CC BY
38
Здоровье и общество
© Попов В. В., Новикова И. А., 2019 УДК 614.2
Попов В. В., Новикова И. А.
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ
ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, 163000, г. Архангельск
Оказание амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста имеет выраженные клинические и организационные особенности. Цель исследования — выявить факторы качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста с позиции лечащего врача. Опрошены 80 врачей лечебно-профилактических учреждений, из них 70 (87,5 %) — женщины, 50 — участковые терапевты и врачи общей практики, 30 — врачи узких специальностей. Использовалась специально разработанная анкета. Установлено, что большинство врачей осознают необходимость повышения качества оказания амбулаторно-поликли-нической помощи лицам пожилого возраста и развития гериатрической помощи. Доля пожилых пациентов у врачей амбулаторно-поликлинической сети составляет более 50%, а у некоторых специалистов — 60—70%. Большая часть пожилых посещают врача 1—2 раза в месяц. Более % врачей считают, что пожилые пациенты должны наблюдаться у врачей гериатрического профиля, что говорит о востребованности данной специальности. Выявлены социальные и организационные факторы качества оказания медицинской помощи: недостаточная продолжительность приема у врача, низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложности в записи на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложно добраться до медицинской организации. Обнаружена ориентация врачей при оказании помощи пожилым только на медикаментозную терапию. Особенности выявленных факторов качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым необходимо учитывать при разработке направлений оптимизации медицинской помощи данному контингенту. Ключевые слова: амбулаторно-поликлиническая помощь; пожилые.
Для цитирования: Попов В. В., Новикова И. А. Современные особенности качества оказания амбулаторно-поли-клинической помощи лицам пожилого возраста. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019;27(6):983—987. DOI: http://dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-6-983-987
Для корреспонденции: Попов Владимир Викторович, д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой семейной медицины и внутренних болезней СГМУ, е-mail: [email protected]
Popov V. V., Novikova I. A.
THE MODERN CHARACTERISTICS OF QUALITY OF AMBULATORY POLYCLINIC MEDICAL CARE OF
PATIENTS OF ELDERLY AGE
The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Northern State Medical University" of
Minzdrav of Russia, 163000, Arkhangelsk, Russia
The organization of out-patient care of elderly people has its own clinical and organizational characteristics. The study was carried out to establish quality factors of ambulatory polyclinic medical care of elderly people from the position of attending physician. The sampling consisted of 80 physicians interviewed. Out of them 70 were females (87.5%), 50 local therapists and general practitioners and 30 physicians of various specialties. The genuinely elaborated questionnaire was applied. Results and discussion. It is established that most physicians are aware of the need of improving quality of medical care of elderly patients and developing geriatric care. The percentage of elderly patients in ambulatory polyclinic network makes up to 50%, and in particular cases up to 60—70%. The majority of elderly patients visit their physician 1 — 2 times per month. More than 50% of physicians consider elderly patients have to be observed by physicians of geriatric profile that confirms actual need in this medical specialty. The social and organizational factors of quality of medical care are identified: insufficient duration of physician admission, low level of preferential medications support, lacking of cash resources in patients to purchase prescribed medications, difficulties in making an appointment to medical specialist and district physician, difficult access of medical organization. The orientation of doctors in provision of care to elderly patients only to medication therapy is established. Conclusion. The specific characteristics of identified factors of quality of medical care of elderly patients are to be considered in developing directions of optimizing medical care for this contingent. Keywords: ambulatory polyclinic care; elderly patient.
For citation: Popov V. V., Novikova I. A. The modern characteristics of quality of ambulatory polyclinic medical care of patients of elderly age. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2019;27(6):983—987 (In Russ.). DOI: http:// dx.doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-6-983-987
For correspondence: Popov V. V., doctor of medical sciences, professor, the head of the Chair of Family Medicine and Internal Diseases of the Federal State Budget Educational Institution of Higher Education "The Northern State Medical University". e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support
Received 13.11.2018 Accepted 01.03.2019
Введение
В последние десятилетия во всем мире наблюдается старение населения. Рост численности лиц пожилого и старческого возраста сопровождается уве-
личением количества пациентов этой возрастной группы [1]. Ухудшение состояния здоровья и снижение способности к самообслуживанию лиц пожилого и старческого возраста создают проблемы медико-социального характера [2]. В настоящее время по
России около 1,5 млн пожилых нуждаются в постоянной медико-социальной помощи [3].
Около 80% пожилых страдают множественной хронической патологией. В среднем у одного пациента старше 60 лет обнаруживается 4—5 различных хронических заболеваний [4]. У большинства лиц пожилого возраста имеется сочетанное поражение двух или трех систем организма. Болезни протекают в течение многих лет, не поддаются излечению, и главным критерием эффективности лечения становится сохранение способности к самообслуживанию, не зависящему от других лиц проживанию [5]. Оказание лечебно-профилактической помощи этой категории граждан имеет выраженные клинические и организационные особенности [6].
Повышение качества и доступности медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста — одна из актуальных проблем здравоохранения [7]. Огромное значение приобретает совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи пожилым, поскольку именно на это звено здравоохранения ложится наибольшая нагрузка по оказанию медико-социальной помощи и реабилитации данной категории граждан [8].
Выявление факторов качества оказания амбула-торно-поликлинической помощи необходимо для совершенствования диагностической, лечебной, профилактической и реабилитационной помощи лицам пожилого возраста.
Цель исследования — выявить факторы качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста с позиции лечащего врача.
Материалы и методы
Опрошены 80 врачей амбулаторно-поликлиниче-ских учреждений Республики Коми; из них 70 (87,5 %) женщин. Работают в городе 51 (63,8%), в сельской местности — 29 (23,2 %). Стаж работы до 5 лет имели 14 (17,5 %), 5—10 лет — 14 (17,5 %), 10— 20 лет — 18 (22,5 %), более 20 лет — 34 (42,5 %) опрошенных. Средний возраст составил 42,66±1,45 года, стаж работы — 17,27±1,38 года. Из опрошенных 50 были участковыми терапевтами и врачами общей практики, 30 — врачами узких специальностей (отоларингологи, неврологи, хирурги, стоматологи, гинекологи).
Репрезентативность выборки обоснована с помощью статистической программы Epi Info (2007) при статистической мощности исследования 80%.
Использовалась специально разработанная анкета, которая включала вопросы, касающиеся факторов качества амбулаторно-поликлинической помощи лицам пожилого возраста.
В качестве основной анализируемой переменной нами принята оценка врачами удовлетворенности пожилых пациентов амбулаторно-поликлинической помощью, в связи с чем анализировались факторы качества помощи (возможности лечебно-профилактического учреждения и качество технологии): удобство режима работы лечебно-профилактических учреждений и записи на прием, количество времени на
Health and Society
приеме, лекарственное обеспечение, удовлетворенность пациентов качеством лечебно-диагностического процесса в целом. Учитывались особенности оказания амбулаторно-поликлинической помощи в пожилом возрасте (Приказ Минздрава России от 29.01.2016 № 38н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»).
Анкета состояла из вопросов с вариантами ответов, предлагалось выбрать вариант ответа, а также провести ранжирование значимости предложенных факторов. При проведении ранжирования факторов амбулаторно-поликлинической помощи пожилым врачам нужно было распределить ответы в порядке значимости. При оценке основных факторов, влияющих на удовлетворенность пожилых качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи, предполагалось: 1 — самый значимый фактор... 10 — самый незначимый; при определении потребности врачей в дополнительном обучении по медицинским проблемам у пожилых: 1 — самые значимые знания. 17 — самые незначимые; при оценке мнения врачей о потребности пожилых в медицинских специалистах разного профиля: 1 — самый значимый специалист. 20 — самый незначимый специалист.
Полученные эмпирические данные подвергались статистической обработке с помощью программы SPSS Statistics 22.00, использовался критерий Фишера. При ранжировании факторов качества амбула-торно-поликлинической помощи оценивался средний ранг (сумма всех оценок, поставленная врачами), на основании которого определялось ранговое место фактора (1 — самый значимый, далее в порядке снижения значимости).
Результаты исследования
Анализ мнений врачей по организации амбула-торно-поликлинической помощи лицам старше 60 лет позволил определить основные факторы качества оказания помощи данному контингенту. По мнению опрашиваемых, лица старше 60 лет на приеме составляют 52,03% всех пациентов. Наибольшее число врачей (табл. 1) отмечали долю пациентов пожилого возраста на их приеме в 50%, несколько реже — в 60 и 70%. Анализ анкет говорит о том, что чаще так отвечали узкие специалисты, такие как отола-
Таблица 1
Доля лиц старше 60 лет на приеме у врача по данным опроса
Доля пожилых пациентов на приеме, % Врачи
абс. %
10 2 2,5
20 8 10,0
30 11 13,75
40 5 6,25
50 16 20,0
60 14 17,50
70 14 17,50
80 7 8,75
90 3 3,75
Здоровье и общество
рингологи, гинекологи, хирурги, дерматовенерологи.
Отметили, что на их приеме доля пожилых пациентов составляет 70% и более, 30,0% специалистов . Это были врачи-терапевты и врачи общей практики, т. е. те специалисты, к которым пожилые больные обращаются в первую очередь.
Чаще всего пожилые пациенты обращаются на прием 1—2 раза в месяц (41,25%), 27,5% ответили. что пожилые пациенты приходят на прием 3—4 раза в год. Только 11,25% врачей отметили, что пожилые обращались более часто (3—4 раза в месяц). В то же время 20% врачей сказали, что лица в возрасте старше 60 лет приходят к ним 1—2 раза в год, наиболее часто так отвечали узкие специалисты.
Лица пожилого возраста, по мнению 56,3% опрашиваемых, должны наблюдаться у врача-гериатра, 26,2% ответили, что пожилые подлежат наблюдению у участкового врача терапевта, 10,0% — у медицинской сестры, подготовленной по гериатрии, 7,5% респондентов сказали, что лица пожилого возраста должны посещать специализированное гериатрическое учреждение.
Качество оказания медицинской помощи пожилым в своей медицинской организации 32,6% оценили как хорошее и 57,5% — как удовлетворительное. В то же время 10% считают, что в их медицинской организации качество оказания медицинской помощи неудовлетворительное.
По мнению респондентов, 38,7% пожилых полностью удовлетворены оказываемой им медицинской помощью и 48,7% — не совсем удовлетворены, 13,6% врачей сказали, что пожилые пациенты не удовлетворены и полностью не удовлетворены медицинской помощью.
В качестве основных факторов, влияющих на качество оказания амбулаторно-поликлинической помощи пациентам пожилого возраста (табл. 2), можно отметить факторы социального и организационного плана: низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, недостаточную продолжительность
Таблица 2
Основные факторы, влияющие на удовлетворенность пожилых качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи
Фактор Средний ранг Ранговое место
Низкий уровень обеспечения льготными лекарства-
ми 4,12±0,30 I
Недостаточная продолжительность времени приема
у врача 4,40±0,34 II
Отсутствие денежных средств у пациентов для по-
купки назначенных лекарств 4,43±0,30 III
Сложность записаться на прием к врачу-специалисту 4,84±0,38 IV
Сложность записаться на прием к участковому врачу 5,49±0,36 V
Сложность добраться до медицинской организации 5,65±0,38 VI
Низкий уровень социальной защиты пожилого чело-
века 5,69±0,34 VII
Отсутствие специализированной гериатрической по-
мощи 6,11±0,39 VIII
Недоступность диагностических и лабораторных ис-
следований 6,20±0,31 IX
Невнимание медицинского персонала к пожилым 6,93±0,34 X
Таблица 3
Потребность врачей в дополнительном обучении по медицинским проблемам пожилых
Проблема Средний ранг Ранговое ме сто
Особенности медикаментозной терапии у пожилых 3,98±0,52 I
Проблемы полипрагмазии у пожилых 5,09±0,46 II
Особенности течения заболеваний у пожилых 6,41±1,02 III
Проблемы коморбидности у пожилых 6,64±0,62 IV
Старческая астения 6,84±0,48 V
Когнитивные нарушения, деменция у пожилых 6,88±0,49 VI
Профилактика старения 7,57±0,63 VII
Депрессии у пожилых 8,11±0,59 VIII
Особенности общения с пожилым пациентом 8,59±0,68 IX
Профилактика падений у пожилых 9,59±0,54 X
Реабилитация пожилых пациентов 9,98±0,68 XI
Организация гериатрической помощи 10,77±0,73 XII
Паллиативная помощь пожилым пациентам 11,34±0,72 XIII
Особенности питания пожилых 11,36±0,56 XIV
Организация ухода за пожилым пациентом 11,50±0,67 XV
Медико-социальная экспертиза пожилых 11,68±0,71 XVI
Взаимодействие с социальными службами 12,09±0,67 XVII
времени приема у врача, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложность записаться на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложность добраться до медицинской организации.
Наименее значимы с позиции врачей такие факторы, как недоступность диагностических и лабораторных исследований для пожилых пациентов и невнимание медицинского персонала к пожилым.
Ответили, что при оказании помощи пожилым у участкового врача отсутствует взаимодействие с врачом-гериатром 87,5% опрошенных, со специализированным гериатрическим центром — 87,5% и со специалистами социальной службы — 63,8%.
У 68,8% врачей имеется потребность в дополнительном обучении по медицинским проблемам пожилых. Однако 31,2% респондентов не имеют необходимости в новых знаниях по проблемам пожилых людей.
Анализ потребностей врачей в дополнительном обучении по медицинским проблемам пожилых (табл. 3) показал, что для врачей наиболее актуальны проблема медикаментозной терапии, вопросы поли-прагмазии и коморбидности у пожилых.
Вместе с тем самыми малозначимыми знаниями при оказании помощи пожилым у врачей были взаимодействие с социальными службами, медико-социальной экспертизы, организации ухода, особенностей питания, паллиативной помощи и реабилитации пожилых пациентов. Вероятно, это обусловлено ориентацией при оказании помощи пожилым только на медикаментозную терапию и признание ее первостепенной, а немедикаментозная терапия и оказание социальной помощи пожилым малозначимы.
Пожилые пациенты одновременно принимают в среднем 4,82±0,12 различных лекарственных средств (от 2 до 6; медиана 5), что подчеркивает значимость проблемы полипрогмазии и полиморбидности у пожилых.
Таблица 4
Мнение врачей о потребности пожилых в медицинских специалистах разного профиля
Специалист Средний ранг Ранговое м
Участковый терапевт 3,03±0,55 I
Врач общей практики 4,81±0,62 II
Кардиолог 5,15±0,46 III
Гериатр 5,76±0,68 IV
Невролог 6,16±0,40 V
Офтальмолог 6,79±0,48 VI
Эндокринолог 8,57±0,44 VII
Пульмонолог 9,37±0,48 VIII
Отоларинголог 10,13±0,63 IX
Гастроэнтеролог 10,22±0,53 X
Хирург 10,25±0,49 XI
Психиатр 10,58±0,58 XII
Ревматолог 11,18±0,62 XIII
Психотерапевт 11,29±0,61 XIV
Онколог 11,94±0,49 XV
Гинеколог 12,79±0,49 XVI
Врач ЛФК 15,39±0,53 XVII
Диетолог 15,48±0,51 XVIII
Физиотерапевт 16,66±0,54 XIX
Дерматовенеролог 16,97±0,45 XX
Анализ мнения врачей о потребности пожилых в специалистах разного профиля (табл. 4) показал, что наибольшее значение имеют участковый терапевт, врач общей практики, кардиолог, гериатр, невролог, офтальмолог, эндокринолог и пульмонолог.
По мнению 76,3% врачей, есть необходимость иметь в штате поликлиники клинического психолога для работы с пожилыми пациентами, 83,8% сказали о важности в штате поликлиники социального работника.
Рассмотрение анкет показало, что для приема у участкового врача на одного пожилого пациента необходимо в среднем 31,08±1,06 мин, а для приема гериатра — 38,10±1,36 мин. В то же время для приема одного пожилого пациента участковому терапевту необходимо, по мнению узких специалистов, 29,8 мин, а терапевтам и врачам общей практики — 31,7 мин. Для гериатрического приема необходимо , по данным специалистов узкого профиля, 50,4 мин, а по ответам терапевтов и врачей общей практики — 31,4 мин.
Обсуждение
Увеличение абсолютного числа лиц старших возрастных групп объективно ведет к повышению численности граждан, испытывающих трудности с решением медицинских, социальных и психологических проблем. В стареющем обществе медико-социальные проблемы выходят на первый план [9].
В нашем исследовании доля пожилых пациентов у врачей амбулаторно-поликлинической сети составляет более 50%, а у некоторых специалистов — 60—70%. Это обусловлено тем фактом, что потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у пожилых в 2—4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста [10]. Большая часть пожилых посещают врача 1—2 раза в месяц, что согласуется с исследованием И. Г. Новокрещенова и И. К. Сенченко [6].
Нами установлено, что более половины врачей считают, что пожилые пациенты должны наблю-
Health and Society
даться у врачей-гериатров, это говорит о востребованности данной специальности. Гериатрия занимается изучением, профилактикой и лечением возраст-ассоциированных заболеваний и специфических гериатрических синдромов [11]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.01.2016 № 38н утвержден Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «гериатрия».
В ходе исследования нами выявлены основные проблемы оказания амбулаторно-поликлинической помощи пожилым, среди которых: недостаточная продолжительность приема у врача, низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложность записаться на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложность добраться до медицинской организации.
Наиболее востребованы среди пожилых, по мнению врачей, участковый терапевт, врач общей практики, кардиолог, гериатр, невролог, офтальмолог, эндокринолог и пульмонолог. Это обусловлено частотой нозологической представленности патологии в пожилом возрасте. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимают болезни системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), болезни нервной системы и органов чувств, болезни эндокринной системы (сахарный диабет), болезни органов дыхания, органов пищеварения, новообразования, заболевания опорно-двигательного аппарата [12].
Обращает на себя внимание низкая значимость для пожилых, по мнению врачей, дерматовенеролога, физиотерапевта, диетолога, врача ЛФК, гинеколога, онколога и психотерапевта. С учетом этого можно говорить о существовании двух проблем. Первая проблема: врачи стараются не направлять своих пожилых пациентов к дерматологу, гинекологу и онкологу, что может говорить о возможной недооценке врачами настороженности на онкопатоло-гию. Вторая: врачи не считают важным и перспективным рекомендовать пациентам посещение физиотерапевта, диетолога, врача ЛФК и психотерапевта. Возможно, они считают своих пожилых пациентов не перспективными в плане улучшения их состояния немедикаментозными средствами и средствами реабилитации в лечении.
Установлено, что врачи при оказании помощи пожилым ориентированы преимущественно на медикаментозную терапию и не учитывают возможности немедикаментозной терапии. В то же время, учитывая высокий риск полипрагмазии в пожилом возрасте, немедикаментозные методы лечения хронической патологии приобретают еще большее значение (диетотерапия, физиотерапевтическое лечение, ЛФК). Включение немедикаментозных методов лечения пожилых является необходимым мероприятием для увеличения продолжительности жизни пожилых людей.
Большая часть врачей осознают необходимость повышения качества оказания амбулаторно-поли-клинической помощи лицам пожилого возраста и
Здоровье и общество
развития гериатрической помощи. Повышение качества такой помощи требует более тесного взаимодействия учреждений здравоохранения и социальной защиты населения.
Выводы
1. Доля пожилых пациентов в амбулаторно-поли-клинической сети составляет более 50%, а у некоторых специалистов — 60—70%. Большая часть пожилых посещают врача 1—2 раза в месяц. Более половины врачей считают, что такие пациенты должны наблюдаться у врачей гериатрического профиля, что говорит о востребованности данной специальности.
2. К одной из основных проблем оказания амбу-латорно-поликлинической помощи пожилым относится недостаточная продолжительность приема у врача. Так, при оказании помощи пожилым для участковых терапевтов необходима 31 мин, а для гериатров — 38 мин. К социальным и организационным факторам можно отнести низкий уровень обеспечения льготными лекарствами, отсутствие денежных средств у пациентов для покупки назначенных лекарств, сложность записаться на прием к врачу-специалисту и участковому врачу, сложность добраться до медицинской организации.
3. Обнаружена ориентация врачей при оказании помощи пожилым только на медикаментозную терапию, тогда как немедикаментозные методы и методы реабилитации малозначимы.
4. Большая часть врачей осознают необходимость повышения качества оказания амбулаторно-поли-клинической помощи лицам пожилого возраста и развития гериатрической помощи. Выявленные факторы качества оказания амбулаторно-поликли-нической помощи пожилым необходимо учитывать при разработке направлений оптимизации медицинской помощи данному контингенту.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Преображенская В. С., Михневич Н. Н. Нормативы потребности лиц пенсионного возраста в медико-социальной помощи . Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995;(5):12—5.
2. Ворошилова И. И. Анализ качества медицинской помощи, предоставляемой пожилому населению Сахалинской области. Клиническая геронтология. 2011;17(8):17—8.
3. Грачева А. С. О комплексном подходе к оказанию медицинской и социальной помощи пожилым людям. Вестник Росздравнад-зора. 2011;(1):4—11.
4. Фесенко Э. В., Поведа А. Г., Поведа В. А. Полиморбидность в пожилом возрасте и проблемы приверженности к фармакотерапии. Научные ведомости БелГУ. Сер. Медицина. Фармация. 2012;10(129):12—6.
5. Пушкова Э. С., Едакова М. А. О способности к самообслуживанию лиц пожилого возраста. Клиническая геронтология. 1996;(3):64—6.
6. Новокрещенова И. Г., Сенченко И. К. Качество оказания медицинской помощи пожилым в амбулаторно-поликлинических условиях: по данным социологического исследования. Саратовский научно-медицинский журнал. 2014;10(1):21—6.
7. Гаджиев Р. С. Качество медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста в городских поликлиниках. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2011;(2):36—9.
8. Вялкин А. И., Хальфин Р. И. Управление качеством медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении на современном этапе. Главный врач. 2009;(3):71—9.
9. Ткачёва О. Н. Современная концепция развития гериатрической помощи в Российской Федерации. Вестник Росздравнад-зора. 2016;(4):31—5.
10. Подопригора Г. М. Современные аспекты сестринского дела в гериатрии. Медицинская сестра. 2002;1(3):3—6.
11. Jeffrey B. Halter Hazzard's geriatric medicine and gerontology. 6th ed. 2008.
12. Ахунова Э. Р., Абросимова М. Ю. Особенности заболеваемости городского населения пожилого возраста Казани по данным обращаемости в амбулаторно-поликлинические организации. Казанский медицинский журнал. 2013;94(5):637—40.
Поступила 13.11.2018 Принята в печать 01.03.2019
REFERENCES
1. Preobrazhenskaya V. S., Mikhnevich N. N. Norms of the needs of persons of retirement age in medical and social assistance. Problemy Sotsialnoj Gigieny i Istoriya Meditsiny. 1995;(5):12—5 (in Russian).
2. Voroshilova I. I. Analysis of the quality of medical care provided to the elderly population of the Sakhalin Oblast. Klinicheskaya Geron-tologiya. 2011;17(8):17—8 (in Russian).
3. Gracheva А. S. On the integrated approach to providing medical and social assistance to the elderly. Vestnik Roszdravnadzora. 2011;(1):4—11 (in Russian).
4. Fesenko E. V., Poveda А. G., Poveda V. А. Polymorbidity in old age and problems of adherence to pharmacotherapy. Nauchnye Vedo-mosti BelGU. Ser. Meditsina. Farmatsiya. 2012;10(129):12—6 (in Russian).
5. Pushkova E. S., Edakova M. А. On the ability to self-care for the elderly. Klinicheskaya Gerontologiya. 1996;(3):64—6 (in Russian).
6. Novokreshhenova I. G., Senchenko I. K. The quality of medical care for the elderly in outpatient settings: according to a sociological survey. Saratovskij Nauchno-Meditsinskij Zhurnal. 2014;10(1):21—6 (in Russian).
7. Gadzhiev R. S. Quality of medical care for the elderly and senile population in urban polyclinics. Problemy Sotsialnoj Gigieny, Zdra-vookhraneniya i Istorii Meditsiny. 2011;(2):36—9 (in Russian).
8. Vyalkin А. I., Khal'fin R. I. Management of the quality of medical care in a medical and preventive institution at the present stage. Glavnyj Vrach. 2009;(3):71—9 (in Russian).
9. Tkachyova O. N. The modern concept of the development of geriatric care in the Russian Federation. Vestnik Roszdravnadzora. 2016;(4):31—5 (in Russian).
10. Podoprigora G. M. Modern aspects of nursing in geriatrics. Medit-sinskaya Sestra. 2002;1(3):3—6 (in Russian).
11. Jeffrey B. Halter Hazzard's geriatric medicine and gerontology. 6th ed. 2008.
12. Аkhunova E. R., Аbrosimova M. Yu. Peculiarities of the morbidity of the urban elderly population of Kazan according to the referral to outpatient and polyclinic organizations. Kazanskij Meditsinskij Zhurnal. 2013;94(5):637—40 (in Russian).
