CC BY
29г
ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ПОЖИЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
© Галиуллин Д.А., 2022
УДК 614.2:616-083.98(470.41)
^^ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБОСНОВАНИЮ МОДЕЛИ
ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ = ПАЦИЕНТАМ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА = С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНСТРУМЕНТОВ БЕРЕЖЛИВОГО ПРОИЗВОДСТВА
Дамир Афгатович Галиуллин, канд. мед. наук, руководитель медицинского центра Общенационального
благотворительного фонда «Ярдам - Помощь» [420006 г. Казань, ул. Ютазинская, 8; e-mail: gvkim68@mail.ru]
Реферат. Представлена региональная модель оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам старше трудоспособного возраста, реализованная с применением инструментов бережливого производства в ам-булаторно-поликлинических учреждениях Республики Татарстан. Показаны методы организации работы с пациентами старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях, эффективность модели по обслуживанию лиц старше трудоспособного возраста.
Ключевые слова: лица старше трудоспособного возраста, множественные хронические заболевания, первичная медико-санитарная помощь, бережливое производство.
== METHODOLOGICAL APPROACHES TO VALIDATE THE MODEL = OF PROVIDING PRIMARY HEALTH CARE = TO PATIENTS OVER THE WORKING AGE USING LEAN TOOLS
Damir A. Baliullin, Candidate of Medical Sciences, Head of the NCF Yardam - Help Medical Center [420006 Kazan,
Yutazinskaya str., 8; e-mail: gvkim68@mail.ru]
Abstract. The regional model of providing primary health care to patients over the working age, implemented with the use of lean tools in outpatient polyclinics of the Republic of Tatarstan, has been presented. The methods of organizing work with patients of older age groups with multiple chronic diseases in outpatient polyclinic conditions, the effectiveness of the model for servicing persons over the working age have been shown.
Key words: persons over the working age, multiple chronic diseases, primary health care, lean manufacturing.
В период с 2010 по 2019 г. число лиц пенсионного возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) в Республике Татарстан увеличилось на 190 336 человек (25,3%). В 2019 г. на 1 000 человек трудоспособного возраста приходилось 459 лиц старше трудоспособного возраста (в 2017 г. этот показатель не превышал 427 человек). Ожидаемая продолжительность жизни выросла с 69,4 года в 2007 г. до 75 лет в 2019 г. (на первом месте - Приволжский федеральный округ). В 35 муниципальных образованиях число лиц пожилого и старческого возраста превышает среднереспубликанский показатель.
В Республике Татарстан 183,1 тыс. пациентов пенсионного возраста - лица с двумя и более хроническими заболеваниями (4,7% от общего числа прикрепленного населения). Пациенты данной категории -это 20,5 амбулаторных посещений в год на 1 пациента (17,2% от общего числа посещений), это 146,5 тыс. вызовов в год «скорой» и «неотложной» помощи, это 73,2 тыс. случаев госпитализации в год. 64,8%
всех случаев смерти лиц пожилого возраста в 2019 г. приходилось на следующие группы заболеваний: болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, сахарный диабет (ФСС РОССТАТ, 2020).У лиц старше трудоспособного возраста отмечается высокий уровень заболеваемости и хронических болезней на фоне снижения компенсаторных возможностей организма [3, 7]. В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается 4-5 различных хронических заболеваний [1, 3, 5, 9].
Существующая модель оказания медицинской помощи пожилым людям сосредоточивается только на односторонней нозологической диагностике. При организации медицинской помощи населению старших возрастных групп необходимо учитывать наличие большого количества хронических заболеваний, которые протекают на фоне сниженных компенсаторных возможностей. Уровень заболеваемости у пожилых (60-74 года) в два раза выше, а у лиц старческого возраста (75 лет и старше) - в 6 раз выше, чем у лиц молодого возраста [8].
В настоящее время как в целом в Российской Федерации, так и в Республике Татарстан отсутствует научно обоснованная система оказания медицинской помощи лицам пожилого возраста в медицинских организациях (МО), не внедрена комплексная система оценки состояния здоровья лиц старшего поколения и их потребности в получении квалифицированной помощи. Кроме того, отсутствуют комплексные программы по устранению (ослаблению) факторов риска, направленные на улучшение качества жизни, состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста. Несмотря на значительное увеличение в последние годы числа врачей-гериатров имеется недостаток квалифицированных врачей-гериатров, медицинских сестер на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи старшему поколению, оставляют желать лучшего информационное обеспечение деятельности гериатрической службы в регионе для широкого круга лиц, координация действий между медицинскими и социальными учреждениями.
Целью данного исследования явилась разработка новой организационно-функциональной модели оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) лицам старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями с применением инструментов бережливого производства и обоснование ее эффективности. Ее задача -повышение качества оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, находящихся на диспансерном учете и имеющих два и более хронических неинфекционных заболевания путем обеспечения персонифицированного подхода к ведению пациентов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения Республики Татарстан, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Материал и методы. Основанием для внедрения новой модели оказания ПМСП лицам старшего поколения послужили: распоряжение правительства РФ от 05.02.2016 № 164-р «Об утверждении стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года», распоряжение Правительства РФ от 29.11.2016 № 2539-р «Об утверждении плана мероприятий на 2016-2020 годы по реализации первого этапа стратегии действий в интересах граждан старшего поколения в Российской Федерации до 2025 года», приказ МЗ РФ от 29.01.2016 № 38-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Гериатрия», приказ Управления здравоохранения по городу Казани Минздрава РТ от 06.12.2018 № 187«О реализации пилотного проекта по совершенствованию медицинской помощи пациентам старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Казани, оказывающих медико-санитарную помощь».
В проекте ведения пациентов старших возрастных групп с множественными хроническими заболеваниями работали в пилотном режиме ГАУЗ «Городская поликлиника № 3» г. Альметьевска, ГАУЗ «Городская поликлиника № 8» и ГАУЗ «Городская клиническая больница № 16» г. Казани. Организационная структура оказания ПМСП лицам старше трудоспособного возраста предполагает активное участие главного врача, заместителя главного врача по медицинской части, куратора программы, заведующего отделением, участковых врачей-терапевтов, участкового врача-терапевта специализированного участка, далее - участкового врача-терапевта (гериатра), врача-гериатра, врача-невролога, психолога и социального работника [2, 4].
Все указанные должности в медицинских организациях, в данном случае в поликлиниках, предусмотрены в соответствии с приказами и нормативными документами МЗ РФ (рис. 1).
Для реализации комплексного обслуживания лиц старше трудоспособного возраста организуется специальный терапевтический,геронтологический, неврологический, психосоциальный комплекс (ТГНП) (участок) (рис. 2).
В каждой поликлинике разворачивается клинико-диагностическая лаборатория, кабинеты УЗИ, рент-генокабинет и т.д., штаты комплектуются узкими специалистами.
На первом этапе участковый врач-терапевт выявляет пациентов пожилого возраста (старше 60 лет) на своем участке с двумя и более хроническими заболеваниями и направляет их на дальнейшее медицинское обслуживание участковому врачу-терапевту (гериатру), прошедшему месячный курс обучения по гериатрии.
На этом этапе участковый врач-терапевт проводит в отношении пациентов пожилого возраста, не нуждающихся в направлении к участковому врачу-терапевту (гериатру), весь комплекс мероприятий по диагностике, лечению, реабилитации и оздоровлению. Участвует также в проведении мероприятий по устранению (ослаблению) факторов риска, реализации программ обучения лиц пожилого и старческого возраста с целью формирования у них здорового образа жизни, улучшения качества жизни и др.
На втором этапе участковый врач-терапевт (гериатр), прошедший обучение по специальной программе оказания медицинской помощи пациентам старше трудоспособного возраста с хроническими заболеваниями и оказывающий медицинскую помощь лицам старше трудоспособного возраста - мужчинам и женщинам в возрасте 60 лет и старше с двумя и более хроническими заболеваниями, на своем специализированном участке обслуживает 500 человек. Здесь также работает обученный по данной программе средний медицинский работник.
Рис. 1. Организационная структура оказания медицинской помощи лицам старше трудоспособного возраста
с множественными хроническими заболеваниями
Пациенты старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями
Рис. 2. Структура специального терапевтического, геронтологического, неврологического, психосоциального комплекса (участка) по обслуживанию лиц старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями
Врач-гериатр, работающий с пациентами пожилого и старческого возраста (60 лет и старше) со старческой астенией проводит весь объем мероприятий по обследованию, диагностике, а также социальной защите больного совместно с психологом и социальным работником, врачом-неврологом.
Алгоритм работы участкового врача (гериатра) и медицинской сестры при первичном и повторном посещении пациента старше трудоспособного возрас-
та, функциональные обязанности участковых медицинских сестер, врачей-специалистов, психолога, социального работника утверждаются главным врачом медицинской организации.
В соответствии с методикой исследования для стандартизации процесса с помощью хронометража приема разрабатываются алгоритмы первичного и повторного приемов врача и медицинской сестры с учетом особенностей обслуживания лиц старше тру-
доспособного возраста, имеющих два и более хронических заболеваний.
В целях внедрения новой модели оказания ПМСП лицам трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями на основе применения инструментов бережливого производства проводилось анкетирование удовлетворенности старших возрастных групп получаемыми медицинскими услугами. В анкетировании принимали участие лица в возрасте 60 лет и старше.
По данным анкетирования было выявлено, что 57,3% опрошенных не были удовлетворены медицинской помощью, 32,0% - удовлетворены, 10,7% -затруднялись ответить.
Основными причинами неудовлетворенности медицинской помощью лиц старше трудоспособного возраста оказались: длинные очереди в регистратуру в связи с обращениями за амбулаторной картой перед приемом к врачу по предварительной записи; отсутствие врача, который обслуживает лиц старших возрастных групп; большая загруженность врача при работе в медицинской информационной системе.
Дефекты в организации оказания ПМСП лицам старше трудоспособного возраста до создания специального комплекса (участка), внедрения инструментов бережливых технологий обусловливают необходимость принятия управленческих решений по созданию организационно-функциональной модели оказания медицинской помощи этим лицам.
Специальный участок (комплекс) создается по приказу главного врача МО или рай(гор)здравотде-лов, министерств здравоохранения по согласованию с вышестоящими организациями, ТФОМС. В состав специального комплекса (участка) входит: участковый врач-терапевт; врач-терапевт специализированного участка, далее - участковый врач-терапевт (гериатр); врач-гериатр; врач-невролог, психолог; социальный работник. Назначается куратор, который обеспечивает деятельность этого комплекса (участка).
Входом в процесс по оказанию ПМСП лицам старше трудоспособного возраста является издание приказа главным врачом медицинской организации. Выход - достижение медицинских, социальных экономических результатов деятельности специального медицинского комплекса (участка) (рис. 3).
В организации оказания ПМСП создание потока ценности по обслуживанию лиц старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями на специальном территориальном комплексе (участке) врача-терапевта (гериатра) является определяющим в повышении эффективности им качества медицинской помощи (рис. 4).
Основные критерии участия в программе - соответствие всем перечисленным критериям: пенсионный возраст (женщины - 55 лет и старше, мужчины - 60 лет и старше); наличие двух и более хронических заболеваний из списка - болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, ише-мическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет II типа, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, пациенты после инфаркта, инсульта, операций на сосудах.
Ограничения: состояние здоровья должно позволять пациенту самостоятельно посещать поликлинику.
Организация медицинской помощи по проекту: организация отдельных терапевтических участков численностью не более 500 человек. Обеспечение амбулаторного наблюдения терапевтического участка выделенным лечащим врачом-терапевтом и медицинской сестрой, продолжительности амбулаторного приема пациентов лечащим врачом-терапевтом (первичного - до 40 мин, повторного - до 20 мин), телефонной связи пациентов с выделенным лечащим врачом-терапевтом и медицинской сестрой для получения информации по вопросам рекомендованной лекарственной терапии или состояния здоровья; ведение электронного регистра пациентов и мониторинга клинических показателей пациентов с целью оценки эффективности лечения; формирование индивидуального плана ведения пациента старше трудоспособного возраста, включая формирование индивидуальных рекомендаций по здоровому образу жизни, устранению (ослаблению) факторов риска и самостоятельному контролю ряда медицинских показателей.
Принципиально важным аспектом программы является проактивный подход к ведению пациентов.
Ожидаемые результаты от внедрения модели (в течение первого года реализации в поликлинике):
Приказ главного
врача о запуске системы
Рис. 3. Процессный подход по запуску системы ПМСП лицам старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями
Реабилитация больного
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение Непрерывное проактивное наблюдение
Рис. 4. Поток создания ценности в системе региональной модели оказания ПМСП пациентам старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями
- повышение доли пациентов, достигших целевого уровня артериального давления (АД < 140/90 мм рт. ст.); динамика относительно исходных показателей: + 40% от общего количества пациентов регистра;
- повышение доли пациентов, достигших целевого уровня гликированного гемоглобина ^Ьа1с < 7,5%); динамика относительно исходных показателей: + 30% от общего количества пациентов регистра;
- повышение доли пациентов, достигших целевого уровня холестерина (<2,5 ммоль/л); динамика относительно исходных показателей: + 40% от общего количества пациентов регистра;
- количество вызовов на дом в группе пациентов в рамках программы по сравнению с контрольной группой за аналогичный период - динамика относительно исходных показателей: -25% относительно контрольной группы.
Ключевые показатели эффективности программы:
- количество вызовов бригад скорой помощи в группе пациентов в рамках программы по сравнению с контрольной группой за аналогичный период - динамика относительно исходных показателей: -30% (-10% относительно контрольной группы в течение первого года);
- количество случаев госпитализации в группе пациентов в рамках программы по сравнению с контрольной группой за аналогичный период - динамика относительно исходных показателей -20% (-10% относительно контрольной группы в течение первого года).
Обоснование экономической эффективности модели включает следующие показатели: 1) снижение нагрузки на госпитализацию пациентов; 2) снижение числа случаев вызовов скорой помощи; 3) снижение случаев обострений заболеваний; 4) снижение числа амбулаторных посещений; 5) снижение смертности пациентов.
По данным экспертных оценок, при выполнении предусмотренных мероприятий в медицинском об-
служивании пациентов старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями снижение случаев госпитализации за год составит 20,0%, число вызовов СМП снизится на 30,0%, число обострений имеющихся хронических заболеваний - на 0,9 случая (45,7%) на одного пациента, снижение случаев смерти среди них составит 24,4%, снижение числа амбулаторных посещений - на 20,1%.
Данные, необходимые для расчета стоимости предотвращенных случаев госпитализации и вызовов ССМП, амбулаторных посещений и смертности пациентов, экспертные оценки эффективности и расходов на медицинское обслуживание пациентов в результате действия Проекта представлены в табл. 1
Если учесть данные экспертных оценок по снижению случаев обострений хронических заболеваний данной категории лиц на 45,7%, случаев смерти - на 24,4%, количества вызовов на дом - на 41,4%, то экономический эффект будет выше более чем в 2 раза. Следовательно, за год общий экономический эффект от снижения случаев госпитализации, вызовов скорой помощи, амбулаторных посещений, приходящихся на 1 рубль затрат на реализацию модели, составит 4,8 рублей на 1 рубль затрат.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты клинических показателей пациентов специализированных участков поликлиники ГАУЗ «Городская поликлиника № 8» г. Казани, в которой было развернуто два специализированных участка и в течение 2018-2020 гг. проводился весь комплекс мероприятий по обслуживанию лиц старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями, представлены в табл. 2.
Обращает внимание снижение артериального давления, хотя целевые показатели и не достигнуты у 56,8% пациентов, из них не достигли целевых показателей, но снизили артериальное давление до 140 мм рт. ст. 187 человек (19,3%): со 150 мм рт. ст. -144 (14,9%), со 160 мм рт. ст.- 23 (2,4%), со 170 мм рт. ст. - 16 (1,7%), 180 мм рт. ст. - 4 (1,7%). Улучшены
Т а б л и ц а 1
Экспертная оценка эффективности деятельности по оказанию медицинской помощи пациентам старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями в рамках проекта
Триггерные показатели Плановые показатели Прогнозируемые показатели
Количество участников Проекта Данные АПУ 5 150
Количество случаев госпитализации 2 060 Снижение на 412,0 случая госпитализации (20,0%)
Вызовы ССМП 4 120 Снижение на 1 236 вызовов (30,0%)
Амбулаторные посещения пациентов 30 900 Снижение на 6 210,9 посещения (20,1%)
ключевые показатели эффективности проекта: количество вызовов бригад скорой помощи в группе пациентов в рамках программы снизилось на 69 вызовов (14,5%) - с 476 вызовов за период с 01.06.2017 по 01.06.2018 до 407 за период с 01.06.2018 по 01.06.2019; количество вызовов по профилю участков снизилось на 57 вызовов - с 317(66,5% от общего количества вызовов) до 260 (63,8%); количество случаев экстренной госпитализации в группе пациентов в рамках программы за аналогичный период снизилось на 19 человек (12,6%) - со 151 до 132 человек.
Динамика относительно исходных показателей (-10% в течение первого года): количество случаев госпитализации по профилю участков снизилось на 38 человек - с 97 (64,2%) до 59 (44,7%).
Ожидаемые результаты проекта: увеличение средней продолжительности жизни к 2028 г. до 79 лет в Республике Татарстан и до 81 года в Казани, в том числе продолжительности здоровой жизни лиц пожилого и старческого возраста до 69 лет и 71 года, соответственно ожидаемое снижение смертности в данной группе лиц на 16,3-24,4% в течение 3 лет, повышение качества жизни данной категории лиц на 25-30%. В числе ожидаемых результатов также рост количества пациентов, удовлетворенных медицинской помощью, до 90%; снижение на-
грузки на врача первичного звена на 25-30%; снижение количества и длительности случаев госпитализации на 20%; снижение частоты вызовов бригад скорой помощи на 30%; количества амбулаторных посещений на 20,1%; случаев обострения хронических заболеваний на 45,7; снижение косвенных потерь, связанных с необходимостью ухода трудоспособными родственниками, на 21,2; количества необоснованных диагностических и лечебных вмешательств на 17,5%; затрат на лекарства как государства, так и пожилого пациента; стабилизация целевых значений клинических показателей (давление, уровень сахара в крови и т. д.).
Модель оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам старше трудоспособного возраста позволяет показать реализацию основных приемов оказания ПМСП лицам старше трудоспособного возраста с множественными хроническими заболеваниями на основе применения инструментов бережливого производства. Финансовый эффект, достигаемый в результате снижения нагрузки на стационарное звено и звено ССМП, более чем в 4 раза превышает затраты, необходимые для реализации пилотного проекта, что свидетельствует о его эффективности. Методологические подходы, которые представлены в новой модели, помогут решить сложные во-
Т а б л и ц а 2
Результаты достижения клинических показателей пациентами специализированных участков поликлиники ГАУЗ «Городская поликлиника № 8» г. Казани на 01.01.2020
Критерии оценки Осмотрено на 01.01.2020, чел. Достигли на начало проекта -01.06.2018, чел. % Достигли целевых показателей на 01.01.2020, чел. % Снизили, но не достигли целевых показателей, чел. % Показатели без динамики, чел. %
Показатели целевых значений АД, 140/90 мм рт. ст 1000, из них ГБ у 968 186 19,2 379 39,1 549 56,8 39 4,1
Показатели целевых значений НЬАю, 7,5% 487 186 38,2 283 58,1 192 39,5 12 2,4
Показатели целевых значений общего холестерина, 5,1 ммоль/л 1000 69 6,9 295 29,5 505 50,5 198 19,8
Примечания. 1. Количество специализированных участков - два, пациентов на данных участках - 1 000. 2. ГБ - гипертоническая болезнь.
просы при внедрении проектов по медицинскому обслуживанию лиц старше трудоспособного возраста.
Литература
1. Глезер, М.Г. Половая и возрастная характеристики смертности от заболеваний системы кровообращения в Московской области / М.Г. Глезер // Кардиология. -2019. - № 59 (1). - С. 49-56.
2. Караулина, Е.В. Новая модель медицинской организации, оказывающей ПМСП: методические рекомендации, утв. МЗ РФ / Е.В. Караулина, Э.К. Вергазова, И.Н. Ходырева. - Москва, 2019.
3. Ложкина, Т.Ю. Тенденция старения населения и здоровье лиц старших возрастных групп Томской области / Т.Ю. Ложкина // Бюллетень сибирской медицины. -2009. - № 8 (2). - С. 140-145.
4. Оказание медицинской помощи людям старше 60 лет с множественными хроническими заболеваниями в Москве / Е.А. Значкова, Н.К. Гришина, С.М. Сердюковский [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2017. - № 3. - С. 163-167.
5. Поликарпов, А.В. Динамика заболеваемости населения старше трудоспособного возраста Российской Федерации за 2010-2013 годы / А.В. Поликарпов, Е.В. Огрызко // Менеджер здравоохранения. - 2015. -№. 2.- С. 103-119.
6. Состояние здоровья лиц старше трудоспособного возраста / А.Н. Петросян, Е.И. Шевчук, П.Л. Кириллов, Н.А. Мозгунов // Географические особенности старения населения России. - 2019. - № 6 (2). - С. 55-83.
7. Факторы риска здоровьесбережения российских пенсионеров / З.Ж. Арстангалиева, Е.В. Чернышкова, С.В. Андриянов, В.В. Масляков // Фундаментальные исследования. - 2015. - № 1-5. - С. 896-900.
8. Шабалин, В.Н. Организация охраны здоровья пожилых людей в современном мире / В.Н. Шабалин // Медицинская сестра. - 2008. - №. 5. - С. 3-4.
9. Шляфер, С.И. Анализ заболеваемости городского населения старше трудоспособного возраста в России / С.И. Шляфер // Проблемы социальной гигиены, здра-
воохранения и истории медицины. - 2018. - № 1. -С. 13-19.
References
1. Glezer, M.G. Polovaya i vozrastnaya harakteristiki smertnosti ot zabolevanii sistemy krovoobrascheniya v Moskovskoi oblasti / M.G. Glezer // Kardiologiya. - 2019. -№ 59 (1). - S. 49-56.
2. Karaulina, E.V. Novaya model' medicinskoi organizacii, okazyvayuschei PMSP: metodicheskie rekomendacii utv. MZ RF / E.V. Karaulina, E.K. Vergazova, I.N. Hodyreva. -Moskva, 2019.
3. Lozhkina, T.Yu. Tendenciya stareniya naseleniya i zdorov'e lic starshih vozrastnyh grupp Tomskoi oblasti / T.Yu. Lozhkina // Byulleten' sibirskoi mediciny. - 2009. - № 8 (2). -S. 140-145.
4. Okazanie medicinskoi pomoschi lyudyam starshe 60 let s mnozhestvennymi hronicheskimi zabolevaniyami v Moskve / E.A. Znachkova, N.K. Grishina, S.M. Serdyukovskii [i dr.] // Problemy social'noi gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. - 2017. - № 3. - S. 163-167.
5. Polikarpov, A.V. Dinamika zabolevaemosti naseleniya starshe trudosposobnogo vozrasta Rossiiskoi Federacii za 2010-2013 gody / A.V. Polikarpov, E.V. Ogryzko // Menedzher zdravoohraneniya. - 2015. - №. 2.- S. 103-119.
6. Sostoyanie zdorov'ya lic starshe trudosposobnogo vozrasta / A.N. Petrosyan, E.I. Shevchuk, P.L. Kirillov, N.A. Mozgunov // Geograficheskie osobennosti stareniya naseleniya Ros-sii. - 2019. - № 6 (2). - S. 55-83.
7. Faktory riska zdorov'esberezheniya rossiiskih pensionerov / Z.Zh. Arstangalieva, E.V. Chernyshkova, S.V. Andriyanov, V.V. Maslyakov // Fundamental'nye issledovaniya. - 2015. -№ 1-5. - S. 896-900.
8. Shabalin, V.N. Organizaciya ohrany zdorov'ya pozhilyh lyudei v sovremennom mire / V.N. Shabalin // Medicinskaya sestra. - 2008. - №. 5. - S. 3-4.
9. Shlyafer, S.I. Analiz zabolevaemosti gorodskogo naseleniya starshe trudosposobnogo vozrasta v Rossii / S.I. Shlyafer // Problemy social'noi gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny. - 2018. - № 1. - S. 13-19.
