CC BY
167СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ РОЗАЦЕА
Н. Теплюк, доктор медицинских наук, профессор, В. Шурубей
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова E-mail: [email protected]
Освещены современные методы терапии разных клинических форм роза-цеа (общее и местное лечение, физиотерапия).
Ключевые слова: розацеа, местное лечение, такролимус.
Розацеа — хроническое рецидивирующее заболевание, поражающее, как правило, кожу лица, имеющее полиэтиологическую природу и характеризующееся стадийным течением [6]. Несмотря на множество методов терапии розацеа, она не всегда оказывается эффективной, в связи с чем продолжается поиск ее новых методов.
Терапия розацеа предусматривает следование общим рекомендациям, воздействие на сопутствующую патологию, применение системных лекарственных препаратов местного действия.
Для успешного лечения розацеа требуется устранить провоцирующие факторы. В связи с важной ролью в патогенезе розацеа ультрафиолетового (УФ) излучения пациентам следует избегать инсоляции, носить шляпы с широкими полями, пользоваться эффективными солнцезащитными средствами, содержащими УФА- и УФВ-фильтры, и не рекомендуется работать в условиях повышенных температур или их резкого колебания, что провоцирует прогрессирование заболевания и его упорное течение, а также способствует возникновению телеангиэктазий.
Важную роль в развитии клинических проявлений роза-цеа играет клещ Demodex folliculorum, который, вызывая поражения кожи лица, может способствовать и поражению глаз [8].
Из-за патогенетической связи розацеа с заболеваниями внутренних органов необходимо лечить сопутствующую патологию: заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), эндокринные нарушения. Отмечена взаимосвязь розацеа с инфекцией Helicobacter pylori, что подтверждается эффективностью эрадикационной терапии [4].
Больным следует придерживаться диеты с исключением горячей, острой, копченой пищи, алкоголя. Из-за важной роли в патогенезе заболевания эндокринных нарушений, женщинам с розацеа показано наблюдение у гинеколога-эндокринолога и по показаниям — назначение препаратов заместительной гормональной терапии (ЗГТ). ЗГТ в комплексном лечении таких пациенток в период индуцированной или физиологической менопаузы способствует регрессу клинических проявлений, нормализации функциональных параметров салоотделения, гидратации кожи, микроциркуляции [5].
СИСТЕМНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Системный метронидазол (СМ) продемонстрировал высокую эффективность в лечении розацеа, применяется на
^ЯРИЙЯИ
всех стадиях заболевания, оказывает антибактериальное (в отношении грамотрицательных анаэробных палочек) и антипаразитарное действие (в том числе — в отношении D. foШculorum), усиливает защитные и регенераторные функции желудка и кишечника, подавляет функциональную активность нейтрофилов и снижает продукцию последними медиаторов воспаления [6]. Длительность лечения СМ — 4—6 нед в суточной дозе 1,0—1,5 г. Во время лечения препаратом возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, сухость и горечь во рту, головная боль, аллергические реакции, в редких случаях — эпилептиформные припадки, энцефалопатия и сенсорная нейропатия [12].
Антибактериальные препараты назначают преимущественно на пустулезной стадии розацеа. Наиболее эффективны антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин, миноциклин). Помимо бактериостатиче-ского, тетрациклины оказывают противовоспалительное и антиангиогенное действие, что обусловливает их использование при розацеа. Они снижают образование реактивных форм кислорода нейтрофилами, ингибируют протеолиз, осуществляемый при посредстве матричных протеиназ. Доксициклин имеет преимущества перед другими тетраци-клинами — меньше раздражает слизистую желудка и кишечника, обладает высокой биодоступностью, хорошей переносимостью; при его использовании минимален риск развития побочных эффектов (дисбактериоз, кандидоз). Он применяется сначала в дозе 200 мг/сут, затем — 100 мг/сут. В последние годы в США для лечения розацеа используют низкие дозы доксициклина (40 мг/сут) [9]. Показано, что в этой дозе препарат оказывает противовоспалительное, а не антибактериальное действие; при этом снижается риск развития бактериальной резистентности и других побочных эффектов системной антибактериальной терапии. Эффективность лечения повышается при его одновременном использовании с препаратами местного действия. Клинический эффект достигается через 3—4 нед, общая длительность лечения тетра-циклинами — 6—12 нед. Тетрациклины очень эффективны у больных офтальморозацеа в комплексе с офтальмологическим лечением. Из побочных эффектов отмечаются нарушения деятельности ЖКТ, аллергические реакции, фотосенсибилизация.
При розацеа могут применяться и другие антибиотики, в частности макролиды (эритромицин, азитромицин и кла-ритромицин); показано, что они столь же эффективны, как и тетрациклины. Эритромицин в дозе 250—1000 мг/сут эффективен в лечении папуло-пустулезной формы розацеа, однако часто нарушает работу ЖКТ Макролиды II поколения (азитромицин и кларитромицин) лучше переносятся, способствуют достижению клинического эффекта за меньшее время, чем тетрациклины (около 10 нед) [12].
Системный изотретиноин (СИ) — системный ретино-ид, который изначально использовался для лечения тяжелых форм угревой болезни. Затем им стали лечить тяжелые формы розацеа — конглобатную и фульминантную, назначая в дозе 0,5—1,0 мг/кг. Уменьшая размеры сальных желез и снижая продукцию кожного сала, СИ оказывает и противовоспалительное действие. Кроме того, препарат способствует уменьшению размеров ринофимы на начальных стадиях фиброзных изменений. Показано, что в случаях рефрактерной папуло-пустулезной формы розацеа могут применяться низкие дозы СИ (10—20 мг/сут). Наиболее эффективен в лечении папуло-пустулезной розацеа СИ в суточной дозе 0,3 мг/кг. Общая длительность лече-
ния — >3—4 мес. Длительное лечение низкими дозами СИ направлено на профилактику обострений после отмены препарата [14]. Наиболее частый побочный эффект — выраженная сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Женщин, получающих лечение СИ, предупреждают о необходимости надежной контрацепции из-за высокого риска тератогенности [14].
При фульминантной розацеа эффективно комбинированное лечение: СИ (0,2—0,5 мг/кг/сут в течение 3—4 мес) в сочетании с системными глюкокортикоидами (преднизо-лон — 1 мг/кг/сут в течение 1—2 нед с последующим снижением дозы в течение 2—3 нед) [11]. В настоящее время СИ — основное средство лечения розацеа в Европе и США, а с началом применения малых доз — и в России.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Местное лечение играет важную роль в терапии розацеа и представляет собой многоэтапный процесс, предусматривающий применение как косметических средств, так и лечебных препаратов.
Особое место при ведении больных розацеа занимает индивидуальный подбор средств, очищающих и увлажняющих кожу, что нелегко, так как многие компоненты косметических средств могут усиливать клинические проявления заболевания. Очищающие средства должны удалять с кожи загрязнения, избыток кожного сала, патогенные бактерии, но не нарушать состав водно-липидной мантии кожи и ее нормальную микрофлору. Наиболее эффективно очищают кожу больных розацеа синтетические детергенты и очищающие средства без липидов с нейтральным значением рН, которые не вызывают раздражения или сухости кожи. Поскольку определенные компоненты увлажняющих средств способны вызывать раздражение, в начале лечения между очищением кожи и нанесением увлажняющего средства следует делать интервал до 30 мин (его длительность зависит от чувствительности кожи). Средства лечебной косметики могут использоваться в комплексе с медикаментозными средствами местного действия, а при легкой степени тяжести заболевания — в режиме монотерапии.
При эритематозной стадии розацеа следующим этапом лечения являются холодные примочки из растворов антисептиков (хлоргексидина, фурацилина), чая, настоя ромашки, шалфея. Помимо сосудосуживающего, примочки оказывают противовоспалительное и антимикробное действие. В домашних условиях рекомендуется также криомассаж лица кубиками льда [6]. И только после так называемого подготовительного этапа следует приступать к применению лекарственных препаратов местного действия.
Топический метранидазол (ТМ) — один из основных препаратов местного действия, применяющихся при розацеа; его эффективность доказана в двойных слепых рандомизированных клинических исследованиях [10]. Благодаря противовоспалительному действию препарата снижается активность нейтрофилов, выработка ими медиаторов воспаления; он оказывает также избирательное антибактериальное и антипротозойное действие. Кроме того, при розацеа ТМ уменьшает выраженность застойных явлений и эритемы, воздействуя на адренергические структуры вегетативной нервной системы. Для лечения розацеа препарат применяется в форме 0,75 и 1% геля или крема. Обычно ТМ хорошо переносится пациентами, побочные эффекты минимальны. ТМ наносят также на кожу век для лечения блефаритов при розацеа.
12 2015 ВРАЧ
из практики
Азелаиновая кислота (АК). По данным исследований, АК — природная насыщенная дикарбоновая кислота — по эффективности сравнима с ТМ или даже превосходит его [10]. Механизм действия АК на звенья патогенеза розацеа до конца не изучен. По данным литературы, АК подавляет образование реактивных форм кислорода в системе нейтрофилов. Препарат оказывает умеренное цитостатическое действие, подавляя синтез клеточных белков, что проявляется нормализацией процессов кератинизации в сально-волосяных фолликулах, антимикробным действием. АК не оказывает действия на телеангиэктазии; при ее нанесении возможны легкое покраснение и жжение, поэтому ее применяют преимущественно на папуло-пустулезной стадии заболевания. АК выпускается в форме 15% геля или 20% крема. В нашей стране зарегистрированной лекарственной формой АК для лечения розацеа является 15% гель.
Адапален — агонист рецепторов АК, использующийся в лечении вульгарных угрей. Препарат наиболее эффективен на папуло-пустулезной стадии розацеа [12]. Гель Адапален обычно не вызывает побочных эффектов.
Такролимус (ТК) — первый представитель нового класса лекарственных средств — ингибиторов кальцийневрина, обладающий огромным потенциалом в лечении дерматозов. Это — эффективная и безопасная альтернатива топическим глюкокортикоидам, при длительном применении ТК не вызывает атрофии кожи. Изначально препарат применялся системно в качестве иммуносупрессанта у пациентов, перенесших трансплантацию органов [1]. Формы ТК для местного применения — 0,1 и 0,03% мазь. Сегодня в России препарат зарегистрирован как средство, показанное только при атопи-ческом дерматите. Однако в зарубежной литературе имеются немногочисленные сообщения о его эффективности при других воспалительных заболеваниях кожи, в частности при розацеа [15]. Показано, что ТК способствует значительному уменьшению эритемы, не оказывая существенного влияния на течение заболевания на папуло-пустулезной стадии розацеа. Положительный эффект отмечался при лечении стероидной розацеа мазью ТК с одновременным применением системных антибиотиков тетрациклинового ряда [13]. Известно, что препарат оказывает иммуномодулирующее действие: ингибирует активацию Т-лимфоцитов, выделение цитокинов, однако для определения патогенетических механизмов его эффективности при розацеа требуются дальнейшие исследования [1].
Пимекролимус (ПМ) — производное макролактама аско-мицина. Как и ТК, он относится к группе ингибиторов кальцийневрина. ПМ специфично связывается с цитозольным рецептором макрофилином-12 Т-лимфоцитов и ингибирует кальцийзависимую фосфатазу — кальцийневрин, в результате чего подавляет активацию Т-лимфоцитов, блокируя транскрипцию и выработку в Т-хелперах 1-го и 2-го типов ранних цитокинов. В частности, в наномолярных концентрациях он ингибирует синтез провоспалительных цитоки-нов — интерлейкина (ИЛ)-2 и интерферона-у (ИФНу), а также ИЛ4, ИЛ5, ИЛ10, фактора некроза опухоли-а (ФНОа) и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора в Т-клетках человека. ПМ не влияет на кератино-циты, фибробласты и эндотелиальные клетки, выпускается в форме 1% крема.
При лечении розацеа 1% кремом ПМ у больных снижаются уровни в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и цитокинов — (ФНОа), ИЛ1р и ИФН1у, улучшается морфологическая структура кожи. Препарат является
эффективным, безопасным и патогенетически обоснованным средством местного лечения розацеа, способствующим достижению длительной ремиссии, и может применяться в качестве альтернативы при неэффективности других средств местного действия [3].
ФИЗИОТЕРАПИЯ
Основными методами физиотерапевтического лечения розацеа являются криотерапия, лазерная терапия, широкополосное интенсивное импульсное излучение (IPL — intensive pulse lights). Широко используется криомассаж лица жидким азотом, который, способствуя сужению сосудов и оказывая противовоспалительное действие, кроме того, уничтожает D. folliculorum. Для лечения персистирующей эритемы и деструкции телеагниэктазий применяют неодимовый лазер. IPL обеспечивает устранение микроциркуляторных нарушений путем фотодеструкции расширенных патологических сосудов и создает благоприятные условия для проявления противовоспалительного и трофико-регенерирующего эффектов [2]. IPL воздействует на специфические мишени (хромофоры) кожи: гемоглобин патологических сосудистых образований, меланин пигментных образований, вызывая их разрушение.
Из других физиотерапевтических методов могут применяться микротоковая терапия (МТ) и электрокоагуляция (ЭК). МТ — метод, в основе которого лежит воздействие на организм слабым импульсным электрическим током. При ЭК в результате воздействия токов высокой частоты происходит разрушение телеангиэктазий, папулезных и пустулезных элементов. МТ и ЭК на эритематозной стадии розацеа приводит к уменьшению эритемы и отека, на папулезной и пустулезной стадиях — к уменьшению количества и яркости высыпаний, инфильтрации [7].
У больных с тяжелыми формами розацеа (фульминант-ная, конглобатная) эффективен дискретный плазмаферез, который может применяться как в режиме монотерапии, так и в сочетании с системным лечением антибиотиками, как правило — тетрациклинового ряда.
При ринофиме возможно использование механической дермоабразии, воздействия лазерами с высокой интенсивностью излучения (эрбиевый и CO2), электрохирургического лечения.
Таким образом, лечение розацеа — длительное и многоэтапное; оно зависит от формы, тяжести и распространенности заболевания.
Литература
1. Бакулев А.Л. Такролимус: 10 лет успешного применения в клинической практике // Вестн. дерматол. и венерол. - 2010; 6: 23-37.
2. Галкина О.А. Опыт лечения розацеа с помощью широкополосного импульсного излучения // Современные проблемы дерматовенерол., имму-нол. и врачеб. косметол. - 2006; 1: 73-4.
3. Додина М.И. Клинические, иммунологические и морфологические взаимосвязи у больных розацеа на фоне лечения пимекролимусом. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2011.
4. Иконникова Н.А. Комплексная патогенетическая терапия розацеа с учетом данных микробиологического исследования и ультраструктуры кожи. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
5. Моргулис Ю.А. Гормональная заместительная терапия в лечении себо-рейного дерматита, розацеа и преждевременного выпадения волос у женщин в периоде менопаузы. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2010.
6. Потекаев Н.Н. Акне и розацеа / М., 2007.
7. Потекаев Н.Н. Перспективы использования микротоковой терапии в лечении розацеа // Эксперим. и клин. дерматокосметол. - 2005; 4: 38-9.
ВРАЧ
12'2015
8. Czepita D., Kuzna-Grygiel W., Czepita M. et al. Demodex folliculorum and Demodex brevis as a cause of chronic marginal blepharitis // Ann. Acad. Med. Stetin. - 2007; 53 (1): 63-7; disc. 67.
9. Del Rosso J. Effectiveness and safety of doxycycline 40 mg (30-mg immediate-release and 10-mg delayed-release beads) once daily as add-on therapy to existing topical regimens for the treatment of papulopustular rosacea: results from a community-based trial // Cutis. - 2010; 86 (suppl. 5): 16-25.
10. Elewski B., Fleischer A. Jr., Pariser D. A comparison of 15% azelaic acid gel and 0.75% metronidazole gel in the topical treatment of papulopustular rosacea: results of a randomized trial // Arch. Dermatol. - 2003; 139 (11): 1444-50.
11. Jansen T., Plewig G., Kligman A. Diagnosis and treatment of rosacea fulminans // Dermatology. - 1993; 188: 193-6.
12. Korting H., Schollmann C. Current topical and systemic approaches to treatment of rosacea // J. Eur. Acad. Dermatol. - 2009; 23: 876-82.
13. Pabby A., An K., Laws R. Combination therapy of tetracycline and tacrolimus resulting in rapid resolution of steroid-induced periocular rosacea // Cutis. - 2003; 72 (2): 141-2.
14. Park H., Del Rosso J. Use of Oral Isotretinoin in the Management of Rosacea // J. Clin. Aesthet. Dermatol. - 2011; 4 (9): 54-61.
15. Woo D., James W. Topical tacrolimus: a review of its uses in dermatology // Dermatitis. - 2005; 16 (1): 6-21.
CURRENT APPROACH TO THERAPY FOR ROSACEA
Professor N. Teplyuk, MD; V. Shurubei
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper covers current therapeutic modalities for different clinical forms of rosacea (systemic and local treatment, physiotherapy). Key words: rosacea, local treatment, tacrolimus.
