CC BY
17
раст, 5) адрес, 6) место работы и профессия, 7) анамнестические данные, 8) диагнозы всех новых заболеваний и обострений хронических болезней с датами первого обращения по поводу каждого из них, 9) данные о направлении больного в стационар.
Опускались записи о жалобах, объективных данных, течении болезни и назначениях врачей, а также записи о повторных посещениях по поводу отмеченных уже заболеваний. По тому же принципу на ту же выборочную карту переносились записи о заболеваниях, лечение которых осуществлялось врачами поликлиники у больного на дому.
Такой способ выборки материалов на индивидуальную карту данного лица позволяет, наряду с изучением заболеваемости всего коллектива в целом, иметь критерии для суждения о том, из чего слагается эта общая картина заболеваемости: какая часть коллектива вовсе не обращалась за медицинской помощью, у какой части зарегистрированы лишь единичные заболевания, как велика группа лиц, часго болеющих, из каких болезненных форм слагается заболеваемость часто болеющих, какова последовательность отдельных болезней у этой группы и т. п.
Возможность изучения этих моментов в сопоставлении с условиями труда, быта, жилища, климатическими условиями и др. является вполне достаточным основанием для применения этого способа собирания данных о заболеваемости, хотя он и более трудоемкий, так как для основной разработки статистических данных заболеваемости по полу, возрасту, профессиям, отдельным группам, объединенным по признаку особых жилищных, бытовых и иных условий, необходимо переносить соответствующие данные индивидуальных карт на специально разработанные карточки, включающие сведения только об одном заболевании.
Собранный нами таким путем исчерпывающий материал за ряд лет позволил изучить заболеваемость по достаточно подробной номенклатуре в возрастном и половом разрезе, особо выделив некоторые группы по признаку возможной связи с отдельными факторами внешней среды, дать динамику заболеваемости за ряд лет и показать сезонные колебания ряда заболеваний, связанные в известной мере с изменением метеорологических условий.
Кроме того, непосредственная разработка индивидуальных карт позволила дать общую характеристику исследуемого коллектива, выделив группы часто болеющих, болеющих спорадически, а также установить, из каких отдельных заболеваний складывается заболеваемость этих групп.
Опыт применения описанной методики статистического изучения заболеваемости в комплексе с гигиеническим исследованием внешней среды (климат, жилище, одежда, благоустройство и т. п.) и физиологической оценкой состояния человека показал ее эффективность и практичность при решении важных гигиенических вопросов, особенно в экспедиционных условиях.
■й- -йг -йг
Действительный член АМН СССР проф. В. Н. Беклемишев
Методы применения ДДТ против комаров в борьбе с малярией и оценка их эффективности1
Огромное значение препаратов' типа ДДТ в борьбе с насекомыми — паразитами человека и переносчиками заболеваний, всем известно; эти препараты уже вошли в широкую практику оздоровительной работы, в частности, в практику борьбы с малярией.
1 Доклад на Всесоюзном совещании по борьбе с малярией при Министерстве здравоохранения СССР в апреле 1950 г.
В борьбе с комарами в настоящее время применяется три основных метода: метод сплошной обработки, барьерный метод и метод микроочаговой обработки (выборочный метод).
Метод сплошной обработки направлен на то, чтобы, во-первых, снизить средний возраст комариной популяции очага, не допускать созревания спорозоитов малярийного паразита в теле комара, и, во-вторых, снизить численность комариной популяции. И то, и другое достигается, если обработать все помещения поселка по возможности полно. Надо сделать так, чтобы комары не могли найти незатравленного убежища ни в подзащитном поселке, ни в каком-нибудь сопряженном центре притяжения1. Последнее обстоятельство не всегда учитывают при планировании мероприятий по применению ДДТ в борьбе с малярией, а между тем оно имеет громадное значение. Обычно мы рассматриваем два поселка, расположенные на расстоянии 5 км, как достаточно изолированные друг от друга, но если между ними имеются водоемы, на которых комары кладут яйца, то они уже не являются изолированными, потому что часть комаров с этих водоемов может полететь в один поселок, а другая — в другой (Магницкий). Комары, которые питались в необработанном поселке, заразившись, могут провести там 3—4 цикла превращения и созревания яиц и затем, имея уже зрелых спорозоитов, полететь с места откладки яиц в другой поселок. Действительно изолированным является только такой поселок, который не имеет общих мест выплода с другим соседним поселком.
Второй метод—барьерная обработка. Он является естественным продолжением метода сплошной обработки. По существу это тот же метод, но применяемый в несколько иной обстановке. Если мы хотим защитить небольшой поселок, который весь заполняется комарами, нам приходится обрабатывать его сплошь. Но в большом поселке или городе комары оседают на окраинах, и в этом случае было бы излишне производить сплошную обработку, так как в части города, более удаленной от водоема, и так нет комаров. В этом случае нужно провести барьерную обработку.
Какова должна быть ширина барьера? Она зависит прежде всего от глубины проникновения комаров в населенный пункт, — которая в свою очередь зависит от нескольких обстоятельств. Во-первых, глубина проникновения обусловливается плотностью заселения: чем плотнее заселение, чем больше приходится людей и скота на единицу площади, тем больший процент комаров оседает на периферии. Во-вторых, она зависит от численности комаров. Следовательно, чем больше продуктивность прилегающих мест выплода, тем шире нужно создавать барьер. В-третьих, глубина проникновения может зависеть от рельефа местности. Если город расположен над поймой большой реки, на краю верхней террасы, и в последнюю вдается глубокий овраг, то этот овраг может служить воротами проникновения комаров, и барьер приходится соответственно видоизменять. Предварительная разведка всегда должна учитывать подобные особенности рельефа и вносить коррективы при создании барьеров.
При борьбе с экзофильными2 комарами в тропиках применяются также барьеры другого типа, а именно вокруг деревни создается барьер в виде широкой полосы (около 100 м ширины), где ДДТ обработаны
1 Каждое большое скопление людей или скота служит центром притяжения для голодных самок малярийного комара. Все окружающее пространство, откуда комары попадают в тот или иной центр притяжения, называется зоной тяготения. Два центра притяжения, зоны тяготения которых частично совпадают, являются взаимно сопряженными (Беклемишев, 1949).
2 Экзофильными называются те комары, которые на день не остаются в помещениях, даже если и залетают туда ночью напиться крови, местами дневок для них служит растительность и другие природные убежища.
и земля, и растительность. Такая полоса, повидимому, создает хорошую защиту от проникновения комаров экзофильных видов.
Выборочный метод основывается на предположении, что комары в основном заражаются по месту жительства данного больного, питаясь в доме и оставаясь там же для переваривания крови. Обрабатывая выборочно дома больных малярией, мы имеем в виду истребление тех комаров, которые там побывали, имели шансы заразиться и эпидемиологически в силу этого являются наиболее опасными.
Это предположение в разных случаях может оказаться справедливым в различной мере. В зависимости от эпидемиологической обстановки процент комаров, которые напиваются крови в жилище (а не на открытом воздухе), может оказаться иесьма различным. Напившись крови на дворе, комары могут для ее переваривания влететь в одну из построек этой усадьбы, но никто не мешает им перелететь через забор в соседнюю усадьбу. Таким образом, нападение на открытом воздухе, там, где оно имеет место, должно снижать эффективность выборочного метода. Еще больше снижается его эффективность в тех случаях, где нападение происходит главным образом в местах работы или отдыха людей, а не в местах их жительства (Шленова, 1941).
Многие предполагают, что каждый комар, который залетает в обработанное ДДТ помещение, погибает. Это не так. Часть комаров погибает, но известный процент их вылетает. В поселке сплошной обработки часть вылетевших комаров залетает в другие отравленные помещения, получает еще дозу яда и гибнет. Но если мы имеем только 10% помещений, обработанных ДДТ, то многие вылетевшие комары попадут в незатравленные помещения и часть из них может остаться живой.
Выборочный метод очень соблазнителен с экономической точки зрения: при малой пораженное™ поселка он позволяет не обрабатывать огромную массу жилых помещений; однако его необходимо еще прове-,, рить, притом в различной обстановке, так как мы пока не знаем, в какой обстановке мы можем получить от него должный эффект.
Далее, очень существенным является вопрос о сроках первичной обработки помещений. До сих пор существует три различных подхода к этому вопросу.
1. Первичная обработка производится в предвесенний период, до вылета комаров с зимовки. Преимущества обработки в это время вытекают из того обстоятельства, что ранней весной комар является наиболее домашним и, следовательно, мы можем нанести наиболее сильный удар по популяции. Задача заключается в том, чтобы уничтожить большинство перезимовавших самок и этим резко задержать рост популяции. Этот метод проводился в ряде мест и дает прекрасные результаты.
2. Пренебрегая уничтожением популяции в тот период, когда она не имеет непосредственного эпидемиологического значения, наносят удар к началу эпидемического сезона, перед возможным началом фактического заражения населения, т. е. в июне или, в зависимости от широты, немного раньше или немного позднее.
3. Для ликвидации вспышки: в тех местах, где по плану применение ДДТ не предполагалось, но произошла вспышка, — обрабатываются возможно скорее все помещения очага. Быстрая сплошная обработка ДДТ является одним из могущественных средств для ликвидации вспышки. Наряду с медикаментозными средствами, она представляет наиболее радикальное вмешательство.
Выбор срока обработки зависит от нескольких обстоятельств. На севере, где сезон сравнительно короткий, где длительность действия ДДТ доказана, прямой смысл производить предвесеннюю обработку, так как этим путем в максимальной степени будет снижен не только возрастной состав, но и численность комаров.
На юге сезон значительно длиннее, и полной ясности относительно необходимого числа обработок до сих пор нет. Если предположить, что на юге одной обработки на целый сезон, с марта до конца октября, нехватит, было бы целесообразно проводить обработку значительно позже, например, к концу мая или к началу июня, и на этом сэкономить много труда и препарата.
При проведении обработки в одних и тех же поселках из года в год, возможно, что ее выгоднее проводить непосредственно перед началом эпидемического сезона в расчете на то, что вылетевшие с зимовок ослабленные самки будут достаточно интенсивно гибнуть и за счет остаточного действия прошлогодней обработки. Имеющиеся до сих пор данные о длительности действия однократной обработки чрезвычайно разноречивы. На севере, в средней полосе обработанная поверхность продолжает в той или иной мере действовать и на второй сезон. Это было показано в Орехове-Зуеве (В. А. Набоков и А. В. Никифорова, 1948; А. В. Никифорова, 1949), в Молдавии (экспедиция Института малярии), в Феодосии [А. В. Долматова и В. П. Окулов в отношении москитов (рукопись)].
С другой стороны, ряд авторов пришел к выводу о необходимости проведения на юге дву- и троекратных обработок. Однако К. С. Наумову удалось в Киргизии получить хорошие результаты до конца сезона после однократной обработки. Таким образом, этот вопрос нуждается в дальнейшей экспериментальной разработке.
В Молдавии в 1949 г. экспедиция Института малярии пришла к заключению, что в ряде случаев большое количество комаров, которое мы находим по утрам в затравленных помещениях, не служат доказательством того, что перестали оказывать действие обработанные стены, а является следствием массового выплода комаров. Это комары затравленные, но не успевшие к утру погибнуть. Ряд случаев подтверждает такое предположение. Если это так, то комары, которых мы находим в помещении утром, могут не оказаться там вечером. И действительно, в ряде случаев мы обнаруживали комаров утром и не находили их в полдень.
Второй критерий эффективности обработки стен — состав комаров на дневках. Даже в самую жаркую погоду пищеварение анофелеса длится не менее двух суток. Поэтому если мы находим в обработанном помещении комаров в последней стадии пищеварения, это значит, что действие ДДТ ослабело.
Известно (Детинова, 1948; Виноградская, Набоков и Шмелева, 1949, и др.), что из затравленного помещения вылетают комары или голодные, т. е. те, которые сели на отравленную стенку, не успев напиться крови, или свеженапившиеся, которые после сосания сели на отравленную стену и, подтравившись, вылетели. Из незатравленного помещения комары (А. тасиПрептБ), свеженапившиеся крови, никогда не вылетают. И, наоборот, комаров в поздних стадиях пищеварения в хорошо затравленных помещениях не бывает и вылетать оттуда они не должны. Если рассмотреть состав комаров в комароловках «на вылет», то обнаруживается следующее: из помещений, где яд действует хорошо, вылетает примерно 40% голодных комаров, 50%—со свежей кровью в желудке и небольшой процент — во всех остальных стадиях. И, наоборот, из помещений, где яд действует плохо, вылетает, например, голодных комаров 13%, со свежей кровью в желудке — 40% и благополучно досидевших до поздних стадий пищеварения — 47%.
Третий показатель, пользуясь которым можно судить об эффективности обработки стен, — это наличие в помещении комаров с симптомами отравления (тремор, «отброшенные ноги» и т. д.).
Если комары остаются в помещении; до вечера, если имеется много комаров в поздних стадиях пищеварения, значит помещение нужно обра-
ботать вновь. Наоборот, если в помещении нет комаров в поздних стадиях пищеварения, если наличные комары представляют яркую картину отравления, если к вечеру комары исчезают, — значит обработка стен оказывает действие и повторной обработки пока не требуется (Набоков, Маркович и др.). Этими критериями пользовались в 1949 г. в Молдавии; в результате за весь сезон пришлось обработать вновь 10—15% помещений (основная обработка была произведена в марте—апреле).
Для установления эффективности применения ДДТ против комаров в борьбе с малярией следует проводить контроль по всем трем основным показателям: личиночное обилие в водоеме, численность комаров на дневке и эпидемиологический контроль. Личиночный контроль показывает, покрыл ли яд равномерно всю поверхность водоемов и нет ли огрехов. Имагинальный контроль (т. е. проверка численности взрослых комаров на дневках в подзащитном поселке) выявляет, правилен ли был план защиты, выдержаны ли сроки, каково качество обработки. И, наконец, последним критерием является эпидемиологический контроль, который показывает, применим ли вообще этот метод в данной обстановке.
Последовательный контроль необходим и при оценке эффективности применения ДДТ в помещениях. Прежде всего следует производить проверку наличия и состояния комаров в затравленных помещениях по всему поселку. Иногда по неопытности считают, что отсутствие комаров в обработанных ДДТ помещениях уже доказывает конечный успех борьбы; в действительности же это только первая ступень. Если мы не находим комаров в обработанном помещении, это говорит о том, что помещение обработано хорошо и что ДДТ продолжает действовать. Но этого мало: нужно выяснить, каково действие на популяцию в целом, как изменилась ее численность и возрастной состав.
О численности популяции можно в известной мере судить по числу комаров в необработанных помещениях и в комароловках. Если работа в целом проводится хорошо, численность комаров в необработанных (контрольных) помещениях оказывается выше, чем в обработанных, но ниже, чем в необработанных помещениях контрольного поселка. Это означает, что популяция в целом снизилась. Уловы комароловками также позволяют в некоторой мере судить о степени снижения численности комаров. Но наиболее надежный метод определения влияния ДДТ на численность комариной популяции — это личиночный контроль. Если популяция снижена, численность личинок в водоемах оказывается сильно уменьшенной. Различные авторы приводят весьма различные степени снижения численности личинок в водоемах при обработке поселков ДДТ. Иногда она снижается в сотни раз, откуда можно заключить, что популяция комаров, связанная с подзащитным поселком, почти уничтожена.
Третий вид контроля — это контроль возрастного состава комариной популяции. Основная задача сплошной обработки поселка ДДТ — увеличить смертность среди комаров и не давать им доживать до возраста созревания спорозоитов в их теле. А если некоторые комары доживают до этого возраста, сплошная обработка помещений должна укоротить опасный период их жизни и свести к минимуму число инфицирующих укусов, которые они могут нанести.
При проведении контроля по возрасту можно пользоваться двумя методами. Основной метод, который теоретически дает нам более полные результаты, разработан В. П. Половодовой (1949); это метод определения физиологического возраста комаров но расширениям яйцевых трубочек.
При сравнении кривых возрастного состава комариной популяции в одном из подопытных поселков, исследованных молдавской экспедицией Института малярии в 1940 г., и контрольном поселке получены следующие данные. В контрольном поселке новорожденные составляют всего 24% общего числа вскрытых комаров и затем идет длинный ряд по-
степенно убывающих в численности возрастных классов; единичные самки отложили яйца по 9 и 10 раз. В подопытном поселке новорожденных комаров 64% и на 6-м цикле, т. е. после 5 кладок, самые старые самки имеются в совершенно ничтожном количестве. В среднем на каждом цикле в обработанном поселке гибнет в 21/г—3 раза больше самок, нежели в контрольном; следовательно, до опасного возраста (до 4—5-го гонотрофического цикла) доживает в десятки раз меньше комаров, чем в контрольном поселке.
Второй, технически более простой способ изучения возрастного состава комариной популяции основан на определении процента самок, не клавших яиц, по наличию трахейных клубочков на яичниках (метод Т. С. Детиновой, 1945). Если в контроле было 25% таких самок, а в опыте 64%, т. е. в 21/а раза больше, то эти величины могут также служить критерием изменения возрастного состава популяции. В большинстве случаев на практике достаточно пользоваться этим методом. В тех случаях, где нужен более глубокий эпидемиологический анализ, лучше применять метод Половодовой.
Кроме того, очень существенной является проверка на наличие комаров с кровью в желудке вне поселка. В Молдавии и контрольный, и ряд подопытных поселков, изученных экспедицией 1949 г., были расположены на высоких склонах поймы Днестра, где пасется скот, работают люди, ловят рыбу. Здесь напиваются крови и людей, и скота многие самки анофелеса, и здесь же они остаются переваривать кровь, избегая, таким образом, действия ДДТ в отравленном поселке. Многочисленные дневки были обнаружены в дуплах деревьев, ямках, старых траншеях и т. п. На этих дневках было очень много юных, еще не кровососущих самок, но много и самок с кровью в желудке.
Можно ли обрабатывать эти дневки в природе — дупла и т. п.? Во многих случаях это возможно, целесообразно и не труднее, чем противо-личиночная обработка мелких водоеМов.
Дальнейшая стадия контроля — это уже эпидемиологический контроль, оценка степени снижения заболеваемости (общей и свежей) в подзащитных поселках. Очень важно было бы определять и лоймопотенциал (см. Мошковский, 1950), измеряющийся шансами на заражение новорожденных детей и вновь прибывших групп неболевших людей. Такие данные могут служить для характеристики изменения обстановки под действием ДДТ.
Изменение пораженности также может служить хорошим критерием успеха; в данном случае правильнее, конечно, пользоваться паразитарным индексом, быстрее реагирующим на изменения эпидемиологической обстановки.
Весьма существенно определение спорозоитного индекса комаров. Однако он обычно довольно низок, и для того чтобы устранить его, нужно вскрыть много комаров, а в обработанных ДДТ помещениях много комаров найти не удается.
Контроль при барьерном методе требует одного дополнительного исследования: нужно проверить, достаточна ли ширина барьера. Если окажется, что комары прорываются через барьер, нужно либо расширить его, либо снизить продукцию комаров противоличиночными мерами.
При выборочном методе применения ДДТ основной способ контроля— определение зараженности комаров (ооцистный индекс), так как при этом методе мы стремимся к тому, чтобы избирательно истребить тех комаров, которые имели шансы заразиться плазмодиями. Определение ооцистного индекса при малой зараженности комаров тоже очень громоздко. Я полагаю, что при выборочном методе применения ДДТ мы ьынуждены будем ограничиться, во-первых, непосредственной проверкой остаточного действия яда на стенах, и, во-вторых, эпидемиологическим
контролем, т. е. определением влияния проводимого мероприятия на малярийный статус подзащитного коллектива.
Очень важен вопрос об одновременном применении ДДТ и противо-личиночных мероприятий. В тех случаях, где водоемы не очень обширны и доступны обработке, а жилой фонд велик, нужно вести борьбу с личинками. А там, где площадь водоемов велика и сравнительно невелик жилой фонд, целесообразнее применять ДДТ. В тех случаях, где один из этих методов может полностью обеспечить успех, применять другой не следует. Таким образом, в большинстве случаев эти два метода взаимно исключают друг друга. Но иногда может понадобиться сочетание обоих методов, а именно там, где каждый метод в отдельности проводится с трудом, и вместе они могут дать лучшие результаты.
Итак, в ряде случаев ДДТ дает полный эффект, в некоторых же случаях его приходится применять в различных сочетаниях с другими методами.
Для нужд здравоохранения мы должны иметь полноценные стандартные инсектициды и притом в нескольких формах. В помещениях городского типа нужно применять эмульсию, которая бы не портила мебели и других вещей. На пористой поверхности глиняных стен сельских построек юга взвесь дуста более эффективна и целесообразна, потому что дуст не впитывается в стены. При обработке дустом все частицы остаются на поверхности стен и действующая дозировка значительно выше. Таким образом, необходимы по меньшей мере две формы препарата. Совершенно ясно, что в зависимости от вида насекомых и обстановки, в которой приходится применять препарат, форма его должна быть различна.
Последний важный вопрос — о новых ядовитых веществах. Мы пользуемся ДДТ и гексахлораном; в настоящее время уже известен ряд дру-I их синтетических инсектицидов, не уступающих ДДТ и даже имеющих перед ним некоторые преимущества. Необходимо наладить синтез этих препаратов и провести с ними опыты.
Применение стойких контактных инсектицидов мы считаем одним из условий ликвидации малярии и ряда других трансмиссивных заболеваний.
-й- -йг
ИЗ ОПЫТА МЕСТ
Проф. Н. Б. Акопян и Л. П. Маркарян
Холодильник с кондиционированным воздухом
В результате проведенных в прошлые годы опытов по кондиционированию воздуха было установлено, что в связи с очень низкой относительной влажностью воздуха и наличием холодной водопроводной воды (9—10°) можно без больших расходов последней добиться снижения температуры воздуха, превышающей температуру воды лишь на 1—2°. Это дало нам возможность использовать такой холодный воздух в обычных шкафах, камерах для длительного хранения летом в гигиенических условиях пищевых продуктов
В одной из наших предыдущих работ1 мы поделились предварительными результатами наших опытов. Целью настоящей статьи является описание холодильников новых конструкций и их работы в эксплоатационных условиях.
На рис. 1 представлен холодильник (и шкаф с холодильником), состоящий из двух отделений, в каждом из которых установлено по одному распылителю. Наружный воздух, засасываемый водопроводной водой, распыляемой в обоих отделениях холодильника, подается сначала из первого отделения во второе, а затем, проходя через фильтр (кольца Рашига), поступает в шкаф (рис. 1), имея температуру 11 —12°. Таким образом, наружный воздух, прежде чем поступить в шкаф, проходит расстоя-
1 «Известия Ереванского медицинского института», № 3, 1945.
