CC BY
88
38 (80) - 2011
Социальные финансы
УДК 336.13
формирование финансовых ресурсов и оптимизация их использования муниципальными учреждениями здравоохранения в условиях нового порядка обязательного медицинского страхования
С. В. КОЗЬМИНЫХ,
аспирант кафедры финансов и кредита Е-mail: goncharova.sofla@gmail.com Российский государственный торгово-экономический университет, Волгоградский филиал
В статье исследуются основные изменения механизма финансирования муниципальных лечебных учреждений, определяемые новым порядком обязательного медицинского страхования. Предлагаются основные пути снижения издержек и оптимизации функционирования финансовых ресурсов муниципальных учреждений здравоохранения.
Ключевые слова: финансирование, модернизация, здравоохранение, оплата, труд, результат, централизация, закупка.
В настоящее время отечественная сфера здравоохранения переживает глубокое реформирование. Происходящие изменения, безусловно, окажут непосредственное влияние на финансирование муниципального здравоохранения. В первую очередь следует обратить внимание на новый Федеральный закон от 29.11.2010 №№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который вступил в силу 1 января 2011 г.
Новый порядок финансирования муниципального здравоохранения в законе об обязательном
медицинском страховании. Оценивая систему обязательного медицинского страхования, которая сложилась за предыдущие годы, нельзя не отметить, что в течение почти двух десятилетий она оставалась неизменной и сама по себе адаптировалась к тем практическим вызовам, которые выдвигали здравоохранение и развитие экономики. При этом в реальной практике даже базовые положения старого закона не реализовывались в полной мере.
Главной целью оказания медицинской помощи в условиях нового законодательства должен стать человек. Сегодня медицинские учреждения в большинстве случаев содержатся за счет бюджетов различных уровней, которые получают средства вне зависимости от того, сколько они приняли и вылечили людей. Закон меняет эту систему - деньги идут за пациентом, т. е. финансируется фактическое оказание услуги, а не учреждение.
Прежде всего с введением нового закона полностью меняется схема финансирования государственной медицины. Начиная с 2004 г., когда был принят закон о разграничении полномочий разных уровней
власти, за первичное звено здравоохранения стали отвечать муниципалитеты. В то же время система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая существует в России, разграничивает два уровня - федеральный и региональный, в бюджеты которых и поступают основные средства страховых взносов. В итоге первичное муниципальное звено зачастую финансировалось прежде по остаточному принципу.
Согласно новому закону за положение первичного звена будут отвечать не муниципалитеты, а регионы [1]. Если полномочия по оказанию медицинской помощи планируется передать муниципальному образованию, для их обеспечения в законодательстве предусмотрен соответствующий механизм субвенций. Начиная с 2012 г. все страховые взносы будут поступать в фонд ОМС по установленным тарифам, в виде такой же субвенции перераспределяться в регионы для обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования. По сути это тот объем бесплатной медицинской помощи, который должен быть оказан на соответствующей территории.
Еще одной новацией закона является переход на финансирование медицинской помощи по полному тарифу, который должен быть завершен к 1 января 2013 г. При этом регионам предоставляется право самостоятельно выбирать, каким образом они будут переходить на работу в новых условиях - постепенно или одновременно переводя медучреждения на полный тариф.
Другое принципиальное отличие касается взимания страховых взносов на обязательное медицинское страхование с неработающего населения. Сейчас эти выплаты осуществляются за счет бюджетов субъектов РФ. Тем не менее, несмотря на декларацию в старом законодательстве, платежи на неработающее население в значительном количестве регионов выплачиваются по остаточному принципу, что приводит к несбалансированности системы ОМС.
Согласно новому закону в 2011 г. эти взносы зафиксированы на уровне не ниже, чем в 2010 г. При этом начиная с 2011 г. устанавливается поэтапный переход к фиксированному размеру платежа во всех субъектах РФ, т. е. средства будут поступать сначала в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), а затем распределяться по региональным фондам.
В новом законе определены более четкие права граждан на медицинское страхование: страховую ор-
ганизацию, медицинское учреждение будет выбирать сам пациент. При этом все медицинские учреждения, вне зависимости от организационно-правовой формы, смогут участвовать в системе ОМС.
Законом установлено, что в переходный период населению будет предоставлена вся необходимая информация о медучреждениях, врачах, страховых организациях, работающих в системе ОМС. Так называемый порядок управляемого выбора в настоящее время корректируется и будет детально прописан в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Первый свой выбор жители страны должны сделать уже в 2011 г. (применительно к 2012 г.). Однако свободно выбрать все что угодно - нереально не только в России, но и в любой другой стране.
Упрощенно процедура выбора выглядит так. В отсутствие угрозы жизни пациент сначала должен обратиться в амбулаторно-поликлиническое звено, откуда его только в случае необходимости направят в стационар. Это первое ограничение. Второе: конечно, можно выбрать поликлинику, но не факт, что там примут любого пациента. Если у нее нет мощностей, если она загружена на 110 %, то имеет право отказать вам. То же самое и при направлении на госпитализацию: врач обязан предложить больному стационары на выбор, но при этом пациента уведомляют, что в один стационар очередь на три месяца, а в другой - ложись хоть завтра.
Из-за бюджетных ограничений и ограниченных мощностей лучших медицинских учреждений обеспечить полную свободу невозможно, но расширять возможность выбора, в том числе привлекая частные медицинские организации к реализации программ ОМС, необходимо.
Начиная с 2013 г. планируется включить в систему ОМС скорую медицинскую помощь, а с 2015 г. -и высокотехнологичную медицинскую помощь.
На рис. 1 представлена схема одноканального финансирования учреждений здравоохранения, соответствующая положениям нового законодательства.
Как видно из рис. 1, переход на одноканальное финансирование позволит исключить неконкретность ответственности за финансовое обеспечение между различными органами и учреждениями, а также четко определить финансовые обязательства всех субъектов здравоохранения за здоровье граждан, а именно - государства, работодателя и самого гражданина.
Страховые взносы предприятий, организаций, учреждений и работающих групп населения
Г
Федеральный ФОМС
Территориальные ФОМС
Федеральное казначейство
Страховая компания, осуществляющая добровольное медицинское страхование
Страховая компания, осуществляющая обязательное медицинское страхование
Лечебно-профилактическое учреждение
Средства федерального бюджета
Средства регионального бюджета
Средства муниципального бюджета
Источник: разработано автором.
рис. 1. Схема одноканального финансирования учреждений здравоохранения по новому законодательству
Региональные программы модернизации здравоохранения: цели, средства, проблемы и ожидаемые результаты. С 2011 г. ставка страховых взносов работодателей на ОМС увеличена на два процентных пункта (с 3,1 до 5,1 %). В Министерстве здравоохранения и социального развития РФ было принято решение, что все эти дополнительные средства (около 460 млрд руб.) в течение ближайших двух лет будут направляться на развитие региональных программ модернизации здравоохранения.
В соответствии с поставленными задачами развитие лечебной сети в регионах РФ будет обусловлено структурой заболеваемости и смертности. В первую очередь это острые сосудистые нарушения (инсульты, инфаркты миокарда, внутренние кровотечения), инфекционные и онкологические заболевания, болезни органов дыхания и пищеварения [1].
Предусмотренные в бюджете ФФОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ направляются на:
- укрепление материально-технической базы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, в том числе на завершение строительства ранее начатых объектов (техническая готовность этих объектов на 1 января 2011 г. должна составлять не менее 80 % факти-
чески произведенных застройщиком затрат от сметной стоимости строительства объекта), текущий и капитальный ремонт государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, приобретение медицинского оборудования;
внедрение современных информационных систем в здравоохранение для перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, внедрение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведения медицинских карт пациентов в электронном виде; внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами. Региональная программа модернизации здравоохранения субъекта РФ включает в себя паспорт системы здравоохранения субъекта РФ, перечень и стоимость мероприятий, направленных на реализацию указных целей, целевые значения показателей реализации программы модернизации здравоохранения, а также индикаторы реализации мероприятий программы.
Органы исполнительной власти субъектов РФ в соответствии с законодательством несут ответственность за обоснованность стоимости мероприятий, установленных региональными программами модернизации здравоохранения субъектов РФ.
Предусмотренные в бюджете ФФОМС средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ предоставляются бюджетам территориальных фондов ОМС (ТФОМС) в форме субсидий. Из бюджетов территориальных фондов эти средства предоставляются:
- бюджету субъекта РФ в виде иных межбюджетных трансфертов на укрепление материально-технической базы и внедрение современных
информационных систем для последующего использования государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, участвующими в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; - страховым медицинским организациям на внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи для последующего предоставления медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС. Средства на финансовое обеспечение региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ предоставляются ФФОМС в 2011 и 2012 гг. при условии установления бюджетами субъектов РФ расходов на здравоохранение в объеме, не менее фактических расходов на здравоохранение в 2010 г. (за исключением расходов, осуществляемых за счет целевых средств, предоставляемых из федерального бюджета) и наличии заключенных соглашений.
Из всех средств, выделяемых на программу, 300 млрд руб. планируется направить на укрепление материально-технической базы медучреждений. Выявляя приоритеты в структуре заболеваемости и смертности, регионы обязаны оснащать или доос-нащать свои медучреждения исходя из тех порядков оказания медицинской помощи, которые имеются на федеральном уровне.
Третья составляющая программ - обеспечение усовершенствованных стандартов оказания медицинской помощи, на что в течение двух лет планируется израсходовать 136 млрд руб. Введение стандартов будет поэтапным, это необходимо для соблюдения двух основных принципов: обеспечения качества и доступности медицинской помощи и ее финансового обеспечения [1].
Как бы замечательно ни звучало выражение «модернизация здравоохранения», здесь очень много проблем. В условиях роста неопределенности бюджетных доходов, вызванного экономическим кризисом и более медленным, чем ожидалось, выходом из него, большинство субъектов РФ не планировали на 2011-2012 гг. ни значительных капитальных вложений, ни радикальных институциональных изменений в сфере здравоохранения.
Поэтому выделенные Правительством РФ 0,5 трлн руб., сопровождаемые законодательными инициативами по реформированию системы здравоохранения, стали для них полной неожиданностью. Неудивительно, что региональные программы модернизации готовились в спешке. Во многих случаях действия региональных властей свелись к сбору предложений подведомственных медучреждений, просивших средства на ремонт зданий, оборудование, транспорт. Эти сведения были адаптированы к требованиям Минздравсоцразвития России и отправлены на согласование.
Есть несколько самодостаточных территорий, у которых еще до федеральных инициатив существовали проекты оптимизации работы сети медучреждений. Теперь они смогут реализовывать свои планы за счет федерального бюджета. Очевидно, что они представили отредактированные программы.
Процесс реформирования имеет противоречивую логику. Сначала федеральный центр решил повысить страховые взносы, определил, сколько средств пойдет на модернизацию отрасли, а затем потребовал от регионов срочно определиться, на что будут потрачены деньги. Кроме того, непонятно, от чего будет зависеть финансирование: то ли от программы, то ли от объективных показателей в сфере здравоохранения конкретного региона.
По мнению автора, необходимо разделить это финансирование на две части. Первый транш выделить в 2011 г. по простой и прозрачной формуле, основанной на подушевом принципе. Цель финансирования - обеспечить стартовые условия для модернизации. Второй транш можно предоставить в начале 2013 г. по результатам реализации программы. Распределение средств может быть осуществлено исходя из комбинированной оценки достигнутого уровня и динамики показателей качества медицинской помощи и состояния здоровья населения. Цель финансирования - создать стимул для качественного изменения ситуации и поощрить лучшую практику.
Затраты на модернизацию и ожидаемая эффективность муниципального здравоохранения Волгограда. В сентябре - ноябре 2010 г. муниципальные учреждения здравоохранения Волгограда приняли участие в защите заявок на участие в Федеральной программе «Модернизация здравоохранения на 2011-2012 годы» по специализированным видам медицинской помощи. Эффективность про-
граммы оценивалась на основе анализа достижения целевых значений показателей результативности, установленных паспортом программы.
Затраты на реализацию программы для муниципальных учреждений Волгограда представлены в табл. 1. Показатели (индикаторы) реализации
мероприятий программы модернизации здравоохранения Волгограда на 2011-2012 гг. и их целевые значения представлены в табл. 2.
Данные табл. 1. показывают, что расходы на модернизацию из средств ФФОМС, ТФОМС и бюджета Волгоградской области и муниципального
Таблица 1
Объемы и источники финансирования программы модернизации здравоохранения Волгограда
на 2011-2012 гг, тыс. руб.
Объем выделяемых средств
В том числе
Направление расходования Всего Средства ФФОМС Средства консолидированного бюджета Средства ТФОМС
2011 2012 2011 2012 2011 2012 2011 2012
Укрепление материаль- 133603,79 129 673,79 128 324,64 122 913,95 5 279,15 6 759,54 - -
но-технической базы ме-
дицинских учреждений
Внедрение современных 15887,2 24 963 13 887,2 19 854 2 000 5 109 - -
информационных сис-
тем в здравоохранение
Внедрение стандартов 508 492,76 864 277,58 356 800,64 695 597,9 6 855 3 948 144 837,12 164 731,6
медицинской помощи,
повышение доступности амбулаторной меди-
цинской помощи, в том
числе предоставляемой
врачами-специалистами
Всего... 657 873,75 1 018 914,37 499 012,48 838 365,85 14134,15 15 816,54 144 837,12 164 731,6
Источник: составлено автором по материалам [2].
Таблица 2
Показатели (индикаторы) реализации мероприятий программы модернизации здравоохранения Волгограда
на 2011-2012 гг.
Показатель На 01.01.2010 Целевые значения показателей
На 01.01.2011 На 01.01.2012 На 01.01.2013
Показатели медицинской результативности
Младенческая смертность, количество случаев на 1 000 родившихся живыми 9,8 9,8 8,5 9,3
Смертность населения в трудоспособном возрасте, количество случаев на 10 тыс. чел. населения 59,78 59 58 57
Смертность населения в трудоспособном возрасте от болезней системы кровообращения, количество случаев на 100 тыс. чел. населения 202,4 200 198 196
Смертность населения в трудоспособном возрасте от травм, количество случаев на 100 тыс. чел. населения 207,9 206,9 204,8 202,8
Доля детей 1 и 2 группы здоровья, обучающихся в общеобразовательных учреждениях, % 81,8 82 80 78
Пятилетняя выживаемость лиц, перенесших острый инфаркт миокарда с момента установления диагноза, % 70 70 75 77
Удовлетворенность населения медицинской помощью, % 74,1 75,7 75,8 77
Показатели доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоох1 ранения
Среднегодовая занятость койки в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения, дн. 318 325,3 327 330,02
Размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, руб. /чел 1 190,40 1 298,2 1 696,1 1 803,2
Окончание табл. 2
на 01.01.2010 Целевые значения показателей
показатель на на на
01.01.2011 01.01.2012 01.01.2013
Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, %, всего 36 33,9 34 33
Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, оказывающи- 31,7 30 31,5 31,1
ми амбулаторную медицинскую помощь, %
Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, оказывающи- 41,7 39,2 37,6 35,6
ми стационарную медицинскую помощь, %
Размер дефицита обеспеченности врачебными кадрами, оказывающи- 47,7 44,5 38,4 34,6
ми скорую медицинскую помощь, %
Среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работни- 18 493,6 18 514 19 800 21 000
ков, руб.
Фондовооруженность учреждений здравоохранения, руб. на одного 371 400 382 022 462 788 540 562
врача
Фондооснащенность учреждений здравоохранения, руб. /м2 6 125 6 299 7 632 8 915
Количество зданий учреждений здравоохранения, прошедших капи- 7 10 28 32
тальный ремонт из числа нуждающихся в нем, %
Количество учреждений здравоохранения, материально-техническое - - 18 21
оснащение которых приведено в соответствие с порядками оказания
медицинской помощи
Количество пациентов, у которых ведутся электронные медицинские - - - 0,83
карты, %
Количество муниципальных учреждений здравоохранения, осущест- 0,6 0,6 3 41,5
вляющих автоматизированную запись на прием к врачу с использова-
нием сети Интернет и информационно-справочных сенсорных терми-
налов (инфоматов), к общему количеству муниципальных учреждений
здравоохранения, %
Количество муниципальных учреждений здравоохранения, использующих электронный документооборот при обмене медицинской инфор- - - 12,1 100
мацией, от общего количества муниципальных учреждений, %
Количество врачей-специалистов, оказывающих амбулаторную меди- - - 100 100
цинскую помощь, которым были осуществлены денежные выплаты
стимулирующего характера, %
Количество среднего медицинского персонала, работающего с врача- - - 100 100
ми-специалистами, либо оказывающего амбулаторную медицинскую
помощь самостоятельно, которым были осуществлены денежные
выплаты стимулирующего характера, %
Источник: составлено автором по материалам [2].
бюджета Волгограда на модернизацию муниципальных учреждений здравоохранения в 2011 и 2012 гг. составляют 657,9 и 1 018,9 млн руб. соответственно. Затраты сопоставимы с бюджетными расходами на здравоохранение Волгограда в 2009 г.
Из табл. 2. видно, что к началу 2013 г. прогнозируется снижение смертности, сокращение дефицита медицинских кадров на 13 %, повышение номинальной заработной платы медицинским работникам на 13 %, проведение капитального ремонта и оснащение медицинских учреждений в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, повышение страховых взносов на обязательное медицинское страхование, повышение удовлетворенности пациентов медицинской помощью на
3 %, повышение на 45 % фондооснащенности и фондовооруженности медицинских учреждений. Таким образом, осуществление мероприятий по модернизации учреждений здравоохранения приведет к улучшению показателей результативности и доступности медицинской помощи и эффективности использования ресурсов здравоохранения.
В процессе реализации программы модернизации здравоохранения должны быть осуществлены следующие мероприятия:
- приведение сети учреждений здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи с учетом сбалансированности территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по видам и условиям оказания медицинской помощи;
- внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы ОМС с учетом внедряемых в 2011-2012 гг. стандартов оказания медицинской помощи;
- внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности;
- введение персонифицированного учета медицинской помощи и ресурсов на ее оказание;
- обеспечение принципа экстерриториальности, т. е. доступности медицинских услуг для всех граждан независимо от места жительства. Реализация мероприятий, обеспечивающих
эффективное управление ресурсами системы обязательного медицинского страхования. Среди мероприятий, направленных на оптимизацию затрат на медицинскую помощь и снижение административных расходов в медицинских организациях, можно выделить три основных блока:
- внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи;
- переход на системы оплаты труда медицинских работников, ориентированные на результат, в том числе осуществление стимулирующих выплат медицинским работникам;
- централизация управления закупками расходных материалов, используемых для оказания медицинской помощи.
Внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи. К наиболее эффективным способам оплаты медицинской помощи можно отнести:
- подушевой принцип финансирования учреждений, оказывающих конкретному пациенту амбулаторно-поликлиническую помощь;
- оплата по законченным случаям лечения (на основе медико-экономических стандартов, рассчитанных по федеральным стандартам медицинской помощи).
В 2010 г. только в 23 субъектах РФ амбулаторно-поликлиническая помощь оплачивалась по подушевому нормативу [4]. Размер средств, направленных на оплату медицинской помощи этим способом, составил 11 % от общей суммы финансирования амбулаторно-поликлинической помощи. Наибольшая эффективность подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи отмечается
при применении этого способа оплаты для развития первичной доврачебной помощи, усиления профилактической направленности при медицинском обслуживании населения по участковому принципу.
Необходимость введения оплаты по подушевому нормативу, в частности в Волгоградской области, очевидна. Для недопущения необоснованного сокращения объемов медицинской помощи, в том числе оказываемой в условиях круглосуточных стационаров, повышения качества лечения пациентов, результаты работы амбулаторных учреждений, работающих в системе подушевого финансирования, должны учитываться через модель конечных результатов.
Модели конечных результатов основаны на установлении критериев достижения результатов по показателям (индикаторам) деятельности амбулаторных учреждений здравоохранения:
а) показатели, отражающие объемы выполненной
работы:
- общее количество посещений к врачам в поликлинике, на 1 тыс. чел. прикрепленного населения;
- доля фактических посещений в их плановом количестве в соответствии с установленными муниципальными заданиями на оказание гражданам муниципальной медицинской помощи, %;
- число лиц всех (или отдельных) возрастных групп, охваченных профилактическими прививками в общем числе лиц указанных групп, прикрепленных к лечебно-профилактическому учреждению, %;
б) показатели, характеризующие результативность
работы:
- уровень госпитализации прикрепленного населения, число случаев на 1 тыс. чел. населения, прикрепленного к учреждению здравоохранения, %;
- уровень первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста в связи с заболеваниями на 1 тыс. чел. прикрепленного населения;
- частота вызовов скорой медицинской помощи;
- другие.
С учетом анализа этих показателей необходимо проводить ежемесячный анализ результативности работы амбулаторных учреждений и осуществлять их дополнительное финансирование, направляемое
на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам.
Внедрение в муниципальных учреждениях Волгограда подушевого финансирования, по расчетам автора, позволит за год достигнуть положительной динамики следующих показателей:
- снижение уровня госпитализации на 3 %;
- снижение количества коек в муниципальных учреждениях здравоохранения Волгограда на 2,6 %;
- увеличение среднемесячной заработной платы работников в муниципальных учреждениях Волгограда на 46,8 %;
- увеличение укомплектованности первичного звена муниципального здравоохранения Волгограда врачами на 0,8 %, средним медицинским персоналом - на 2,1 %;
- увеличение количества пациентов, получивших амбулаторную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, от общего количества пролеченных больных, на 2,2 %;
- рост удовлетворенности населения в медицинской помощи от числа опрошенных пациентов на 4 %.
Внедрение оплаты стационарной помощи по законченным случаям лечения в муниципальных учреждениях Волгограда, по оценке автора, приведет за один год к изменению следующих показателей, свидетельствующих о повышении рационального использования коечного фонда, улучшении качества медицинской помощи:
- снижение средней длительности пребывания пациента на койке на 1,5 % (с 12,7 до 12,51 дн.);
- увеличение количества пациентов, получивших стационарную медицинскую помощь в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, от общего количества пролеченных больных на 2,6 %;
- рост удовлетворенности населения в медицинской помощи от числа опрошенных пациентов на 4 % (с 46 до 50 %).
Применение систем оплаты труда медицинских работников, ориентированных на результаты их деятельности. В настоящее время в большинстве субъектов РФ разработана и введена новая система оплаты труда медицинских работников, ориентированная на конечный результат их работы, обеспечивающая баланс между уровнем их экономической мотивации и результатами профессиональной деятельности.
Переход на новые системы оплаты труда осуществляется в субъектах РФ согласно действующему законодательству РФ, нормативным актам, принятым на территории субъектов РФ, а также локальным нормативным актам об оплате труда работников.
Например, в Волгоградской области с 2009 г. действует новая система оплаты труда, однако в муниципальных учреждениях здравоохранения Волгограда до сих пор переход на новую систему оплату труда не произведен. Важность скорейшего перехода на новую систему оплаты труда работников здравоохранения определяется необходимостью усиления стимулирующей функции заработной платы, повышения экономической мотивации медицинских работников, без чего невозможно оказание качественной медицинской помощи.
Новая структура заработной платы работников муниципальных учреждений здравоохранения должна состоять из трех частей: оклада (должностного оклада), выплат компенсационного характера и стимулирующих выплат.
Размеры окладов (должностных окладов) по профессиональным квалификационным группам устанавливаются на основе отнесения занимаемых ими должностей к соответствующим профессиональным квалификационным группам. Кроме того, положением об оплате труда работников может быть предусмотрено установление работникам повышающих коэффициентов к окладам:
- повышающий коэффициент к окладу по занимаемой должности;
- персональный повышающий коэффициент. Персональный повышающий коэффициент к
окладу может быть установлен работнику с учетом уровня его профессиональной подготовки, сложности и важности выполняемой работы, степени самостоятельности и ответственности при выполнении поставленных задач, опыта, стажа работы и других факторов.
Работникам муниципальных учреждений здравоохранения могут устанавливаться выплаты компенсационного характера:
- выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда;
- выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), сверхурочной работе, работе в
ночное время и при выполнении работ в других условиях, отклоняющихся от нормальных). Для стимулирования работников муниципальных учреждений здравоохранения к качественному результату труда, а также поощрения за выполненную работу могут устанавливаться следующие выплаты стимулирующего характера:
- выплаты за наличие квалификационной категории;
- выплаты за наличие ученой степени;
- выплаты за наличие почетного звания;
- выплаты за качество выполняемых работ (за качественное выполнение отраслевых стандартов и соблюдение протоколов ведения больных; за применение в практической работе новых
медицинских технологий; за оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи);
- выплаты за стаж непрерывной работы в учреждениях здравоохранения;
- выплаты за интенсивность и высокие результаты работы;
- премиальные выплаты по итогам работы. Финансовая структура новой системы оплаты
труда работников муниципальных учреждений здравоохранения Волгограда представлена на рис. 2.
Централизация управления закупками лекарственных средств (ЛС) и изделий медицинского назначения (ИМН). Расходы на лекарственные средства и изделия медицинского назначения составляют значительную часть расходов муниципальных
Оклад устанавливается на основе отнесения занимаемых работниками должностей к профессиональным квалификационным группам
Выплаты стимулирующего характера
Выплаты компенсационного характера
Повышающий коэффициент к окладу работников по учреждению, расположенному в сельской местности (0,25-1,25)
Повышающий коэффициент к окладу работников по учреждению, имеющему в составе клинические подразделения (0,5)
Повышающий коэффициент за квалификационную категорию
(0,1-2,22)
Персональный повышающий коэффициент к окладу
Выплаты работникам, занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными условиями труда (4-80%)
Выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий, сверхурочной работе, работе в ночное время, за работу в выходные и праздничные дни (5-200%)
Надбавка за работу со сведениями, составляющими государственную
тайну (5-30%)
Выплаты за интенсивность и высокие результаты работы (5-300%)
Выплаты за качество выполняемых работ (5-200%)
Выплаты за стаж непрерывной работы (10-80%)
Премиальные выплаты по итогам работы
Применяются для дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи населению,
создания заинтересованности работников в улучшении качества медицинской помощи, реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат
Источник: разработано автором. Рис. 2. Финансовая структура новой системы оплаты труда работников муниципальных учреждений здравоохранения
лечебных учреждений Волгограда. Их доля в структуре расходов составила в 2010 г. 11,6 %, или 514,7 млн руб., из всех источников финансирования.
В условиях дефицита финансовых средств оптимизация закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения в муниципальных учреждениях представляется особенно актуальной. Одним из направлений оптимизации закупок, по мнению автора, является внедрение системы централизованных закупок ЛС и ИМН.
Ряд регионов успешно реализуют централизованные закупки лекарственных средств и изделий медицинского назначения для лечебно-профилактических учреждений. Так, в Красноярском крае с 1999 г. не менее 50 % средств, предназначенных для приобретения ЛС и ИМН, расходуется централизованно. В Кемеровской области с 2009 г. не более 80 % средств также расходуется централизованно, в Томской области - 30 % [4].
К преимуществам внедрения централизованных закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения относятся:
- экономия средств бюджета и ОМС на лекарственное обеспечение;
- выравнивание цен на лекарственные средства во всех лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) области (сейчас эти различия являются кратными);
- повышение каче ства лекарственного обе спече -ния ЛПУ путем внедрения единой на территории области формулярной системы;
- реализация государственной политики импор-тозамещения и продвижения дженериков с помощью формирования шаблона заявки для централизованной закупки;
- оптимизация ценовой политики ЛПУ в отношении ЛС и ИМН, закупаемых децентрализованно, путем внедрения системы мониторинга цен и контроля за рациональным использованием денежных средств;
- минимизация рисков ЛПУ в части нарушения действующего законодательства в процессе закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения.
Автором проведен анализ данных закупок 20 муниципальных лечебных учреждений Волгограда по 60 % наиболее финансово затратным позициям (в денежном выражении сумма закупок составила 97,2 млн руб.). Сравнение проводилось со среднерыночными ценами декабря 2010 г. По данным исследования, возможная экономия составила 17,4 млн руб., или 22 % [3].
Кроме того, автором проведен сравнительный анализ закупочных цен на лекарственные средства по данным лечебно-профилактических учреждений, предоставленным в рамках ежемесячного мониторинга в Росздравнадзор, и на основе информации Волгоградского филиала ФОМС. Для анализа были выбраны 20 наименований препаратов, используемых как для обеспечения льготных категорий граждан, так и для лечения в стационарных условиях. Сравнивались цены (по состоянию на декабрь 2010 г.) по централизованной закупке для льготных категорий граждан и закупочные цены ЛПУ. Например на препарат трамадол № 5 (50 мг/мл) при самостоятельной закупке ЛПУ затрачивается 126,34 руб., что в 2,1 раза выше, чем при централизованной закупке для льготных категорий граждан - 60,97 руб.
Только по двадцати анализируемым позициям в среднем по всем ЛПУ Волгограда возможная экономия, по расчетам автора, составила 24,7 %.
Опыт централизованных закупок в Кемеровской и Томской областях свидетельствует о достигнутом экономическом эффекте по результатам централизованных закупок, соответственно, в 16 и 20 % [4].
По оценке автора, при организации централизованных закупок экономия бюджетных средств составит от 14,7 до 24,7 %. В табл. 3 представлены три варианта экономии средств при условии проведения
Таблица 3
Варианты экономии средств при централизованной закупке лекарственных средств и изделий медицинского назначения
Возможный сценарий Централизовано всех закупок
30 % 50 °% 80 °%
Сумма средств, млн руб. Экономия, млн руб. Сумма средств, млн руб. Экономия, млн руб. Сумма средств, млн руб. Экономия, млн руб.
Оптимистичный 154,41 38,1 257,35 63,6 411,76 101,7
Пессимистичный 22,7 37,8 60,5
Источник: составлено автором.
централизованных закупок лекарственных средств и изделий медицинского назначения в объеме 30, 50 и 80 % от всего объема денежных средств, расходуемых муниципальными ЛПУ Волгограда.
Следовательно, необходимо изменение схемы организации закупок медикаментов и изделий медицинского назначения для лечебных учреждений Волгограда для экономии при 80 % централизации до 100 млн руб. в год. Это сумма, равная расходам
всего муниципального здравоохранения Волгограда на приобретение реактивов и химикатов для производства исследований [2].
Существующая и предлагаемая схемы организации закупок через централизованную службу закупок представлены на рис. 3, 4.
Организация закупок по существующей схеме происходит довольно громоздким и многоэтапным путем:
Администрация
Финансовый орган
Финансирование
Заявки, сметы
Лимиты
Главные распорядители
средств (департамент здравоохранения, ТФОМС)
Лимиты, заявки
Казначейство
'Договоры, платежны документы
Комитет муниципального заказа
J ь
Заявки, / Нормативы
сметы г
Федеральное казначейство
рис. 3. Существующая схема организации закупок ЛС и ИМН
Перечисление средств
х\
Получатели средств (ЛПУ)
Поставщики ЛСиИМН
Перечисление средств
Банки
- лечебные учреждения предусматривают затраты на закупку лекарственных средств и ИМН в сметах расходов по бюджету и ОМС;
- в рамках утвержденных лимитов бюджетных ассигнований или сметы по средствам ОМС ЛПУ самостоятельно заключают договоры на поставку медикаментов на сумму до 100 тыс. руб. Если закупки превышают установленный лимит - проводят аукционы и котировки (через комитет муниципального заказа);
- по мере поступления бюджетных средств или средств ОМС на лицевые счета ЛПУ производят оплату товаров через казначейство (если это средства бюджета) или с расчетного счета ОМС;
- казначейство контролирует соответствие договоров (обязательств) и платежей (расходов) утвержденным целевым направлениям и лимитам без оценки целесообразности и оптимальности закупок. Расходы с расчетного счета ЛПУ по средствам ОМС не контролируются. Предлагаемая организация закупок через централизованную службу могла бы выглядеть следующим образом:
- лечебные учреждения формируют бюджетные заявки и сметы расходов с использованием нормативов и ориентировочных цен на лекарственные средства;
- в рамках утвержденных лимитов бюджетных ассигнований и выделенных по смете ОМС средств на приобретение ЛС и ИМН ЛПУ формируют заявки на закупку;
- распорядители средств (по средствам ОМС -ТФОМС, по средствам бюджета - департамент здравоохранения) формируют сводные заявки, которые направляются в службу централизованных закупок;
- служба централизованных закупок на основе заявок определяет общие потребности, проводит конкурсные процедуры, выбирает поставщиков, заключает договоры;
- эта же служба производит оплату через казначейство, извещает получателей о сделанных закупках;
- поставщики отгружают товары непосредственно лечебным учреждениям. Деятельность службы централизованных закупок не отменяет, а дополняет деятельность комитета муниципального заказа (служба может входить в структуру комитета муниципального заказа, а может
быть выделена в отдельный департамент, которому будут переданы функции осуществления закупок ЛС и ИМН для лечебных учреждений). Основная функция централизованной службы закупок заключается в определении общей (по муниципальному образованию) потребности в лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения и снижении расходов на закупку путем объединения заявок.
С учреждений снимается работа по составлению конкурсной документации, сокращаются расходы на создание отделов закупок в каждом лечебном учреждении. Оперативность закупок и снижение операционных издержек достигаются за счет применения информационных технологий: заявки регистрируются лечебными учреждениями в сети Интернет на центральном сервере службы централизованных закупок; сводные заказы размещаются на сайте администрации; с помощью программного обеспечения торговых площадок проводятся тендеры и заключаются контракты; централизованная оплата через казначейство также осуществляется электронным способом.
Таким образом, в новых условиях финансового обеспечения медицинской помощи, в частности реформирования порядка обязательного медицинского страхования, система здравоохранения существенно изменяется, что прямо отражается на формировании и использовании финансовых ресурсов его муниципальных учреждений:
- ответственность за работоспособность первичного звена здравоохранения переходит от муниципалитета к региону;
- к 01.01.2013 должен быть завершен переход на финансирование медицинской помощи по полному тарифу;
- взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения становятся фиксированными во всех субъектах РФ, денежные средства будут поступать сначала в федеральный фонд ОМС, а затем распределяться по региональным фондам ОМС.
На примере Волгоградской области программа модернизации медицинской помощи в субъекте Федерации должна включать следующие мероприятия:
- приведение сети учреждений здравоохранения в соответствие с потребностями населения в медицинской помощи с учетом сбалансированности территориальной программы госу-
дарственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи по видам и условиям ее оказания;
- внедрение полного тарифа оплаты медицинской помощи за счет средств системы обязательного медицинского страхования, с учетом внедряемых в 2011-2012 гг. стандартов оказания медицинской помощи;
- внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности;
- введение персонифицированного учета медицинской помощи и ресурсов на ее оказание;
- обеспечение принципа доступности медицинских услуг для всех граждан независимо от места жительства.
Комплекс мер, обеспечивающих снижение издержек в среднем на 20 % и оптимизацию функционирования финансовых ресурсов муниципальных учреждений здравоохранения, предусматривает:
- внедрение эффективных способов оплаты медицинской помощи;
- переход на систему оплаты труда медицинских работников, ориентированную на результат и включающую стимулирующие выплаты медицинским работникам;
- концентрацию управления закупками лекарственных средств и изделий медицинского назначения в рамках службы централизованных закупок.
Список литературы
1. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
2. Официальный сайт департамента здравоохранения Волгограда. URL: http://www.volgadmin. ru/ru/SitesDepartments/GovernsZdrav.
3. Официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области. URL: http://volgatfoms.ru.
4. Официальный сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования. URL: http://portal.ffoms.ru.
