных швов. Натягивают концы нитей с одной стороны и участок нити между металлическими трубками с другой. Как на «салазках» по натянутым участкам нити заводят металлические трубки в просвет сшитых участков кишечника, концы нити подтягивают и туго завязывают на основе из металлических трубок. Между двумя трубками сдавливаются стенки кишечника. Для усиления компрессии тканей стенок петель кишечника между трубочками используется проведение трех лигатур под ними с плотным завязыванием концов лигатур над конструкцией. Место компрессии перитонизируется серозно-мышечными швами (второй ряд серозно-мышечных швов) в 1 см от линии будущего анастомоза. Таким образом, создается площадка из двух стенок кишки, которые срастаются между собой, где в дальнейшем через 9-14 дней отсроченный анастомоз раскрывается и начинает функционировать. Трубки отходят естественным путем.
Группу исследования составили 19 пациентов в возрасте от 65 до 78 лет. Критерием включения в группу исследования являлись: резекция кишки, выведение кишечной стомы и формирование ОМКА. Все 19 пациентов оперированы в экстренном порядке, из них 16 - по поводу рака толстой кишки, осложненного непроходимостью в стадии декомпрессии.
Заживление ОМКА, сформированного по разработанному способу, происходит по типу первичного натяжения. Микробная обсемененность брюшины линии компрес-
сионного анастомоза в эксперименте статистически значимо меньше по сравнению с микробной обсемененностью брюшины линии анастомоза, сформированного швом Ламбера-Альберта. Доказана более высокая механическая прочность разработанного способа формирования компрессионного межкишечного анастомоза. Микроциркуляция тканей зоны анастомоза после формирования ОМКА уменьшилась на 9,3% (р=0,032) и составила 49 пф. ед., а после формирования лигатурного анастомоза - на 44,4% (р=0,032) и составила 30 пф.ед. при М=54 пф. ед. интактной кишки. Использование разработанного способа формирования анастомоза в клинической практике позволило в 19 клинических наблюдениях избежать внутрибрюшинной реконструктив-но-восстановительной операции.
Белик Б.М. (Ростов-на-Дону, Россия (С.32-34)) выступил с докладом, посвященным вопросу комплексной фармакологической коррекции синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) при острой кишечной непроходимости (ОКН) и распространенном перитоните (РП). В проспективное исследование включены 88 пациентов (32 больных со спаечной ОНК и 56 больных с РП), у которых в послеоперационном периоде имелись отчетливые признаки СЭН и выраженного пареза кишечника. У всех пациентов во время операции выполнялась назоинтестинальная интубация тонкой кишки, а в послеоперационном периоде осуществлялось ее дренирование. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале SAPS, выраженность интоксикационного синдрома - по совокупности клинических и лабораторных показателей эндотоксикоза. Объемный кровоток в сосудах спланхниче-ского русла (воротной вене, печеночной и верхней брыжеечной артериях) исследовали методом ультразвуковой доппле-рографии. Мониторинг внутрибрюшного давления (ВБД) осуществляли путем измерения давления внутри мочевого пузыря по общепринятой методике.
В I (контрольную) группу вошли 49 больных, которые получали стандартную послеоперационную интенсивную терапию с использованием общепринятых методов стимуляции перистальтики кишечника, включая продленную эпидуральную блокаду. II (основную) группу составили 39 пациентов, у которых в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартной интенсивной терапии дополнительно осуществляли комбинированное внутривенное и энтеральное (через интестинальный зонд) введение полифункционального раствора «Сорбилакт» (по 400 мл/сут) в сочетании с медикаментозной стимуляцией кишечной
перистальтики препаратом динатон (внутривенно капельно по 10-20 мг/сут).
В I группе у 37 (75,5%) чел. ликвидация признаков эндотоксикоза, нормализация ВБД и объемного кровотока в спланхни-ческом русле, а также устранение СЭН и восстановление двигательной функции кишечника происходили на 5-6-е сутки после операции. У 12 (24,5%) больных наблюдался стойкий послеоперационный парез кишечника, не поддающийся консервативной терапии, что потребовало в 4 случаях выполнения релапаротомии, при которой механического препятствия выявлено не было. В 8 других случаях консервативная терапия пареза кишечника продолжалась 7-10 суток. Послеоперационная летальность в I группе составила 28,6% (14 чел.).
Во II группе из 39 больных у 36 (92,3%) в условиях комплексной комбинированной медикаментозной коррекции с использованием полифункционального раствора «Сорбилакт» и препарата динатон разрешение СЭН и восстановление мотор-но-эвакуаторной функции кишечника наблюдались уже к 3-4-м суткам после операции, при этом выполнения рела-паротомий не потребовалось. У данных пациентов также отмечался статистически достоверный более быстрый регресс кли-нико-лабораторных признаков эндотокси-коза, интраабдоминальной гипертензии и нарушений спланхнического кровотока по сравнению с больными I группы. Послеоперационная летальность во II группе составила 20,5% (8 чел.).
Доклад Сониса А.Г. и 1рачева Б.Д. (Самара, Россия (С.146-148)) был посвящен диагностике желчнокаменной тонкокишечной непроходимости. В клинике пропедевтической хирургии СамГМУ за последние 25 лет находились на лечении 7 пациентов с билиарным илеусом. Шестеро из них были старше 75 лет и одна пациентка была в возрасте 56 лет. У 4 больных заболевание начиналось с симптомов обострения хронического холецистита или панкреатита с последующим развитием острой кишечной непроходимости. У всех в анамнезе были отмечены факты употребления острой и жирной пищи, которые и ранее нередко приводили к развитию болевого синдрома. У 4 больных старческого возраста со значительными сенильными изменениями клиника характеризовалась постепенным нарастанием признаков кишечной непроходимости (КН) без симптомов холецистита или панкреатита. Характерной особенностью этой группы больных был постоянный, а не схваткообразный характер боли. Пальпировать «твердую опухоль» по Г.Мондору не удалось ни разу.
Щ Хроника
УЗИ было выполнено 6 больным, но это исследование не оказало ключевого влияния на постановку диагноза. Обзорная рентгенография брюшной полости была произведена от 2 до 5 раз в динамике, у всех обнаружены признаки острой КН. Тень конкремента при первичном исследовании рентгенограмм была заподозрена у одной больной. У 4 пациентов именно изучение пассажа бариевой взвеси по кишечнику явилось решающим моментом диагностики и постановки показаний к оперативному лечению.
Фибродуоденогастроскопия была выполнена 4 больным, поступившим с типичной клиникой острого холецистопан-креатита. Пузырно-дуоденальный свищ не был обнаружен ни разу. У 2 пациентов картина расценена как язва ДПК, у 2 - как эрозивный дуоденит.
В результате дооперационный диагноз был правильно установлен только у одной больной. Остальные 6 пациентов были взяты на операцию с диагнозом ОКН без конкретизации ее причины.
Вопросу клинической эффективности контроля и хирургической коррекции биофизических соматических параметров при острой кишечной непроходимости был посвящен доклад Рябкова М.Г. с соавт. (Нижний Новгород, Россия (С.132-133)). Проведено проспективное контролируемое клиническое исследование результатов хирургического лечения 102 пациентов с ОКН. В контрольной группе (группа А, n=42) применяли традиционную технику хирургического лечения, измеряли внутрибрюшное давление (ВБД) по Cheatham M., показанием к хирургической декомпрессии брюшной полости считали уровень ВБД 25 мм рт. ст. В основной группе (группа Б, n=60) расширили перечень контролируемых биофизических соматических параметров (бСп): монито-рировали ВБД; внутрикишечное давление (ВКД) - через открытый назоинтестиналь-ный зонд (Engum S.A. et al.; Sobotka L. et al.); внутригрудное давление (ВГД) - по градиенту пикового инспираторного давления на ИВЛ; натяжение паравульнарных тканей (НПТ) - динамометром. Учитывали абдоминальное перфузионное давление (Cheatham M. et al.), фильтрационный градиент (Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н. и соавт.). В случае достижения критического уровня показателей давления при закрытии лапаротомной раны (ВБД 12 мм рт.ст., ВКД 25 мм рт.ст., ВГД - градиент повышения 5 см вод. ст.) применяли декомпрессионную технику: продленную интубацию и санацию тонкой кишки, различные варианты послабляющих разрезов и пластики мышечно-
апоневротического слоя брюшной стенки. У пациентов с критическим уровнем НПТ (0,8 кг на 1 см длины лапаротомной раны) использовали гипотракционный внераневой вульнеосинтез с помощью специально разработанных спицевых абдоминальных раневых контракторов.
Нагноение лапаротомной раны развилось у 9 пациентов группы А (21,4%) и у 3 пациентов группы Б. Среди интраабдоми-нальных осложнений послеоперационного периода в группе А наиболее частыми были эвентрация и распространенный перитонит (9% и 12% наблюдений соответственно). Эвентрации в лапаротомной ране у пациентов группы Б не наблюдалось совсем, а распространенный перитонит развился у 1 пациента из 60 (1,7%).
Среди осложнений в группе А преобладали дыхательная (14,3%), сердечнососудистая (11,9%) и почечная (16,7%) недостаточность, в суммарном количестве экстраабдоминальных осложнений достоверной разницы не обнаружено. Частота почечной недостаточности в основной группе достоверно снизилась по сравнению с группой А и составила 3,3%.
Общая летальность в группе А составила 16,6%, в группе Б - 10%.
Кожевников В.В. с соавт. (Ульяновск, Россия (С.73-75)) сообщили об остром повреждении почек у пациентов с острой кишечной непроходимостью. Наблюдалось 86 пациентов, средний возраст 71,93±8,68 года, оперированных по поводу ОКН. Острое повреждение почек (ОПП) диагностировали и классифицировали по креатинину (Бег) сыворотки (АШСг). При госпитализации ОПП зарегистрировано у 56 (65,11%) пациентов, 1 ст. у 52 (60,46%) пациентов, 2 ст. у 3 (3,48%) чел., 3 ст. у 1 (1,16%) пациента. У 30 (34,88%) пациентов ОПП не фиксировалось.
Все пациенты оперированы в первые сутки от момента госпитализации.
В первые послеоперационные сутки у 41 (47,67%) пациента ОПП не фиксировалось. ОПП 1 ст. зафиксировано у 42 (48,83%) пациентов, 2 ст. у 3 (3,48%) пациентов, 3 стадии не выявлено. На
3 сутки у 72 (83,7%) пациентов ОПП не фиксировалось, ОПП 1 ст. сохранялось у 11 (12,79%) пациентов, 2 ст. у 1 (1,16%) пациента, 3 ст. у 1 (1,16%) пациента. Гемодиализ не проводился.
В первые послеоперационные сутки ВБД 1 ст. зарегистрировано у 6 (30%) пациентов, 2 ст. у 12 (60%) пациентов, 3 ст. у 1 (5%) пациента, 4 ст. у 1 (5%) пациента. В течение третьих послеоперационных суток ВБД 1 ст. зарегистрировано у 18 (90%) пациентов, 2 ст. у 2 (10%) пациентов, 3 и
4 ст. не зарегистрированы.
Летальность 3,48%. Более половины больных (65,11%) с ОКН имели ОПП согласно критериям AKIN по расчетному (базальному) креатинину. Летальность обусловлена развитием СИАГ.
В резолюции, принятой по результатам конференции отмечено, что острая кишечная непроходимость остается сложной проблемой экстренной хирургии, требующей оптимизации имеющихся и разработки новых, высокотехнологичных лечебных методов.
• Единодушным тезисом обсуждения стала доктрина быстрейшего устранения ОКН, недопустимости затягивания обследования больного.
• Решение об операции больного должно быть принято в течение 2 часов при странгуляционной и 12 часов при обтурационной непроходимости.
• Для улучшения результатов лечения необходимо строгое соблюдение принципа этапности лечения, который определяется стадией энтеральной недостаточности и ассоциированной с ней органной дисфункцией, на фоне которой больному проводится оперативное вмешательство.
• Опухоли ободочной кишки являются второй по частоте причиной ОКН. При использовании современных способов предоперационной подготовки оправдано увеличение числа первично-радикальных операций. У больных на поздних стадиях обтурационной толстокишечной непроходимости, если технически удаление опухоли возможно, выполнение паллиативных операций и методов консервативного лечения оправдано, так как позволяет избежать тяжелых осложнений, обусловленных распадом опухоли. Методика выполнения паллиативных операций нуждается в совершенствовании. Основное направление - эндоскопическая декомпрессия кишечника выше опухоли. Заслуживают внимания лазерная реканализация и стентирование участков обтурации.
• Возросший уровень хирургической агрессии при лечении ОКН требует тщательной оценки и коррекции развивающихся метаболических и органных нарушений, в числе которых первостепенное значение имеет парез кишечника с сопутствующими ему повышением внутрибрюшинного давления и транслокацией кишечной флоры. Современные эффективные методы профилактики и коррекции этих состояний должны активнее внедряться в широкую клиническую практику.
Подготовили профессор, доктор мед. наук С.А. Жидков, канд. мед. наук А.П. Трухан
