CC BY
108
МЕТОДЫ AKТИВНОЙ ФИЗИОТЕРAПИИ В ЛЕЧЕНИИ РОЗAЦЕA (ОБЗОР)
УДК 616.53-002.282:615.8 3.1.23 — дерматовенерология Поступила 31.12.2022
О.A. Биткина1, К.С. Першина1, К.Н. Конторщикова1,2, A.A. Дмитриева2, R. Thiele3
''ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород;
2ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского», Нижний Новгород;
3Ebim research group Faculty of Medicine Sigmund Freud Private, University, Vienna
Розацеа, один из наиболее распространенных дерматозов, является мультифакторным заболеванием с хроническим рецидивирующим течением, локализуется преимущественно на коже лица и сопровождается возникновением транзиторной либо стойкой эритемы, телеангиэктазий, папуло-пустулезных элементов и узлов. В патогенезе розацеа участвуют многочисленные факторы, такие как нарушение барьерной функции эпидермиса, воспаление, опосредованное кателицидиновым антимикробным пептидом, нарушения сосудистой реактивности, усиление врожденного иммунитета, нейрогенное воспаление, ангиогенез, фиброз и гиперколонизация клещами Demodex folliculorum.
Лечение розацеа требует междисциплинарного подхода, состоящего из адекватных общих мер, местной и/или системной терапии, физиотерапевтических методов, направленных на различные симптомы. Выбор метода терапии зависит от тяжести патологического процесса с учетом факторов, способных спровоцировать обострение заболевания. В обзоре представлен анализ возможностей различных методов терапии розацеа. Особый интерес представляют методы активной физиотерапии розацеа (лазеротерапия, микротоковая терапия, озонотерапия). Ключевые слова: розацеа; оксидативный стресс; лазеротерапия; микротоковая терапия; озонотерапия.
METHODS OF ACTIVE PHYSICAL THERAPY BYPASSING ROSACEA (REVIEW)
O.A. Bitkina1, K.S. Pershina1, K.N. Kontorshchikova1' 2, A.A. Dmitrieva2, R. Thiele3
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2National Research Lobachevsky State University of Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod;
3Ebim research group Faculty of Medicine Sigmund Freud Private, University, Vienna
Rosacea, one of the most common dermatoses, is a multifactorial disease with a chronic relapsing course, localized mainly on the facial skin and is accompanied by the occurrence of transient or persistent erythema, telangiectasias, papulo-pustular elements and nodes. Numerous factors are involved in the pathogenesis of rosacea, such as impaired epidermal barrier function, inflammation mediated by cathelicidin antimicrobial peptide, impaired vascular reactivity, increased innate immunity, neurogenic inflammation, angiogenesis, fibrosis, and hypercolonization by Demodex folliculorum mites. The management of rosacea requires an interdisciplinary approach, consisting of adequate general measures, local and/or systemic therapy, physiotherapy methods aimed at various symptoms. The therapy choice depends on the severity of the pathological process, taking into account factors that can provoke an exacerbation of the disease. The review presents an analysis of the possibilities of various methods of rosacea therapy. The methods of active physiotherapy of rosacea (laser therapy, microcurrent therapy, ozone therapy) are noteworthy. Key words: rosacea; oxidative stress; laser therapy; microcurrent therapy; ozone therapy.
ВВЕДЕНИЕ
В России, согласно литературным данным, на долю розовых угрей (розацеа) приходится около 5% всех дерматологических диагнозов. Встречается эта патология преимущественно у лиц старше 30 лет. Основной пик заболеваемости розацеа приходится на возраст 40-60 лет. На частоту возникновения розацеа влияют гендерные признаки, соотношение больных мужчин и женщин составляет 1,5-2,0:1,0 [1].
Появлению розацеа способствуют генетически обусловленное расположение терминальных сосудов при 1-м и 2-м фототипах кожи по Фицпатрику и повышенная сосудистая реактивность.
Психоэмоциональные факторы провоцируют снижение выработки эндорфинов и нарушение работы калликреин-кининовой системы, регулирующей тонус сосудов. В последние годы активно изучается влияние микроорганизмов на развитие розацеа. В ряде научных публикаций подтверждено значение Demodex folliculorum в патогенезе данного заболевания.
Ключевую роль в патогенезе розацеа играет кожный воспалительный процесс. Воспаление инициируется при участии TLR2 (Toll-like receptors) керати-ноцитов. Эти трансмембранные структуры могут активироваться физическими факторами (УФО, высокие и низкие температуры), рядом антигенов (хитиновая оболочка D. folliculorum, гликопротеиды бактерии В. oleronius), нейропептидами стресса (ней-роиммунные механизмы) или формированием вис-церокутанных рефлексов. Обнаружено, что уровни кателицидина, трипсиноподобной сериновой проте-азы калликреина 5 (KLK5) и Toll-like Receptor 2 (TLR2) у пациентов с розацеа повышены [2, 3].
Основными в патогенезе розацеа являются:
— патология врожденного и адаптивного иммунитета [4]. Ведущую роль в патогенезе розацеа отводят ангионеврозу с преимущественным поражением сосудов лица как проявлению вегетососудистой дисто-нии [5];
— повышенное размножение клеща Demodex ОШси1ошт, наблюдаемое при повышении температуры кожи уже на 0,1°С в результате расширения сосудов и создающее дополнительный «порочный круг» патогенеза розацеа [6, 7];
— сопутствующие физико-химические изменения в соединительной ткани дермы и изменения сально-волосяного аппарата;
— оксидативный стресс;
— возможная связь с коморбидной патологией (нарушение гормонального равновесия, дисфункции эндокринной и нервной систем, заболевания желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с НеНсоЬэЫег руЫ) [8]. Н. руЫ обнаруживается у 67% больных розацеа. Появление приливов на лице связывают с активацией вазоактивных пептидов под действием Н. ру1оп, с накоплением токсинов, оказывающих сосудорасширяющий эффект [9]. H. pylori вырабатывает большое количество ацетальдегида, который образуется в результате метаболизма этанола или углеводов и циркулирует в крови в течение длительного времени. Аце-тальдегид метаболизируется в печени ферментом CYP2E1 (р-450). Установлена связь между розацеа и высоким уровнем аутоантител к щитовидной железе, пролактина и СРБ, что свидетельствует о важности иммуно-эндокринных взаимодействий [10]. Изучается взаимосвязь розацеа с инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом [11].
Риск развития рака щитовидной железы занимает 1-е место среди злокачественных образований, ассоциированных с розацеа [12]. На 2-м месте — ба-зальноклеточная карцинома, далее — глиома, рак печени, рак груди и немеланомный рак кожи [13].
Общепризнанной классификации розацеа в настоящее время нет. Принято выделять 4 подтипа заболевания и один особый вариант — гранулематозная розацеа [13].
Различают следующие основные подтипы розацеа: эритематозно-телеангиэктатический (I), папуло-пустулезный (II), фиматозный (III), глазной (IV). I подтип характеризуется появлением сначала преходящей, а затем стойкой эритемы преимущественно в центральной зоне лица. При II подтипе возникают папулы и пустулы на фоне стойкой эритемы в центральной части лица. III подтип — наблюдаются утолщение кожи, ее неравномерная бугристость и формирование шишковидных образований — фим. IV подтип (офтальморозацеа) может развиваться, по данным разных авторов, у 20-60% больных розацеа [14].
ПАТОГЕНЕЗ РОЗАЦЕА
Состояние окислительного стресса при розацеа
Окислительный стресс — это изменение клеточной среды под влиянием некоторых патологических факторов, обусловленное дисбалансом между свободными радикалами, продукцией активных форм кислорода (АФК) в системе окисления и антиокси-дантной защитой, что может вызвать апоптоз клеток и повреждение тканей, а также потенциально способно повлиять на весь организм [15, 16].
С окислительным стрессом связаны нарушение передачи окислительно-восстановительных сигналов и молекулярная аномалия регулятора. Избыточные уровни АФК могут привести к необратимому повреждению различных молекул, таких как белок, ДНК и липиды. Повышенные уровни ИЛ-1 и ФНО а вызывают повреждение кератиноцитов, фибробла-стов и эндотелиальных клеток, что приводит к рекрутированию лейкоцитов из периферической крови в ткани [17].
В недавних исследованиях показано, что воспалительный процесс при розацеа связан с продукцией нейтрофилами АФК [17, 18]. Согласно этим публикациям, повышенные уровни содержания АФК вместе со сниженным уровнем антиоксидантов ответственны за патогенез розацеа. Уровни АФК оценивались в образцах биопсии кожи от пациентов с розацеа и здоровых людей, при этом наблюдалась более высокая активность АФК в поражениях кожи при роза-цеа, чем у здоровых людей.
О дефектах антиоксидантной системы у пациентов с розацеа свидетельствуют уровни общего анти-оксидантного потенциала в сыворотке, активность
параоксоназы и арилэстеразы в сыворотке [17], активность супероксиддисмутазы.
В наблюдениях исходных параметров продуктов перекисного окисления липидов и окислительной модификации белков плазмы, активности фермента супероксиддисмутазы и общей антиоксидантной активности плазмы обнаружен дисбаланс в про- и антиоксидантной системах у больных розацеа [19].
Роль клеща Demodex folliculorum
Потенциальными триггерами для возникновения и поддержания повышенной экспрессии TLR2 кера-тиноцитами являются сапрофитные клещи рода Demodex и ассоциированные с ними бактерии Bacillus oleronius и Staphylococcus epidermidis. К патогенным свойствам клеща относят его способность вызывать механическое разрушение хелице-рами эпителиальных клеток, выстилающих фолликул, а также инициировать формирование в дерме гранулем и воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Клинические характеристики роза-цеа зависят не только от плотности заселения кожи клещом, но и от выраженности воспалительной реакции в ответ на присутствие паразита. Формирование розацеа, возможно, создает благоприятную почву для жизнедеятельности и размножения клеща, который, в свою очередь, способствует ухудшению клинической симптоматики заболевания, усиливая в частности интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии и др.).
Нарушения микроциркуляции при розацеа
Одной из причин нарушения регионального кровоснабжения и микроциркуляции является эндотели-альная дисфункция, которая может приводить к спазму сосудов, усиленному тромбообразованию и усиленной адгезии лейкоцитов к эндотелию. В клинической практике функциональную активность эндотелия оценивают в пробах с вазоактивными веществами — хлоридом ацетилхолина и нитроглицерином.
При розацеа выявлены аномалии эндотелия капилляров, представленные его утолщением, разрывами базальной мембраны и недостаточно плотным сочленением клеток эндотелиального слоя. Известно, что препарат сулодексид оказывает эндотелио-протективное действие, которое изучено в экспериментальных и клинических исследованиях. Сулодексид способствует восстановлению структурной и функциональной целостности эндотелия и нормальной плотности отрицательного заряда клеточ -ной мембраны сосудов, улучшает микроциркуляцию, нормализует реологические свойства крови.
Особенности микроциркуляции в области розацеа: при эритематозной стадии доминирует феномен артериальной гиперемии, а при папулезной преобладает венозное полнокровие, что коррелирует с клиническими данными [19].
При всех стадиях розацеа наблюдаются нарушения микроциркуляции как в области кожи лица, так и в других областях, что указывает на системность сосудистых нарушений и подтверждено результатами допплерографических исследований при различных стадиях розацеа и в различных областях (непораженная кожа лица, кожа лица в области розацеа, кожа тыла кисти). У пациенток с эритематозной стадией объемная скорость кровотока в области розацеа на 25% выше, чем в непораженной коже лица. У больных с папулезной и гипертрофической стадиями показатель объемной скорости кровотока в области розацеа на 10% ниже, чем в непораженной коже лица [19].
НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ РОЗАЦЕА
Одной из тенденций современной медицины является применение неинвазивных органосохраняющих методов исследования. Современные неинвазив-ные диагностические методы, широко используемые в практической дерматологии, позволяют быстро и эффективно провести морфофункциональную оценку кожных структур без нарушения их целостности на различных этапах работы с пациентом. К таким методам относятся:
— оценка функциональных параметров кожи лица;
— ближнепольная резонансная СВЧ-томография;
— дерматоскопия;
— допплерография;
— ультразвуковое сканирование.
Оценка функциональных параметров кожи лица
Диагностический комплекс Multi Skin Test Center является новейшей моделью серии с обновленным дизайном и оценивает широкий спектр параметров кожи: увлажненность, жирность, пигментация и эритема кожи, эластичность, индекс трансэпидермаль-ной потери воды (ТЭПВ), температура, рН поверхности кожи. Прибор позволяет провести максимально объективную и профессиональную диагностику типа кожи (в том числе фототипа), определить биологический возраст, причины сухости кожи.
Ближнепольная резонансная СВЧ-томография
С помощью этого метода визуализируют структуру биологических тканей на основе пространственного распределения их электродинамических характеристик диэлектрической проницаемости и проводимости, характеризующих тип и структурные особенности биообъекта [20].
Дерматоскопия
Это неинвазивный метод визуальной оценки пораженной кожи с использованием оптических линз с 10-кратным увеличением. В России данный метод стал применяться лишь в последние несколько лет,
и он постепенно делается важным инструментом в диагностике большинства дерматозов [21]. По данным А. Lallas и соавт. [21, 22], при дерматоскопии у пациентов с эритематозно-телеангиэктатическим подтипом розацеа выявляются множественные расширенные сосуды полигональной формы. Также у пациентов с розацеа при дерматоскопии наблюдались фолликулярные пробки, поверхностные чешуйки, а у 2 пациентов — клещи рода Demodex. После курса лечения в большинстве случаев полигональные сосуды уменьшаются и исчезают. Дерматоско-пически при папуло-пустулезном подтипе наблюдаются менее выраженные полигональные сосуды. Возможна ранняя диагностика микроскопических пустул, которые пока нельзя наблюдать визуально. Кроме того, при данном подтипе чаще наблюдаются фолликулярные поражения — пробки, расширенные устья фолликулов, комедоны. При дерматоскопии фиматозной формы розацеа, помимо патологии фолликулов, можно наблюдать бесструктурные массы красно-желтого цвета — секрет гиперплазирован-ных сальных желез. Следует помнить, что при вульгарных акне обнаруживаются фолликулярные пробки, комедоны, расширенные устья фолликулов, папулы, пустулы, но при этом отсутствует аномальный сосудистый рисунок [23].
Допплерография
В ходе комплексного обследования с использованием допплерографии пораженной и интактной кожи лица, тыла кисти установлено, что при всех стадиях розацеа наблюдаются нарушения микроциркуляции как в области пораженных участков, так и в других областях. Это указывает на системность сосудистых нарушений при данном заболевании [24].
Ультразвуковое сканирование
В дерматологии используются следующие возможности ультразвукового метода: измерение толщины слоев кожи, глубины распространения и границ новообразований, контроль и определение те -рапевтических эффектов при ряде дерматозов, оценка возрастных изменений, оценка развития и регресса первичных и вторичных элементов и др.
ЛЕЧЕНИЕ РОЗАЦЕА
Поскольку симптомы розацеа развиваются из-за различных патофизиологических причин, терапевтический режим в большинстве случаев будет состоять из комбинаций топических препаратов с системной или физиотерапией или из того и другого [25].
Несомненно, розацеа относится к заболеваниям, течение которых в большинстве случаев можно контролировать. При лечении розацеа добиваются следующих целей: облегчение симптомов заболевания (уменьшение гиперемии лица, количества папул
и пустул), предотвращение прогрессирования или его отсрочка, достижение длительной ремиссии, профилактика обострений, устранение косметического дефекта, улучшение качества жизни пациента [26].
Системная терапия розацеа
Несмотря на неясность роли микроорганизмов в патогенезе розацеа, достоверно показан эффект применения антибактериальных препаратов. Тетрациклин и его производные регулируют воспалительный ответ путем угнетения продукции провоспали-тельных цитокинов, таких как интерлейкин-1, фактор некроза опухоли, а также активных форм кислорода [26].
Широкое использование при лечении тяжелых форм розацеа получил изотретиноин. К данному препарату не развивается резистентность, как к большинству антибиотиков, однако невозможность его применения у беременных и планирующих беременность женщин ограничивает его использование [27].
Местная терапия розацеа
Особый интерес представляют наружные препараты, продемонстрировавшие в исследованиях за рубежом свою эффективность при лечении торпидных эритематозных и папуло-пустулезных форм роза-цеа — 1% крем ивермектин и 0,5% гель бримонидина тартрат (в России препараты зарегистрированы под торговыми названиями Солантра и Мирвазо Дерм соответственно, производство компании «Лаборатория Галдерма», Франция) [28].
Ивермектин относится к группе авермектина, который оказывает противовоспалительное действие путем подавления выработки провоспалительных цитокинов, индуцированной липополисахаридами.
Ивермектин также действует на клещей Demodex folliculorum, главным образом посредством селективного связывания и высокого сродства к глутамат-регулируемым хлорным каналам, находящимся в нервных и мышечных клетках беспозвоночных. Препарат показан для лечения папуло-пустулезного подтипа розацеа у пациентов 18 лет и старше, применяется наружно на кожу лица 1 раз в сутки ежедневно на протяжении всего курса лечения — до 4 мес [29, 30].
Физиотерапевтическое лечение
Фотодинамическая терапия
Суть данного современного метода лечения заключается в избирательной деструкции клеток после нанесения фотосенсибилизаторов, таких как предшественники протопорфирина IX (ПП-IX): 5-аминолевулиновая кислота (АЛК) или метилами-нолевулинат (МАЛ) [31] — в результате воздействия лазером или источником широкополосного света.
Предшественники фотосенсибилизатора накапли-
ваются в сальных железах кожи и затем включаются в метаболический путь синтеза гема с образованием больших количеств ПП-IX, который является светочувствительным веществом. Под воздействием видимого спектра и в присутствии кислорода фотосенсибилизатор генерирует активные формы кислорода и способен вызывать селективную фототоксичность в отношении бактерий и целевых сальных желез [32].
Для активации ПП-IX в современной практике используется ряд лазерных и широкополосных источ -ников света, в частности светодиодные источники, люминесцентные лампы, интенсивный импульсный свет и импульсный окрашенный лазер. Эти источники света нацелены на два основных пика поглощения ПП-IX в полосе Соре — 400-417 и при 630 нм [33].
Максимальный пик поглощения протопорфирина находится в полосе Соре, но в большинстве исследований для лечения акне применялась ФДТ на основе красного света в качестве источника, так как он глубже проникает в ткани целевых сальных желез, чем синий свет [34].
Микротоковая терапия
В основе этого метода лежит воздействие на организм слабым модулированным импульсным электрическим током силой 10-600 мкА с частотой 0,1-1000 Гц и напряжением 11-14 В. Отличительной особенностью аппаратов микротоковой терапии является наличие двух независимых генераторов тока различной частоты, обеспечивающих частотную интерференцию и инверсию полярности импульсов. Это позволяет избегать эффекта привыкания тканей к воздействию тока и увеличивать эффективность электрического импульса на 40-60% (увеличивается глубина проникновения импульса в ткани, усиливается его воздействие на мембрану клеток).
Микротоковая терапия приводит к активизации внутриклеточных метаболических процессов, оказывает лимфодренирующее действие, улучшает микроциркуляцию и ускоряет регенерацию тканей. Процедуры проводятся 2-3 раза в неделю, от 3 до 10 на курс в зависимости от клинического течения роза-цеа. Микротоковая терапия способна восстанавливать барьерную функцию эпидермиса при дерматозах [35].
Криотерапия
Перспективным методом лечения является контактное криовоздействие, что обеспечивает быстрое пропитывание кожи жидким хладагентом, а при контакте со средой — интенсивное испарение жидкого азота и поддержание стабильной температуры процесса без примораживания к тканям [36]. При крио-массаже в результате поверхностного воздействия жидкого азота происходит сужение (вазоконстрик-ция) кровеносных сосудов с последующим расширением (вазодилатацией) не только действующих, но
и резервных капилляров, что значительно усиливает приток крови к тканям кожи и улучшает их трофику. Отмечаются лимфодренажный, иммуномодулирую-щий эффекты, происходит активизация клеточного обмена, регенеративных процессов.
Криотерапия при розацеа показана независимо от стадии заболевания. Интенсивность криомассажа зависит от формы розацеа и типа кожи. Температура наконечника устройства в зоне контакта с поверхностью кожи составляет ...-100...-120°С, и, несмотря на условия сверхнизкой температуры, при экспозиции, измеряемой секундой, создается терапевтический эффект криолечения. У пациентов, получавших курс криостимуляции, с увеличением количества процедур наблюдалось уменьшение числа особей клеща Demodex и яиц. Многие взрослые особи клеща были разрушены или неподвижны, нимфы разорваны и скручены.
По окончании терапии констатировано исчезновение клещей. На этом фоне отмечено улучшение субъективных ощущений: исчезали зуд, жжение. Состояние кожи лица у пациентов с розацеа после кри-остимуляции значительно улучшается [37].
Озонотерапия
Методики применения озонотерапии в дерматовенерологии и косметологии различны, к ним относятся мезоозонотерапия, малая аутогемоозонотерапия, внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, метод озоновых камер, аппликации озонированного оливкового масла и озонид-содержащих наружных препаратов [38].
Характеристики и эффекты данного физического фактора, действующие на патологические процессы и происходящие при розацеа, подтверждают целесообразность озонотерапии, но требуют дальнейших исследований в данном направлении.
Несмотря на большое внимание, уделяемое дерматологами вопросам этиологии и патогенеза роза-цеа, лечение этого заболевания продолжает оставаться сложной задачей. Обращает на себя внимание факт, что эффективность средств, официально рекомендуемых для терапии розацеа, связывают с их антиоксидантным и противовоспалительным действием. Поэтому озонотерапия, обладающая этими свойствами, должна рассматриваться как вариант терапии этого заболевания. Дополнительным преимуществом разработанной нами методики лечения розацеа локальными инъекциями О3/О2-смеси являются хорошая переносимость, отсутствие повышения температуры поверхности кожи лица по сравнению со многими наружными препаратами, создающими эффект окклюзии на поверхности кожи. Известно, что розацеа относится к симптомокомплексу «чувствительной кожи», с чем связаны многочисленные ограничения в плане применения наружных пре -паратов и физиотерапевтических методик, однако озонотерапия зарекомендовала себя как метод кос-
метологической реабилитации больных тяжелыми формами розацеа [18, 39].
Лазеротерапия
Исследования последних лет показали, что лазеротерапия — наилучший метод, обеспечивающий наиболее продолжительный и эффективный результат лечения розацеа.
Энергетические характеристики лазера можно поделить на низкоэнергетические с плотностью мощности менее 100 мВт/см2 и высокоэнергетические с плотностью мощности более 10 Вт/см2. Мощность лазера напрямую влияет на фотобиологические эффекты, которые он вызывает. Низкоинтенсивное лазерное излучение сопряжено с фотохимическими реакциями [40, 41].
Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции [42].
Избирательное действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации. СФТ позволяет воздействовать на ткани-мишени, практически не повреждая окружающие ткани. Хромофором, на который направлено воздействие при терапии сосудистых образований, является оксигемоглобин.
Наибольшее поглощение излучения оксигемогло-бином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется.
Для лечения сосудистой патологии кожи применялись различные виды лазера. В 1970 г. большим достижением лазеротерапии в лечении сосудистых образований стал аргоновый лазер с длиной волны 488 и 514 нм, но ввиду таких последствий, как образование рубцов и депигментаций, данный метод потерял актуальность. Сегодня для лечения телеанги-эктазий на лице лучше использовать длинноволновые (577 и 585 нм) лучи и импульсный лазер на красителях (ИЛК) (585 нм) с низкой плотностью энергии 1,5 Дж/см2 или 3,0 Дж/см2. За один сеанс осуществляют один проход, процедуры проводят один раз в неделю курсом 3-4 сеанса. Волна длиной 595 нм лучше проникает в ткани по сравнению с волной 585 нм, но степень поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. По этой причине для увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595-600 нм требуется дополнительное повышение плотности потока излучения на 20-50% по сравнению с ИЛК с длиной волны 585 нм.
Улучшение клинической картины розацеа может быть достигнуто наложением импульсов с меньшей
плотностью светового потока, но с большей длительностью, что позволяет также избежать появления пурпуры после лечения.
В лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500-1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530-700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530600 нм (желто-зеленый спектр) [43]. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемогло-бином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда.
Современное лазерное лечение розацеа заключается в комбинации различных лазерных методов.
Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при соче-танном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО2) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ).
Для лечения телеангиэктазий лица наиболее эффективны длинноволновые (577, 585 и 1064 нм) лазерные установки и импульсный лазер на красителях (585 нм) с низкой плотностью энергии (1,5 или 3,0 Джсм2), поскольку целевым хромофором при данных воздействиях является преимущественно оксиге-моглобин.
Импульсный лазер на красителях излучает импульсный желтый свет и проникает в сосочковый слой дермы на глубину 0,2 мм. Использование лазеров первого поколения с короткой длительностью импульса, малым размером пятна и высокой плотно -стью энергии часто сопровождалось осложнениями, особенно пурпурой, которая появлялась сразу после лечения и сохранялась в течение 14 дней. Последние модели импульсного лазера на красителях имеют длительность импульса 1,5-40 мс, большие размеры пятна эллиптической формы 2-7 мм и длину волны 590, 595 и 600 нм, что обеспечивает более глубокое проникновение лазерного излучения в кожу и высокую эффективность термокоагуляции.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, методы терапии розацеа в текущий
период активно развиваются, перспективным направлением являются совершенствование методов их инструментального контроля с помощью неинвазивных методик и создание комбинированных методик лечебного воздействия. Лечение розацеа направлено на подавление воспалительного процесса, разрешение высыпаний, предотвращение развития рецидивов и осложнений заболевания, улучшение качества жизни пациентов. Применяется широкий спектр системной (антибиотики из группы тетрациклинов и ма-кролидов, метронидазол, изотретиноин и др.) и наружной (азелаиновая кислота, топический метронидазол, топические ретиноиды, пимекролимус и др.) терапии. Развивается направление нутрициологиче-ской поддержки больных розацеа. Однако все методы наружной и местной терапии постепенно теряют актуальность в связи не только с побочными эффектами, но и с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением и интенсивным импульсным светом. Системы интенсивного импульсного света и лазеры в ряде исследований показали высокую эффективность в лечении таких симптомов розацеа, как теле-ангиэктазии и эритема, что делает их особенно актуальными в терапии больных с эритематозно-телеангиэктатическим подтипом розацеа.
Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении. Для получения положительного результата в лечении розацеа необходимо учитывать индивидуальные особенности организма, степень клинических проявлений, возможность редких вариантов заболевания, наличие ко-морбидного фона. Перспективным направлением является создание алгоритмов сочетанной физиотерапии розацеа с использованием новых методов инструментального контроля состояния кожи лица.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Chauhan N., Ellis D.A. Rosacea: patophyziology and management principles. Facsial Plast Surg Clin North Am 2013; 21(1): 127-136.
2. Duman N., Ersoy Evans S., Atakan N. Rosacea and cardiovascular risk factors: a case control study. J Eur Acad Dermatol Venere-ol 2014; 28(9): 1165-1169.
3. Rainer B.M., Fischer A.H., Luz Felipe da Silva D., Kang S., Chien A. L. Rosacea is associated with chronic systemic diseases in a skin severity dependent manner: results of a case control study. J Am Acad Dermatol 2015; 73(4): 604-608, https://doi.org/10.10Wj. jaad.2015.07.009.
4. Дел Россо Д. Розацеа кожи: патогенез, клинические проявления, современные рекомендации по тактике ведения пациентов. Вестник дерматологии и венерологии 2016; 2: 21-31. Del
Rosso J. 0. Cutaneous rosacea: a thorough overview of pathogenesis, clinical presentations, and current recommendations on management. Vestnik dermatologii i venerologii 2016; 2: 21-31.
5. Мимов А.В., Котенко К.В., Круглова Л.С. Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и ультразвукового воздействия в лечении больных розацеа. Вестник новых медицинских технологий 2013; 1: 1-3. Mimov A.V., Koten-ko K.V., Kruglova L.S. Combined use of pulsed laser radiation and ultrasound exposure in the treatment of rosacea. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii 2013; 1: 1-3.
6. Steinhoff M., Schauber J., Leyden J.J. New insights into rosacea pathophysiology: a review of recent findings. J Am Acad Dermatol 2013; 69(6 Suppl 1): S15-26.
7. Jarmuda S., O'Reilly N., Zaba R., Jakubowicz O., Szkaradkie-wicz A., Kavanagh K. Potential role of Demodex mites and bacteria in the induction of rosacea. J Med Microbiol 2012; 61(Pt 11): 15041510.
8. Boixeda de Miquel D., Vazquez Romero М., Vazquez Sequeiros Е., Foruny Olcina J.R., Boixeda de Miquel P., Lopez San Roman A., Aleman Villanueva S., Martin de Argila de Prados C. Effect of Helico-bacter pylori eradication therapy in rosacea patients. Rev Esp Enfer Dig 2016; 98(7): 501-509.
9. Egeberg A., Weinstock L.B., Thyssen E.P., Gislason G.H., Thyssen J.P. Rosacea and gastrointestinal disorders: a population-based cohort study. Br J Dermatol 2017; 176(1): 100-106, https://doi. org/10.1111/bjd.14930.
10. Berksoy Hayta S., Guner R., Cam S., Akyol M. Rosacea is associated with thyroid autoimmunity: a case control study. Acta Endocrinol (Buchar) 2018; 14(2): 248-251, https://doi.org/10.4183/ aeb.2018.248.
11. Akin Belli A., Ozbas Gok S., Akbaba G., Etgu F., Dogan G. The relationship between rosacea and insulin resistance and metabolic syndrome. Eur J Dermatol 2016; 26(3): 260-264.
12. Marchitto M.C., Chien A.L. Rosacea and associated comorbidities: a Google search trends analysis. J Clin Aesthet Dermatol 2020; 13(7): 36-40.
13. Tjahjono L.A., Cline A., Huang W.W., Fleischer A. B. Jr., Feld-man S.R. Rosacea: relative risk versus absolute risk of malignant comorbidities. J Am Acad Dermatol 2019; 81(2): 623-624, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2019.01.013.
14. Weinkle A.P., Doktor V., Emer J. Update on the management of rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol 2015; 8: 159-177.
15. Su L.-J., Zhang J.-H., Gomez H., Murugan R., Hong X., Xu D., Jiang F., Peng Z.Y. Reactive oxygen species-induced lipid peroxidation in apoptosis, autophagy, and ferroptosis. Oxid Med Cell Longev 2019; 2019: 5080843.
16. Dong C., Zhang N.-J., Zhang L.-J. Oxidative stress in leukemia and antioxidant treatment. Chin Med J (Engl) 2021; 134(16): 18971907.
17. Takci Z., Bilgili S.G., Karadag A.S., Kucukoglu M.E., Selek S., Aslan M. Decreased serum paraoxonase and arylesterase activities in patients with rosacea. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(2): 367-370.
18. Биткина О.А., Конторщикова К.Н., Гречканева О.А., Трунтаева Ю.А. Озонотерапия розацеа в практике косметолога. Пластическая хирургия и косметология 2014; 4: 583-588. Bitkina O.A., Kontorshchikova K. N., Grechkaneva O.A., Truntae-
va Yu.A. Ozone therapy of rosacea in the practice of a cosmetologist. Plasticheskaya khirurgiya i kosmetologiya 2014; 4: 583-588.
19. Аравийская Е.Р., Самцов А.В. Розацеа. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных розацеа; 2015; 19 с. Araviiskaya E.R., Samtsov A.V. Rozatsea. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po vedeniyu bol'nykh rozatsea [Rosacea. Federal clinical guidelines for the management of rosacea patients]; 2015; 19 p.
20. Мартусевич А.К., Янин Д.В., Богомолова Е.Б., Галка А.Г., Клеменова И.А., Костров А.В. Возможности и перспективы применения СВЧ-томографии в оценке состояния кожи. Биомедицинская радиоэлектроника 2017; 12: 3-12. Martusev-ich A.K., Yanin D.V., Bogomolova E.B., Galka A.G., Klemenova I.A., Kostrov A.V. Possibilities and perspectives of the use of microwave tomography in estimation of skin state. Biomeditsinskaya ra-dioelektronika 2017; 12: 3-12.
21. Lallas A., Argenziano G., Apalla Z., Gourhant J.Y., Zaballos P., Di Lernia V., Moscarella E., Longo C., Zalaudek I. Dermoscopic patterns of common facial inflammatory skin diseases. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28(5): 609-614.
22. Lallas A., Argenziano G., Longo C., Moscarella E., Apalla Z., Ko-teli C., Zalaudek I. Polygonal vessels of rosacea are highlighted by dermoscopy. Int J Dermatol 2014; 53(5): e325-327.
23. Киттлер Г., Розендаль К., Кэмерон А., Цандль Ф. Дермато-скопия. Алгоритмический метод, основанный на анализе узора. Гданьск: Melanoma Signature; 2014. Kittler G., Rozendal' K., Ke-meron A., Tsandl' F. Dermatoskopiya. Algoritmicheskiy metod, os-novannyy na analize uzora [Dermatoscopy. Algorithmic method based on pattern analysis]. Gdansk: Melanoma Signature; 2014.
24. Haydonta V., Bernard B.A., Fortunel N.O. Age-related evolutions of the dermis: clinical signs, fibroblast and extracellular matrix dynamics. Mech Ageing Dev 2019; 177: 150-156.
25. Mills O.H., Rizer R.L., Fried R.G., Kligman A.M., Trook-man N.S., Stoudemayer T. Rosacea: alternative approaches to research and therapy. Clin Pharmacol Ther 2003; 73(2): P4-P4.
26. Van Zuuren E.J., Graber M.A., Hollis S., Chaudhry M., Gupta A.K. Interventions for rosacea. Cochrane database Syst Rev 2004; 1: CD003262.
27. Мельниченко Н.Е., Корнеева Л.С., Чехута Е.С. Опыт применения системных ретиноидов в лечении тяжелых форм розацеа. Дерматология в России 2018; S1: 106-109. Mel'nichenko N.E., Korneeva L.S., Chekhuta E.S. Experience in the use of systemic retinoids in the treatment of severe forms of rosacea. Dermatologi-ya v Rossii 2018; S1: 106-109.
28. Stein L., Kircik L., Fowler J., Tan J., Draelos Z., Fleischer A., Appell M., Steinhoff M., Lynde C., Liu H., Jacovella J. Efficacy and safety of ivermectin 1% cream in treatment of papulopustular rosacea: results of two randomized, double-blind, vehicle-controlled pivotal studies. J Drugs Dermatol 2014; 13(3): 316-323.
29. Taieb A., Ortonne J.P., Ruzicka T., Roszkiewicz J., Berth-Jones J., Peirone M. H., Jacovella J.; Ivermectin Phase III study group. Superiority of ivermectin 1% cream over metronidazole 0,75% cream in treating inflammatory lesions of rosacea: a randomized, investigator-blinded trial. Br J Dermatol 2015; 172(4): 1103-1110, https://doi.org/10.1111/bjd.13408.
30. Stein Gold L., Kircik L., Fowler J., Jackson J.M., Tan J., Draelos Z., Fleischer A., Appell M., Steinhoff M., Lynde C., Sugar-man J., Liu H., Jacovella J.; Ivermectin Phase 3 Study Group. Long-
term safety of ivermectin 1% cream vs azelaic acid 15% gel in treating inflammatory lesions of rosacea: results of two 40-week controlled, investigator-blinded trials. J Drugs Dermatol 2014; 13(11): 1380-1386.
31. Владимиров В.В., Олисова О.Ю., Вертиева Е.Ю., Поряч-кина М.В., Смирнов К.В. Фотодинамическая терапия при лечении вульгарных угрей. Российский журнал кожных и венерических болезней 2014; 5: 54-58. Vladimirov V.V., Olisova O.Yu., Vertieva E.Yu., Goryachkina M.V., Smirnov K.V. Photodynam-ic therapy in acne vulgaris. Rossijskij zurnal koznyh i venericeskih boleznej 2014; 5: 54-58.
32. Ozog D.M., Rkein A.M., Fabi S.G., Gold M.H., Goldman M.P., Lowe N.J., Martin G.M., Munavalli G.S. Photodynamic therapy: a clinical consensus guide. Dermatol Surg 2016; 42(7): 804-827, https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000800.
33. Андреев Д.А., Завьялов А.А., Ермолаева Т.Н., Фисун А.Г., Полякова К.И., Дубовцева В.А., Максимова Т.Е. Фотодинамическая терапия — актуальная медицинская технология в лечении вульгарных акне. Вестник дерматологии и венерологии 2019; 95(6): 44-54, https://doi.org/10.25208/0042-4609-2019-95-6-44-54. Andreev D.A., Zavyalov A.A., Ermolaeva T.N., Fisun A.G., Polyakova K.I., Dubovtseva V.A., Maksimova T.E. Pho-todynamic therapy as an up-to-date medical technology for the treatment of vulgar acne. Vestnik dermatologii i venerologii 2019; 95(6): 44-54, https://doi.org/10.25208/0042-4609-2019-95-6-44-54.
34. Boen M., Brownell J., Patel P., Tsoukas M.M. The role of pho-todynamic therapy in acne: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol 2017; 18(3): 311-321, https://doi.org/10.1007/s40257-017-0255-3.
35. Круглова Л.С., Агафонова Е.В., Софинская Г. В. Современные тенденции в лечении розацеа. Kosmetik international 2018; 1: 76-85. Kruglova L.S., Agafonova E.V., Sofinskaya G.V. Current trends in the treatment of rosacea. Kosmetik international 2018; 1: 76-85.
36. Steinhoff M., Schmelz M., Schauber J. Facial erythema of ro-sacea — aetiology, different pathophysiologies and treatment options. Acta Derm Vene^ol 2016; 96(5): 579-586, https://doi. org/10.2340/00015555-2335.
37. Тлиш М.М., Колесникова Н.В., Понтер В.Э., Стеблюк А.Н., Марченко Е.С., Шавилова М.Е., Церковная А.А. Возможности использования криотерапии у пациентов с офтальмо-розацеа Офтальмологические ведомости 2018; 11(4): 7-14, https://doi.org/10.17816/0V1147-14. Tlish M.M., Kolesnikova N.V., Gyunter V.E., Steblyuk A.N., Marchenko E.S., Shavilova M.E., Tserkovnaya A.A. Possibilities of using cryotherapy in patients
with ocular rosacea. Oftalmologicheskie vedomosti 2018; 11(4): 7-14, https://doi.org/10.17816/OV1147-14.
38. Liu L., Zeng L., Gao L., Zeng J., Lu J. Ozone therapy for skin diseases: cellular and molecular mechanisms. Int Wound J 2022, https://doi.org/10.1111/iwj.14060.
39. Масленников О.В., Конторщикова К.Н., Прибкова И.А. Руководство поозонотерапии. Н. Новгород; 2015. Maslennikov 0. V., Kontorshchikova K. N., Gribkova I.A. Rukovodstvo po ozonoterapii [Guide to ozone therapy]. Nizhniy Novgorod; 2015.
40. Moskvin S.V., Khadartsev A.A. Laser blood illumination. The main therapeutic techniques. Moscow; Tver: Triada; 2018; 64 p.
41. Шаршунова А.А., Круглова Л.С., Котенко К.В., Софинская П. В. Этиопатогенез и возможности лазеротерапии эритематозно-телеангиэктатического подтипа розацеа. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация 2017; 16(6): 284290. Sharshunova A.A., Kruglova L. S., Kotenko K.V., Sofinskaya G.V. Etiopathogenesis and the opportunities of laserothera-py of erythemato-teleangiectatic rosacea subtype. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya 2017; 16(6): 284-290.
42. Bjerring P. Present and future trends of vascular and pigmented lasers. In: 9th EADVSpring Symposium. Verona, Italy; 2012.
43. Круглова Л.С., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Турбов-ская С.Н. Физиотерапия в дерматологии. М: ПЭОТАР-Медиа; 2016; 304 с. Kruglova L.S., Kotenko K.V., Korchazhkina N.B., Tur-bovskaya S.N. Fizioterapiya v dermatologii [Physiotherapy in dermatology]. Moscow: GEOTAR-Media; 2016; 304 p.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
О.А. Биткина, д.м. н., профессор кафедры кожных и венерических болезней ФПБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; К.С. Першина, аспирант кафедры кожных и венерических болезней ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; К.Н. Конторщикова, д.м.н., профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
А.А. Дмитриева, студент магистратуры ФПАОУ ВО ННПУ им. Н.И. Лобачевского, институт биологии и биомедицины, кафедра молекулярной биологии и иммунологии, Нижний Новгород; R. Thiele, Dr med, Ebim research group Faculty of Medicine Sigmund Freud Private University, Vienna. Для контактов: Биткина Оксана Анатольевна, е-mail: [email protected]
