CC BY
287
УДК 159.9
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В КЛИНИКЕ СОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Л.И. Вассерман, Б.В. Иовлев, Е.А. Трифонова, О.Ю. Щелкова (Санкт-Петербург)
Аннотация. Рассматриваются концептуальные вопросы и методология использования общемедицинской концепции адаптации и теории отношений личности в психологической диагностике при соматических расстройствах.
Ключевые слова: психологическая диагностика; психосоматически-соматопсихические соотношения; адаптация; концепция отношений.
Психологическая диагностика давно и прочно утвердила себя как связующее звено между психологической наукой и практикой [17], как инструмент целенаправленного познания личности.
В клинической и профилактической медицине психологическая диагностика, по существу, решает те же задачи, реализуя идеи и методы медицинской психологии, поэтому представляется адекватным и целесообразным выделить понятие «медицинская психологическая диагностика» [8]. Фактически медицинская психология вполне обоснованно может рассматриваться как одна из фундаментальных и прикладных медицинских дисциплин. Именно такой её видел В.Н. Мясищев [20] в период становления и развития. Медицинская психодиагностика, таким образом, отражает интеграционные тенденции при анализе взаимодействия биологических и психосоциальных факторов любой формы патологии, в том числе и соматической.
Реализация клинико-психологического и экспериментально-психологического подходов в психодиагностике позволяет получить очень важную информацию о личности больного (в широком контексте понятия «личность»), о психологических механизмах фрустрирую-щего влияния болезни и потенциальных возможностях индивида её преодолеть, мобилизуя личностные ресурсы и социальную поддержку. Медицинская психодиагностика, являясь важнейшим инструментом профессиональной деятельности психолога (или психологически подготовленного врача) в клинической медицине, направлена прежде всего на раскрытие содержательных характеристик личности пациента, динамики их проявлений под влиянием болезни, оценки эффективности лечения, в том числе и психотерапии.
В профилактической медицине психодиагностика, как это уже неоднократно подчёркивалось, решает задачи определения факторов риска нарушений психической адаптации под влиянием потенциально патогенных (стрессогенных) форм личностно-средового взаимодействия [1, 8].
Следует особо подчеркнуть, что именно в процессе психологической диагностики уточняются и решаются вопросы квалификации и оценки выраженности «сохранных» сторон личности - личностных ресурсов для преодоления стресса болезни, кризиса или экстремальных ситуаций (в частности, за счёт актуализации
конструктивных механизмов совладания - копинга) [4]. Указанный подход, на наш взгляд, полностью вытекает из современной биопсихосоциальной парадигмы психического и соматического здоровья человека [12, 27].
Проблема психосоматических и соматопсихических соотношений в общемедицинской практике давно обсуждается в литературе [3, 13, 19, 28]. Представления о доминирующей роли эмоциональных факторов в инициации психосоматических расстройств, сформированные в классических работах представителей психосоматического направления в медицине и психологии, принципиально остаются ведущими и в настоящее время [22]. Вместе с тем исследовательская практика показывает, что так называемые психосоматические расстройства при их, условно говоря, «большом стаже» и резистентности к традиционным формам лечения в процессе психодиагностики целесообразно рассматривать с позиций соматопсихических соотношений, в особенности если речь идёт о дифференциальной диагностике, стратегии и тактике психологической помощи. Например, нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике соматоформных вегетативных дисфункций, соматизи-рованных и соматогенных психических расстройств пограничного спектра [9, 23]. Иными словами, стрессогенные факторы и другие эмоционально обусловленные причины развития психосоматических расстройств не всегда являются очевидными и убедительными в период клинико-психологического исследования больных. Реально на первый план в этих случаях выступают реакции личности на актуальное болезненное состояние, проявляющиеся симптомами эмоционально негативных переживаний и поведенческих реакций, особенно если имеет место когнитивно опосредованное влияние витальной угрозы и формирующаяся на этой основе субъективная концепция прогноза у больного с риском развития аффективных расстройств и суицидальных тенденций [14].
Таким образом, при проведении психологической диагностики в соматической клинике актуальными представляются не только причины и механизмы возникновения болезни, но и многомерные факторы, обусловливающие характер течения, уровни и психологическое содержание системы отношения к болезни и возможным ее последствиям, а также характер совладающих механизмов личности, специфика ценностного отношения
24
Психология здоровья. Клиническая психология
к здоровью, представленная в самосознании больного. (Понятие «отношение к болезни» в известной мере синонимично понятиям «реакция личности на болезнь», «внутренняя картина болезни» и др.). С нашей точки зрения, такой подход к психологической диагностике в соматической клинике с концептуальных (методологических) позиций обосновывается общемедицинской концепцией психической адаптации человека [2, 5] и теорией личности как системы её значимых отношений [11].
Такая методология исследования личности больного в соматической клинике в настоящее время востребована не только с научных, но и с практических позиций; она позволяет более дифференцированно подходить к решению задач индивидуальной психодиагностики в целях обеспечения эффективности комплексной терапии и реабилитации, вторичной психопрофилактики и повышения качества жизни больных.
Говоря о психологических «мишенях» психотерапии с больными соматического профиля, важно подчеркнуть, что они («мишени») должны ориентировать врачей и психологов на мобилизацию и активацию психологических резервов («личностных ресурсов») больного, которые обычно не только соотносятся с системой значимых отношений личности во всей сложности триединства когнитивного, эмоционального и поведенческого компонентов, но и опосредованы ими. Знания и учет механизмов формирования реакций личности на болезнь - важное условие обоснования и оценки эффективности различных форм психотерапии, что неоднократно подчёркивалось психотерапевтами школы В.Н. Мясищева [13, 25].
Изучение механизмов адаптации личности к болезни, как уже говорилось, актуально при любых формах патологии, но особенно важно при соматических расстройствах. Любая хроническая болезнь (если она осознаётся индивидом), как правило, ставит человека в психологически особенные жизненные обстоятельства, обозначаемые как ситуации кризиса. Вызываемая болезнью дезорганизация социальной жизни пациента переживается им иногда более остро, чем нарушения функционирования органов и систем организма. Поэтому механизмы психологической адаптации к болезни, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия больного с макро- и микросоциальным окружением, должны исследоваться с особой тщательностью.
В отечественной клинической (медицинской) психологии наиболее разработанной концепцией личности в контексте психологической адаптации к болезни является концепция значимых отношений (к себе, другим людям, к болезни, лечению и другим психосоциальным детерминантам) [11]. Особое место здесь занимает комплекс аффективно-когнитивного реагирования, обозначенный понятием «внутренняя картина болезни» (ВКБ) [6, 18, 21]. Это «психологическое новообразование» в существенной степени участвует в регуляции психи-
ческой деятельности и поведения больного, а иногда полностью это поведение определяет.
Учитывая указанные положения, остановимся более подробно на проблеме «больной - болезнь».
В этой проблеме можно выделить два взаимодополняемых аспекта: биологический и психологический. При биологическом аспекте рассмотрения соотношение «больной - болезнь» редуцируется к соотношению «организм - болезнь», а при психологическом аспекте - к соотношению «личность - болезнь». Смысл проблемы «личность - болезнь» может существенно изменяться в зависимости от того, какого рода болезнь рассматривается в этом соотношении. При нервно-психических заболеваниях личность и болезнь образуют нерасчленимое целое, поэтому противопоставление понятий «личность» и «болезнь» в процессе научного анализа является в известной мере условным. Конечно, психически больные и больные неврозами могут страдать и соматическими заболеваниями. В этом случае проблема «личность -болезнь» должна обсуждаться с позиций проблемы коморбидности - «психически больная личность - соматическая болезнь», но это уже другая тема.
Наиболее отчетливо структурированную форму проблема «личность - болезнь» приобретает при рассмотрении соматических заболеваний у психически здоровых людей. При очевидной теоретической «автономности» понятий «личность» и «болезнь» в реальной исследовательской практике (психодиагностике) они (эти понятия) созависимы и должны обсуждаться в контексте анализа причинно-следственных связей.
Вместе с тем эмпирически выявляемая корреляция между особенностями личности и особенностями патологии может быть обусловлена двумя разными составляющими всей совокупности причинно-следственных связей, ответственных за эту корреляцию. Одной из таких составляющих является генетически заданная конституция человека.
Другая же составляющая причинно-следственных связей, обусловливающих корреляцию между личностью и болезнью, отражает не общую причину их формирования, а причинно-следственные связи их взаимовлияния. Болезнь влияет на личность и изменяет ее, но и личность влияет на болезнь и в той или иной мере изменяет ее течение. В этом случае и личность может выступать причиной изменений в патологическом состоянии, а болезнь, в свою очередь, может быть причиной изменений, происходящих в личности больного. Коррелятивная связь такого рода выступает как связь между причиной и следствием. Взаимовлияния личности и болезни реализуются разнообразными психологическими, психофизиологическими и физиологическими механизмами.
При рассмотрении влияния личности на болезнь могут быть выделены две основные патогенетические цепи причинно-следственных связей. Одна из них отражает влияние тех личностных особенностей, которые через
25
№ 38
Сибирский психологический журнал
2010 г.
особенности поведения формируют условия жизнедеятельности (во всём их многообразии и сложности), в том числе потенциально патогенные, вторая - отражает влияние особенностей личности на спектр доминирующих во времени психофизиологических состояний, проявляющихся расстройствами аффективного спектра [14]. Эти состояния, в свою очередь, могут изменять физиологический гомеостаз организма (например, при изменениях серотонинергической или норадреналинер-гических систем), отдельные проявления болезни, влияя тем самым на её течение.
Следует еще раз подчеркнуть общий характер механизмов влияния личности как на возникновение, так и на течение соматического заболевания. Эти влияния личности на болезнь по психологическим, психофизиологическим и физиологическим механизмам могут быть как отрицательными, усугубляющими тяжесть заболевания и обусловливающими его прогрессирующий характер, так и положительными, облегчающими субъективную тяжесть течения заболевания, способствующими его регрессу. Положительные влияния личности, по существу, являются однонаправленными с лечебно-реабилитационными усилиями терапевтической бригады, повышая их эффективность. Соответственно, отрицательные влияния личности на болезнь препятствуют достижению терапевтического эффекта лечения и могут ухудшать качество жизни больных и прогноз заболевания.
При анализе влияния болезни на личность по аналогии с тем, что было указано выше, также могут быть выделены две основные цепи причинно-следственных связей. Одна из них отражает влияние условий внутренней среды организма, измененных в связи с болезнью, функционального состояния системных компенсаторных механизмов головного мозга, которые, в свою очередь, находят отражение в изменениях психических процессов и личности в целом.
Второй аспект влияния болезни на личность отражает изменения психологических характеристик ее существования, которые обусловлены болезнью как значимым событием в жизни личности в общем контексте её значимых отношений, т.е. речь идёт о личностном смысле болезни. При таком понимании психологические механизмы влияния болезни на личность являются семиотическими по своей природе. Личностный смысл события «болезнь» изменяет другие психологические смыслы, тем самым изменяя семиотические условия (среду) существования личности и саму личность. Проблема «болезнь - личность» в этом аспекте ее рассмотрения может быть понята как сугубо психологическая, связанная со смыслом события «болезнь» в жизни личности. Поэтому рассматриваемый аспект проблемы можно определить как психодинамический, т.е. связанный с динамикой психологических смыслов [15, 26].
Влияние болезни на личность по физиологическим и психологическим механизмам, как правило, является
отрицательным. Однако личность может противодействовать этому отрицательному, подчас разрушительному влиянию болезни, преодолевая его. Это преодоление возможно при когнитивном анализе события болезни в контексте всей истории развития и функционирования личности. В случае конструктивной когнитивной переработки экзистенциально значимой ситуации, противодействующий болезни, личностный потенциал может укрепиться, а сама личность может стать более зрелой и глубокой. Несомненно, что здесь очень многое зависит от личности лечащего врача и психолога, их Духовного, Психотерапевтического (с большой буквы) потенциала [16].
Таковы основные психологические, психофизиологические и физиологические механизмы взаимовлияния личности и болезни. Эти механизмы здесь охарактеризованы лишь в самом общем виде. Конкретный содержательный анализ указанных механизмов требует более чёткого рассмотрения того, какая теория личности используется при этом анализе. В настоящей статье проблема «личность - болезнь» рассматривается в контексте психологической теории отношений.
Уже говорилось, что болезнь непосредственно затрагивает и изменяет систему значимых отношений личности больного, более того, может изменить и устойчивые параметры личности, например характер [11].
В концепции отношений характер понимается как инвариантная особенность отношений, воспроизводящихся в различных ситуациях и в разное время, детерминированных как историей развития личности, так и общебиологическими (генетическими) факторами; он может трансформироваться в связи с заболеванием лишь при его длительном течении, особенно при возникновении в детско-подростковом возрасте, когда характер формируется. К одной из категорий характера, например, может быть отнесена психическая ригидность [10].
Наиболее чувствительным к развитию болезни является ядро личности - система отношений. При таком понимании сама проблема «личность - болезнь» должна быть проинтерпретирована в рамках концепции В.Н. Мясищева как «система отношений - болезнь». Тем самым психологический механизм влияния болезни на личность может рассматриваться в связи с динамикой всей системы отношений, обусловленной развитием заболевания, включая возникновение и динамику отношения к болезни, а также и самоотношение как проявление ценностного сознания личности [24]. Именно на этих характеристиках необходимо сконцентрировать внимание при психологическом анализе результатов психодиагностики.
Изучение механизмов психологической адаптации к болезни, исходя из современной концепции психической адаптации человека и теории отношений личности, должно включать также анализ особенностей совла-дающего и защитного поведения больных. Структура и выраженность указанных механизмов позволяет оценить «баланс» конструктивных и деструктивных способов
26
Психология здоровья. Клиническая психология
совладания с кризисом в связи с болезнью и тем самым определить потенциальные личностные ресурсы, которые должны использовать психотерапевт и психолог в психокоррекционной работе [4, 25].
Отдельную задачу психологической диагностики в соматической клинике составляет изучение качества жизни (КЖ) больных. В этой проблеме ещё много дискуссионных вопросов [7]. Вместе с тем очевидно, что современные подходы к терапии и оценке ее эффективности, в том числе и через «призму» КЖ, предполагают анализ не только объективной динамики симптомов болезни, но и субъективной удовлетворенности больного лечением и своей жизнью в условиях болезни. КЖ в значительной степени определяется отношением к здоровью как жизненной ценности, пониманием и осознанием этого обстоятельства уже в условиях болезни. По нашему мнению, для психолога, работающего в клинике, понимание личностного смысла заболевания в иерархии смыслов и ценностей больного является интегральной задачей психологической диагностики, от решения которой зависит выбор методов психологической коррекции и социальной реабилитации.
К сказанному следует добавить значимость многомерной оценки актуального состояния познавательной деятельности больного. Хорошо известно, что под влиянием астенизирующих факторов динамика познавательных процессов больных, особенно на фоне расстройств эмоционально-аффективного спектра, меняется, что связано со неспецифическими механизмами снижения общей психической активности и продуктивности познавательной деятельности в соотношениях с её мотивационными составляющими. Это следует учитывать при клинико-психологическом и экспериментальном исследованиях, особенно при оценке эффективности терапии и экспертном оценивании.
Таким образом, методология и методы психологической диагностики в соматической клинике предполагают выделение и анализ взаимосвязанных подсистем (блоков) информации о личности больного, главными из которых представляются следующие:
1) получение клинико-психологическим путем данных об условиях развития личности больного, формирования его социальных отношений, генеза возникновения внутриличностных проблем и способов разрешения проблемных и кризисных ситуаций;
2) оценка актуального психического состояния, межличностного взаимодействия, включая особенности познавательной деятельности, в соотношениях с тяжестью заболевания, психосоциальными, семейными профессиональными и другими факторами общей психической активности;
3) исследование особенностей системы отношения к болезни, отдельных ее когнитивных, эмоциональных и поведенческих компонентов, отражающих личностный смысл ситуации (заболевания), отношение к здоровью как жизненной ценности в общем контексте самосознания личности и иерархии её ценностей;
4) анализ комплекса защитных и совладающих со стрессом болезни механизмов личности, баланса их конструктивных и деструктивных (потенциально патогенных) подсистем, выделение и психотерапевтическая стимуляция личностных ресурсов для решения задач вторичной психопрофилактики;
5) исследование качества жизни больных как совокупное отражение (взаимодействие) внутриличностных и объективных психосоциальных условий функционирования личности, в том числе и в условиях болезни.
Данный перечень задач, разумеется, не является исчерпывающим: это только схема, стержневой компонент которой реализуется с помощью клинико-психологического и инструментального (экспериментально-психологического) методов психодиагностики в соотношениях с данными собственно клинического и психосоциального исследований. Сочетание указанных подходов может обеспечить получение необходимой и существенной информации о сложнейших системных механизмах изменений в психической сфере человека, угрожающих соматическому здоровью, а следовательно, способствовать эффективной медикопсихологической помощи.
Литература
1. Александровский Ю.А. Психические расстройства: диагностика и терапия в общемедицинской практике. М.: Гэотар Медицина, 2007.
2. Березин Ф.Б. Психологическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988.
3. Бройтигам В., Кристиан П., РадМ. Психосоматическая медицина. М.: Гэотар Медицина, 1999.
4. Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика. СПб.: Речь, 2010.
5. Вассерман Л.И., БеребинМ.А., КосенковН.И. О системном подходе к оценке психической адаптации // Обозрение психиатрии и медицинской
психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. № 3. С. 16-25.
6. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., ИовлевБ.В., Карпова Э.Б. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: методические
рекомендации. Л.: Изд-во НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1987.
7. Вассерман Л.И., Трифонова Е.А. Дискуссионные вопросы концептуализации и методологии исследования качества жизни в медицине //
Сибирский психологический журнал. 2007. № 26. С. 112-119.
8. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение. М.; СПб.: Академия, 2004.
9. Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенные и соматоформные психические расстройства. М.: Триада-Х, 2000.
10. Залевский Г.В. Дифференциально-диагностическая оценка психической ригидности при основных нервно-психических заболеваниях: Методические рекомендации. Томск, 1987.
11. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. СПб.: Сенсор, 1999.
27
№ 38
Сибирский психологический журнал
2010 г.
12. Кабанов М.М. Смена парадигм в современной медицине // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 1994. № 4. С. 7-11.
13. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982.
14. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. М.: Практическая медицина, 2011.
15. Леонтьев Д.А. Психология смысла: природа, строение и динамика. М.: Смысл, 2003.
16. Ловелле Р.П., Кудрявая Н.В. Психологические основы деятельности врача. М.: ВУНМЦ, 1999.
17. Ломов Б.Ф. Методические и теоретические проблемы психологии. М.: Наука, 1984.
18. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. 4-е изд. М.: Медицина, 1977.
19. Любан-ПлоццаБ., ПёльдингерВ., Крегер Ф., Ледерах-Хофман К. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб.:
НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2000.
20. Мясищев В.Н. Проблема личности в психологии и медицине // Актуальные вопросы медицинской психологии: Труды ЛНИ ПНИ им. В.М. Бех-
терева. Т. LXXII. Л., 1974. С. 5-25.
21. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. М.: МГУ, 1987.
22. ПерреМ., Бауманн У. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2002.
23. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: МИА, 2001.
24. Столин В.В. Самосознание личности. М.: МГУ, 1983.
25. Ташлыков В.А. Психологическая защита у больных неврозами и психосоматическими расстройствами: пособие для врачей. СПб.: СПб МАПО, 1997.
26. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002.
27. Engel G. The clinical application of the biopsychosocial model // Am. J. Psychiatry. 1980. Vol. 137, № 5. Р 535-544.
28. Wasserman L., Trifonova E. Diabetes Mellitus as a Model of Psychosomatic and Somatopsychic Interrelationships // The Spanish Journal of Psychology. 2006. Vol. 9. Р 75-85.
METHODOLOGICAL FOUNDATIONS OF PSYCHOLOGICAL DIAGNOSTICS IN THE TREATMENT SOMATIC DISORDERS Wasserman L.I., Iovlev B.V., Trifonova E.A., Schelkova O.Yu.
Summary. The article reviews conceptual issues and methodological principles of fundamental adaptation concept and the theory of personal relations application in psychological diagnostics in somatic disorders.
Key words: psychological diagnostics; psychosomatic-somatopsychic interrelationships; adaptation; personal relations concept.
28
