CC BY
38
DOI: Мрр://с1ХЛтгдЛ0.18821Л681-3456-2018-17-2-82-85 Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 615.849.19.03:616.5-007.61
Новиков К.А.1,2, Тамразова О.Б.2, Баграмова Г.Э.2, Савенков В.В.3
КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУБМИЛЛИСЕКУНДНОГО НЕОДИМОВОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ 1064 НМ И 1% КРЕМА С ИВЕРМЕКТИНОМ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАПУЛОПУСТУЛЕЗНОЙ ФОРМЫ РОЗАЦЕА
1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, 121099, Москва;
2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»,117198, Москва, Россия; 3 ГБУЗ Москвы «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», 123104, Москва, Россия
При розацеа изначально на фоне стойкого расширения сосудистая стенка теряет эластичность, сквозь нее пропотевает плазма крови. Наблюдается нарушение микроциркуляции, приводящее к отеку тканей. Данный процесс вызывает изменение биоты кожи лица - неконтролируемый рост количества клещей Demodex, который является одним из этиопатогенетических факторов перехода телеангиэктатической формы розацеа в папулопустулезную. Для медикаментозной терапии, направленной на подавление избыточной активности клеща Demodex и его неконтролируемого роста, в нашем исследовании выбран крем 1% ивермектин, в качестве средства физиотерапевтического воздействия - субмиллисекундный неодимовый лазер 1064 нм. При воздействии данного типа лазерного излучения на кожу отмечено умеренное повышение температуры в дерме (до 41-42оС), приводящее к устранению отечности, разрешению воспалительного процесса, санации пустул и поэтапной реструктуризации коллагеновых волокон, предотвращению развития фиброзного процесса.
Ключевые слова: лазеротерапия; розацеа; субмиллисекундный неодимовый лазер 1064 нм; сосудистые поражения кожи; ангионевроз.
Для цитирования: Новиков К.А., Тамразова О.Б., Баграмова Г.Э., Савенков В.В. Клинический опыт применения субмиллисекундного неодимового лазерного излучения 1064 нм и 1% крема с ивермектином для лечения папулопу-стулезной формы розацеа. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2018; 17(2): 82-85. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-82-85.
Для корреспонденции: Тамразова Ольга Борисовна, д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГАОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва. E-mail: anait_tamrazova@mail.ru
Novikov K.A.1,2, Tamrazova O.B.2, Bagramova G.E.2, Savenkov V.V.3
CLINICAL EXPERIENCE OF USING SUBMILISECOND ND:YAG-LASER RADIATION 1064 NM AND CREAM WITH 1% OF IVERMEKTIN FOR TREATMENT OF PAPULOPUSTULAR FORM OF ROSACEA
1 Federal state budgetary institution "National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology", Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 121099, Moscow, Russia;
2Federal state autonomous educational institute of higher education "Peoples' Friendship University of Russia", 117198, Moscow, Russia;
3State budgetary healthcare institution of Moscow "Moscow scientific-practical center of dermatovenereology and cosmetology" of the Department of healthcare of Moscow", 123104, Moscow, Russia
Rosacea is a polyethiological disease at the base of it progress is pathologically changed innervation of vessels of the skin of face - angioneurosis and it undergoes several stages of development. Initially, against the background of permanent extension, the vascular wall loses elasticity and the blood plasma penetrates it. Microcirculation disorders lead to hypostasis of tissues. This process leads to change of a biota of the face skin - to the uncontrollable growth of number of a Demodex tick, which is one of the ethyopathogenetics factor of promotion from erythemoteleangiectatic form to papulopustular. Etiological reasonable approach for therapy of papulopustular rosacea is a combination of external and physiotherapeutic methods of therapy. As medicamentous therapy for suppression of excess activity of a Demodex tick and its uncontrollable growth in our research we have taken the cream with 1% of Ivermektin. As a physiotherapeutic influence -the submilisecond Nd:YAG-laser radiation (1064 nm). This radiation influences at expanded vessels, sanifies
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-82-85 Original investigations
pustules, moderate temperature increase in a derma to 41-420C, leads to elimination of puffiness and stage-by-stage restructuring of collagen fibers.
Keywords: laser therapy; Rosacea; submilisecond Nd:YAG 1064 nm laser; vascular damages of skin; angioneurosis.
For citation: Novikov K.A., Tamrazova O.B., Bagramova G.E., Savenkov V.V. Clinical experience of using submilisecond ND:YAG-laser radiation 1064 nm and cream with 1% of ivermektin for treatment of papulopustular form of rosacea.
Fizioterapiya, Bal'neologiya i Reabilitatsiya (Russian Journal of the Physical Therapy, Balneotherapy and Rehabilitation). 2018; 17(2): 82-85. (In Russ.).
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-82-85.
For correspondence: Tamrazova Olga Borisovna, MD, PhD, DSc, Prof., Department of dermatovenereology, Faculty of advanced training of medical workers, Peoples' Friendship University of Russia, Moscow. E-mail: anait_tamrazova@mail.ru
Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 09 March 2017 Accepted 29 March 2017
Розацеа - хроническое, рецидивирующее заболевание кожи лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийностью течения, в основе которого лежат ангионевротические нарушения [1, 2].
Розацеа широко распространена у европеоидов -лиц со светлой кожей, частота заболевания в целом варьирует от 2,7 до 10% населения [3]. Характерным клиническим проявлением всех типов розацеа является поражение исключительно кожи лица, изредка шеи и передней поверхности грудной клетки. Розацеа чаще проявляется у женщин в возрасте 30-50 лет [4].
Этиология розацеа до конца не выяснена, но можно предположить, что отличительными чертами всех подтипов данной патологии являются ангионевроз (с преимущественным преобладанием реакций вазодила-тации) и наличие хронического воспаления в коже [2].
Существенную роль в развитии розацеа играет наследственный фактор. Нередко отмечается генетическая предрасположенность к дисфункции вегетативной нервной системы и, как следствие, формирование ан-гионевроза.
Патофизиологические механизмы, приводящие к развитию данной патологии, сложны, включают взаимодействия в коже между различными клетками и молекулами.
Недавние исследования позволяют предполагать, что розацеа развивается в результате последовательных аберраций во врожденном иммунитете. Метеофакторы (ультрафиолетовое излучение, тепло, холод), психоэмоциональный стресс, глюкокортикоиды, острая пища, очаги хронической инфекции генерируют и вызывают образование активных форм кислорода, дисбаланс различных матричных металлопроте-иназ, активацию То11-подобных рецепторов (TLR) и антимикробных реакций и повышение уровня нейро-пептидов. Исследования показали, что дексаметазон и кортизол в сочетании с интерлейкином-1а и фактором некроза опухоли-а синергично повышают экспрессию TLR2 в кератиноцитах. Эти факторы модулируют экспрессию важных медиаторов иммунной системы, таких как цитокины и хемокины [5]. В недавних исследованиях выделена центральная роль TLR2 в патофизиологии розацеа [6]. Авторы отмечают, что пораженные участки кожи больных розацеа характеризуются измененной экспрессией а это повы-
шает восприимчивость к стимулам врожденного иммунитета [7]. При розацеа активация приводит к аномально высокому уровню антимикробного пептида кателицидина, который через индукцию СХСЬ8 индуцирует ангиогенез. Индукция CXCL8 и катион-ного кателицидина LL-37 в кератиноцитах рассматривается в качестве механизма скопления нейтрофилов и, как следствие, образования пустул [8].
К редким причинам развития розацеа относят такие тяжелые заболевания, как карциноид (карцинома щитовидной железы, карцинома поджелудочной железы, карцинома почки), феохромоцитома, мастоцитоз, анафилаксия, психические нарушения, неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, мигрень, эпилепсия), ятрогении. Еще реже розацеа развивается на фоне саркоида, интоксикации мышьяком, митрального стеноза и т.д. [9].
Суммируя вышесказанное, можно отметить, что основными патофизиологическими механизмами развития розацеа являются измененная патологическая иннервация сосудистой стенки, дисфункция эндотелия, формирование разрывов и микротромбоза в капиллярах кожи.
В последнее время большое значение в патогенезе папулопустулезной розацеа (ППР) исследователи уделяют клещу Demodex. Demodex &Шси1огат и Demodex brevis - потенциальные триггеры воспаления при розацеа. Экспериментальным путем установлено, что колонизация клещами кожи у больных значительно выше, чем у здоровых лиц [10]. Плотность клеща Demodex при телеангиэктатической розацеа и ППР в 5-7 раз выше в сравнении с его плотностью при неизмененной коже. Хитин и протеины клеща стимулируют и калликреин, что доказывает су-
щественную роль Demodex в поддержании воспалительного процесса. Доказана линейная зависимость степени колонизации кожи клещом у больных и уровнем металлопротеиназы-9. При движении Demodex вызывает повреждение кожного барьера - микроабразии, что, вероятно, приводит к стимуляции и ответным иммунным реакциям, клинически проявляющимся папулами и пустулами. При проникновении клеща из фолликула в дерму вследствие его разрушения развиваются гранулематозные реакции - грануле-матозная розацеа.
И
Если рассматривать розацеа как заболевание иммунной системы, в первой стадии происходит повышение уровня пептида LL-37, что приводит к воспалению кожи и созданию благоприятных условий для размножения клеща. Во второй стадии, спустя месяцы или годы, когда повреждения эпидермиса клещом или его пенетрация в дерму становятся выраженными, стимулируются иммунные реакции, приводящие к формированию папул и пустул. В связи с этим многие исследователи рекомендует проводить сочетанную терапию противовоспалительными и акарицидными средствами [11].
Единой классификации розацеа в настоящее время нет. Наиболее распространена классификация, включающая 4 подтипа розацеа: телеангиэктатическую (или эритемотелеангиэктатическую) розацеа (ETR, подтип I, RI), папулопустулезную розацеа (PPR, подтип II, PII) и фимозную розацеа (подтип III, RIII). Также встречается офтальморозацеа - подтип IV [12].
Подтип I характеризуется наличием гиперемии и эритемы кожи лица. Дополнительные признаки: отеки, зуд и жжение, ощущение «приливов» жара. Подтип II - стойкая эритема, папулы и пустулы. Подтип III - формирование фиброзного процесса в толще дермы, утолщение кожи, появление плотных узлов, ги-перплазированных сальных желез. Области поражения при фимозной розацеа - подбородок, лоб, щеки, уши и нос. Офтальморозацеа определена как подтип IV.
Терапия должна подбираться адекватно, согласно стадии течения заболевания. В телеангиэк-татической стадии рекомендовано избегать провоцирующих факторов, таких как УФ-излучение, воздействие высоких температур, компенсировать существующие гормональные нарушения, придерживаться диеты и т.д. Большую роль играет надлежащий уход за кожей лица - применение увлажняющих и питательных кремов. Для снижения выраженности проявлений заболевания используются ß-блокаторы и агонисты а2-рецепторов, которые уменьшают эритему и отечность, сдерживают про-грессирование заболевания [13].
В стадии ППР распространенной схемой лечения является сочетание акарицидных и противовоспалительных препаратов. Широко применяются крем азе-лаиновая кислота - 15% крем, метронидазол - 0,75% гель и ивермектин - 1% крем. Высокую эффективность и безопасность именно в отношении редукции воспалительных элементов продемонстрировал крем, содержащий 1% ивермектина [14].
Ринофима с наибольшим успехом корректируется методом механической дермабразии, аблятивным фракционным лазерным излучением, но практически не поддается консервативному лечению. В течение 20 лет наблюдения за пациентами рецидивы заболевания после механической дермабразии наблюдались крайне редко. Рецидивы представляли собой единичные случаи, носившие очаговый характер и никогда не переходившие в распространенную форму. Клинически оперированная кожа выглядела как здоровая, отмечались лишь легкое осветление и натяжение кожных покровов [15].
DOI: Мрр://с1ХЛтгдЛ0.18821Л681-3456-2018-17-2-82-85 Оригинальные статьи
Физиотерапевтические методы лечения розацеа могут применяться как в составе комплексного лечения, так и в качестве монотерапии. Наиболее часто у больных розацеа применяют широкополосный импульсный свет, импульсный лазер на красителях, калий-титанил-фосфатный лазер, микротоки, ультрасонофорез, криотерапию, газожидкостный пилинг и т.п. Все эти методы имеют свои возможности и ограничения. Микротоки, ультрасонофорез, криотерапия и газожидкостный пи-линг стимулируют метаболические процессы в коже, но не позволяют достигать деструкции расширенных сосудов, не препятствуют этиологическим механизмам развития патологического процесса, не разрушают зоны гиперплазии соединительной ткани, и клинические результаты нередко остаются неубедительными. Интенсивный пульсовой свет и импульсный лазер на красителях эффективно коагулируют расширенные сосуды, но проникают в кожу на незначительную глубину, что ограничивает их терапевтическое воздействие при розацеа.
Одним из современных направлений в терапии розацеа является лазеротерапия длинноимпульсным не-одимовым лазерным излучением 1064 нм. Лазерное излучение Nd:YAG 1064 нм проникает в кожу вплоть до сосочкового слоя дермы, оказывает выраженное противовоспалительное, санирующее действие, повреждает расширенные сосуды, окруженные воспалительным инфильтратом, что выражается в нивелировании субъективных ощущений у пациента, таких как чувство жара, зуда, жжения. Данный тип лазерного излучения слабо поглощается гемоглобином крови, но в то же время у него есть «свои» хромофоры - ткани, сорбенты, а именно вода, коллагеновые волокна, структуры бактериальной стенки. Наблюдается также эффект локального повышения температуры обработанного участка до 41-42 °С, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие. В результате лазеротерапии достигается ряд эффектов: разрешение воспалительного процесса, устранение пустул, исчезновение диффузной гиперемии и отечности, субъективных ощущений, восстановление местного иммунитета. Благодаря умеренному и безболезненному локальному повышению температуры стимулируется неоколлагенез, восстановление линейного расположения волокон коллагена - атравматичное лечение и профилактика формирования гиперплазии соединительной ткани.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 5 пациенток в возрасте 33-57 лет (средний возраст 45 лет) с диагнозом ППР. Пациентки предъявляли жалобы на жжение, стягивание кожи, дискомфорт, усиливающиеся при психоэмоциональном напряжении, приеме острой, горячей пищи, контакте с горячим или холодным воздухом. Поражение в основном было локализовано на щеках и подбородке, представлено папулами и пустулами на эритематозном фоне и умеренной отечностью в зоне поражения.
Пациентки получали комбинированную терапию, состоящую из ежедневного нанесения 1% крема, со-
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2018-17-2-82-85 Original investigations
держащего ивермектин, и еженедельной лазеротерапии субмиллисекундным неодимовым лазерным излучением 1G64 нм в течение 4 нед. Параметры лазерного излучения: пятно 5 мм, плотность излучения 13-15 Дж/см2, 8GGG импульсов на каждый сеанс, 1 сеанс лазеротерапии в неделю, всего 4 сеанса. В процессе лазеротерапии пациент ощущает комфортное тепло без чувства болезненности и дискомфорта.
Результаты
Через 2 нед отмечена редукция или полное исчезновение папул и пустул, снижение выраженности эритемы, отечности. Пациенты сообщали об исчезновении или уменьшении дискомфорта, жжения, стягивания. В конце курса лазеротерапии не наблюдалось формирования дисхромии, рубцовых изменений кожи, участков гиперестезии.
Клинический пример. Пациентка 33 лет с диагнозом ППР, болеет 4 года. Терапия глюкокортикоидными средствами: кремом, кремом с азелаиновой кислотой, метронидазол-кремом без заметного клинического эффекта. Повышения титра IgG к H. pylori в сыворотке крови не выявлено.
Лечение проводили по приведенной выше схеме. Результат оценивали через 1 нед после 4-го сеанса лазеротерапии (рис. 1 и 2; см. 2-ю страницу обложки).
Выводы
Комбинированная терапия ППР, предусматривающая применение 1% крема, содержащего ивермектин, в сочетании с субмиллисекундным неодимовым лазерным излучением 1G64 нм дает хорошие клинические результаты. Крем с 1% ивермектина подавляет активность клеща, уменьшает антигенную нагрузку, а следовательно, и опосредованную аутоиммунную реакцию со стороны макроорганизма. Все это приводит к быстрому исчезновению папул и пустул, предотвращает появление новых.
В результате лазеротерапии достигается разрешение воспалительного процесса, устранение пустул (благодаря санирующему действию лазерного луча), исчезновение диффузной красноты и отечности, субъективных ощущений, восстановление местного иммунитета. Умеренное и безболезненное локальное повышение температуры стимулирует неоколлагенез, восстанавливает линейное расположение волокон коллагена.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кубанова А.А. (ред.) Клинические рекомендации. Дерматовенерология. M.; 2G1G: 2G3.
2. Круглова Л.С., Котенко К.В., Корчажкина Н.Б., Турбовская С.Н. Физиотерапия в дерматологии. M.; 2G16.
3. McAleer M.A., Fitzpatrick P., Powell F.C. Papulopustular rosacea: prevalence and relationship to photodamage. J. Am. Acad. Dermatol. 2G1G; 63: 33-9.
4. Steinhoff M., Buddenkotte J., Aubert J., Sulk M., Novak P., Schwab V.D. et al. Clinical, cellular, and molecular aspects in the pathophysiology of rosacea. J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. 2G11; 15(1): 2-11.
5. Gerber P.A., Buhren B.A., Steinhoff M., Homey B. Rosacea: the cytokine and chemokine network. J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. ; 2011; 15(1): 40-7.
6. Woo Y.R., Lim J.H., Cho D.H., Park H.J. Rosacea: molecular mechanisms and management of a chronic cutaneous inflammatory condition. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17(9): Е1562.
7. Yamasaki K., Kanada K., Macleod D.T., Borkowski A.W., Mori-zane C., Nakatsuji T. et al. TLR2 expression is increased in rosa-cea and stimulates enhanced serine protease production by kera-tinocytes. J. Invest. Dermatol. 2011; 131(3): 688-97.
8. Zhang J., Xu X., Rao N.V., Argyle B., McCoard L., Rusho W.J. et al. Novel sulfated polysaccharides disrupt cathelicidins, inhibit rage and reduce cutaneous inflammation in a mouse model of rosacea. PLoS One. 2011; 6(2): e16658.
9. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. М.; 2014: 193.
15. Виссарионов В.А. (ред.) Эстетические недостатки кожи.
Коррекция методом дермабразии. М.; 2009: 100-8.
REFERENCES
1. Kubanova А.А. (ed.) Clinical recommendations. Dermatove-nereology [Klinicheskie rekomendatsii. Dermatovenerologiya]. Moscow; 2010: 203. (in Russian)
2. Kruglova L.S., Kotenko K.V., Korchazhkina N.B., Turbovskaya S.N. Physiotherapy in Dermatology [Fizioterapiya v dermatolo-gii]. Moscow; 2016. (in Russian)
3. McAleer M.A., Fitzpatrick P., Powell F.C. Papulopustular rosacea: prevalence and relationship to photodamage. J. Am. Acad. Dermatol. 2010; 63: 33-9.
4. Steinhoff M., Buddenkotte J., Aubert J., Sulk M., Novak P., Schwab V.D. et al. Clinical, cellular, and molecular aspects in the pathophysiology of rosacea. J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. 2011; 15(1): 2-11.
5. Gerber P.A., Buhren B.A., Steinhoff M., Homey B. Rosacea: the cytokine and chemokine network. J. Invest. Dermatol. Symp. Proc. ; 2011; 15(1): 40-7.
6. Woo Y.R., Lim J.H., Cho D.H., Park H.J. Rosacea: molecular mechanisms and management of a chronic cutaneous inflammatory condition. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17(9): Е1562.
7. Yamasaki K., Kanada K., Macleod D.T., Borkowski A.W., Morizane C., Nakatsuji T. et al. TLR2 expression is increased in rosacea and stimulates enhanced serine protease production by keratinocytes. J. Invest. Dermatol. 2011; 131(3): 688-97.
8. Zhang J., Xu X., Rao N.V., Argyle B., McCoard L., Rusho W.J. et al. Novel sulfated polysaccharides disrupt cathelicidins, inhibit rage and reduce cutaneous inflammation in a mouse model of rosacea. PLoS One. 2011; 6(2): e16658.
9. Samtsov A.V. Acne and acneiform dermatoses [Akne i akneform-nye dermatosy]. Moscow; 2014: 193. (in Russian)
10. Sattler E.C., Maier T., Hoffman V.S., Hegyi J., Ruzicka T., Berk-ing C. Noninvasive in vivo detection and quantification of Demo-dex mites by confocal laser scanning microscopy. Br. J. Dermatol. 2012; 167: 1042-7.
11. Forton F. Papulopustular rosacea, skin immunity and Demodex: pityriasis folloculorum as a missing link. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2012; 26(1): 19-28.
12. Gerber P.A., Buhren B.A., Steinhoff M., Homey B. Rosacea: the сytokine and ^emokine network. J. Invest. Dermatol. 2011; 15(1): 40-7.
13. Abokwidir M., Feldman S.R. Rosacea Management. Skin Appendage Disord. 2016; 2(1-2): 26-34.
14. Siddiqui K., Gold L.S., Gill J. The efficacy, safety, and tolerabil-ity of ivermectin compared with current topical treatments for the inflammatory lesions of rosacea: a network meta-analysis. SpringerPlus. 2016; (5): 1151.
15. Vissarionov V.A. (ed.) Aesthetic skin imperfections. Dermabra-sion correction [Esteticheskie nedostatki kozhi. Korrektsiya metodom dermabrazii]. Moscow; 2009: 100-8. (in Russian)
Поступила 09.03.2017 Принята в печать 29.03.2017
