CC BY
78
психология и педагогика
© с. А Кулаков
РГПУ имени а. И. Герцена
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПОДАВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ КЛИНИЧЕСКИМ ПСИХОЛОГАМ
Резюме. В преподавании психотерапии клиническим психологам сделан акцент на полипрагматических, синтетических, транстеоретических, мультимодальных тенденциях в понимании психотерапии. Приведенные алгоритмы построения психотерапевтического диагноза позволяют будущему специалисту осуществить как планирование психотерапии, так и минимизацию ошибок при проведении психотерапевтических вмешательств.
Ключевые слова: психотерапия; методология; методика преподавания.
УДК: 378:159.9
Мир современного человека — это созданная им с помощью вербальных и образных знаковых средств интегральная репрезентация действительности, включающая в себя множество контекстов и смысловых паттернов, мир, в котором множественность внутреннего Я вступает в сложные взаимосвязи с множественностью возможных миров.
Психотерапия как наука находится пока еще в процессе становления. Интегрируются различные направления, ранее считавшиеся несовместимыми. В настоящее время можно говорить о возрастающих полипрагматических, синтетических, транстеоретических, мультимо-дальных тенденциях в понимании психотерапии, что во многом совпадает с состоянием психотерапии в мировой практике [1]. Интегратив-ная психотерапия — это нечто большее, чем просто набор различных техник или сплав различных теорий: не что иное, как синтез философии и науки, эмпирического и феноменологического подходов, исследовательской работы и практики. На современном этапе разработка интегративной модели психотерапии может включать в себя принципы и методы феноменологического подхода (экзистенциальной терапии, гештальт-терапии), а также методы поведенческого и когнитивного подходов. Будучи привлеченными в качестве дополнительных средств для реализации целей интегративной психотерапии, они выполняют разные задачи в той или иной плоскости нарушенных отношений. Так, принципы феноменологического подхода создают условия, необходимые для изменений — осознанности, самопринятия и спонтанности. Приемы гештальт-терапии, воздействуя в большей степени на эмоциональный аспект отношений, способствуют освобождению подавленных чувств, и в то же время осознанию (а затем и интеграции) противоречивых тенденций личности. Методы когнитивного подхода напрямую воздействуют на нарушенные отношения (иррациональные, дисфункциональные убеждения, установки), на их осознание и последующую коррекцию; методы поведенческой терапии — на коррекцию дезадаптивных стереотипов поведения. С точки зрения интегратив-ной терапии, спонтанность и аутентичность важны для полноценного развития человека на каждом этапе жизни и преодоления кризисов, каждый из которых ставит новые задачи развития, и открывает возможности для нового. Целью интегративной психотерапии является содействие целостности человека как качеству его бытия и максимальной реализации в интрапсихическом, межличностном и социально-политическом пространствах с учетом индивидуальности, а также внутренних и внешних ограничений.
Большинство современных теоретиков психодинамического, гуманистического и когнитивного подходов согласны с тем, что на людей значительное влияние оказывают текущие межличностные системы.
Таблица 1
Представления о структурно-динамических характеристиках психики в основных направлениях современной психотерапии: тенденции к сближению (Холмогорова А. Б., 2011)
Направления психотерапии Характеристики психики Психодинамическая терапия Когнитивно-поведенческая терапия Экзистенциальная терапия, экзистенциальный анализ
Структура Система представлений о себе и о мире (объектные репрезентации) Система представлений о себе и о мире (когнитивные схемы: убеждения и верования) Система представлений о себе и о мире (концепция «Я»)
Микродинамика Отражение реальности (защитные механизмы) Отражение реальности (когнитивные искажения) Отражение реальности (искажения внутреннего опыта)
Макродинамика Ранний опыт, характер привязанности (стадии развития объектных отношений) Ранний опыт, характер привязанности (формирование когнитивных схем) Ранний опыт, характер привязанности (формирование концепции «Я» и ценностей)
В таблице 1 показаны современные представления о структурно-динамических характеристиках психики.
Бессознательное понимается как текст, а окружение как ноосфера, то есть ментальная, интра-психическая, смысловая репрезентация «Я» и объекта. Три направления, существовавшие в ХХ столетии, дополняя друг друга, начали интегрироваться. В рамках самого психоанализа завоевывает место совершенно новая для психоанализа проблематика, связанная с изучением развития в полном смысле этого слова в виде категорий интернализа-ции, межличностной коммуникации и отношений. В структуре субъективной реальности различают «внешний мир» — образы объективной реальности и «внутренний мир» — настроения, состояния, представления о себе, рефлексивные процессы и т. п.
Три положения психодинамического подхода: подчеркивание важности изучения уз привязанности с родительскими фигурами в раннем детстве для понимания актуальных межличностных проблем; признание существенной роли психотерапевтических отношений в эффективности терапии; видение конечной цели терапии не столько в модификации поведенческих схем, сколько в прояснении и изменении интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве в результате дисфункциональных семейных отношений, разделяется представителями других психотерапевтических отношений.
В эклектизме делается акцент на технической, практической стороне, на избирательном использовании различных видов вмешательства в применении к конкретной ситуации, а интеграция чаще ассоциируется с синтезом единой теории на основе
различных подходов. Особое внимание следует обращать на пациентов с пограничной личностной организацией, у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохраняется слабое или расщепленное Эго, приводя к внезапным декомпенсациям после многих лет «спокойного периода».
В обучении студентов психотерапии мы сталкиваемся со следующими трудностями профессионального обучения и человеческими факторами:
• разнородность представлений о консультировании и его механизмах;
• неумение синтезировать и интегрировать знания, полученные в ходе прохождения курса психиатрии;
• отсутствие навыков сбора анамнеза;
• слабое использование студентами времени, отведенного на самостоятельное изучение дисциплин;
• нежелание заниматься волонтерской деятельностью в клинике с целью приобретения опыта работы.
Все это приводит к тому, что, начав заниматься практической психологией и консультированием клиентов и пациентов, молодые специалисты делают акцент на техниках, а не на понимании проблем пациента с позиций современной синергетической модели.
В ходе многолетнего преподавания данной дисциплины мы разработали ряд клинико-психотерапевтических алгоритмов, освоение которых помогает молодому специалисту избегать тактических ошибок. Остановимся на некоторых из них.
Первый алгоритм относится к формированию навыков проведения первого интервью, включения па-
Таблица 2
Фазы и цели интегративной психотерапии
Фаза 1. Первое интервью, показания
Цели Средства
• Точное и полное понимание жалоб пациента (симптомы поддерживают гомеостаз, сохраняют самоуважение) • Установление доверительных отношений • Постановка пробного клинико-психотерапевтического диагноза • Оценка расстройства с точки зрения психодинамики (внутрилич-ностный конфликт, дефицит развития, степень отделения селфа от объекта, селф-репрезентация и объект-репрезентация, личностные расстройства, механизмы защиты, их генетические, метапсихологи-ческие источники). Качество объектных отношений - способность поддерживать отношения. Оценка общего функционирования Эго в свете предшествующих вопросов касательно возраста и стадии развития • Дискуссия по этиологии расстройства • Диагностика ресурсных и слабых сторон пациента (в прошлом и настоящем) • Степень толерантности по отношению к фрустрации • Дискуссия о прогнозе • Информация о терапии • Обсуждение целей • Выбор подходящих терапевтических методов. Амбулаторная психотерапия? Стационарная психотерапия? Сочетание с лекарственной терапией? Какие конкретно методы? • Согласие стать психотерапевтом данного пациента или направление к другому психотерапевту • Информированное согласие (сеттинг) • Интервью/анамнез, честность и открытость • Эмпатическое понимание, слушание, (психотерапевт в роли доброй, внимательной матери, мудрого и поддерживающего отца) • Гипотетико-дедуктивный метод • Эвристическое мышление • Формирование диагностического впечатления • Концептуализация обследования • Предоставление информации • Экспериментально-психологические методы • Личностные и клинические тесты • Параклинические методы • Терапевтический контракт
Фаза 2. Создание терапевтических отношений и объяснение проблемы и целей терапии
Цели Средства
• Ролевое структурирование (объяснение пациенту его роли - роли пациента) • Формирования ожидания позитивных изменений • Выражение разнообразных аффектов по отношению к психотерапевту и ходу психотерапии • Терапевтические отношения • Проявление положительного принятия и эмпатии • Пояснение терапевтических «правил игры» • Центральная конфликтная тема отношений - CCRT
Фаза 3. Психотерапевтические вмешательства
Цели Средства
• Изменение симптомов • Раскрытие важной информации о себе • Осознавание • Формирование наблюдающего Эго и рефлексивности вместо катарсиса • Выражение личных и значимых чувств • Исследование тем, которые ранее были болезненны для пациента • Изменение представлений о себе, адекватное самопринятие • Ассертивность (компетентность в совладании/преодолении трудностей) • Анализ мотивов поведения и эмоций • Анализ причинно-следственных связей • Реорганизация личностного смысла • Прояснение и изменение интрапсихических моделей и схем, сложившихся в раннем детстве • Активация ресурсов • Замена «деструктивного нарратива» на позитивный нарратив • Изменение структуры личности (усиление Эго: способность противодействовать фрустрации, удерживать импульсы Ид, связанные с «эросом» и «танатосом») • Улучшение межличностных отношений • Влияние общих факторов: катарсис, эмпатия, доверие, интуиция, моделирование, готовность психотерапевта к риску • Непрерывное наблюдение и проверка гипотез • Анализ переноса или сопротивления • Описание этапов нормального развития • Метафорическое мышление • Непрерывное наблюдение и оценка течения терапии • Выносливость терапевта • Контейнирование чувств • Применение конкретных психотерапевтических техник • Домашние задания, повышающие рефлексивность пациента • Где было Ид, там станет Эго • Комбинация индивидуальной и семейной психотерапии • Супервизия
Фаза 4. Оценка до и после окончания терапии
Цели Средства
• Психодиагностика достижения терапевтической цели • Формальное окончание терапевтических отношений • Сокращение терапевтических контактов • Диагностика, супервизия • Соглашение об окончании терапии
психология и педагогика
99
циента в психотерапию, фазам психотерапии и подбору психотерапевтических вмешательств (табл. 2).
Для тех пациентов, у которых при обращении обнаружены развернутые признаки эмоциональных и поведенческих расстройств, краткосрочная психотерапия в любой форме не поможет быстро решить проблемы и служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп продвижения пациентов к осознанию своих трудностей из-за наличия клинической симптоматики и психологических защит, следует предоставлять им возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовывать группу поддержки, рекомендовать долгосрочную индивидуальную или семейную психотерапию.
Планирование терапии подразумевает использование полученной в ходе обследования информации для составления плана лечения и оценки его эффективности.
Рассмотрим последовательно некоторые варианты концептуализации случая.
Многоосевой подход DSM-IV-TR
Пятиосевая классификационная система была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают:
Ось 1. Клинические расстройства.
Ось 2. Расстройства личности, задержка психического развития.
Ось 3. Общие соматические расстройства.
Ось 4. Психосоциальные проблемы.
Ось 5. Глобальная оценка функционирования.
Диагнозы по оси 1 охватывают те клинические синдромы, которые развиваются, как правило, в период поздней юности или зрелости. Расстройствами, кодируемыми по оси 1, являются диссоциативные и соматоформные расстройства (они частые спутники обращения за медицинской помощью к врачам общей практики), биполярное расстройство, наркотическая и алкогольная зависимость. Они чаще положительно реагируют на медикаментозное лечение и психотерапию. Расстройства по оси 2 трудно поддаются терапии или требуют увеличения ее продолжительности. Ось 3 отражает главным образом соматические проблемы, часть из которых может отражать психосоматические расстройства. Ось 4 регистрирует психосоциальные стрессоры, воздействующие на пациента в течение последних 12 месяцев, которые имеют отношение к обострению текущего психического расстройства. Стрессор следует описывать настолько детально, насколько это необходимо для того, чтобы показать, как он нарушает функционирование пациента. Отмечать следует даже слабые стрессоры, если они фигурируют в клинической картине. Ось 5 регистрирует общий уровень
функционирования пациента как во время оценки, так и на протяжении последнего года (от 100 баллов — высший уровень функционирования — до 0 — неадекватная информация). У пациентов могут присутствовать несколько диагнозов по каждой оси.
Мультимодальный профиль Лазаруса — специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensation, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs—поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотерапии и для обучения начинающих психологов методам интегратив-ной психотерапии. Использование мультимодального профиля позволяет лучше войти в проблему пациента, он соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возможность одновременно наметить варианты психотерапевтической работы.
Многолетнее применение этих схем выявило как преимущества, так и недостатки их практического применения. Основным недостатком является отсутствие духовного уровня (экзистенциальные универсалии), что в случае игнорирования или невнимания к таким, например, феноменам, как «свобода, ответственность, выбор», может приводить к ошибкам планирования психотерапии и рецидивам симптомов у пациента.
Мнемоническая формула диагностики и терапии Селигмен «DO A CLIENT MAP»
Удобной для запоминания формой концептуализации оказалась мнемоническая формула, предложенная Л. Селигмен, DO A CLIENT MAP [2]. Каждая буква в начале слова обозначает определенный блок концептуализации. Рассмотрим этот подход.
Diagnosis — диагноз: может включать многоосевой, психодинамический, клинический или любой другой вариант диагноза в зависимости от принадлежности специалиста к определенной школе диагностики и терапии.
Objectives — цели терапии.
Asessment — необходимая диагностика: параклинические и экспериментально-психологические методы, назначаемые в ходе ведения пациента.
Clinician — характеристика клинициста: стиль работы, терапевтические отношения.
Location — локализация терапии: амбулаторное или стационарное лечение. В некоторых случаях стационарное лечение полезно тем, что может дать возможность оторваться от интенсивного вовлечения в жизнь пациента его семьи.
Intervention — планируемое вмешательство.
Emphasis — направленность терапии: директивная, недирективная, симптомо-центрированная,
личностно-ориентированная, поведенческая или аффективная ориентация.
Nature — природа терапии: индивидуальная, семейная, групповая.
Timing — частота сеансов, продолжительность терапии и т. п.
Medication — медикаменты. Формирование (подбор) адекватного фармакологического (фармакоте-рапевтического) фона.
Adjunct — дополнительные ресурсы, которые могут потребоваться: группа поддержки, суперви-зия, обучение.
Prognosis — Прогноз. Цветок потенциалов Ананьева Проанализировав данные литературы последних лет, Ананьев рекомендует использовать следующие уровни для анализа информации, полученной у пациента.
• Уровень телесных ощущений и реакций (психофизический). Характер функционирования психики является определяющим, когда речь заходит о телесном, или физическом, здоровье индивида.
• Уровень образов и представлений. Позитивные (ресурсные) образы и представления способствуют формированию здоровых установок личности, тогда как негативные подкрепляют болезненные состояния.
• Уровень чувств — способность человека адекватно выражать свои чувства, понимать и без оценки принимать чувства других.
• Уровень самосознания и рефлексии. Сформированная эго-идентичность и целостный позитивный образ «Я» в значительной степени обеспечивают здоровье личности, тогда как нарушение самосознания приводит к психическим расстройствам.
• Социокультуральный уровень: акцент на межличностных системах (семейная система, разнообразные аспекты этнической психологии, дискурсы).
• Духовный уровень. Болезнь может рассматриваться как этап духовного становления личности и личностного роста. Учитывается иерархия ценностей личности. С принятием решения, с выбором сопряжена ответственность человека за свою жизнь.
• Креативный уровень (творческий аспект здоровья). Способность человека к созидающей активности, стремление к творческому самовыражению в жизни.
• Информация об авторе
Кулаков Сергей Александрович — д. м. н., профессор кафедры клинической психологии. ФГБОУ ВПО «Российский государственный педагогический университет им. А. И. Герцена». 191186, Санкт-Петербург, наб. реки Мойки, д. 48, корпус 11. E-mail: kulaksergey@yandex.ru.
♦ Экологический уровень: включает условия проживания, материальные условия, качество жизни. Известно, что применение психотерапии требует
от пациента много сил от его Эго, чтобы противостоять симптомам, с одной стороны, отвечать требованиям психотерапевтического процесса, с другой стороны. Одной из ошибок психотерапевта при проведении супервизорских сессий является несоответствие темпа психотерапевта и темпа восприятия пациента.
Студенты на 4 курсе пишут курсовую работу, цель которой концептуализировать случай и определить цели и варианты психотерапии, на 5 курсе в рамках дисциплины супервизия им необходимо провести краткосрочную психотерапию (консультативную психотерапию 1-3 сеанса) с пациентами и письменно оформить развернутое психотерапевтическое заключение.
Наш опыт показал полезность использования данных приемов, способствующих лучшему пониманию проблем пациента, где теория в наибольшей степени приближена к современной практике.
литература
1. Александров А.А. Интегративная психотерапия. -СПб.: Питер, 2009.
2. Психиатрия и психотерапия: справочник / Герд Лаукс, Ханс-Юрген Мёллер; пер. с нем. 3-е изд. -М.: МЕДпресс-информ, 2012.
3. Холмогорова А. Б. Интегративная психотерапия расстройств аффективного спектра. - М.: ИД «Мед-практика-М», 2011.
methodological and methodic principles in psychotherapy teaching of clinical psychologists
Kulakov S. A.
♦ Resume. In the sphere of psychotherapy teaching of clinical psychologists we focus on polypragmatic, synthetic, transtheo-retic and multimodal tendencies of considering psychotherapy. Mentioned algorythms of formulating a psychotherapeutic diagnosis allow the future specialist to realise therapy planning as well as to reduce the mistakes during the process of psychotherapeutic interventions.
♦ Key words: Psychotherapy; methodology; the methodics of teaching.
Kuiakov Sergey Aleksandrovich — M.D., Professor, Head, Dept. of psychology. The federal state budget educational establishment of higher professional education "The Herzen State Pedagogical University of Russia". 48, building 11, nab. reki Moyki, St. Petersburg, 191186, Russia. E-mail: kulaksergey@yandex.ru.
