CC BY
53MEDICAL SCIENCES
ОСОБЕННОСТИ ИНОТРОПНОЙ И ВАЗОПРЕССОРНОЙ ТЕРАПИИ КАРДИОГЕННОГО
ШОКА
Никонова Е.М.
к.м.н., доцент, заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки», г. Луганск
Стадник А. Д.
ассистент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки»,
г. Луганск Шатохина Я. П.
ассистент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки»,
г. Луганск Лашина И. М.
доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки»,
г. Луганск
FEATURES OF INOTROPIC AND VASOPRESSOR THERAPY OF CARDIOGENIC SHOCK
Nikonova E.
Assistant of professor, Ph. D, Head of the department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment «Lugansk State Medical University named after St. Luke», Lugansk
Stadnik A.
Assistant, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment «Lugansk State Medical University named after St. Luke», Lugansk
Shatokhina Ya.
Assistant, department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment «Lugansk State Medical University named after St. Luke», Lugansk
Lashina I. Assistant of professor, Ph. D, Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine, State Establishment «Lugansk State Medical University named after St. Luke», Lugansk
Аннотация
В статье приведены особенности инотропной и вазопрессорной терапии кардиогенного шока, основываясь на данных современных клинических рекомендаций и опыта ведения таких больных в отделении интенсивной терапии. Вазопрессором выбора при кардиогенном шоке является норадреналин, ввиду стабилизации гемодинамического профиля и относительно «безопасного» влияния при дальнейшем использовании.
Abstract
The article presents the features of inotropic and vasopressor therapy of cardiogenic shock, based on the data of modern clinical recommendations and experience in the management of such patients in the intensive care unit. The choice of vasopressor for cardiogenic shock is norepinephrine, due to the stabilization of the hemodynamic profile and the relatively "safe" effect with further use.
Ключевые слова: кардиогенный шок, вазопрессорная терапия, допамин, норадреналин. Keywords: cardiogenic shock, vasopressor therapy, dopamine, norepinephrine.
Актуальность. Кардиогенный шок - тяжелейшее проявление острой сердечной недостаточности, встречается у 5-7% пациентов и сопровождается неблагоприятными исходами в 40-60% случаев [1-4].
Существующая нехватка рандомизированных данных в отношении инотропной и вазопрессорной терапии кардиогенного шока, риск возможных побочных эффектов определяет трудности в выборе анестезиологом-реаниматологом «идеального» ва-
зоактивного препарата [5, 6]. В условиях ограниченных ресурсов ситуация выбора лишь усугубляется.
При выборе вазопрессора некоторые авторы рекомендуют начинать с дофамина (прекурсор но-радреналина), так как считается, что он, воздействуя на дофаминовые рецепторы, усиливает кровоток во внутренних органах. Однако обсервационные исследования и небольшие рандомизированные клинические исследования показали, что у больных с шоком на дофамине летальность выше [7, 9].
Цель исследования: осветить особенности инотропной и вазопрессорной терапии кардиоген-ного шока, основываясь на данных современных клинических рекомендаций и опыта ведения таких больных в отделении интенсивной терапии №2 (ОИТ) Луганской республиканской клинической больницы.
К факторам, влияющим на выбор инотропной и вазопрессорной терапии кардиогенного шока, относят:
1. Исходные показатели гемодинамики больных (артериальное давление, сердечный выброс, давление заклинивания в легочной артерии и т.д.).
2.Фармакологические особенности вазоактив-ных препаратов, особенно их побочные эффекты с позиции патофизиологического порочного круга.
3. Реакцию пациента на проводимую терапию. Иными словами, его ответ на лечение, необходимость ежечасной коррекции миметиков.
4.Оснащенность отделения интенсивной терапии медикаментами.
5. Компетенцию врача анестезиолога. Выбор инотропного или вазопрессорного средства должен осуществляться со знанием их фармакологии, побочных эффектов, противопоказаний и осознанием лечебной цели [8, 10-11].
Динамика показателей систоличес
Материал и методы исследования. Предметом данного сравнительного ретроспективного ко-гортного исследования являлись показатели гемодинамики (систолическое и диастолическое давление, частота сердечных сокращений) у 18 пациентов в возрасте от 46 лет до 78 лет, госпитализированных в ОИТ №2 по поводу острого инфаркта миокарда (ОИМ), течение которого осложнилось развитием кардиогенного шока.
Объектом данного исследования был гемо-динамический профиль пациентов с кардиогенным шоком при использовании вазопрессоров в первые 24 часа с момента госпитализации.
Больные были разделены на три клинические группы. В первой группе в качестве вазопрессора использовался допамин, во второй группе - норад-реналин, а в третей группе использовалась комбинация вышеуказанных препаратов ввиду рефрак-терности одного из них на фоне проводимой интенсивной терапии. Назначение препаратов проводилось ступенчато, с прибавкой дозы дофамина в 1-2 мкг/кг в минуту, а норадреналина - 0,02 мкг/кг в минуту, до достижения максимальных эффективных доз.
Лечение пациентов всех трех групп проводилось согласно клиническим протоколам и включало хирургическую реваскуляризацию коронарной артерии, анальгезию, коррекцию дисфункций органов жизнеобеспечения.
Соответствие анализируемых параметров закону нормального распределения оценивали по значениям тестов Колмогорова-Смирнова, Лиллие-форса и W-критерия Шапиро-Уилка. Статистический анализ выполнен с использованием программного обеспечения Statistica 10.0. Для сравнения применяли критерий Манна-Уитни (Р <0,05).
Результаты исследования представлены в таблицах.
Табл. 1.
н о артериального давления (САД)
Этапы сравнения Первая группа (ц=б) Вторая группа (и=б) Третья группа (и=б) Е
Момент го спнт ал нз апнн 103[102"110] 110 [100:116] 109[104:111.5] р>0=05
3 часа. 120[120;125]* 121[110.5;130.5] 106.5 [97.5; 112]" р=0=033
6 часов 110[110:127] 124.5[110;129] 110.5[93.5;128] р>0=05
9 часов 125[120;127]* 127.5[113:132] 110[Э7.5:111]* 2=0=04 7
12 часов 130[110;130]* 121 [113.5;122 103[100;107.5]*," *Й=0=027 ** Е=0=02
15 часов 117 [110;120]* 121[11.5;12б]** 100[94:108]*; ** *£=0=015 **Е=0=04
13 часов 117[117:117] 120.5[108.5;124.5] 102[100;120] р>0=05
При анализе параметров САД выяснено, что в первой группе отмечалось почасовое повышение САД от 108 до 130 мм. рт. ст. в динамике, что требовало постоянной коррекции дозы Допамина.
Во второй группе наблюдалось стойкое повышение САД до нормальных значений.
Третья группа характеризовалась незначительным повышением САД, что соответствовало тяжести кардиогенного шока и рефрактерности к проведению инотропной терапии.
Динамика показателей диастолического артериального давления (ДАД)
При более детальном анализе данных обращают на себя внимание статистически значимые различия САД в первые 3 и 9 часов лечения между первой и третей группами. Наиболее клинически значимым результатом исследования можно считать изменения гемодинамического профиля у всех пациентов спустя 12 и 15 часов лечения.
Табл. 2.
Этапы сравнения Первая группа (ИР*) Вторая группа (п=б) Третья группа (п=6) Е
Момент госпитализации 63[60;72] 65[59-71:5] 60[56\67.5] р>0:05
3 часа. 78[7б;79]* 73 [64:76] 6б.5[6075;7275]* р=0:019
6 часов 74[70"73] 31=5[67=5:33] 74:5[62,5;31] р>0=05
9 часов 78[78;79]* 75[б9:5"78] б9[59;б9,5]* Е=0:003
12 часов 80[79;80]* 75[б9:5"77] £=0=004
15 часов 77[70;79]* 79[70;79] бЗ[эЗ;68]* Ё=0:039
13 часов 77[7б;79] 73[71:5;79] 64[56;74:5] р>0:05
Как следует из таблицы, у пациентов трех групп были различные показатели исследуемого параметра. Отмечалась статистическая разница между 1-й и 3-й группами через 3ч, 9ч, 12ч и 15ч
после оперативного вмешательства, что связано с динамическими изменениями дозировок вводимых вазопрессоров. У пациентов 2 группы ДАД было относительно стабильно.
Табл. 3.
Динамика показателей частоты сердечных сокращений (ЧСС)
Этапы сравнения Первая группа (п=6) Вторая группа (п=6) Третья группа (п=6) Е
Момент госпитализации 33 [76:33 ] 37[71;99.5] 77.5[73.5;30] р>0:05
3 часа 92[91;92] 73.5[бб;81] 30.5[73.5;34] р>0.05
б часов 39[33;90] 35.5[63;91] 32[73.5;35.5] р>0=05
9 часов 39[33;90] 53 [64:90] 79.5 [76:33 ] р>0.05
12 часов 92[92;94] Зб[бб.5;92] 70[бб;91] р>0=05
15 часов 33[33;33] 77[бб.5"78] 77[59.5;33.5] р>0.05
13 часов 33[30;39] 34[32;34] 75[63.5;39.5] р>0=05
Как следует из представленных данных, у пациентов 1 -й группы отмечалась склонность к тахикардии, у пациентов 2-й группы ЧСС была в пределах допустимых значений. Статистических различий между исследуемыми группами не было.
Выводы.
1. Вазопрессорная и инотропная терапия должна осуществляться в минимальных дозах и
продолжительности, необходимых для стабилизации гемодинамики.
2. В условиях ограниченности ресурсов вазо-прессором выбора при кардиогенном шоке является норадреналин, ввиду стабилизации гемодина-мического профиля и относительно «безопасного» влияния при дальнейшем его использовании.
3. В группе дофамина чаще встречались нарушения сердечного ритма, поэтому стоит динамично варьировать его дозировку во избежание развития основных побочные эффектов.
Список литературы
1. Антонов А.А. Гемодинамика для клинициста. - Москва, 2004.- 99 с.
2. Борщофф, Дэвид С. Критические ситуации в анестезиологии: практическое руководство / Дэвид С. Борщофф: пер. с англ. Под ред. М.С. Данилова, К.М. Лебединского. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. -80 с.
3. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение детских инфекций /Под ред. В. Н. Тимченко, В. В. Леванович, И. Б. Михайлова. -Санкт-Петербург, «ЭЛБИ-СПб», 2007.-С.170 -178.
4. Интенсивная терапия: национальное руководство в 2 томах /Под ред. проф. Б.Р. Гельфанда, проф. А.И. Салтанова. Москва: ГЭОТАР Медиа, 2009.
5. Основы интенсивной терапии и анестезиологии в схемах и таблицах: учебное пособие /под ред.
М.Ю. Кирова, В.В. Кузькова. - Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2012. - 192 с.
6. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями. Руководство для врачей: в 3 т. /под ред. И.Б. Заболотских. -Т. 3. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Практическая медицина, 2018.-264 с.
7. Руководство по анестезиологии. / Под ред. проф. Ф.С. Глумчера, проф. А.И. Трещинского. -Киев: Медицина, 2008. - 608 с.
8. Фриммель М. Экстренные ситуации в клинической практике /Пер. с нем. Ф.И. Плешков, О.В. Козлова. - М.: Медицинская литература, 2018. -224с.
9. De Backer et all. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010 Mar 4; 362(9):779-89. Медлайн абстракт.
10. Jerrold H. Levy, M.D. Treating Shock — Old Drugs, New Ideas. N Engl J Med. 2010 Mar 4; 362(9):841-3.
11. Vincent J.-L. Textbook of Critical Care. Expert Consult / J.-L. Vincent [et al.] — 6th ed. // ELSEVUER Saunders. — 2011. — 1744 p.
МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
Посеряев А.В.
ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница, г. Ульяновск
Кривощеков Е.П. доктор медицинских наук, профессор кафедры ИПО ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара
Ельшин Е.Б.
ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8», г. Самара
Романов В.Е.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Самарской области, г. Самара
METHODS OF CONSERVATIVE TREATMENT OF VENOUS TROPHIC ULCERS ON THE
OUTPATIENT STAGE
Poseryaev A.V.
Ulyanovsk regional clinical hospital, Ulyanovsk
Krivoschekov E.P. MD, Samara state medical University, Samara
Elshin E.B.
Samara city clinical hospital №8, Samara Romanov V.E.
The Territorial compulsory medical insurance Fund of the
Samara region, Samara
Аннотация
В данной статье авторы делают акценты на основных моментах современного комплексного патогенетического лечения венозных трофических язв нижних конечностей на амбулаторно-поликлиническом этапе у 66 пациентов. В данном способе лечения говорится о применении венотоника венаруса, перораль-ного фибринолитика и биопластических материалов в сочетании с базовым консервативным лечением данной патологии. Подробно описывается данная методика и приводятся эффективность и безопасность этого лечения в сравнении со стандартной базовой терапией.
Abstract
In this article the authors focus on the main points of modern pathogenetic complex treatment of venous trophic ulcers of the lower extremities at the outpatient stage in 66 patients. This method of treatment refers to the use of venotonic, oral fibrinolytic and bioplastic materials in combination with basic conservative treatment of this pathology. This technique is described in detail here and the efficacy and safety of this treatment compared to standard basic therapy are given.
