CC BY
122УДК 616.21-089.48
МЕТОДЫ ДРЕНИРОВАНИЯ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Г. А. Гаджимирзаев1, В. Н. Тулкин2, Р. Г. Гаджимирзаева1
METHODS OF DRAINAGE IN OTORINOLARINGOGI PRACTICE
G. A. Gadzhimirzaev, V. N. Tulkin, R. G. Gadzhimirzaeva
1 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ
(Ректор - проф. А. О. Османов)
2 ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» МЗ РФ
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Данная статья посвящена анализу личного практического опыта авторов и литературных сообщений по вопросу дренирования при различных заболеваниях и патологических состояниях ЛОРорганов. В работе приведены авторские предложения, направленные на оптимизацию лечения этмоидитов и хронических гнойных средних отитов.
Ключевые слова: синуситы, отиты, антриты, мастоидиты, дренирование, разновидности дренажа.
Библиография: 35 источников.
This article is devoted to analysis of the personal experiences of the authors and literary reports on drainage in various diseases and pathological conditions of otolaringologi-organs. The article contains all proposals aimed at optimizing treatment еthmoiditis and chronic purulent otitis medium.
Key words: sinusitis, otitis, antritis, mastoid diseases, drainage, variety drainage.
Bibliography: 35 sources.
Введение. В медицинской практике дренаж (дренирование) - это выведение из раны гноя, жидкости с помощью трубки [25] или же метод осушения ран, полостей, а также выведение из них жидкого отделяемого - гноя, выпота - с помощью резиновых трубок или марлевых полосок [32].
Дренирование в оториноларингологической практике является распространенной диагностической и лечебной процедурой и применяется врачами уже не одну сотню лет. Методы выполнения дренирования в ЛОР-практике, в зависимости от характера патологического процесса и его анатомической локализации, могут быть разными [2, 4, 7, 22, 37, 38, 42].
Дренирование используется для решения нескольких задач. Во-первых, с помощью дренажа можно эвакуировать раневое отделяемое, гной и патологическое содержимое из околоносовых пазух (ОНП), полостей среднего уха, глотки, гортани, передней поверхности шеи. Во-вторых, дренаж позволяет выполнить промывание раневой полости, вводить в нее соответствующие лекарственные вещества и осуществлять физиотерапевтические процедуры.
Анализ собственных исследований и литературных данных. Существует несколько вариантов дренирования ОНП. В случаях дренирования верхнечелюстной пазухи (ВПЧ) дренажную трубку длиной 2-2,5 см надевают на металлический троакар, или иглу Куликовкого, и после прокола стенки пазухи троакар-иглу удаляют, а трубочка остается в соустье. Наружный конец подобной трубки находится под нижней носо-
вой раковиной. Эндоназальное расположение дренажа хотя и эстетично, однако, по личным наблюдениям и литературным сведениям, короткая трубочка нередко превращается в инородное тело пазухи или задних отделов носа. В другом варианте наружный конец полиэтиленовой дренажной трубки выводят из носа и фиксируют лейкопластырем к щеке. Подобный метод дренажа ОНП известен как «постоянное дренирование. Постоянное дренирование значительно оптимизирует процесс эвакуации патологического содержимого пазух, так как процедуру промывания через дренажную трубку может выполнять средний медперсонал несколько раз в сутки. Кроме того, через дренажную трубку можно проводить оксигенацию пазух [8, 14, 26] и лазеротерапию [17, 29].
Х. А. Алиметов [2] предложил метод выведения в полость носа дренажной полиэтиленовой трубки через естественное соустье ВЧП, введенной в пазуху путем ее пункции. Преимуществами данного метода, по мнению автора, являются физиологичность дренирования верхнечелюстной пазухи, малая травматичность тканей, возможность легкого отыскивания естественного соустья пазухи при микрохирургических вмешательствах в среднем носовом ходе.
Пункция ВПЧ в нашей стране остается наиболее распространенным способом диагностики и лечения синуситов. Однако вероятность сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции вследствие инвазивности способа заставляет врачей искать иные способы дренирования пазух. В частности, С. С. Лиманский и О. В. Кондрашова [21] реко-
мендуют дренирование ВЧП через естественное соустье без пункции. В этих целях авторы предложили канюли собственной конструкции длиной 9 см, имеющие S-образную форму.
Вопрос дренирования решетчатой пазухи недостаточно разработан. В работах Д. И. Тарасова и Г. З. Пискунова [35], С. З. Пискунова и Г. З. Пискунова [27] описывается вариант эндо-назальной пункции и дренирования решетчатого лабиринта с помощью созданного авторами прибора с набором инструментов. Поскольку имеется лишь авторский экземпляр прибора и промышленное производство его не налажено, практические врачи не пользуются этим методом.
С середины 90-х годов прошлого столетия для пункции решетчатого лабиринта в ЛОР-клинике Дагестанской медакадемии мы пользуемся длинной инъекционной иглой, применяемой для анестезии при тонзиллэктомии с высверленными 4-5 отверстиями на конце (рис. 1).
Через эти отверстия осуществляется промывание клеток пазухи. Пункцию лабиринта выполняем через передний конец средней носовой раковины под местной аппликационной анестезией. При этом мы учитываем анатомо-топо-графические параметры пазухи, приведенные в работе С. З. Пискунова и Г. З. Пискунова [27], согласно которым длина решетчатого лабиринта составляет от 3,5 до 4,2 см, а высота - 1,0-1,2 см. Клинические наблюдения свидетельствуют, что пункция решетчатой пазухи в нашей модификации успешна при отечно-катаральном и гнойном этмоидитах.
Дренирование лобной пазухи, как правило, осуществляется путем трепанопункции через переднюю стенку или же проколом нижней стенки с последующим установлением металлической канюли либо введением в полость пазухи катетера из полимера. В качестве трубки для длительного дренирования лобной и гайморовой пазух мы, как и другие авторы, пользуемся катетером, который выпускается отечественной промышленностью для катетеризации подключичной вены.
В случаях эндоназального вскрытия лобных пазух методом функциональной эндоскопической риносинусохирургии в образованное соустье вставляется трубчатый силиконовый дренаж [16].
Появление способов малоинвазивной эндоскопической функциональной хирургии на ОНП, по мнению Г. З. Пискунова и С. З. Пискунова [28], дает возможность проводить лечение синуситов без пункции и дренирования. Малоинвазивная хирургия восстанавливает естественное дренирование ОНП и создает для врача возможность промыть пазуху и ввести лекарственное вещество в полость в любой необходимый момент. Однако следует учитывать, что в муниципальных лечебных учреждениях России указанные методы малоинвазивной хирургии внедрены далеко не везде из-за неоснащенности стационаров современной эндоскопической технологией.
Разновидностью дренажа ОНП является метод, известный оториноларингологам как «перемещение по Проэтцу». Этим способом можно эвакуировать содержимое из всех пазух. Метод дренирования ОНП способом «перемещение» получил широкое применение особенно в детской ЛОР-практике при таких заболеваниях, как острые, обострившиеся, хронические и затянувшиеся риносинуситы; аденоидиты, туботимпа-ниты. Подробно этот метод лечения заболеваний ВДП описан в монографии [9].
Исследования ученых последних лет свидетельствуют о высокой эффективности муколити-ков новой генерации (флуимуцил, ринофлуиму-цил, синупрет и др.) при экссудативных формах риносинуситов, благодаря оказываемому им противовоспалительному, противоотечному и дренирующему эффекту. Дальнейшее накопление практического опыта как можно большего числа оториноларингологов поможет ответить на вопрос, является ли данный вариант лечения синуситов альтернативным пункционно-дренажному.
При паратонзиллярных абсцессах вскрытие (инцизия) производится как самостоятельный
Рис. 1. Общий вид иглы для пункции решетчатой пазухи и фрагмент иглы с отверстиями.
метод лечения или при подготовке к абсцесс-тон-зиллэктомии на следующий день после инцизии. В силу анатомических особенностей расположения гнойника и невозможности классического его дренажа эвакуация накопившего гноя в последующие дни осуществляется путем разведения краев раневого канала с помощью корнцанга или кровоостанавливающего зажима. Обычно бывает достаточно двух-трех подобных процедур, и абсцесс очищается от гноя и закрывается. Тактика лечения парафарингеального и заглоточного абсцессов в неосложненных случаях мало отличается от дренирования околоминдаликового гнойника.
Успех хирургического лечения при гнойном воспалении околопищеводной клетчатки на почве перфорации пищевода в шейном отделе в значительной степени зависит от эффективности дренирования зоны нагноения. У подобной категории больных выполняется шейная медиа-стомия. Дренаж осуществляется через введенную в средостение двухпросветную трубку. Для осмотра средостения используется зеркало Киллиана с удлиненными браншами.
Гортанные операции, выполняемые наружным способом (экстирпация, резекция и др.), сопровождаются образованием карманов в мягких тканях боковой поверхности шеи, где могут скапливаться кровь, раневое отделяемое. В целях их дренажа и профилактики гематом в карманы операционной раны вводим полиэтиленовые трубочки с боковыми отверстиями. Концы трубок выводим наружу через небольшой разрез кожи. Через трубки постоянно орошаем операционную рану растворами антибиотиков направленного действия. Перед каждым промыванием раневое отделяемое активно эвакуируем электроотсосом.
Методические приемы дренирования полостей среднего уха при острых и хронических отитах и их осложнениях имеют ряд специфических особенностей, поскольку патологический процесс разыгрывается в закрытых костных полостях черепа, трудно доступных для классического дренажа.
В диагностических и лечебных целях рекомендована пункция барабанной полости через барабанную перепонку (тимпанопункция), которая выполняется в области задне-нижнего квадранта. После прокола содержимое тимпанальной полости отсасывают, затем вводят растворы медикаментов направленного действия (антибиотики, антисептики, кортикостероиды, протеолитические ферменты и др.). По мнению ряда авторов [5], пункция барабанной полости показана преимущественно у детей при атипичных формах средних отитов и малоубедительной отоскопической картине.
Основным методом лечения острых гнойных средних отитов при целой барабанной перепон-
ке в доантибиотиковую эру была эвакуация гноя путем парацентеза (миринготомии). Со времени появления антибиотиков и их широкого внедрения в клиническую практику о парацентезе стали постепенно забывать, что стало одной из причин появления вялотекущих, атипичных, скрытых, рецидивирующих, секреторных средних отитов.
Показания к парацентезу в каждом отдельном случае устанавливаются индивидуально. Последнее обусловлено возрастом пациента, клинической картиной, результатами проведенного лечения, характером патологического процесса в среднем ухе (гнойный, секреторный, вялотекущий, рецидивирующий отит).
Миринготомия в современных условиях выполняется у новорожденных и детей грудного возраста при выраженном болевом синдроме (беспокойное поведение ребенка, плач), гипертермии, явлениях менингизма и пареза лицевого нерва, токсико-инфекционном синдроме, диспепсии [5, 40].
В старшей возрастной группе детей и у взрослых к миринготомии прибегают при очень бурном процессе в ухе, резком подъеме температуры тела, выраженном болевом синдроме, заметном выпячивании барабанной перепонки.
Во многих случаях разрез барабанной перепонки быстро закрывается и выделение содержимого барабанной полости прекращается. Чтобы продлить процесс заживления парацентезного отверстия рекомендуют выжигание в барабанной перепонке нескольких дырочек электрокаутером или аргонным лазером [30]. Существует вариант и повторного парацентеза.
Если после миринготомии выздоровления не наступает вследствие блокады входа в сосцевидную пещеру, нарушения проходимости слуховых труб, вязкости экссудата, рекомендуется введение в парацентезное отверстие дренажной трубки (шунта). Существует множество вариантов щунта - от длинных полиэтиленовых трубочек, выступающих из слухового прохода и фиксируемых к голове больного, до коротких дренажей типа «катушка».
Дренажные трубки (шунты) изготовляют из тефлона, силикона. В случаях непереносимости синтетического материала пользуются трубками из позолоченного серебра или из алюмооксидной керамики [30].
При часто рецидивирующих экссудативно-аллергических средних отитах у детей и секреторных у взрослых наиболее распространенным методом эвакуации патологического секрета из барабанной полости является тимпанотомия с последующим шунтированием (дренированием) на 1,5-2 месяца. Эту операцию выполняют и при других состояниях, которые патогенетически
можно связать с иннервацией в области среднего уха (при силоадените, оталгии, повышенной саливации и т. д.) [30].
Все хирургические манипуляции, направленные на дренирование барабанной полости, выполняются под общим (у детей) или местным (у взрослых) обезболиванием с использованием операционного микроскопа.
В ряде случаев при неэффективности или ма-лоэффективности миринготимпанотомии прибегают к тактике «шаг за шагом». Следующим шагом после названных методов дренирования полостей среднего уха является трансмастоидальное дренирование (антропункция и антродренаж), которое выполняется в заушной области на месте проекции пещеры сосцевидного отростка [18]. Антрум промывается физиологическим раствором до полного удаления всего патологического содержимого из антрума и барабанной полости. Промывная жидкость вытекает из барабанной полости через перфорационное отверстие барабанной перепонки и через слуховую трубу. После промывания для удаления физиологического раствора нагнетают воздух, а затем в полость вводят растворы антибиотиков направленного действия, антисептики, протеолитические ферменты и др. Завершается процедура установлением дренажной трубки, введенной в антрум через пункционную иглу. Метод антропункции, кроме хорошего лечебного эффекта, дает возможность отсрочить широкое оперативное вмешательство на сосцевидном отростке, если произвести такую операцию на данном этапе противопоказано из-за тяжести общего состояния больного.
Среди практикующих врачей популярностью пользуется антродренаж, осуществляемый путем вскрытия антрума, расширения входа в антрум (адитотомия) и установления полиэтиленовой трубки, один конец которой находится в антру-ме, а наружный - лейкопластырем фиксируется в заушной области. При целой барабанной перепонке, преимущественно у больных секреторным средним отитом, наилучшие результаты дает одновременное проведение заушной антротомии и интрамеатальной тимпанотомии с введением одной дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут [36].
Шунтирование антрума можно выполнить путем его эндоурального вскрытия [33].
Из-за простоты техники выполнения антро-дренажа заушным разрезом практикующие врачи предпочитают именно этот вариант трансма-стоидального дренирования антрума.
В целях санации полостей среднего уха отдельные авторы рекомендуют использовать метод трансмеатальной управляемой барогидроте-рапии и трепанопункцию сосцевидного отростка [1, 2, 19].
Следует подчеркнуть, что дренирование среднего уха является лишь одним из способов его в комплексной терапии. Необходимо одновременно проводить лечение, направленное на восстановление функции слуховых труб, и общее противовоспалительное, антиаллергическое, антитоксическое, общеукрепляющее лечение. Только комплексное, патогенетически обоснованное лечение может привести к успеху при заболеваниях среднего уха, особенно торпидных к традиционным методам терапии.
В доантибиотиковую эру при лечении антри-тов и мастоидитов часто прибегали к хирургическим способам. В нынешних условиях широкого применения антибиотиков произошла переоценка такого положения. В исследованиях [23, 41] сообщается об эффективности консервативной терапии при антритах с деструкцией костной ткани. В то же время, по мнению других авторов [12, 33, 40], консервативное лечение допустимо только в начальной стадии антрита и мастоидита (от-ечно-инфильтративные явления в слизистой оболочке ячеистой структуры сосцевидного отростка и губчатой кости антрума).
Наиболее острые дебаты развернулись вокруг вопроса тактики лечения антритов и мастоидитов, осложненных субпериостальным абсцессом. Наряду с мнением о том, что наличие заушного абсцесса является безусловным показанием к ан-тромастоидотомии, существует взгляд, согласно которому при решении вопроса об оперативном вмешательстве следует учитывать механизм формирования субпериостального абсцесса [11, 24].
В одних случаях субпериостальный абсцесс у больных острым средним отитом развивается путем прорыва гноя под периост по костным канальцам (преформированным путям- предсуще-ствующие анатомические пути) или же по незара-щенному барабанно-сосцевидному шву. При этом костные изменения в антруме и сосцевидном отростке минимальные или отсутствуют. В этой ситуации нередко достаточны пункции абсцесса, отсасывание гноя, введение в полость абсцесса антибиотиков. Другой механизм образования поднадкостничного абсцесса за ухом - деструктивный процесс кости и образование свища. В диагностических целях рекомендуют прибегнуть к пробному вскрытию абсцесса с последующей ревизией полости абсцесса. Если при ревизии не выявляется фистула или же признаки вовлечения в патологический процесс кортикального слоя сосцевидного отростка, ограничиваются уайльдовским разрезом и дренированием полости абсцесса, в противном случае производится антро- или мастоидотомия.
В детской ЛОР-клинике Дагмедакадемии пункционному методу лечения субпериостально-го абсцесса было подвергнуто 10 детей с острым
гнойным средним отитом, осложненным ан-тритом, из которых у 3 диагностирован перфо-ративный, у 7 неперфоративный средний отит. Грудного возраста было 4 ребенка, остальные 6 пациентов - в возрасте от 1,5 до 3 лет.
Методика лечения больных заключалась в следующем. В день поступления больного производили опорожнение абсцесса через пункцион-ную иглу, не вынимая иглы, в полость опорожненного абсцесса вводили теплый физиологический раствор в количестве 2-3 мл с последующим его отсасываем. Процедура завершалась введением в раневую полость 0,5-1% диоксидина или 0,05% мирамистина. После получения результатов лабораторного исследования гноя на флору и чувствительность ее к антибиотикам в полость абсцесса вводили антибиотики. Как правило, достаточно было от 2 до 5 пункций для полного очищения полости от гноя. Одновременно с местным лечением проводились системная антибактериальная терапия с использованием антибиотиков группы линкозамидов, гипосенсибилизирующая, противовоспалительная и детоксикационная терапия. Все дети с антритами наблюдались педиатрами, которые, в свою очередь, при необходимости, вносили соответствующую коррекцию в алгоритм лечения с учетом сопутствующих болезней и иммунологической реактивности организма ребенка. Подобное комплексное лечение способствовало достижению благоприятного первичного результата в отношении всех 10 детей с субпе-риостальным заушным абсцессом.
После выписки в разные сроки повторно госпитализированы с рецидивом заушного абсцесса 3 детей из 10. У одного из этих 3 рецидив наступил через 7 месяцев, а у 2 через 2 года после очередного ОРЗ. Двое из вновь поступивших по настоянию родителей лечились повторными пункциями. Третьему ребенку была произведена антротомия.
Уайльдовский разрез (рассечение тканей заушной области до кости сосцевидного отростка) провели у 7 взрослых больных и у 4 детей 13-15 лет. К подобному варианту дренирования прибегаем в случаях несогласия больных, родителей, родственников на костную операцию или при наличии временных противопоказаний для хирургического вмешательсва (сопутствующие де-компенсированные соматические заболевания). Из 11 больных, подвергнутых уайльдовскому разрезу, у 8 детей диагностировано обострение хронического гнойного отита, у 3 - острый средний отит. Во всех случаях хронического гнойного среднего отита и в одном случае острого среднего отита больные поступали повторно в сроки от 4 месяцев до 3 лет с рецидивирующим мастоидитом, в связи с чем выполняли разные варианты слухо-сохраняющих операций.
Выше подчеркивалось, что классический вариант дренажа при хронических гнойных средних отитах провести не представляется возможным в силу анатомо-топографических особенностей среднего уха. В практической работе для удаления (эвакуации, дренажа) гноя из системы среднего уха врачи прибегают или к методу промывания барабанной полости через перфорационное отверстие, или же к антродренажу. Удаление гноя из тимпанальной полости при мезотимпани-тах, как правило, осуществляется путем туалета с использованием ушных зондов («ватничков»), а при обильном гноетечении аспирируют секрет или промывают барабанную полость дезинфицирующими или антибиотиковыми растворами. При мезоэпитимпанитах и изолированных эпи-тимпанитах промывание надбарабанного пространства (промывание аттика) осуществляется специальной аттиковой канюлей с изогнутым концом. Данный метод промывания барабанной полости имеет существенный недостаток - невозможность визуально контролировать процесс промывания аттика из-за загораживания просвета слухового прохода рукой врача, придерживающей воронку и канюлю, вследствие чего любое непроизвольное отклонение головы больного от заданного положения или же отклонение (смещение) конца аттиковой канюли приводит к изливанию лекарственного вещества мимо перфорационного отверстия. Для исключения указанного недостатка и оптимизации техники промывания барабанной полости мы в течение последних трех лет используем инструмент под условным названием «удлиненная аттиковая канюля». Последняя представляет собой пластмассовую трубку длиной 45-50 см с внутренним диаметром 2 мм, конец которого оплавлен на спиртовке. В другой конец трубки вставлена длинная инъекционная игла (рис. 2). Оплавленный конец трубочки под контролем зрения вводим через перфорационное отверстие в сторону аттика, предварительно придав форму изгиба концу трубки. Другой конец удлиненной канюли держит медицинская сестра. По сигналу врача, проводящего процедуру, она вводит через иглу заранее набранный в шприц многоразового пользования лекарственное вещество (борный спирт, раствор ферментных препаратов, глюкокортикостероидов, антибиотиков, антисептиков и т. д.). Процесс промывания аттика контролируется через просвет ушной воронки, а при широком слуховом проходе без воронки. При этом свободной рукой конец удлиненной канюли направляем по периметру барабанной полости для орошения всех ее участков.
При отогенном тромбозе внутренней яремной вены путем разреза по переднему краю кива-тельной мышцы обнажаем сосуд, тромб удаляем и вену перевязываем. При отсутствии воспали-
Рис. 2. Общий вид удлиненной аттиковой канюли и фрагмент инструмента с оплавленным концом.
тельных изменений в области окружающей сосудисто-нервный пучок клетчатки шейную рану зашиваем с введением по углам раны резиновых полосок из хирургической перчатки. При наличии признаков перифлебита и воспалительных изменений в клетчатке рану на шее не ушиваем. Операционную рану дренируем перчаточной резиной и тампонируем марлевыми турундами, предварительно пропитав их антисептиками или раствором антибиотиков. Во всех случаях тромбоза внутренней яремной вены накладываем кожно-югулярный свищ, который делает возможным промывание луковицы антисептическими растворами для удаления остатков нагноившегося тромба, противовоспалительного воздействия на измененную стенку вены и луковицы. Промывание через кожно-югулярный свищ проводим ежедневно в течение 7-8 дней.
Для дренажа мозгового абсцесса оториноларингологи пользовались разнообразными способами с применением металлических, стеклянных, резиновых, пластмассовых трубочек [6, 13, 20]. В современных условиях дренаж абсцесса мозга осуществляется перчаточной резиной или марлей, так как в отличие от трубочек они не травмируют мозговую ткань. После рассечения мозговой ткани и вскрытия абсцесса в полость абсцесса вводим зеркало Киллиана, бранши которого раздвигаем. Гной удаляем путем аспирации, полость промываем последовательно 3% раствором перекиси водорода, теплым физиологическим раствором, 0,5% раствором диоксидина или 0,05% мирамистином. После отсасывания остатков промывной жидкости и осмотра полости абсцесса в нее вводим перчаточную резину, предварительно опустив в 1% раствор диоксидина. В зависимости от размеров и формы абсцесса применяем другие варианты дренажа.
В частности, в ЛОР-клинике Дагмедакадемии по инициативе доцента Ш. Д. Давудова более 40 лет успешно применяется оригинальный способ дренирования отогенных абсцессов мозга и мозжечка комбинированным тампон-дренажом, известным в хирургии как «сигарный». В каче-
стве наружной оболочки «сигарного» тампона хирурги используют перчаточную резину, а наша клиника - детскую резиновую соску разных конфигураций и объемов или резиновый колпачек от пипетки при малых размерах абсцесса [10].
«Сигарный» тампон-дренаж готовится следующим образом. На детской соске или резиновом колпачке вырезают от 8 до 15-16 отверстий. Просвет их заполняют марлевыми турундами длиной 1,5-2 см или кусочками поролона.
На основании многолетних наблюдений за больными, у которых был использован в качестве дренажа «сигарный» тампон-дренаж, мы можем отметить следующие преимущества его по сравнению с традиционными способами дренирования. Гной из полости абсцесса через вырезанные в оболочке отверстия поступает внутрь тампона, где впитывается в турунду или поролон, в связи с чем исключается задержка патологического отделяемого в раневой полости. Оказывая равномерное давление на стенки абсцесса, «сигарный» тампон-дренаж препятствует их спадению, образованию отрогов, карманов и сращений с задержкой гноя и формированием дочерних абсцессов. Материал детской соски и резинового колпачка от пипетки более упругий и толще, чем перчаточная резина, в связи чем, находясь в раневом канале, он не деформируется и не собирается в гармошку, удерживает периметры гнойника. Метод дренирования абсцесса мозга «сигарным» тампон-дренажом в известной степени является альтернативным приточно-отточному способу дренирования с помощью двухпросветных трубок, применяемых при абсцессах мозга нейрохирургами.
Для усиления функции классического или иного дренажа за последние десятилетия в клинической практике широко применяют сорбци-онную терапию [15, 39].
Сорбенты способны элиминировать токсические и другие патологические соединения с послеоперационных раневых поверхностей и со слизистой оболочки верхних дыхательных путей и уха. В качестве сорбентов применяют аэросил, полиметилсилоксан, угольный сорбент ФЕН, во-
локнистые углеродные сорбенты АУТ-М2, АНМ, полимерный дренирующий сорбент гелевин и др.
Мы изучили влияние гелевина на течение раневого процесса в послеоперационном периоде у больных, подвергнутых хирургическим вмешательствам в ОНП, среднего уха, гортани, врожденных свищах и кистах передней и боковой поверхности шеи и др. В условиях применения гелевина реактивные явления со стороны операционной раны были выражены значительно меньше, чем при традиционном ведении ран. Клинические наблюдения дают нам основания утверждать, что применение гелевина в виде порошка (субтилис-сима) приводит к более быстрому очищению ран как мягких, так и костных тканей, активации регенеративных процессов.
Заключение. Учитывая современные достижения в ринологии и отологии, следует критически оценивать неоднозначные рекомендации относительно способов лечения воспалительных заболеваний ЛОРорганов с включением в программу лечения методов дренирования.
Полагаем, что в лечебных учреждениях, оснащенных современной медицинской технологией (эндоскопической, КТ, МРТ и др.) и лабораторной базой, тщательное и разносторонее обследование больных в динамике дает возможность врачу своевременно оценить характер и степень распространения патологического процесса в поражен-
ных органах и решить вопрос тактики лечения и способа дренирования.
Внедрение в клиническую практику антибиотиков широкого спектра действия, а также препаратов, способных проникать в костную и хрящевую ткани (группа антибиотиков лин-комицинового ряда), разработка и внедрение в практику методов внутрикостного введения лекарственных средств вселяют обоснованные надежды на возможность расширения показаний к консервативным методам лечения или же с использованием «малой хирургии», особенно у детей.
Несмотря на рекомендации отдельных ученых, согласительных групп по использованию того или иного метода лечения с применением дренажа, выбор наиболее оптимального варианта из них в каждом случае остается за лечащим врачом с учетом собственного клинического опыта и мышления.
Мы полагаем, что изложенные методические приемы дренирования в определенной мере будут полезны не только оториноларингологам, но и врачам смежных специальностей.
Отметим также, что нередко результат лечения больного в немалой степени зависит от того, насколько правильно установлены показания к дренированию и насколько квалифицированно это было выполнено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеенко И. В. Трансмеатальная управляемая барогидродинамическая терапия средних отитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 18 с.
2. Алиметов Х. А. Способ дренирования верхнечелюстной пазухи // Вестн. оторинолар., 1994. - № 5/6. - С. 47-48.
3. Амиров А. М. Острые вялотекущие мастоидиты: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 24 с.
4. Антонюк М. Р. Трепанопункция лобной тпазухи в диагностике и терапии // Вестн. оторинолар. - 1958. -№ 6. - С. 67-74.
5. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология: учеб. для медвузов. - Изд. 2-е. - М., 2006. -432 с.
6. Воронкин В. Ф., Сергеев М. М. Интракраниальные осложнения в оториноларингологии. - Краснодар, 2000. -176 с.
7. Воячек В. И. Методика щадящих оториноларингологических воздействий. - Л.: Медгиз, 1957. - 154 с.
8. Гаджимирзаев Г. А., Камалов Ш. М., Гамзатова А. А. Патогенетические методы лечения при хронических синуситах // Мат. IX съезда оторинолар. СССР. - Кишинев, 1988. - С. 372-374.
9. Гаджимирзаев Г. А. Ринобронхопульмональный синдром. - Махачкала: Лотос, 1998. - 154 с.
10. Гаджимирзаев Г. А. Отогенные гнойно-септические осложнения в эру антибиотиков. - Махачкала: Лотос, 2009. - 150 с.
11. Дериглазов М. А. Острые воспалительные заболевания среднего уха // В кн. «Детская оториноларингология». Руководство для врачей в 2-х т. / Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. - М.: Медицина, 2005. -Т. 1. - С. 497-516.
12. Евдощенко Е. А. Острый средний отит и его осложнения // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1983. - № 6. -С. 7-14.
13. Калина В. О. Отогенные абсцессы мозга. - М.: Медгиз, 1957. - 340 с.
14. Камалов Ш. М., Гаджимирзаев Г. А., Омаров А. М. Применение эктерицида и нормобарической оксигенации при лечении больных гнойным гайморитом // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1987. - № 3. - С. 29-31.
15. Кошель В. И. Хронические риносинуситы в районе Юга России. Этиологические, патогенетические, эпидемиологические аспекты, комплексные методы профилактики и лечения: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - СПб., 1999. - 34 с.
16. Кривопалов А. А., Вахрушев С. Г., Болдырева О. В. Опыт применения функциональной эндоскопической ри-носинусохирургии в лечении больных с интракраниальными осложнениями воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Рос. оторинолар. - 2013. - № 3. - С. 85-87.
17. Кручинина И. Л., Лихачев А. Г. Синуситы у детей. - М.: Медицина, 1990. - 110 с.
18. Курилин И. А., Лисовская А. И. Отиты и антриты у детей грудного возраста. - Киев: Здоровье, 1968. - 140 с.
19. Ланцов А. А., Кубатченко М. Э. О возможностях внутрикостных инъекций в отиатрии // Мат. научн. конф., посвящ. 100-летию кафедры оторинолар. ВМедА. - СПб., 1993. - С. 53-54.
20. Левин Л. Т. Хирургические болезни уха и их лечение. Кн. II. - М.; Л., 1937. - С. 458-509.
21. Лиманский С. С., Кондрашова О. В. О технике зондирования верхнечелюстной пазухи // Вестн. оторинолар. -2013. - № 2. - С. 61-64.
22. Локоть П. Я., Егорова Ю. Н. Местное применение антибиотиков методом «перемещения» для лечения больных параназальными синуситами // Мат. Сев.-Кавказ. конф. оториноларингологов. - Ростов-на-Дону, 1962. -С. 150-153.
23. Лурье А. З., Егоров В. Н., Лексин Ф. Д. Щадящая техника при хирургическом лечении больных отогенным сепсисом // Мат. конф. оторинолар. - Иркутск, 1980. - С. 324-330.
24. Мамыкин Г. А., Дубровцев А. Н. Опыт щадящего лечения гнойных отоантритов у детей / Там же. - 1982. -Ч. 2. - С. 48-50.
25. Ожегов С. И. Словарь русского языка. 20-е изд. - М.: Рус. яз., 1989. - 780 с.
26. Пискунов Г. З., Кострова И. М. Применение кислорода в лечении больных хроническими гнойными синуситами // Журн. ушн., нос. и горл. бол. - 1980. - № 4. - С. 21-23.
27. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Диагностика и лечение воспалительных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. - Воронеж: Изд-во Воронеж. университета, 1991. - 182 с.
28. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. 2-е изд. - М.: МИА, 2006. - 560 с.
29. Плужников М. С., Лопотко А. И., Гагауз А. М. Лазеры в ринофарингологии. - Кишинев: Штиинца, 1991. - 158 с.
30. Преображенский Н. А., Гольдман И. И. Экссудативный средний отит. - М.: Медицина, 1987. - 192 с.
31. Радугин Л. Б., Овчинников Ю. М. Адгезивный средний отит. - М.: Медицина, 1972. - 140 с.
32. Советский энциклопедический словарь. - Изд. 4-е. - М.: Сов. энциклопедия, 1989. - 1632 с.
33. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. - Изд. 2-е. - М.: Медицина, 1996. - 608 с.
34. Солдатова В. В., Агаткин В. А., Рыбина Л. Н. Сепсис и отоантриты у детей // Диагностика и лечение поражений уха и связанных с ними заболеваний: сб. науч. работ / Под ред. В. Т. Пальчуна. - М., 1983. - С. 97-102.
35. Тарасов Д. И., Пискунов Г. З. Пункция клеток решетчатого лабиринта // Вестн. оторинолар. - 1987. - № 5. -С. 56-59.
36. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова Р. П. Заболевания среднего уха: руководство для врачей. - М.: Медицина, 1988. - 288 с.
37. Тёмкина И. Я. Об осложнениях при проколе верхнечелюстной пазухи // Вестн. оторинолар. - 1952. - № 4. -С. 40-45.
38. Ходяков Н. Д. Осложнения при пункции верхнечелюстной пазухи по данным оториноларингологов республики за 10 лет // Вестн. оторинолар. - 1959. - № 4. - С. 118.
39. Цецарский Б. М., Махлиновская Н. В., Кошель В. И. Сорбционные методы лечения заболеваний носа и околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. - 1994. - № 3. - С. 18-20.
40. Чистякова В. Р. Отоантриты у новорожденных и грудных детей // В кн.: «Детская оториноларингология»: руководство для врачей в 2-х т. - М.: Медицина, 2005. - Т. 1. - С. 459-469.
41. Шеврыгин Б. В. Руководство по детской оториноларингологии. - М.: Медицина, 1985. - 336 с.
42. Штейн С. Ф. Новая игла для прокола гайморовой полости: ее диагностическое и терапевтическое значение // Тр. Клиники болезней уха, носа и горла им. Ю. И. Базановой Московского университета. - 1903. - № 1. -С. 69-80.
Гаджимирзаев Гаджимурад Абдусамадович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии
Дагестанской ГМА. Россия, 367000, Махачкала, пл. Ленина, д. 1; тел.: 8-989-883-89-09.
Тулкин Валентин Николаевич - засл. врач РФ, канд. мед. наук, ст. н. с. Санкт-Петербургского НИИ уха, горла,
носа и речи. Россия, 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел./факс: (812)316-29-32, e-mail: tulkin19@
mail.ru
Гаджимирзаева Раисат Гаджимурадовна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Дагестанской
ГМА. Россия, 367000, г. Махачкала, пл. Ленина, д. 1; тел.: 8-928-675-88-17.
