CC BY
26
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ОЖИРЕНИЯ У БОЛЬНЫХ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ
Филинюк П.Ю.
ФГБОУ ВО Санкт-Петербургский Государственный Университет, г. Санкт-Петербург, Российская
Федерация
Аннотация. Ожирение-это хроническое мультифакториальное склонное к прогрессированию заболевание, которое проявляется избыточным образованием жировой ткани. Данное заболевание является одной из важнейших медицинских проблем в России.
По статистике ВОЗ, в 2013 году в Российской Федерации 24.1 % населения страдал ожирением. Ожирение является достоверным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшает течение большинства хронических болезней человека
Пациенты с хронической болезнью почек, получающие терапию гемодиализом, как правило, уже имеют в той или иной мере выраженные кардиометаболические нарушения, и, казалось бы, наличие ожирения у данной группы пациентов должно только усугублять имеющуюся клиническую ситуацию. Поражение почек при ожирении принято связывать, прежде всего, с действием сопутствующих обменных нарушений, особенно с СД 2 типа. Однако ожирение может вносить и самостоятельный вклад в развитие нефропатии и нефроангиопатии. Формирование и прогрессирование ассоциированной с ожирением нефропатии определяется в первую очередь повреждающим действием на структуры почечной ткани адипокинов. Особое значение придают лептину, избыток которого у пациентов с ожирением в свою очередь начинает оказывает повреждающее действие на миокард, сосудистую стенку, а также почечную ткань. Лептин индуцирует почечный фиброгенез, приводящий к дисфункции эндотелиоцитов почечного клубочка, следствием этого выявляются нарушения внутрипочечной гемодинамики.
Нефропатия у пациентов с очень большой массой тела приобрела в настоящее время статус общепопуляционной проблемы. Данное обстоятельство предопределило интенсивный поиск подходов к ее лечению. Лечение ассоциированной с ожирением нефропатии является сложной проблемой, поскольку зачастую требует воздействия на другие факторы, усугубляющие почечное повреждение, — нарушения обмена липопротеидов, гиперурикемию. У больных с артериальной гипертензией обязательно достижение целевых величин артериального давления. Обязательна компенсация параметров, характеризующих углеводный обмен
Однако, ряд исследований свидетельствует о существовании так называемого «парадокса ожирения». Было показано, что среди отдельных популяционных групп (лица пожилого возраста, пациенты с хронической почечной недостаточностью на диализе и с сердечной недостаточностью) выживаемость выше среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением.
Целью данного исследования было проанализировать последние имеющиеся научные данные о «парадоксе ожирения», его взаимосвязи с выживаемостью у пациентов, страдающих хронической почечной болезнью (ХБП) и получающих терапию гемодиализом, установить превалирующее влияние на прогноз у данной группы пациентов компонентного состава тела по сравнению с индексом массы тела (ИМТ), провести оценку наиболее распространенных методологических подходов к оценке состава тела.
За последние годы появились сведения о том, что люди с избыточной массой тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) и ожирением I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2) имеют более высокую продолжительность жизни, чем лица с нормальным весом.
В 1982 г. Degoulet Р. впервые публикует данные о том, что наличие ожирения не ухудшает прогноз выживаемости у пациентов, находящихся на гемодиализе. В течение 5 лет наблюдения за 1453 пациентами, получавшими лечение в 33 диализных центрах Франции, было отмечено отсутствие повышения летальности при высоком ИМТ. Спустя 17 лет появилось первое проспективное клиническое исследование. В 1999 г. нефролог из США Kalantar-Zadeh в течение года наблюдал 1346 пациентов, получающих гемодиализ. На каждую единицу повышения ИМТ более 27,5 кг/м2 риск смертности снижался на 6%, при снижении ИМТ менее 20 кг/м2 риск смертности возрастал в 1,6 раз. Результаты оставались значимыми после поправки на уровни альбумина, трансферрина и креатинина крови. В 2003 г. этим же ученым предложен термин «обратная эпидемиология», или «парадокс ожирения».
Таким образом, имеющиеся данные о влиянии ожирения на прогноз у пациентов с ХБП, получающих гемодиализ противоречивы. Возможно, в случае с данной группой пациентов значение имеет состав тела, поскольку высокий индекс массы тела обеспечивает лучшую выживаемость только у пациентов с нормальной или высокой мышечной массой, оцененной по кинетике креатинина.
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
Ряд исследований подтверждает положительное влияние повышенного индекса массы тела на выживаемость при терминальных стадиях хронической почечной недостаточности, что может быть частично объяснено запасом энергии в виде жира и повышенной мышечной массой в период распада белков.
Поэтому важным моментом при выборе врачебной стратегии в отношении пациентов с ожирением, получающих гемодиализ по поводу ХБП является определение компонентного состава тела.
Компонентный состав тела может быть определен различными методами ультразвуковым, радиоизотопным, денситометрией, биоимпендансометрией. Однако они дороги, и наиболее доступными методами в настоящее время являются окружностный и калиперметрический методы.
Окружностный метод используется для определения процента содержания жира в организме (ПСЖО) по следующим формулам:
ПСЖО (у мужчин)=(0,74 ОЖ)-(1,249 ОШ)+0,528
ПСЖО (у женщин)=(1,051 О Биц.)-(522 ОП)-(0,879 ОШ)+(0,326
ОЖ)+(О,579 О бедр)+0,707,
где ОЖ-окружность живота, измеренная на уровне пупка (см) ОШ-окружность шеи на уровне перстневидного хряща (см) О Биц-окружность бицепса напряженной руки (см) Окружность плеча на уровне средней трети (см) О Бедр-окружность бедра на уровне ягодичной складки (см)
Следует заметить, что применение данных формул малоинформативно при наличии патологических состояний, которые проявляются отечным синдромом, таких как хроническая болезнь почек. Более точным является калиперометрический метод определения состава тела.
Калиперометрия явилась одним из первых методов, используемых для изучения состава тела invivo, а разработанные на её основе прогнозирующие формулы для определения состава тела хорошо себя зарекомендовали.
Для его проведения требуется наличие специального прибора-калипера (адипометра). Существуют различные модели калиперов: механические и электронномеханические. Неоспоримым преимуществом электронной калиперометрии перед механической является более низкая погрешность, Измерения последнего сильно зависят от усилия, приложенного к механическому калиперу и сильно разнятся при каждом измерении. Поэтому применение электронномеханического калипера представляется более надежным методом определения состава тела.
С помощью калипера проводится исследование толщины кожно-жировых складок. Как правило толщина кожно-жировой складки определяется в 4-х стандартных точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом на уровне средней трети плеча над трицепсом на уровне нижнего угла правой лопатки
на уровне правой паховой области выше середины пупартовой связки
Измерения проводятся в 1 см от пальцев, удерживающих складку. В каждом месте проводится по 3 измерения, фиксируется среднее значение. По сумме 2 или 4 измерений при помощи специальных таблиц (к примеру Durnin JV, Womersley J., 1974 г) можно определить процентное содержание жировой ткани. Следует отметить, что нередко, приведенные в таблицах закономерности получены в общей популяции, а не у диализных пациентов, что может сказываться на точности результатов.
Оценка мышечной ткани пациента проводится путем определения окружности мышц плеча. Измерение проводится на свободно опущенной вдоль тела руке без артериовенозной фистулы. Окружность плеча измеряется на середине расстояния между акромиальным отростком лопатки и вершиной олекранона. Измерительная лента должна плотно прилегать к коже, не вдавливаясь в нее. Измерение проводится 3 раза, фиксируется среднее значение. Чтобы определить диаметр именно мышечной ткани плеча (включая кость) из полученного значения вычитают толщину жировой складки над трицепсом, умноженную на число п (3,14). Измерения должны проводиться после сеанса диализа на руке без сосудистого доступа.
Европейские рекомендации по оптимальной практике гемодиализа 2007 г. не предусматривают использование биоимпедансного анализа в рутинной практике для оценки параметров питания. Тем не менее, при наличии данной методики в практике диализного центра возможна оценка параметров состава тела. Это, однако, не отменяет необходимость использования общепринятых перечисленных выше показателей. Биоимпедансный анализ состава тела основан на различиях удельного.
Электрического сопротивления биологических тканей ввиду разного содержания в них жидкости и электролитов. Проведение биоимпендансометрии требует наличия специального прибора-биоимпендансного анализатора.
—--—
~ 290 ~
Специальный выпуск: Материалы XIXмеждународного конгресса "Здоровье и образование в XXI веке"
18-20 декабря 2017, г. Москва —--—
Серийные биоимпедансные анализаторы появились в США в конце 1970-х, а в нашей стране в конце 1980-х годов. В многочисленных публикациях дана характеристика точности и воспроизводимости биоимпедансных оценок состава тела в сравнении с эталонными методами (Jackson et al., 1988; Lukaski et al., 1986; Kushner, Schoeller, 1986; Houtkooper et al.,1996; Kotler et al., 1996; Janssen et al., 2000; Kyle et al., 2001; Dey et al., 2003; Pietrobelli et al., 2003; Clasey et al., 2011)
Перед началом исследования врач измеряет и вводит в программу основные: рост, вес, объемы бедер, талии, запястья, вместе с возрастом и полом. На ноги и руки обследуемого надеваются электроды, с помощью которых затем производятся измерение проводимости тканей тела человека. Общая длительность процедуры обычно не превышает 10-15 минут. Компьютерная программа обрабатывает данные и выдает результаты в виде таблиц и графиков.
Биоимпедансная оценка % ЖМТ значительно выше, по сравнению с ИМТ, коррелирует с референтной оценкой % ЖМТ (Böhm, Heitmann, 2013) и, в отличие от ИМТ, может быть использована для индивидуальной, а не групповой характеристики жироотложения (Atherton et al., 2013). Данные многочисленных исследований свидетельствуют, что результаты оценки состава тела, получаемые с помощью БИА, более достоверны, чем определяемые только с использованием стандартных антропометрических методик.
В заключении хотелось бы сказать, что феномен «парадокса ожирения» и необычные данные по выживаемости у пациентов с ожирением, получающих гемодиализ по поводу ХБП. - это иллюстрация того, как с внедрением новых технологий меняются наши представления о, казалось бы, незыблемых медицинских истинах.
1) Современные представления об ожирении, как о факторе, отягчающем течение хронических заболеваний, требуют пересмотра с ориентированностью на более важное прогностическое значение компонентного состава тела по сравнению с индексом массы тела.
Modern ideas of obesity as a factor aggravating the course of chronic diseases require revision with an orientation toward a more important prognostic value of the body composition of the body compared with the body mass index.
2) Ожирение у пациентов, получающих терапию программным гемодиализом не может однозначно рассматриваться как прогностически неблагоприятный фактор.
Obesity in patients receiving therapy with program hemodialysis can not be unequivocally regarded as a prognostically unfavorable factor.
3) Одними из самых часто применяемых и легкодоступных методик определения компонентного состава тела у пациентов с ожирением, получающих программный гемодиализ при хронической болезни почек являются калиперометрия и биоимпендансометрия. Причем более точные сведения дает биоимпендансомтерия. Более широкое внедрение данной методики в клиническую практику могло бы способствовать получению более точных данных о компонентном составе тела данной группе пациентов и более точной оценке прогноза.
Caliperometry and bioimpensensometry are one of the most frequently used and easily accessible methods for determining the body composition of a body in obese patients receiving programmed hemodialysis in chronic kidney disease. Moreover, bioimendansometry gives more accurate information. A broader implementation of this technique in clinical practice could help to obtain more accurate data on the component composition of the body to this group of patients and a more accurate estimate of the prognosis.
