Применяемые в клинике методы оценки нутриционного статуса при недостаточности питания Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • №-1 • 2011

© С. В. Иванов, И. Е. Хорошилов, 2011 г. УДК 616.39-008.64-07

С. В. Иванов, И. Е. Хорошилов

ПРИМЕНЯЕМЫЕ В КЛИНИКЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ НУТРИЦИ-ОННОГО СТАТУСА ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом нутрициологии и клинического питания ФПК Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова

ВВЕДЕНИЕ

Под нутриционным статусом понимают фактическое структурно-функциональное состояние организма (активной массы тела, жировых запасов, белков крови, мыгшц и др.), обусловленное как предшествующим питанием, так и конституциональными, половыми, возрастными особенностями организма, а также изменениями в обмене веществ (катаболизм, гиперметаболизм) вследствие заболеваний и травм [3].

Для оценки нутриционного статуса пациентов в клинике используются общепринятые соматометрические и клинико-лабораторные методы: измерение роста и массы тела, расчет индекса массы тела, измерение окружности плеча, толщины кожно-жировых складок, определение уровня общего белка крови, альбумина, абсолютного количества лимфоцитов [5].

Оценка нутриционного статуса проводится для следующих целей:

- своевременной диагностики недостаточности питания;

- определения типа и степени тяжести недостаточности питания;

- клинико-лабораторного мониторинга эффективности лечебных мероприятий по коррекции нарушений питания;

- прогнозирования развития осложнений, связанный с нарушениями питания, в том числе риска осложнений и летальности после хирургических вмешательств;

Масса тела

О

Жировая масса

Безжировая масса

К Жировая

масса

Общая

вода

г организма с

г Сухая с

масса тела

без жира ^

Масса соматической жировой ткани

Масса висцеральной жировой ткани

Внеклеточная жидкость

Внутриклеточная жидкость

Минеральная масса костей

Масса остатка

Рис. 1. Модели компонентного состава тела

- медико-статистического анализа заболеваемости и смертности различных категорий пациентов;

- определения сравнимых групп больных при проведении клинических испытаний новых препаратов и методов лечения.

Под недостаточностью питания понимают патологическое состояние, обусловленное несоответствием поступления и расхода питательных веществ, приводящее к снижению массы тела и изменениям компонентного состава организма (И. Е. Хорошилов, 2003). Следствием недостаточности питания является утяжеление течения основного заболевания, рост числа осложнений, замедление реконвалесценции и, как следствие, удлинение сроков пребывания в стационаре [4].

Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра, различают три типа недостаточности питания: маразм (снижение мышечной массы тела и жировык депо), квашиоркор (уменьшение белков крови и внутренних органов) и смешанный тип (маразматический квашиоркор) [3].

Одним из наиболее широко используемых показателей для выявления недостаточности питания является индекс массы тела (ИМТ), предложенный А. Кетле (1835). ИМТ менее 18,5 кг/м2 свидетельствует о недостаточности питания, но не позволяет оценить состояние мышечного и висцерального белка, а также количественные изменения в жировых депо организма.

Для более точной оценки нутриционного статуса используются методы определения компонентного состава тела. В зависимости от количества вывделяемыгх частей (компонентов), существуют одно-, двух- и многокомпонентные модели состава тела [1]. Основные модели состава тела представлены на рис. 1.

Наиболее вариабельным компонентом является жировая масса, поскольку она подвержена значительным количественным изменениям за относительно короткий период времени. Содержание жировой ткани в организме взрослого мужчины в норме в среднем составляет 15-25 %, у взрослой женщины - 18-30 % [6].

Для косвенной оценки белкового обмена используется безжировая (или тощая) масса тела, которая складыта-ется из общей воды организма и сухой массы тела без жира. Но при выраженном истощении часто наблюдаются изменения водных секторов организма (увеличение объема внеклеточной жидкости и др.), в результате которых данный показатель состояния белкового обмена становится малоинформативным. При недостаточности питания для адекватной оценки состояния белковых запасов организма (белков скелетных мышц и внутренних органов), с учетом изменений водных секторов целесообразно использовать «сухую массу тела без жира», которая рассчшывается как разница между «безжировой массой» и «общей водой организма». Фактически данный показатель отражает массу сухого вещества клеток

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

организма (за исключением жировой ткани), которая складывается преимущественно из белков скелетных мышц и внутренних органов.

Исследование компонентного состава тела необходимо для более точной оценки нутриционного статуса пациента и для оценки влияния проводимой нутриционной поддержки (энтерального и парентерального питания) на состояние энергетических и пластических запасов организма.

В настоящее время существует множество методов оценки состава тела, большая часть которых имеет преимущественно научное значение и по ряду причин не может широко использоваться в клинической практике (нейронный активационный анализ, метод разведения индикаторов, подводное взвешивание и др.).

Сегодня в условиях клиники могут быгть использованы три метода исследования компонентного состава тела: калиперометрия, биоимпедансный анализ и двухэнерге-тическая рентгеновская абсорбциометрия.

КАЛИПЕРОМЕТРИЯ

Метод является антропометрическим и основан на положении, что общее содержание жировой ткани в организме пропорционально суммарной толщине четырех кожно-жировык складок (J. V. Durnin, J. Womersley, 1970). Толщина кожно-жировык складок измеряется с помощью калипера (кронциркуля) в 4-х стандартный точках: на уровне средней трети плеча над бицепсом, трицепсом, нижнего угла лопатки и в паховой области на 2 см выше пупартовой связки. Главным недостатком калиперометрии является то, что жировая масса определяется на основании измерения толщины только подкожной жировой клетчатки, т. е. не учшывается висцеральная жировая ткань.

БИОИМПЕДАНСНЫЙ АНАЛИЗ (БИА)

Данный биофизический метод основан на определении электрического сопротивления тканей организма с последующим расчетом объемов водных секторов, на основании которык выиисляется безжировая, жировая масса тела и водные пространства организма (клеточная, внеклеточная жидкость). При проведении измерений учитывается вся жировая ткань организма, независимо от анатомической локализации (и подкожный, и висцеральный жир). Недостатком данного метода является то, что при резко выраженный истощении и ожирении (индекс массы тела менее 16 и более 35 кг/м2) он дает неточные результаты, а при резких изменениях водного баланса организма (массивные отеки, асцит, применение диуретиков) возможно получение неадекватный результатов измерений.

ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ АБСОРБЦИОМЕТРИЯ (DEXA-DUAL ENERGY X-RAY ABSORPTIOMETRY)

Биофизический метод, основанный на измерении степени ослабления потока рентгеновского излучения при прохождении через жировую, костную и другие ткани организма. Вследствие минимальной погрешности измерений, не превышающей 1-3 %, данный метод является

«золотым стандартом» исследования компонентного состава тела [3]. Посколыку экспозиция радиации при применении данного метода является пределыно низкой и потому безопасной, единственным ограничением для широкого распространения метода является достаточно высокая стоимосты самого прибора-денситометра.

ПОКАЗАТЕЛИ ЖИРОВОЙ МАССЫ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ

Жировая тканы является основным энергетическим субстратом организма, поэтому количество жира при недостаточности питания существенно уменышается вследствие повышенный потребностей организма в энергии и невозможности восполниты их за счет пищи. Исключением является недостаточносты питания типа ква-шиоркор, при которой жировые депо организма на на-чалыных этапах развития патологического процесса практически не расходуются. При содержании жира менее 10 % от массы тела могут отмечатыся дистрофические изменения со стороны внутренних органов (миокарда, печени, почек).

При проведении энтералыного или парентералыного питания содержание жировой ткани увеличивается, что свидетелыствует об эффективности проводимой нутри-ционной поддержки, т. е. потребности организма обеспечиваются в полной мере. Уменьшение количества жировой ткани на фоне энтералыного или парентералыного питания позволяет сделаты вывод о том, что организм продолжает активно расходоваты собственные энергетические запасы, что в сочетании со снижением безжировой массы тела свидетелыствует о недостаточной эффективности проводимой нутриционной поддержки.

СРАВНЕНИЕ ТОЧНОСТИ И ИНФОРМАТИВНОСТЬ ИЗМЕРЕНИЯ ЖИРОВОЙ МАССЫ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ

Нами быио проведено исследование, целыю которого было оцениты точносты измерений жировой массы тела методами калиперометрии, биоимпедансного анализа и двойной рентгеновской абсорбциометрии у истощенных пациентов и оцениты их информативносты.

Задачи исследования быти следующими:

1) измериты исходное содержание жировой ткани у пациентов методами калиперометрии, биоимпеданс-ного анализа и двухэнергетической рентгеновской абсорб-циометрии;

2) измериты жировую массу данными тремя методами после проведенного курса нутриционной поддержки;

3) оцениты динамику жировой массы, рассчитанную на основании исполызования каждого из трех методов;

4) провести сравнителыный статистический анализ полученных данных.

В исследование быти включены 15 пациентов с целиа-кией и воспалителыными заболеваниями кишечника (яз-венныгй колит, болезны Крона), имеющих недостаточносты питания по типу маразма. Исходно жировая масса была

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVIII • N01 • 2011

Рис. 2. Калипер «Slim Guide», биоимпедансный анализатор «Диамант-АСТ» и рентгеновский денститометр «Lunar Prodigy Advance»

измерена у всех 15 пациентов, также у 7 больных жировая дам DEXA и методом калиперометрии (z=-2,542, p=0,011),

масса измерялась в динамике.

Для проведения калиперометрии использовался кали-пер «Slim Guide» («Creative Health Products», США), для биоимпедансного анализа использовался прибор «Диа-

в то время как между методами DEXA и БИА статистически значимых различий не обнаружено (z = -0,534, p=0,594).

Чтобы оценить информативность использования методов калиперометрии и биоимпедансного анализа для опре-

мант-АСТ» (производитель - ЗАО «Диамант», Санкт-Пе- деления направленности изменения количества жировой

тербург), а двухэнергетическая рентгеновская абсорбцио- ткани (увеличение, уменьшение или отсутствие динамики),

метрия выполнялась с помощью рентгеновского денси- с направленностью изменения жировой массы по результа-

тометра «Lunar Prodigy Advance» (General Electric, там DEXA сравнивалась частота совпадения направленнос-

США). Данные приборы представлены на рис. 2. ти изменения значения жировой массы, измеренной мето-

Результаты однократного измерения жировой массы дами калиперометрии и биоимпедансного анализа. Совпа-

тремя методами представлены на рис. 3. дение направленности изменения количества жировой ткани

Медиана значений жировой массы, полученных у од- с методом DEXA при измерении методом БИА наблюда-

них и тех же пациентов, при использовании метода DEXA лась в 5 случаях из 7, а при использовании метода калиперо-

была равна 6,99 кг, при использовании биоимпедансного метрии - тольк° в 2 етучаях: го 7. анализа - 8,44 кг, а в результате калиперометрии - 5,34 кг.

Статистическое сравнение значений жировой массы проведено с помощью критерия Вилкоксона для парных выборок путем попарного сравнения групп калиперо-метрии и биоимпедансного анализа с «золотым стандар-

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Статистически значимое отличие от «золотого стандарта» DEXA значений жировой массы, измеренных методом калиперометрии, в сочетании с меньшим значением

том» - методом двухэнергетической рентгеновской аб- медианы вариационного ряда измеренный методом кали-сорбциометрии [2]. перометрии значений позволяет сделаты выгвод о том, что

В резулытате попарного статистического сравнения об- исполызование метода калиперометрии при недостаточ-наружены статистически значимые различия между мето- ности питания занижает фактическое содержание жировой массы. Этот вытод согласуется с тем, что измерение толщины подкожной жировой клетчатки в определенных точках не позволяет в полной мере оцениты жировую массу, посколыку при таких измерениях не может быты учтена вис-цералыная жировая тканы.

В отношении информативности ис-полызования данных методов для оценки динамики значений жировой массы можно толыко высказаты предположение о том, что биоимпедансный анализ более адекватно фиксирует неболы-шие изменения жировой массы по сравнению с методом калиперомет-рии. Но данное предположение можно будет подтвердиты статистически толы-

Рис. 3. Значения жировой массы (кг), измеренные тремя методами исследования ком- ко при увеличении количества пациен-

1я

h

□ DEXA Н БИА 0 Калипер

понентного состава тела

тов в исследовании.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Для оценки нутриционного статуса в клинике и измерения содержания жировой ткани у пациентов с недостаточностью питания при отсутствии возможности применения двухэнергетической рентгеновской абсорбциомет-рии наиболее точным и информативным является метод биоимпедансного анализа. Метод калиперометрии дает заниженные значения массы жировой ткани у истощенных пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д. В. Николаев [и др.]. - М. : Наука, 2009. - 392 с.

2. Гржибовский, А. М. Выбор статистического критерия для проверки гипотез / А. М. Гржибовский // Экология человека. -

2008. - Т. 11. - С. 48-57.

3. Клиническая нутрициология : учеб. пособие / И. Е. Хоро-шилов, П. Б. Панов ; под ред. А. В. Шаброва. - СПб. : ЭЛБИ-СПб.,

2009. - 284 с.

4. Основы клинического питания : Материалы лекций для курсов Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания / пер. с англ. ; гл. ред. Л. Соботка. - 2-е изд. - Петрозаводск : ИнтелТек, 2004. - 416 с.

5. Приказ МЗ РФ 330 от 5 августа 2003 г. (с изм. на 26 апреля 2006 г.) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

6. Справочные материалы по оценке статуса питания и проведению энтеральной нутриционной поддержки : учеб. пособие / Д. А. Вологжанин, И. Е. Хорошилов, Е. Ю. Струков. - СПб. : Агентство Инфо Ол ; ВмедА, 2009. - 108 с.

РЕЗЮМЕ

С. В. Иванов, И. Е. Хорошилов

Применяемые в клинике методы оценки нутриционного статуса при недостаточности питания

Методы иссследования компонентного состава тела используются для более точной оценки нутриционного статуса пациента. В клинической практике применяются три метода: калиперометрия, биоимпедансный анализ и двухэнергетическая рентгеновская аб-сорбциометрия. Цель исследования - сравнить точность и информативность данных трех методов измерения жировой массы у истощенных пациентов. Установлено, что биоимпедансный анализ является более точным и информативным методом в сравнении с калиперометрией, которая занижает значение массы жировой ткани у истощенных пациентов и неинформативна при оценке небольших изменений жировой массы на фоне нутриционной поддержки.

Ключевые слова: компонентный состав тела, недостаточность питания, калиперометрия, биоимпедансный анализ, двухэнерге-тическая рентгеновская абсорбциометрия, жировая масса.

SUMMARY

S. V. Ivanov, I. E. Khoroshilov

Nutritional status assessment in undernourished hospital patients

Body composition analysis is used for more accurate nutritional status assessment. The three methods used in clincal practice are caliperometry (skinfold thickness measurements), bioelectrical impedance analysis, and dual energy X-ray absorptiometry. The aim of the study was to compare accuracy and informativeness ofthe fat mass measurements in undernourished patients.The investigation showed bioelectrical impedance analysis to be more accurate and more reliable in comparison with caliperometry in undernourished patients. Caliperometry underestimates the fat mass role and is of little use in assessment of slight changes in the fat tissue.

Key words: body composition, undernutrition, caliperometry, bioelectrical impedance analysis, dual energy X-ray absorptiometry, fat mass.

© И. В. Гайворонский, Г. И. Труфанов, И. А. Горячева, 2011 г. УДК 611.12:611.132.2

И. В. Гайворонский, Г. И. Труфанов, И. А. Горячева

ОСОБЕННОСТИ АРХИТЕКТОНИКИ ВЕНЕЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СЕРДЦА

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург; кафедра морфологии Санкт-Петербургского государственного университета

ВВЕДЕНИЕ

Несомненно, известным фактом является важность знаний для клинической кардиологии особенностей архитектоники собственных артерий сердца [2, 3, 7, 23]. При выполнении диагностических исследований, таких как ультразвуковое сканирование, лазерная и энергетическая допплерография, транскапиллярная допплерография,

дигитальная субтракционная ангиография, мультиспи-ральная компьютерная томография, необходимо правильно определить, в какой из венечных артерий или их ветвей локализуется окклюзионный процесс, оценить степень сужения просвета сосуда и особенности кровоснабжения ишемизированного участка сердца [14, 15, 17-20].

В многочисленных источниках специальной литературы имеются указания только на то, что архитектоника венечных артерий чрезвымайно вариабельна [12, 13]. Вариабельность проявляется в наличии или отсутствии некоторых ветвей венечный артерий, протяженности и величине их просвета, выраженности макроскопически видимых анастомозов между ними и особенностях топографо-ана-томических взаимоотношений с сопутствующими венами [4, 6, 8-10, 21]. Однако данных о закономерностях архитектоники венечных артерий и их ветвей, определяемых какими-либо факторами, в фундаментальных исследованиях по анатомии венечных артерий мы не обнаружили.

Целью нашего исследования явилось выявление особенностей архитектоники венечных артерий и их ветвей при различных формах сердца (мезо-, лепто-, брахивент-рикулярной).