CC BY
81
pISSN 2079-6714 Бюджетно-налоговая система
eISSN 2311-9411
МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ*
Надежда Игоревна ЯШИНА % Ольга Владимировна ЕМЕЛЬЯНОВА ь
Екатерина Сергеевна МАЛЫШЕВА с, Наталия Николаевна ПРОНЧАТОВА-РУБЦОВА а
а доктор экономических наук, профессор, заведующая кафедрой финансов и кредита,
Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского,
Нижний Новгород, Российская Федерация
ь кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и кредита,
Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний Новгород, Российская Федерация
с кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эндокринологии и внутренних болезней, Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения РФ, Нижний Новгород, Российская Федерация
й ассистент кафедры финансов и кредита,
Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, Нижний Новгород, Российская Федерация
' Ответственный автор
История статьи:
Получена 27.12.2017 Получена в доработанном виде 15.01.2018 Одобрена 30.01.2018
Ключевые слова:
финансирование здравоохранения, эффективность расходов, сводный показатель
Аннотация
Предмет. Методология оценки эффективности государственного финансирования здравоохранения в России.
Цели. Разработка итогового стандартизированного показателя оценки эффективности бюджетного финансирования здравоохранения. Определение уровня развития системы здравоохранения субъектов РФ по отчетным данным за 2015 г. Методология. Использованы общенаучные методы сравнения, анализа, синтеза, дедукции, графической и табличной визуализации данных, метод агрегирования показателей состояния системы здравоохранения с помощью сводного показателя. Результаты. Разработан итоговый стандартизированный показатель для оценки эффективности государственного финансирования системы здравоохранения регионов. Определена эффективность финансирования системы здравоохранения субъектов РФ. Получен рейтинг регионов, проведена их классификация. Выводы. Предложенные разработки позволяют ранжировать субъекты РФ и использовать результаты при принятии решений о выделении финансирования.
© Издательский дом ФИНАНСЫ и КРЕДИТ, 2017
В последние десятилетия экономика здравоохранения привлекла к себе пристальное внимание [1] как ученых, так и практиков. Это связано с осознанием того факта, что здоровье населения представляет собой основной ресурс и непреходящую экономическую ценность для общества и государства. Услуги здравоохранения имеют некоторые экономические особенности в сравнении с другими видами услуг [2]. Часть медицинских услуг обладает свойствами общественных товаров [3]. Например, они могут распространять потребительский
* Статья подготовлена по материалам журнала «Финансы и кредит». 2018. Т. 24, № 3.
эффект и на лиц, не участвующих в рыночных отношениях (например, профилактика инфекционных болезней); асимметрия информации у потребителя и производителя (медицинский работник обладает значительно более широкой информацией, нежели пациент) и т.д. Эти свойства медицинских интерпретации показателей государственного финансирования системы здравоохранения.
Для оценки эффективности государственного финансирования здравоохранения региона предлагается двадцать четыре показателя. Они характеризуют основные аспекты функционирования здравоохранения в
регионах Российской Федерации. Методика предусматривает только те показатели, которые можно рассчитать на основании отчетности государственных и муниципальных органов управления в России1.
Эффективность государственного финансирования системы здравоохранения охватывает различные стороны (финансы, социальный эффект и развитость сети учреждений) [4]. Соответственно, по социально-экономическому смыслу 24 коэффициента можно классифицировать следующим образом:
1) показатели затрат на здравоохранение (П1-П8), в том числе:
- показатели уровня бюджетного финансирования и средств ФОМС на здравоохранение (П1-П5);
- показатели уровня оплаты труда медицинского персонала (П6-П8);
2) показатели уровня социального эффекта системы здравоохранения (П9-П13);
3) показатели плотности сети медицинских учреждений и интенсивности ее использования (П14-П24), в том числе:
- показатели загрузки медицинского персонала и АПУ (П14-П17);
- показатели интенсивности использования коечного фонда (П18-П20);
- показатели оказания скорой медицинской помощи (П21-П24).
Группа показателей уровня бюджетного финансирования и средств ФОМС на здравоохранение представлена пятью коэффициентами. Они характеризуют удельный или относительный уровень финансирования здравоохранения в субъекте
1 Полянская Д.А., Кочкаров А.Э. Особенности формирования отчетности бюджетных учреждений здравоохранения // Современные социально-экономические аспекты развития региональной экономики. Сборник научных трудов по материалам Международной научно-практической конференции молодых ученых. Ставрополь: Секвойя, 2016. С. 227-230.
Российской Федерации из таких источников как:
• субвенции из Федерального ФОМС Территориальному ФОМС;
• субвенции из федерального бюджета РФ бюджету субъекта РФ;
• консолидированный бюджет субъекта РФ.
Показатели П1-П3 характеризуют роль субвенций из ФФОМС в финансировании территориальной системы здравоохранения. Порядок определения объема и распределения и использования этих межбюджетных трансфертов установлен постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
Эти субвенции являются инструментом финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования, установленной в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи2.
Далее представлены три показателя, которые рассчитываются исходя из объема полученных субвенций из ФФОМС в ТФОМС конкретного региона.
Удельные субвенции из бюджета ФФОМС, тыс. руб на чел. (П1). Показатель П1 характеризует сумму субвенций из бюджета
2 Яшина Н.И., Богомолов С.В. Методика определения результативности деятельности лечебно-профилактических учреждений на основе комплексной оценки
стандартизированных результативно-производственных показателей // Финансы и кредит. 2010. № 7. С. 29-35. URL: https://cyberieninka.ru/artide/n/metodika-opredeleniya-ezultativnosti-deyatelnosti-lechebno-profilakticheskih-uchrezhdeniy-na-osnove-kompleksnoy-otsenki
ФФОМС в бюджет ТФОМС на одно застрахованное лицо в системе ОМС.
Для расчета применяется формула
Субв. ФФОМСг
П1.
ЗЛ:
где Субв.ФФОМСг - сумма субвенций из бюджета ФФОМС, направленных в бюджет ТФОМС г-го субъекта РФ, тыс. руб.;
ЗЛг - численность застрахованных лиц в г-м субъекте РФ, чел.;
П1г является прямым показателем объема государственных гарантий, так как чем больше величина этого показателя (при прочих равных условиях), тем более широкий перечень медицинской помощи гарантирован бесплатно каждому гражданину Российской Федерации. Положительной динамикой следует считать рост этого показателя.
Соотношение доходов бюджета ТФОМС и субвенций из ФФОМС (П2) показывает, сколько средств, поступивших в бюджет ТФОМС приходится на каждый рубль субвенции из ФФОМС.
Данный показатель определяется по формуле Дох. ТФОМС.
П 2:
Субв. ФФОМС, '
3 Яшина Н.И., Емельянова О.В. Методика оценки финансового состояния консолидированных бюджетов субъектов РФ // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. 2008. № 5. С. 154-166.
Обеспеченность экономики региона субвенциями из бюджета ФФОМС - П3 (доля). Показатель П3 позволяет рассчитать, сколько рублей субвенций из бюджета ФФОМС в бюджет ТФОМС приходится на один рубль ВРП.
Формула расчета представляет отношение субвенций из бюджета ФФОМС в бюджет ТФОМС к ВРП:
П 3 ,=
Субв. ФФОМС. ВРП,
где Дох.ТФОМСг - доходы бюджета ТФОМС -го субъекта РФ, тыс. руб.
Чем больше рассматриваемое соотношение, тем большая часть доходов бюджета ТФОМС формируется из других источников, помимо федеральной субвенции.
То есть у территории есть больший маневр для финансового обеспечения своих функций3 в области здравоохранения. Рост показателя следует оценивать положительно.
где ВРП1 - валовой региональный продукт -го субъекта РФ, тыс. руб.
Обеспеченность экономики субвенциями из бюджета ФФОМС имеет не только социальное, но и экономическое значение [5]. Затраты государства на развитие здравоохранения оберегают и восстанавливают здоровье человека, основной элемент производительных сил общества, что способствует снижению заболеваемости и росту производительности труда, продлению трудоспособного периода населения, а значит и развитию экономики региона4.
Отношение субвенций ФФОМС к ВРП позволяет оценить весомость федеральных расходов на здравоохранение для экономики конкретного субъекта РФ. Прирост показателя П3 - индикатор вложения в здравоохранение большей части произведенной стоимости, что считается хорошей тенденцией. Удельные субвенции из федерального бюджета - П4 (тыс. руб. на чел). Показатель П4 определяет сумму субвенций на здравоохранение из федерального бюджета в бюджет субъекта РФ на одного жителя. Для расчета применяется формула
П 4. =
Субв. ФБРФ, Ч,
4 Целоусова С.А., Пенкин Н.П., Муравьева Н.П. Углубленный анализ заболеваемости как основа разработки организационных и лечебно-профилактических мероприятий по ее снижению // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Сборник научных статей. Ижевск: Ижевская государственная медицинская академия, 2009.
С. 36-38.
где Субв.ФБРФi - сумма субвенций из бюджета федерального бюджета РФ на здравоохранение, направленных в бюджет г-го субъекта РФ, тыс. руб.;
Чг - численность населения в г-м субъекте РФ на конец года, чел.
Данные субвенции предоставляются на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере охраны здоровья граждан. В соответствии с Методикой5 объем субвенции г-му субъекту РФ определяется как совокупность затрат на содержание работников органа государственной власти су б ъ е к т а Р о с с и й с к о й Ф е д е р а ц и и , осуществляющего переданные полномочия.
Удельные расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение (П5) показывают, сколько рублей расходов на здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов РФ приходится на одного жителя конкретного региона. Показатель рассчитывается по формуле
П 5. =
Расх. здр. КБ суб.. Ч.
где Расх.здр.КБсуб. г - расходы на здравоохранение консолидированного бюджета -го субъекта РФ, тыс. руб.
Он измеряет вклад территориальных органов власти в финансирование региональной системы здравоохранения на душу населения.
Чем больше величина этого показателя (при прочих равных условиях), тем более широкий перечень медицинской помощи гарантирован каждому гражданину рассматриваемого региона. Прирост данного показателя следует оценивать положительно.
5 Методика распределения субвенций, предоставляемых из федерального бюджета бюджетам субъектов РФ, на осуществление переданных органам государственной власти субъектов РФ полномочий РФ в сфере охраны здоровья граждан, утв. постановлением Правительства РФ от 06.04.2009 № 302.
Показатели уровня оплаты труда медицинского персонала образуют вторую подгруппу показателей затрат на здравоохранение.
Относительная средняя заработная плата врачей и работников с высшим образованием (П6) и относительная средняя заработная п л ат а с р е д н е г о м е д и ц и н с к о г о (фармацевтического) персонала (П7) определяются единообразно, путем деления средней заработной платы по данной категории работников на среднюю заработную плату по субъекту Российской Федерации и умножением полученного результата на 100. Превышение зарплаты медиков относительно средней по экономике указывает на приоритетную значимость развития именно здравоохранения относительно других отраслей [6].
Формула расчета показателя:
ФНЗП/СЧРг
П 6 =-г--100,
СЗП
где ФНЗП - фонд начисленной заработной платы медицинских работников в -м субъекте РФ, руб. в мес.;
СЧР г - среднесписочная численность работников соответствующей категории, чел.;
СЗП - средняя заработная плата по -му субъекту РФ, руб. в мес.
Чем выше значение показателей П6 и П7, тем серьезнее созданы материальные стимулы для медицинских сотрудников, в том числе для прихода в профессию молодежи и развития профессионализма сотрудников со стажем6. Рост этих показателей означает улучшение обеспеченности врачами и другими медици нск ими работник ами, что
6 Маник С.А. Мотивация труда работников сферы социального обслуживания населения // Научное сообщество студентов XXI столетия. Гуманитарные науки. Электронный сборник статей по материалам LIV студенческой международной научно-практической конференции. Новосибирск: Сибирская академическая книга, 2017. С. 168-173.
положительно отражается на эффективности финансирования системы здравоохранения.
Процент исполнения единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (П8). Согласно ч. 12.1 ст. 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», единовременная компенсационная выплата предоставляется медицинским работникам, чтобы привлечь специалистов в мелкие населенные пункты [7]. Финансовое обеспечение единовременных компенсационных выплат осуществляется за счет иных межбюджетных трансфертов, предоставляемых бюджету ТФОМС из бюджета ФФОМС.
П 8,=
ЕВфакт., ЕВплан.,
П 9,=-
ЧТ,
Ч, '
Эффективная система здравоохранения способствует росту доли трудоспособного населения. Это в свою очередь создает одно из условий экономического роста [9]. Поэтому прирост П9 косвенно свидетельствует о развитии здравоохранения и оценивается положительно.
Соотношение рождаемости и смертности (П1 0) определяется как отношени е соответственно числа родившихся к числу умерших от всего населения в течение календарного года. Если показатель больше 1, то рождаемость превышает смертность и наоборот:
П10,
где ЕВфакт. I - фактически выплаченные единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в -м субъекте РФ;
ЕВплан. г - запланированные единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам в г'-м субъекте РФ.
Улучшение исполнения этих выплат при прочих равных условиях свидетельствует о повышении доступности медицинских услуг для жителей глубинки [8]. Поэтому рост показателя П8 оценивается позитивно.
Показатели уровня социального эффекта системы здравоохранения представлены следующими коэффициентами.
Доля трудоспособного населения в общей численности населения (П9). Показатель рассчитывается как отношение численности трудоспособного населения к общей численности населения:
где Рг - количество родившихся (живыми) в i-м субъекте РФ, чел.;
У г - количество умерших в г'-м субъекте РФ, чел.
Рост этого соотношения отражает положительную социально-экономическую динамику, а также косвенно указывает на развитие здравоохранения [10].
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (П11) характеризует число лет, которое в среднем предстояло бы прожить о д н о м у ч е л о в е к у и з н е к о т о р о г о гипотетического поколения родившихся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте останется таким, как в год, для которого вычислен показатель.
Алгоритм формирования показателя следующий.
При исчислении ожидаемой продолжительности
" 7
предстоящей жизни подсчитывается' число человеко-лет, которое предстоит прожить
где ЧТг - численность трудоспособного населения в г'-м субъекте РФ, чел.
7 Источник информации: предварительная оценка половозрастного состава населения, число умерших по однолетним возрастам, полученных на основе формы федерального статистического наблюдения № 1-У «Сведения
об умерших» без учета сведений окончательных медицинских свидетельств о смерти, выданных взамен предварительных по итогам судебно-медицинской экспертизы.
дожившим до данного возраста за весь период предстоящей жизни (от данного возраста и до предельного). Полученная сумма человеко-лет делится на число доживших до данного возраста.
П 11:
.im
l ( x) '
где х - возраст;
Т(х) - число человеко-лет;
1(х) - число доживших до данного возраста.
Общество заинтересовано в росте показателя П11 поскольку увеличение продолжительности жизни свидетельствует об улучшении условий жизни и развитии здравоохранения [11]. Это один из основных показателей для мониторинга эффективности здравоохранения во всем мире.
Коэффициент младенческой смертности, промилле (П12), исчисляется как сумма двух составляющих, первая из которых -отношение числа умерших в возрасте до одного года из поколения родившихся в том году, для которого вычисляется коэффициент, к общему числу родившихся в том же году; а вторая - отношение числа умерших в возрасте до одного года из поколения родившихся в предыдущем году, к общему числу родившихся в предыдущем году. Исчисляется на тысячу родившихся живыми.
Коэффициент младенческой смертности можно найти двумя способами:
П 12;
m,
N1 .
1 000,
где Ы0г - число родившихся в предыдущем году в г'-м субъекте РФ, чел.
Благодаря развитию медицины государство стремится снижать младенческую смертность, что способствует повышению показателя средней продолжительности жизни населения [12]. П о э т ом у с н и ж е н и е п о к а з ат е л я П1 2 свидетельствует о развитии системы здравоохранения.
Число абортов на 1 000 женщин 15-49 лет, промилле (П13), рассчитывается по следующей формуле:
П13. = -
АБ1
Ж
1 000,
15 — 49.
где АБг - количество абортов в i-м субъекте;
Ж15-49г - количество женщин в возрасте 15-49 лет в г'-м субъекте РФ, чел.
Общество заинтересовано в минимизации этого показателя, поскольку аборты принято считать негативным социально-экономическим явлением8. Аборты несут в себе недорождение, материнскую смертность, ухудшение репродуктивного здоровья, бесплодие, распад семей и т.д.
Нагрузка на одного врача (П14) и нагрузка на одного работника среднего медицинского персонала (П15) рассчитываются единообразно и показывают, сколько населения приходится на одного врача или работника среднего медицинского персонала соответственно. Показатели рассчитываются по формулам
П14. =
Ч,
ЧВр, '
где тц - число умерших в текущем году детей где ЧВр,■ - количество врачей в г' -м субъекте в возрасте до 1 года в г'-м субъекте РФ, чел.; РФ, чел.;
Nu - число родившихся в текущем году в i-м субъекте РФ, чел.
П15.
Ч.
СМП. '
Или по формуле m,
П12.
1 /3 N 0.+2 / 3 N и
•1 000,
8 Кравцова Е.Н. Отношение современного общества к абортам // В сборнике: Повышение качества профессиональной подготовки специалистов социальной и образовательной сфер. Витебск: Витебский государственный университет им. П.М. Машерова, 2016. С. 103-106.
где СМПг - количество работников среднего медицинского персонала в г'-м субъекте РФ, чел.
В общую численность врачей включаются лица с высшим медицинским образованием, занятые на конец года в лечебно-профилактических, санитарных организациях, учреждениях социального обеспечения, научно-исследо вательских институт ах, учреждениях по подготовке кадров, в аппарате органов здравоохранения и др.
В общую численность среднего медицинского персонала включаются все лица со средним медицинским образованием, занятые в лечебных, санитарных организациях, организациях социального обеспечения, дошкольных организациях, школах, домах ребенка и др.
Показатель нагрузки, как и некоторые другие показатели оценки системы здравоохранения, нельзя интерпретировать односложно. Динамика показателей такого рода демонстрирует определенные экономические и социальные эффекты, порожденные системой здравоохранения [13]. Между социальным и экономическим эффектом в таких случаях возникает противоречие. Государство вынуждено разрешать это противоречие при выборе приоритета развития здравоохранения, согласовывая принципы экономической целесообразности прежде всего с медицинским гуманизмом. Государственная политика в области здравоохранения является одной из мер социальной ориентации экономики, прямого и косвенного регулирования социальных процессов, наряду с другими направлениями со ци ально й п оли ти ки и п оли ти ки экономической.
То есть это частный пример решения одной из важнейших проблем экономики общественного сектора - обеспечение лучшего сочетания индивидуальных интересов и общественного благосостояния. Вся экономическая деятельность общественного сектора в итоге
предполагает направленность на повышение благосостояния граждан9.
Уделим таким неоднозначным показателям эффективности государственного финансирования здравоохранения особое внимание. Их динамика по-разному воспринимается субъектами отношений: врачом, гражданином — получателем медицинских услуг и государством в лице конкретного чиновника. Очевидно столкновение нескольких групп интересов.
Государство заинтересовано наиболее эффективно или экономно расходовать ограниченные бюджетные ресурсы на предоставление медицинских услуг, особенно в рамках бюджетирования, ориентированного на результат. То есть с позиции чиновника ключевыми показателями эффективности функционирования здравоохранения в целом являются эффективность и экономность использования средств бюджета и обязательного медицинского страхования. То есть чиновник будет против снижения нагрузки на медицинский персонал, так как это приведет к увеличению расходов на обслуживание того же контингента.
Врача интересует назначение пациенту адекватной помощи для охраны его здоровья. Для врача безусловный приоритет -показатели продолжительности жизни, ее качества, здоровья, но не выбор наиболее экономной схемы лечения. Для врача рост показателя нагрузки нежелателен, так как означает ухудшение доступности медицинских услуг для населения и снижение качества услуги по достижении критического уровня нагрузки, а также выполнение большего объема работы за те же деньги.
Гражданин заинтересован получить как можно больший объем бесплатных для него услуг, при этом чем доступнее и качественнее они окажутся, тем лучше. То есть население
9 Севастьянова Е.А. Особенности взаимодействия экономических агентов в секторе общественных благ // Материалы IV всероссийского симпозиума по региональной экономике. Екатеринбург: Институт экономики Уральского отделения РАН, 2017. С. 267-270.
заинтересовано в снижении загрузки медицинского персонала.
Предлагается интерпретировать показатели исходя из требования максимизации общественной полезности. То есть агрегировать субъективные полезности участников, при этом руководствоваться разумными и нравственно приемлемыми принципами.
С этой точки зрения разумное сокращение нагрузки на медицинских работников обеспечивает улучшение условий оказания качественной медицинской помощи. Поскольку чрезмерное количество жителей на одного врача или работника среднего медицинского персонала не позволит оказывать медико-социальные услуги в должном объеме и соответствующего качества. Предполагается, что разумное сокращение обеспечивают органы государственной власти, чтобы не допускать бесполезных затрат. Показатели П14 и П15 следует сокращать для улучшения работы системы здравоохранения.
Обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями, продецимилле (П16), показывает количество амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на 10 000 человек населения на конец года по формуле
посещений на одного жителя в год. Показатель рассчитывается по формуле
П16 ,.=-
АПУ:
Ч,
П17 , =
ВП, + СМПП, ' Ч,
где АПУ - количество амбулаторно-поликлинических учреждений в -м субъекте РФ.
Уменьшение мощности амбулаторно-поликлинических организаций может привести к затруднениям в доступе к амбулаторно-поликлиническому обслуживанию дл я н а с е л е н и я . П о э т о м у п р и р о с т обеспеченности медицинскими учреждениями считается хорошей тенденцией.
Посещаемость амбулаторно-поликлинических учреждений (П17) показывает среднее число
где ВП - число врачебных посещений в поликлинике и на дому в -м субъекте РФ;
СМППг - число посещений к среднему медицинскому персоналу, ведущему самостоятельный прием в г'-м субъекте РФ.
Посещаемость медицинских учреждений следует отнести к дискуссионным показателям, рассмотрим значение его динамики подробно.
Государству интересно снижение уровня посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений, так как это позволит сэкономить. Для врача рост показателя посещаемости желателен с оговоркой, что посещения без функциональной необходимости следует исключить. Так как это означает повышение ответственности населения за свое здоровье, население заинтересовано в росте посещаемости медицинских учреждений без оговорок о целесообразности.
С точки зрения общественной полезности разумный прирост посещаемости (по показаниям здоровья) следует оценить позитивно, хотя он сопровождается соответствующим ростом расходов в текущем году. Своевременное обращение за медицинской помощью позволяет сберечь здоровье граждан, сократить потерю трудовых ресурсов для экономики и расходы государства в последующие годы на лечение более запущенных заболеваний. Предполагается, что разум н о с т ь п р и р о с т а ( и с к лючение бессмысленных посещений) обеспечивают сами сотрудники здравоохранения, чтобы не заниматься бесполезной работой. Поэтому в рамках предлагаемой методики целесообразно оценить рост этого показателя позитивно.
Вторая подгруппа показателей плотности сети медицинских учреждений и интенсивности
ее использования представлена показателями интенсивности использования коечного фонда.
Средняя занятость койки стационаров в году, дни (П18), - статистический показатель, характеризующий использование коечного фонда, рассчитываемый как отношение общего числа койко-дней за год к среднегод о в о м у ч и с л у ф а к т и ч е с к и развернутых коек:
П18,=
КДЗ1, ЧК,
где КДЗг - число койко-дней, проведенных больными в стационарах в г'-м субъекте РФ;
ЧКг - среднегодовое число коек в стационарах г'-го субъекта РФ.
Прирост занятости коек в стационарах свидетельствует о сокращении простоев коек в больницах. Имеющийся простой коек в больницах не только ухудшает и сокращает объем стационарной медицинской помощи населению, но и приводит к значительным экономическим потерям, так как затраты на содержание больничных коек производятся и в тех случаях, когда они не функционируют. Поэтому желателен рост показателя, что указыв а е т н а б о л е е и н т е н с и в ное использование коечного фонда.
Средняя длительность пребывания пациента на койке в стационарах в году, дни (П19), рассчитывается по формуле
П19,
КДЗ, ' ЧВБ ,
10 000,
где ЧВБг - численность выбывших больных (выписанных или умерших) в стационарах в г'-м субъекте РФ.
Величина этого показателя зависит от типа и профиля больницы, организации работы стационара, тяжести заболевания и качества лечебно-диагностического процесса. При уменьшении средних сроков пребывания больного на койке затраты на лечение снижаются, одновременно сокращение
длительности лечения позволяет больницам при той же сумме бюджетных ассигнований оказать стационарную помощь большему числу больных. В этом случае государственные средства используются более эффективно. Однако сокращение пребывания пациента в стационаре для получения экономического эффекта теоретически может входить в противоречие с потребностями пациента в должном медицинском уходе, то есть с социальным эффектом. Федеральный закон10 и приказы Минздрава России устанавливают порядок и стандарты оказания медицинской помощи, включая средние сроки лечения, для каждого вида заболевания. Это гарантирует гражданам медицинскую помощь в должном объеме и защищает от потенциального желания государства сэкономить любой ценой.
Исходя из сказанного следует разумно сокращать показатель средней длительности пребывания пациента на койке.
Обеспеченность больничными койками, продецимилле (П20), - рассчитывается на 10 000 чел., учитываются койки дневных стационаров.
В больничных организациях учету подлежат койки, оборудованные необходимым инвентарем и готовые принять пациентов, независимо от того заняты они пациентами или нет.
Показатель обеспеченности населения больничными койками является наиболее общим для оценки удовлетворенности населения стационарной помощью. Этот показатель рассчитывается как отношение числа больничных коек к среднегодовой численности населения:
П 20, = -
ч_к1
Ч,
10 000.
Обеспеченность койками - очередной показатель с неоднозначным толкованием для
10 Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации: Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
различных участников рынка медицинских услуг. Государство заинтересовано в снижении показателя в целях экономии. Врач и пациент - в росте обеспеченности койками, чтобы стационарная помощь населению была более доступной. Для повышения общественной полезности и улучшении одной из характеристик системы здравоохранения целесообразен рост показателя обеспеченности койками.
Далее приведено описание третьей подгруппы показателей, характеризующих плотность сети медицинских учреждений и интенсивности ее использования. Это показатели оказания скорой медицинской помощи в регионе.
Обеспеченность персоналом скорой медицинской помощи, продецимилле (П21), определяется как численность врачей, сред н е г о м е д и ц и н с к о г о п е р с онала, работающих на скорой медицинской помощи, на 10 000 человек населения:
Перс. СМП , П21,=—----10 000,
г Ч, '
где Перс.СМП, - число штатных должностей (врачей и среднего медицинского персонала) скорой медицинской помощи в г'-м субъекте РФ.
Рост этого показателя свидетельствует о повышении доступности скорой медицинской помощи, что говорит об улучшении финансирования здравоохранения.
Для расчета числа лиц, которым оказана скорая медицинская помощь амбулаторно на 10 000 чел. населения, продецимилле (П22), используется следующая формула:
АП,
П22=--10 000,
г Ч, '
где АП - общее число лиц, которым оказана помощь при выездах скорой медицинской помощи амбулаторно в , -м субъекте РФ, чел.
Желателен рост этого показателя, так как это косвенный признак улучшения доступности медицинской помощи населению, хотя он и
сопряжен с дополнительными расходами на обслуживание выездов.
Уровень госпитализации, продецимилле (П23), характеризует число больных, госпитализированных скорой медицинской помощью на 10 000 человек населения. Формула для расчета:
ЧГ1
П 23 , = —-10 000, г Ч, '
где ЧГ, - численность госпитализированных в течение года при выездах скорой медицинской помощи в г'-м субъекте РФ, чел.
Госпитализация играет немаловажную роль в ходе лечения больного, а также благоприятствует быстрому восстановлению после оказания медицинской помощи. Показатель госпитализации позволяет судить о характере и объеме медицинской помощи, п род олжи тельно сти лечения и его доступности.
Прирост уровня госпитализации следует считать позитивной тенденцией, несмотря на сопряженные с этим дополнительные расходы государственных средств.
Оснащение станций скорой медицинской помощи автомобилями класса А, В, С, количество автомобилей (П24). Данный показатель представляет собой общее число автомобилей на станции скорой медицинской помощи и рассчитывается по формуле
П 24, =АА,+АВ, + АС , ,
где АА,, АВ,, Ас, - количество автомобилей скорой медицинской помощи класса А, В и С соответственно в -м субъекте РФ, шт.
Оснащение станций скорой медицинской помощи автомобилями оказывает прямое влияние на качество, доступность и срочность оказания медицинской помощи. Рост оснащенности указывает на развитие здравоохранения в регионе, хотя и вступает в противоречие с экономическими соображениями.
Предложенные показатели дают возможность сравнения отдельных характеристик систем здравоохранения субъектов РФ с абсолютно разным социально-экономическим положением. Однако анализ исключительно по отдельным показателям не даст общей картины здравоохранения региона в целом. Для оценки эффективности государственного финансирования системы здравоохранения одного региона относительно другого следует использовать итоговый стандартизированный показатель. Также он позволит ранжировать регионы по эффективности финансирования здравоохранения и сделать обоснованные выводы.
Авторами предлагается методика оценки эффективности государственного финансирования здравоохранения в России на основе итогового стандартизированного показателя (ИСП). И С П рассч и ты вае т ся на о с но в е стандартизированных удельных значений показателей, входящих в комплекс показателей оценки эффективности финансирования здравоохранения.
В процессе оценки системы здравоохранения региона имеют место различные размерности и весомость показателей. Для комплексный оценки здравоохранения требуется привести все 24 показателя к безразмерному сопоставимому виду. Для этого был использован метод, базирующийся на их линейном преобразовании, стандартизации.
Расчет стандартизированных удельных значений показателей производи тся различным образом в зависимости от того, желателен их рост или сокращение. Поэтому все 24 показателя следует разделить на два вида.
К показателям первого вида относятся те, рост которых свидетельствует об улучшении эффективности финансирования региональной системы здравоохранения. Большая часть предложенных показателей - показатели первого вида. Чем выше их значение, тем, например, выше качество предоставления услуги, ниже ее стоимость, соответственено,
эффективнее финансирование государственных расходов на здравоохранение. Это такие коэффициенты, как удельные расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение, относительная средняя заработная плата врачей и работников с высшим образованием, обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями и т.д.
Показатели первого вида должны быть стандартизированы по формуле
сщ--
nimax - nii nj max -nj m
где СП]г - стандартизированный ]-й показатель эффективности финансирования здравоохранения для г'-го субъекта РФ;
П]'тах - максимальное значение у-го показателя из всех анализируемых субъектов РФ в данном году;
П]г - значение у-го показателя г'-го субъекта РФ;
П]тт - минимальное значение у-го показателя из всех анализируемых субъектов РФ в данном году.
Рост показателя второго вида говорит, наоборот, об ухудшении той или иной характеристики здравоохранения. Показатели второго вида можно назвать обратными показателями: чем ниже их значение, тем эффективнее финансирование здравоохранения. К ним относятся, например, нагрузка на одного врача, средняя длительность пребывания пациента на койке в стационарах в году и т.д.
СЩ =
nii Щ
nj max -nj mm
Стандартизированный показатель как первого, так и второго вида принимает значения, находящиеся в интервале 0 Cnji 1 (0 - наилучшее, 1 - наихудшее относительно остальных субъектов РФ).
При этом эффективность государственного финансирования здравоохранения региона оценивается тем лучше, чем ниже значение показателя СЩ,.
Оценка финансирования здравоохранения производится на основе итогового стандартизированного показателя по каждому конкретному году и по каждому региону. Итоговый стандартизированный показатель ,-го региона (ИСП,) рассчитывается путем с у м м и р о в а н и я д в а д ц а т и ч е т ы р е х стандартизированных показателей за анализируемый год.
Заключительным шагом разработанной методики оценки системы здравоохранения является ранжирование по уровню итогового стандартизиро в а н н о г о п о к а з а т е л я и группировка субъектов Российской Федерации. Для этого проводятся действия:
- регионы упорядочиваются по возрастанию ИСП (регион с наименьшим ИСП обладает лучшей эффективностью государственного финансирования здравоохранения, с максимальным ИСП - характеризуется худшим финансированием системы здравоохранения);
- экспертным путем определяются три уровня итогового стандартизированного показателя, позволяющие разделить регионы на четыре группы.
По результатам применения методики была полу чена к ласс и ф и к аци я субъек то в Российской Федерации за 2015 г.
Регионы-лидеры, входящие в первую группу, характеризуются лучшей эффективностью государственного финансирования здравоохранения. Это 13 субъектов Российской Федерации со значениями итогового сводного показателя ниже 13,5109 (первого порогового значения). В их числе Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский АО - Югра, Москва, Чувашия. Характерной особенностью этих субъектов РФ является относительно большой отрыв от остальных регионов по уровню ИСП. Можно утверждать, что эти регионы имеют высокий
уровень эффективности финансирования государственных расходов на здравоохранение по сравнению с остальными регионами.
Вторая группа - представлена в 2015 г. 21 субъектом РФ, у которых финансирование здравоохранения лучше среднего уровня, их сводный итоговый показатель между первым и вторым пороговыми значениями (13,5109 < ИСП,< 14,469). В целом вторая группа представлена регионами, достаточно эффективно финансирующими здравоохранение на своей территории. В их числе Хабаровский край, Новгородская область, Удмуртская Респ убли к а, Астраханская область, Республика Бурятия. Они достаточно плотно расположены в рейтинге, не имеют сильных различий между собой по эффективности финансирования здравоохранения.
Третью группу в 2015 г. образуют 24 региона с удовлетворительным финансированием системы здравоохранения. У них средние относительно регионов других групп значения итогового стандартизированного показателя (14,4469 < ИСП,< 15,124): Ярославская, Пензенская, Кировская, Костромская, Нижегородская, Новосибирская, Иркутская области и т.д. У этих регионов есть некоторые резер в ы п о в ы ш е н и я э ф ф е к т и в н ости финансирования здравоохранения. То есть исполнительным органам целесообразно уделить внимание повышению эффективности и экономности расходования средств на здравоохранение, пересмотреть систему оплаты труда медицинских работников, обратить внимание на их загрузку, в целом нагрузку на медицинские учреждения, на доступность и качество оказания медицинских услуг населению.
Отстающие по эффективности финансирования здравоохранения регионы формируют четвертую группу субъектов РФ. Сюда включены регионы с наибольшими значениями стандартизированного показателя - худшие из выборки анализируемого года, их итоговый стандартизированный показатель выше третьего порогового значения (15,124). Таких
субъектов РФ в 2015 г. 23, в том числе Республика Хакасия, Дагестан, Карачаево-Черкесская, Чеченская Республика, Рязанская, Вологодская, Орловская, Волгоградская, Челябинская области. Представленные регионы наименее эффективно финансируют здравоохранение. У регионов этой группы имеются существенные резервы повышения эффективности финансирования своей системы здравоохранения. Первый шаг на пути решения проблем поможет сделать коэффициентный анализ на основе предложенных в методике стандартизированных показателей.
Таким образом, по результатам расчетов были сделаны определенные выводы
и обоснована принадлежность регионов к приведенным группам по уровню эффективности государственного финансирования здравоохранения.
Отсюда следует, что разработанная методика оценки эффективности государственного финансирования здравоохранения на основе итогового стандартизированного показателя дает возможность для принятия обоснованных управленческих решений как на федеральном, так и региональном уровнях государственного управления. Детальный анализ по отдельным коэффициентам позволяет выявлять факторы, влияющие на качество, доступность и стоимость медицинских услуг.
Список литературы
1. Басова А.Г., Карамова О.В. Влияние современного развития здравоохранения на экономику России // Проблемы науки. 2017. № 4. С. 53-59.
2. Кривенко Н.В. Роль территориальной сегментации рынка здравоохранения в экономике региона // Вопросы управления. 2012. № 1. С. 142-146.
3. Рудь Е.М., Рудь М.А. Общественные блага и особенности их воспроизводства в условиях мирохозяйственной глобализации // Эффективность правового обеспечения реформ
на современном этапе развития Российского государства. М.: Всероссийский государственный университет юстиции, 2013. С. 57-65.
4. Тараскина А.В., Зурнаджьянц Ю.А. Внутренняя отчетность в системе анализа эффективности деятельности государственных учреждений здравоохранения // Международный бухгалтерский учет. 2016. № 3. С. 18-36.
URL: https://cyberleninka.ru/article/n^vnutrennyaya-otchetnost-v-sisteme-analiza-effektivnosti-deyatelnosti-gosudarstvennyh-uchrezhdeniy-zdravoohraneniya-1
5. Чуйкова Н.С., Ефремова Т.А. Финансирование здравоохранения в России и за рубежом // Economics. 2016. № 11. С. 109-112.
6. Рудник Б.Л., Романова В.В. Бюджетное финансирование социально-культурной сферы // Журнал новой экономической ассоциации. 2017. № 2. С. 124-142.
7. Холмогоров В.А. К вопросу о дополнительных выплатах медицинским работникам // Экономика здравоохранения. 2006. № 5. С. 36-38.
8. Николаева Н.Е. Исчисление и выплата заработной платы медицинским работникам // Бухучет в здравоохранении. 2012. № 5. С. 070-081.
9. Джапарова Д. Финансирование здравоохранения и экономический рост // Реформа. 2013. Т. 3. № 59. С. 65-69.
10. Бальбо Н., Биллари Ф., Миллс М. Рождаемость в развитых странах: обзор исследований // Демографическое обозрение. 2017. Т. 4. № 2. С. 133-195.
URL: https://demreview.hse.ru/en/2017--2/210565282.html
11. Сухарев О.С. Инвестиции в человека: проблемы здоровья и продолжительность жизни // Инвестиции в России. 2007. № 9. С. 18-24.
12. Иванов Д.О., Орёл В.И., Александрович Ю.С., Прометной Д.В. Младенческая смертность в Российской Федерации и факторы, влияющие на ее динамику // Педиатр. 2017. Т. 8. № 3
13. Сергеева Н.М. О подходах к оценке эффективности функционирования медицинских организаций // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований.
С. 5-14.
2017. № 2-1. С. 72-76.
