CC BY
22Magyar Tudomanyos Journal # 37, 2020
27
3. В группе дофамина чаще встречались нарушения сердечного ритма, поэтому стоит динамично варьировать его дозировку во избежание развития основных побочные эффектов.
Список литературы
1. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. - Москва, 2004.- 99 с.
2. Борщофф, Дэвид С. Критические ситуации в анестезиологии: практическое руководство / Дэвид С. Борщофф: пер. с англ. Под ред. М.С. Данилова, К.М. Лебединского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. -80 с.
3. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций /Под ред. В. Н. Тимченко, В. В. Леванович, И. Б. Михайлова. -Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2007.-С.170 -178.
4. Интенсивная терапия: национальное руководство в 2 томах /Под ред. проф. Б.Р. Гельфанда, проф. А.И. Салтанова. Москва: ГЭОТАР Медиа, 2009.
5. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие /под ред.
М.Ю. Кирова, В.В. Кузькова. - Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012. - 192 с.
6. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей: в 3 т. /под ред. И.Б. Заболотских. -Т. 3. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Практическая медицина, 2018.-264 с.
7. Руководство по анестезиологии. / Под ред. проф. Ф.С. Глумчера, проф. А.И. Трещинского. -Киев: Медицина, 2008. - 608 с.
8. Фриммель М. Экстренные ситуации в клинической практике /Пер. с нем. Ф.И. Плешков, О.В. Козлова. - М.: Медицинская литература, 2018. -224с.
9. De Backer et all. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4; 362(9):779-89. Медлайн абстракт.
10. Jerrold H. Levy, M.D. Treating Shock — Old Drugs, New Ideas. N Engl J Med. 2010 Mar 4; 362(9):841-3.
11. Vincent J.-L. Textbook of Critical Care. Expert Consult / J.-L. Vincent [et al.] — 6th ed. // ELSEVUER Saunders. — 2011. — 1744 p.
МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Посеряев А.В.
ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск
Кривощеков Е.П. доктор медицинских наук, профессор кафедры ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара
Ельшин Е.Б.
ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8», г. Самара
Романов В.Е.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Самарской области, г. Самара
METHODS OF CONSERVATIVE TREATMENT OF VENOUS TROPHIC ULCERS ON THE
OUTPATIENT STAGE
Poseryaev A.V.
Ulyanovsk regional clinical hospital, Ulyanovsk
Krivoschekov E.P. MD, Samara state medical University, Samara
Elshin E.B.
Samara city clinical hospital №8, Samara Romanov V.E.
The Territorial compulsory medical insurance Fund of the
Samara region, Samara
Аннотация
В данной статье авторы делают акценты на основных моментах современного комплексного патогенетического лечения венозных трофических язв нижних конечностей на амбулаторно-поликлиническом этапе у 66 пациентов. В данном способе лечения говорится о применении венотоника венаруса, перораль-ного фибринолитика и биопластических материалов в сочетании с базовым консервативным лечением данной патологии. Подробно описывается данная методика и приводятся эффективность и безопасность этого лечения в сравнении со стандартной базовой терапией.
Abstract
In this article the authors focus on the main points of modern pathogenetic complex treatment of venous trophic ulcers of the lower extremities at the outpatient stage in 66 patients. This method of treatment refers to the use of venotonic, oral fibrinolytic and bioplastic materials in combination with basic conservative treatment of this pathology. This technique is described in detail here and the efficacy and safety of this treatment compared to standard basic therapy are given.
28 Magyar Tudomanyos Journal # 36, 2019
Ключевые слова: венозные трофические язвы, амбулаторное лечение, венотоиик, фибринолитик, биопластический материал, варикоз.
Keywords: venous trophic ulcer, ambulatory treatment, venotonic, fibrinolytic, bioplastic material, varicosis.
Введение. В настоящее время венозные трофические язвы (ВТЯ) нижних конечностей выявляются у 2% взрослого населения развитых стран. В России ВТЯ встречаются у 2,5—3 млн человек. Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что существование ВТЯ приводит к значительному снижению качества жизни, снижению трудоспособности и экономическим потерям. [1] Это связано прежде всего с болевым синдромом и ограничением физической активности пациентов. При этом, длительное лечение, затратное как по времени, так и по материальным ресурсам - это характерный признак венозных трофических язв. Установлено, что около 20% ВТЯ не заживают в течение 2 лет, а 66% больных отмечают регулярные рецидивы на протяжении 5-ти и более лет. [2]
При лечении ВТЯ следует учитывать, что особенности их патогенеза связаны как с состояниями, приводящими к нарушению венозного оттока, так и с последствиями перенесенного острого венозного тромбоза. Поэтому всегда следует говорить именно о этиопатогенетическом лечении венозных трофических язв, воздействуя на первичные и вторичные механизмы их формирования. [3]
Цель исследования. Улучшение и оптимизация результатов лечения венозных трофических язв на амбулаторно-поликлиническом этапе
Материалы и методы. Работа выполнена на базе дневного стационара взрослого поликлинического отделения ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8" и ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в 2018 г.
В исследование включено 55 пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей. Средний возраст больных составил 62,9±3,2 года. Из них - женщин было 48 (87,9%), мужчин 7 (12,1%). Длительность хронических заболеваний вен - от 8 до 15 лет (в среднем -10,2 года).
Каждому пациенту на амбулаторном этапе было проведено предварительное общеклиническое обследование и ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей с обязательной оценкой артериального и венозного кровотока. [4] Все пациенты консультированы ангиохи-рургом.
По нозологии состав больных был следующий: варикозная болезнь нижних конечностей - 37 (66,7%), посттромбофлебитическая болезнь - 18 (33,3%).
Всем пациентам была назначена системная базисная терапия, которая включала в себя: веното-
ник венарус, сулодексид, антибактериальная терапия (цефотаксим или цефтриаксон и фторхино-лоны), анальгетики (при болях), антигистаминые препараты. А также проводилась магнитотерапия.
Всем пациентам проводилась обязательная компрессионная терапия (эластичные бинты или трикотаж 2 класса компрессии).
Больных разделили на три схожие группы. Группы были сопоставимы по размеру язвы, возрасту пациентов и сопутствующей патологии.
В первой группе (n=15) - базисная терапия сочеталась с местным лечением трофической венозной язвы ежедневными перевязками с водными растворами антисептиков.
Во второй группе (n=15) - помимо базисного лечения, проводили местное лечение трофической язвы водорастворимыми мазями: в фазе экссудации применяли Левомеколь 1 раз в 2 суток. А затем -метилурациловую мазь - 1 раз в 2-3 суток. [5]
В третьей группе (n=25) - к базисной терапии был добавлен тромбовазим. [6] Который назначали в капсулах: по 800 ЕД 2 раза в сутки, внутрь за 3040 минут до еды. Общим курсом 20 дней.
Кроме этого - в третьей группе - для местного лечения ВТЯ применяли материал гистоэквива-лент-биопластический "G-DERM" (Джи-Дерм) -пластинчатый полимер нативной формы гиалуро-новой кислоты (90%) и коллагена (10%) в виде эластичной пластины. [7] Который накладывался на язву после ее предварительной тщательной хирургический обработки с удалением всех некрозов, очагов гиперкератоза и рубцово-измененных тканей. С интервалом 1 раз в 7 суток.
Результаты. Динамика тяжести ХВН у пациентов оценивалась по шкале VCSS (Venous Clinical Severity Score). Баллы оценивались по выраженности признаков: боль, отек, воспаление, гиперпигментация и индурация, число, размер и длительность язв. Во всех группах на 1 сутки лечения -было по 28±2 баллов. В первой группе больных: на 7 сутки - 22±1, на 14 сутки - 14±0,5 баллов. Во второй группе больных: на 7 сутки - 20±1, на 14 сутки - 12±0,5 баллов. В третьей группе: на 7 сутки -18±0,5, на 14 сутки - 9±0,5 баллов.
Был зафиксирован нечеткий переход раневого процесса во 2 фазу в первой группе пациентов на 16±2 день, во второй группе - на 14±2 день, а в третьей группе больных - на 10±2 день.
Результаты уменьшения размеров язвенного дефекта во всех группах в результате проводимого лечения представлена в таблице 1.
Табл. 1.
Динамика уменьшения язвенного дефекта по группам (%).
Группы пациентов 1 сутки 14 сутки 28 сутки
Первая 100 88,6±3 44,4±3
Вторая 100 63,4±2,5 32,3±2
Третья 100 46,3±2 7,2±0,5
Magyar Tudomanyos Journal # 37, 2020
Обсуждение. Венарус - содержит биофлавоно-иды гесперидин (100 мг) и диосмин (900мг), получаемые из кожуры апельсина. Важная особенность гесперидина - его способность защищать другие биофлавоноиды (в т.ч. диосмин) от повреждения свободными радикалами, поддерживать и увеличивать их активность. Поэтому для наибольшей эффективности биофлавоноиды диосмин с геспериди-ном должны присутствовать в комплексе. Это сочетание оказывает ангиопротекторное и венотонизирующее действие. Уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус и уменьшает венозный застой; снижает проницаемость, ломкость капилляров и увеличивает их резистентность; улучшает микроциркуляцию и лимфоотток.
Тромбовазим - пероральный тромболитик, который содержит ферментный препарат, получаемый в результате иммобилизации на полиэтиленок-сиде субтилизиноподобных протеиназ - субтили-зина. Это высокоочищенный ферментный препарат с выраженным тромболитическим действием, которое носит прямой характер и связано с прямой деструкцией нитей фибрина, образующих основной каркас тромбов и денатурированных белков форменных элементов крови. Кроме того, Тромбовазим обладает противовоспалительным и цитопротек-тивным действием. Препарат также эффективен в качестве профилактического средства при угрозе развития венозных или артериальных тромбозов. Он уменьшает отек, чувство усталости и тяжести в ногах, уменьшает боль, создаёт условия, предупреждающие тромбообразование и ускоряет заживление трофических венозных язв. [8]
Сулодексид является препаратом выбора у данной группы пациентов с венозными трофическими язвами. Включение сулодексида в комплекс лечения ВТЯ обусловлено его антитромботическим и ангиопротекторным действием: коррекция эндо-телиальной дисфункции - восстановление структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов и гликокаликса, нормализация толщины базальной мембраны и плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов, активация липопротеинлипазы, снижение уровня триглицеридов, усиление синтеза простациклина в клетках эндотелия. [9]
Материал гистоэквивалент-биопластический "G-DERM" (Джи-Дерм) благодаря наличию гиалу-роновой кислоты обладает гидрофильными свойствами и адгезируется в условиях раневого процесса к подлежащим тканям. Биоинженерная структура материала обеспечивает его постоянный лизис тканевыми энзимами и пролонгированное нахождение в ране, создает оптимальную внеклеточную микросреду для адгезии, миграции и пролиферации клеток покровных тканей. Формирование регенерата и эпителизация раны происходит значительно лучше под покровом данного материала. [10].
_29
Выводы. Четкое выполнение принципов патогенетического лечения венозных трофических язв нижних конечностей в виде добавления в обязательный комплекс терапии венотоника венаруса, перорального фибринолитика тромбовазима и современных биопластических материалов на основе гиалуроновой кислоты и коллагена - даже на амбу-латорно-поликлиническом этапе приводит к более быстрой контаминации язвы, созданию благоприятных условий для перехода раневого процесса в следующую фазу, к более раннему появлению регенерации в язве и, как следствие, - к более скорой их эпителизации, улучшению состояния пациентов и уменьшению сроков их лечения.
Список литературы:
1. Богачев, В.Ю., Голованова, О.В., Кузнецов, А.Н., Ершов П.В. Особенности лечения хронических заболеваний вен в России. Предварительные результаты программы «VEIN ACT». Ангиология и сосудистая хирургия. 2015; 21;2: 76-82.
2. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Клиническая флебология. М.: ДПК Пресс, 2016: 256. с. 209-211.
3. Кривощеков Е.П., Ельшин Е.Б., Аляпышев Г.С., Романов В.Е. Современное лечение венозных трофических язв с применением субтилизинов и биоматериалов. Сборник научных трудов 4-го Международного научно-практического конгресса "Раны и раневые инфекции". Москва. 2018: 83-86.
4. Чуриков Д.А. Ультразвуковая диагностика болезней вен. 2-е изд., испр. и доп. Руководство для практикующих врачей. М: Литтерра. 2015; 176.
5. Кривощеков Е.П., Ельшин Е.Б., Романов В.Е. Опыт местного лечения венозных трофических язв. Материалы XII Научно-практической конференции Ассоциации флебологов России. Флебология. 2018; 2;12: 58-59.
6. Мадонов П.Г., Ершов К.И., Шилова M.A. Фармакологические свойства и клиническое применение тромбовазима. Флебология. 2014; 8; 2: 9091.
7. Корейба К.А., Комаров А.Н., Минабутдинов А.Р. Современные отечественные биоматериалы "G-DERM" (Джи-Дерм) в хирургии дефектов кожи и мягких тканей. С-П., 2018: 38.
8. Finazzi G., Ageno W. Direct oral anticoagulants in rare venous thrombosis. Intern. Emerg. Med. 2016; 11(2): 167-170.
9. Ельшин Е.Б. Современные подходы к лечению гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете. // Аспирантский вестник Поволжья. Хирургия. 2014. № 5-6. С. 88-91.
10. Krivoshchekov E.P., Alyapyshev G.S., Elshin E.B., Romanov B.E. Application of bioplastic, cellular and biological material for the healing for the wounds. Scientific achievements of the third millennium. Collection of scientific papers of IX International Scientific Conference 31.05.2019г. Part 2. Washington. 2019. 42-44 pp.
