CC BY
15
№ 2 - 2006 г. 14.00.00 медицинские науки
УДК 614.2:33(571.15)
МЕТОДЫ ОПТИМИЗАЦИИ УСЛОВИЙ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ
И.Э. Яимов1, С.И. Кудрявский2
' Министерство здравоохранения Республики Алтай (г. Горно-Алтайск)
2 ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)
Современный этап развития регионального здравоохранения характеризуется негативными тенденциями в организации управления, проявляющимися в низкой эффективности использования ресурсов, наличии диспропорций в обеспеченности населения медицинской помощью, в несовершенстве системы финансирования, слабости экономических методов, недоучете роли организационно-структурных механизмов. Возможность выхода из управленческого кризиса связана с использованием преимуществ стратегического анализа.
В работе, при использовании разработанных алгоритмов и моделей, был проведен анализ ситуации в системе здравоохранения Республики Алтай и г. Горно-Алтайск. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья, динамика их изменения при различном ресурсном обеспечении, определены прогнозируемые коэффициенты эффективности. В результате были определены приоритетные направления развития и потребности в ресурсах.
Ключевые слова: Республика Алтай, региональное здравоохранение, стратегическое планирование, программно-целевой метод, интегрированные показатели здоровья, ресурсное обеспечение, коэффициенты эффективности
Введение. В настоящее время здравоохранение переживает не только финансовый, но еще более рискованный по своим последствиям управленческий кризис [4, 6]. В условиях увеличения численности региональных, муниципальных органов управления не решается проблема эффективности на этих уровнях. На второй план отодвинуты вопросы управления деятельностью ЛПУ, перспективного планирования их развития [2, 3, 5].
Поскольку реформирование системы процесс масштабный, возникает необходимость разработки стратегии развития здравоохранения. Такая стратегия может быть создана при участии специалистов разных профилей: юристов, экономистов, социальных психологов, профессионалов и управленцев в данной отрасли. Стратегическое планирование взято на вооружение во многих странах. По данным опросов 450 организаторов больничного дела более трети опрошенных считают стратегическое планирование главной задачей на перспективу. У 30 % руководителей более 50 % рабочего времени уходит на перспективное планирование [7].
Стратегическое планирование включает планирование ресурсов (основных, оборотных, финансовых) и персонала, планирование структуры средств, а также планирование стратегических ресурсов, тех которые позволяют обеспечить долговременные преимущества организации. Внедрение в практику медицинских учреждений стратегического планирования как важного института управления позволит решить многие проблемы здравоохранения [1].
Материалы и методы. Современное исследование процессов функционирования и управления в сложных динамических системах, к которым в частности относится и система здравоохранения, предполагает использование инструментария точных наук: математики и логики, новейших информационных технологий.
Основу информационной базы при оценке стратегии составляют набор статистической, социологической, экспертной информации, результаты специальных исследований, позволяющие сформировать прототип (прообраз) медицинской службы, ЛПУ, отдельных сфер их деятельности в перспективе.
Для разработки практических мероприятий по реализации сформулированных стратегий удобно применять программно-целевой метод планирования (ПЦМП). Его основная идея заключается в том, чтобы тщательно сформулировать конечную цель системы и затем, рядом последовательных шагов разложить ее на подцели, функции или работы.
Программно-целевой метод является действенным инструментом социально-экономической стратегии и имеет следующие характеристики:
• строгая ориентация на достижение конечного результата;
• выражение конечных и промежуточных результатов или желаемого состояния проблемы в конкретных показателях;
• единство и соподчиненность целей;
• комплексность реализации целей;
• наличие целевой программы как инструмента достижения целей;
• обеспечение полного набора ресурсов;
• наличие организационной структуры управления программой.
Эффективность программно-целевого метода находится в прямой зависимости от требований, предъявляемых к организации работ по его реализации.
Схема типового процесса принятия управленческого решения может быть представлена следующим образом:
• анализ и диагностирование проблемной ситуации (определение главных проблем и ведущих тенденций);
• определение управленческих целей, методов и средств их решений;
• установление факторов, влияющих на практике решений;
• разработка альтернативных вариантов решений проблемной ситуации;
• оценка каждого варианта и определение наиболее приемлемого;
• разработка конкретной программы действий.
Реализация этих последовательных шагов определяется степенью теоретической проработки предмета исследования (степенью нашего знания о закономерностях его развития) и зависит от имеющихся технологий.
Результаты исследования. Применение обозначенного подхода на примере системы здравоохранения Республики Алтай позволило получить следующую информацию.
Особенностью медико-демографической характеристики Республики Алтай как региона является^
• рост рождаемости с 15,8 до 17,2 на 1000 населения, снижение общей смертности населения с15,0 до 14,8 на 1000 населения (за 2002-2005 гг.);
• вследствие естественной прибыли количество населения республики за последнее десятилетие увеличилось на 2851 человек, в то время как по РФ отмечается естественная убыль населения;
• ухудшение социально-экономических условий и показателей здоровья населения отрицательно сказываются на ожидаемой продолжительности жизни.
Так в 2006 году ожидаемая продолжительность жизни составила 60,24 лет, в том числе у мужчин - 54,23 года, женщин - 67 лет (по РФ в 2005 году - 65,5, у мужчин - 59,1 лет, у женщин - 72,5 года). То есть, продолжительность жизни населения региона меньше, чем по РФ на 5,0-5,5 лет.
Отмечен также рост показателя первичной инвалидности среди трудоспособного возраста с 114,9 в 2002 г. до 116,3 в 2005 г. (РФ-82,6). Основными причинами первичной инвалидности взрослого населения являются болезни системы кровообращения - 24,6% (РФ - 48 %), болезни костно-мышечной и соединительной ткани - 13,7 % (РФ - 7 %), травмы всех локализаций - 13,6 %.
Рост показателей заболеваемости наблюдается, к сожалению, практически по всем классам болезней (например, увеличение заболеваемости взрослого населения болезнями системы кровообращения, которая по сравнению с 2002 годом возросла на 32 %). В структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения ведущая роль принадлежит болезням, характеризующимся повышенным артериальным давлением - 49 % (2002 г. - 39 %), ишемической болезнью сердца - 18 % (2002 г. - 21 %) и цереброваскулярными болезнями - 22 % (2002г. - 21 %). Увеличение заболеваемости органов кровообращения может быть связано как истинным увеличением заболеваемости, так и улучшением диагностики.
Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 тыс. чел. составил по Республике Алтай - 235,2 (2002 г.- 221,1; РФ-317,2). Он в 1,4 раза ниже российского показателя. Уменьшился удельный вес больных впервые в жизни установленным запущенным диагнозом злокачественного новообразования: в 2005г. -38,1 % (2002 г.- 38,9 %, по РФ-31,3 %).
За последние 5 лет наметилась положительная тенденция к снижению показателя одногодичной летальности. Возрос удельный вес выявленных злокачественных образований на профосмотрах: в 2004 году -12,1 % (2002 г.-9,1 %, РФ-10,7 %).
За последние годы усилен контроль за качеством проведения профосмотров (с использованием инструментальных методов диагностики) за функционированием доврачебных смотровых кабинетов в амбулаторно-поликлиническом звене. По подпрограмме "О мерах по реализации онкологической помощи> РЦП "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" приобретены онкопрепараты и диагностическое оборудование.
Оценка стационарной медицинской помощи населению региона осуществлялась по следующим параметрам: определение профиля медицинского учреждения; средняя длительность пребывания больных на койке и ее зависимость от профиля, оборот койки, зависимость этого показателя от профиля и летальность.
Обсуждение результатов. Установлено, что особенностями работы амбулаторно-поликлинических и лечебно-профилактических учреждений РА регионов являются:
• увеличение общего числа посещений к врачам всех специальностей в течение года;
• стабилизация охвата населения профилактическими медицинскими осмотрами;
• снижение уровня госпитализации населения по поводу заболеваний;
• уменьшение средней длительности пребывания больных на койках стационаров области;
• рост среднегодовой занятости койки; увеличение оборота койки.
При анализе состояния ресурсного обеспечения системы здравоохранения региона рассматривались следующие показатели: обеспеченность врачами, средним медперсоналом, врачебными и фельдшерскими здравпунктами, укомплектованность штатных должностей в больницах, мощность участковых, районных и центральных больниц, обеспеченность койками, финансирование ЛПУ.
Медицинские кадры являются главным ресурсом здравоохранения, способным многократно повысить эффективность и качество лечебного процесса. В системе здравоохранения республики трудятся 5420 человек, в их числе врачей - 662 человек, из них 54,7 % врачей имеют квалификационную категорию, в т.ч. высшую - 15,6%. Средних медицинских работников в здравоохранении - 2429, аттестовано - 33,1 %, в том числе 8,8 % присвоена высшая категория.
Анализ ресурсного обеспечения системы здравоохранения выявил следующие особенности: общий рост обеспеченности врачами, при этом, темпы роста обеспеченности врачами опережают темпы роста обеспеченности средним медицинским персоналом.
Анализ взаимосвязи показателей здоровья населения Республики Алтай с показателями деятельности учреждений здравоохранения позволил выявить следующие особенности:
• рождаемость населения имеет тесную прямую связь с общим числом посещений населения к врачам, с охватом населения диспансерным наблюдением, с работой койки в году, со средней длительностью пребывания больных на койке, с летальностью и тесную обратную связь с оборотом койки учреждений здравоохранения;
• смертность населения имеет тесную прямую связь с летальностью в стационаре и охватом населения диспансерным наблюдением, прямую, средней силы, связь с общим числом посещений к врачам, с работой койки в году и со средней длительностью пребывания больных на койке;
• младенческая смертность имеет тесную прямую связь со средней длительностью пребывания больных на койке и тесную обратную связь с оборотом койки; средней силы прямую связь с общим числом посещений к врачам и числом посещений на одного жителя;
• общая заболеваемость населения имеет прямую, средней силы связь с общим числом посещений к врачам, с числом посещений на одного жителя в год, с
охватом населения диспансерным наблюдением, средней годовой занятостью койки, со средней длительностью пребывания больных на койке, с летальностью в стационаре и обратную средней силы связь с оборотом койки;
• госпитализированная заболеваемость имеет тесную, прямую связь с общим числом посещений к врачам, с охватом населения диспансерным наблюдением, со средней длительностью пребывания больных на койке, средней силы связь с летальностью в стационаре и обратную тесную связь с оборотом койки;
• обращаемость населения в скорую медицинскую помощь имеет прямую, средней силы связь с летальностью в стационаре, с работой койки в году, с числом обращений населения за медицинской помощью;
• первичный выход на инвалидность имеет прямую, тесную связь с общим числом посещений к врачам и с охватом населения диспансерным наблюдением.
Проведенная оценка взаимосвязи показателей состояния здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений Республики Алтай позволила установить основные факторы, влияющие на общую заболеваемость населения и первичный выход на инвалидность, среди которых число посещений врачей, охват населения профосмотрами, средняя длительность лечения в стационаре, численность лиц, которым оказана скорая медицинская помощь; на основе метода дискретных корреляционных плеяд выделен минимальный набор показателей, характеризующих состояние здоровья населения и деятельность ЛПУ, получены математические зависимости, на основе которых возможно прогнозирование реакции выделенных показателей состояния здоровья населения в ответ на изменение показателей деятельности ЛПУ с целью выбора оптимальных управляющих воздействий.
На основе проведенного анализа возможен выбор множества перспективных вариантов целевых программ. Для этого определяется изменение показателей здоровья населения в ответ на выделение того или иного ресурса, рассчитывается изменение интегрированного показателя здоровья и определяется эффективность его динамики. На основе анализа изменения интегрированного показателя здоровья определяется степень влияния элемента множества программных мероприятий на изменение элементов множества ситуаций, вычисляются условные вероятности, используемые в алгоритме оптимизации программно-ситуационных структур управления медицинским обслуживанием республикой.
Выводы. Таким образом, с использованием разработанных алгоритмов и моделей был проведен анализ ситуации в системе здравоохранения Республики Алтай и г. Горно-Алтайск. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья, динамика их изменения при различном ресурсном обеспечении, определены прогнозируемые коэффициенты эффективности.
В результате были определены приоритетные направления развития и потребности в ресурсах:
• увеличение финансирования (на одного жителя в год);
• увеличение расходов на скорую помощь;
• повышение укомплектованности средним медицинским персоналом для оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе;
• снижение средней продолжительности пребывания больных на койке;
• оснащение бригад врачей передвижными диагностическими мобильными комплексами, в том числе в рамках реализуемого национального проекта.
Список литературы
1. Зелькович Р.М. Стратегическая цель здравоохранения - восстановление доступности медицинской помощи / Р.М. Зелькович, Л.Е. Исакова, О.И. Кочемсова // Информатизация и экономика здравоохранения регионов России: сб. науч. тр.; материалы Российской научно-практической конференции: Реформа здравоохранения на региональном уровне. - М. 2000. - С.167-170.
2. Капитоненко Н.А. Разграничение полномочий в управлении здравоохранением / Н.А. Капитоненко, В.А. Свистунов, В.П. Чебоненко // Экономика здравоохранения, 1999. - N7, 8. - С.28-31.
3. Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / М.М. Кузьменко, В.В. Баранов, Ю.В. Шисенко. - М., 1994.
4. Кучеренко В.З. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения / В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев // Проблемы управления здравоохранением. - N2 (3). - 2002. - С. 24-28.
5. Лисицын Ю.П. Стратегия охраны здоровья или стратегия здравоохранения? / Ю.П. Лисицын // Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения: сб. науч. тр. - Ч.1. - Казань, 1999. - С. 156-158.
6. Пиддэ А.Л. Здравоохранение России - социальный институт современного Российского общества (проблемы становления) / А.Л. Пиддэ // Проблемы управления здравоохранением, 2002. - N3 (4). - С. 14-16.
7. Jackson B. Strategic planning and marketing will be administrator' top concern / B. Jackson, J. Jensen // Modern Hlth Cfre, 1985. - Vol.15. - N1. - P. 68-70.
