CC BY
119
208
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.831-036/88-03.2:174
Иванюшкин А.Я., Попова О.В., Смирнов И.Е.
методологические и этико-правовые проблемы трансплантологии
в современной педиатрии
ТАОУ ВО г. Москвы «Московский городской педагогический университет», 129226, г Москва, Россия, 2-й Сельскохозяйственный проезд, д. 4, корп. 1;
2 Институт философии РАН, 109240, г. Москва, Россия, ул. Гончарная, д. 12, стр. 1;
3 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия, Ломоносовский просп., 2, стр. 1
Обзор актуальных историко-медицинских вопросов формирования клинической трансплантологии в целом и трансплантологии в педиатрии в особенности. Дается сравнительный анализ развития трансплантологии в России и других странах. Обсуждаются этические дилеммы пересадки органов (ex vivo и ex mortuo) в педиатрии. Авторы полагают, что решения о приемлемости определений и критериев этих животрепещущих проблем должны получить санкцию за пределами не только медицины, но и всего корпуса наук, в том трансдисциплинарном пространстве, в котором все мы обитаем
Ключевые слова: педиатрия; трансплантология; история медицины; биоэтика; медицинское право.
Для цитирования: Иванюшкин А.Я., Попова О.В., Смирнов И.Е. Методологические и этико-правовые проблемы трансплантологии в современной педиатрии. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(4): 208-215. DOI: http:// dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-4-208-215.
IvanyushkinA.Ya.', Popova O.V.2, smirnovI.E.3
METHODOLOGICAL AND ETHICAL-LEGAL PROBLEMS OF TRANSPLANTOLOGY IN MODERN PEDIATRICS
1Moscow City Pedagogical University, 4, building 1, 2nd Agricultural Passage, 129226, Moscow, Russia;
2Institute of Philosophy of the Russian Academy of Sciences, 12, building 1, Goncharnaya Str., 109240, Moscow, Russia;
3National Medical Research Center of Children's Health, 2, Lomonosov avenue, 119991, Moscow, Russia
Review of actual historical medical questions of the formation of clinical transplantology in general and transplantology in pediatrics in particular. A comparative analysis of the development of transplantology in Russia and other countries is given. The ethical dilemmas of organ transplantation (ex vivo and ex mortuo) in pediatrics are discussed. The authors believe decisions about the admissibility of the definitions and criteria of these burning problems to have to be sanctioned beyond the limits of not only medicine, but the whole body of sciences, in the transdisciplinary space in which we all inhabit.
Keywords: pediatrics; transplantology; history of medicine; bioethics; medical law. For citation: Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V., Smirnov I.E. Methodological and ethical and legal problems of transplantation in modern pediatrics. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(4): 208-215. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-4-208-215.
For correspondence: Aleksandr Ya. Ivanyushkin, MD, Ph.D., DSci., professor, professor of the university department of philosophy and social disciplines of the Moscow City Pedagogical University (Moscow State Pedagogical University), Moscow City Pedagogical University, 4, building 1, 2nd Agricultural Passage Moscow, 129226, Russian Federation. E-mail: a_ivanyushkin@mail.ru Information about authors:
Smirnov I.E., https://orcid.org/0000-0002-4679-0533
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 06.08.2018 Accepted 26.08.2018
Одним из величайших достижений ХХ века является трансплантация органов, которая широко шагнула в медицину в качестве терапевтической альтернативы при органной недостаточности и позволяет спасти от гибели многих пациентов, у которых других вариантов выживания не существует. Во всем мире в 2010 г было выполнено свыше 106
Для корреспонденции: Иванюшкин Александр Яковлевич, проф., доктор философских наук общеуниверситетская каф. философии и социальных дисциплин МГПУ проф. Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского Минздрава России, E-mail: a_ivanyushkin@mail.ru
000 трансплантаций органов, и это является показателем уровня развития медицины в государстве [1]. Приоритетной задачей современной трансплантологии является обеспечение длительного выживания и улучшения качества жизни реципиентов, что приобрело актуальность в связи с увеличением возраста потенциальных реципиентов и с расширением критериев пригодности донорских органов для трансплантации [2]. Анализ результатов выявил существенное улучшение выживаемости в отдаленные сроки после трансплантации, дальнейшие перспективы которого связывают не только с совершенствованием ведения больных, включая стратификацию риска осложне-
209_
ORIGINAL ARTICLE
ний, индивидуальный подбор иммуносупрессивной и сопутствующей лекарственной терапии, но и с реализацией результатов биомедицинских исследований, методов ранней доклинической диагностики осложнений на основе малоинвазивных технологий. [3].
Историко-медицинский контекст трансплантологии. Среди основоположников трансплантологии был Н.И. Пирогов, который в 1835 г прочитал в Санкт-Петербургской академии наук лекцию «О пластических операциях вообще и ринопластике в особенности». Применяемые в тогдашней медицине методы (швы, повязки и т.д.) он назвал «мелочными» в сравнении с трансплантацией - «этим чудным явлением, на познании которого хирург основывает самые смелые свои надежды» [4].
Специалист в области современной трансплантологии, формируя профессиональную идентичность, вместе с погружением в массив знаний своей дисциплины одновременно должен как бы пережить дра-магическое напряжение эмоций и интеллекта своих великих предшественников. О том же говорит философ, врач и музыкант Альберт Швейцер: созданная композитором музыка взывает «к фантазии слушателя и требует обратного перевода драмы чувств... дабы слушатель снова, хотя бы до некоторой степени, прошёл тот путь, по которому шла творческая фантазия художника» [5].
Клиническая трансплантология - это, по существу, «драматическая медицина» [6]. Сегодня, например, трансплантация сердца является эффективным методом лечения больных с терминальной стадией сердечной недостаточности, позволяющим не только спасать жизнь, но и достигать её высокого качества, социальной реабилитации реципиентов сердца.
В течение XX века трансплантология стала перспективной самостоятельной научной и клинической дисциплиной. В этой сложной современной науке есть особая страница, свидетельствующая, что события в истории медицины могут иметь такой же резонанс в обществе, как и первые полёты человека в космос. Речь идет о первых клинических пересадках сердца кардиохирургом из ЮАР К. Барнардом в декабре 1967 и январе 1968 г. [7]. Обе операции Барнарда оказали сильнейшее стимулирующее воздействие на развитие трансплантации сердца и других жизненно важных органов (печени, лёгкого и др.) в западных странах [8].
В области экспериментальной доклинической трансплантологии наибольший вклад в её развитие внёс наш соотечественник В.П. Демихов (19161998) [9]. По данным собственных исследований в 1960 г. он впервые в мире опубликовал монографию по трансплантологии «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте» [10]. Признание научных заслуг В.П. Демихова на родине последовало спустя годы после высокой оценки его вклада в науку за рубежом. Уже после смерти учёного, в 2003 г. он был награждён Международной премией «Золотой Гиппократ». В год 100-летия В.П. Демихова в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова ему был открыт памятник, его юбилею был посвящён VIII Всероссийский
съезд трансплантологов с международным участием, наконец, по инициативе Российского трансплан-тологического общества 2016 г. был объявлен годом Владимира Демихова [7].
Трансплантология в свете современных биотехнологий. Трансплантология представляет собой одну из самых наукоемких и бурно развивающихся областей клинической медицины. Первые операции трансплантации органов и в мире, и в России состоялись на памяти нынешнего поколения врачей, и каждая из них была прорывом, открывала новую страницу в развитии медицины [3]. И всё же самой важной причиной, определяющей значимое место трансплантологии в медицинской науке и практике, а также интерес к этой области в профессиональной среде и обществе, является возможность излечивать тяжёлые заболевания, спасать жизнь обречённых пациентов с помощью замены собственных, необратимо утративших свою функцию жизненно важных органов на функционально состоятельные донорские органы или их фрагменты [3, 11].
В данной работе мы кратко осветим (в историко-научном плане) значение искусственного кровообращения (ИК). Первый в мире действующий аппарат ИК создал русский врач, физиолог, изобретатель С.С. Брюхоненко (1890-1960). Он назвал его «авто-жектор». Сконструированные в 1922-1924 гг. первые модели аппарата обеспечивали автоматическое регулирование нагнетания в кровяное русло окси-генированной донорской крови, содержащей факторы, предупреждающие гемолиз. Эффективность работы аппарата проверялась на биологической модели - «изолированной голове» (собаки). В 20-е годы Брюхоненко высказывал идею использования автожектора для операций на остановленном («сухом») сердце [9, 12].
Решением проблемы применения автожектора в кардиохирургии занимался соратник Брюхоненко известный хирург проф. Н.Н. Теребинский, который с помощью автожектора провел около 300 опытов на животных с моделированием пороков сердца и последующей их хирургической коррекцией [13].
Впервые в клинической хирургии аппарат ИК был успешно применён в 1953 г. в США Д.Х. Гиббоном (1903-1973), над созданием которого он работал с 1931 по 1953 г. В истории изобретения американского аппарата ИК активную роль сыграли инженеры компании IBM, осуществлявшие активное сотрудничество с Гиббоном [14]. Сегодня в мировой практике одной из самых эффективных является двухэтапная трансплантация сердца с использованием на первом этапе систем длительной механической поддержки кровообращения (МПК). В последнее десятилетие МПК стала одним из основных средств лечения больных с тяжёлыми формами сердечной недостаточности (СН), поэтому дальнейшее усовершенствование систем МПК является необходимым условием для широкого внедрения данной технологии. Одновременно проводятся разработки и исследования системы имплантированного осевого насоса для двухэтапной трансплантации сердца у детей [3, 12].
210
оригинальная статья
Как альтернативы пересадке органов используются также технологии тканевой инженерии и регенеративной медицины для временной или постоянной замены утраченных тканей и органов и стимуляции в них восстановительных процессов. В кардиологии разработаны оригинальные принципы дотрансплан-тацинного ведения потенциальных реципиентов сердца с учётом выраженности СН и риска летального исхода. Предложена и успешно применена методика периферической вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации как варианта механической поддержки кровообращения у пациентов с тяжёлой СН, нуждающихся в неотложном выполнении трансплантации сердца. Разработан и впервые использован в практике метод активной разгрузки левых отделов сердца во время вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации с помощью чрескожного трансфеморального дренирования левого предсердия [3]. Успешный опыт применения различных видов временной поддержки кровообращения в сочетании с трансплантацией сердца позволил сохранить жизнь многим пациентам. Технологические, организационные решения и инновации позволили не только значительно увеличить количество ежегодно выполняемых трансплантаций сердца, но и уменьшить летальность в листе ожидания с 28% до 1,6%, снизить госпитальную летальность [3].
К настоящему времени удалось разработать панели лабораторных тестов для выявления больных, у которых риск отторжения сердца в 4,5 раза выше, чем у прочих реципиентов, что создает основу для персонифицированного подхода к патогенетической терапии реципиентов сердца [3,15].
Иммунологический контекст трансплантологии. Важно отметить, что трансплантология интенсивно развивается вопреки известному положению о том, что трансплантат, пересаженный реципиенту от генетически чужеродного донора, не приживается и неизбежно отторгается. Эту иммунную реакцию организма, направленную против пересаженной в него чужеродной ткани (трансплантата) называют трансплантационным иммунитетом [4]. Иммунная реакция на чужеродные клетки и ткани обусловлена тем, что в их составе содержатся генетически чуждые для организма трансплантационные антигены. По их специфичности все существующие виды, а также индивиды имеют различия. Антигенная дифференци-ровка тканей вида и индивида закодирована в генах; она заключена в главной системе гистосовместимо-сти. Комплекс антигенов системы гистосовместимо-сти наиболее полно представлен в лейкоцитах крови. Поэтому эта система у человека получила название HLA (Human Leucocyte Antigens). В системе HLA человека открыто уже более 100 антигенов гисто-совместимости, которые сгруппированы в несколько регионов. Реакция отторжения не возникает в случае полной совместимости донора и реципиента по антигенам гистосовместимости — такое возможно лишь для однояйцовых близнецов. Выраженность реакции отторжения во многом зависит от степени чужерод-ности, объёма трансплантируемого материала и состояния иммунореактивности реципиента.
Поэтому так важно для трансплантологов понимание механизмов формирования толерантности иммунной системы, как специфической иммунной неотвечае-мости на антигены. Неотвечаемость системы иммунитета на собственные антигены предохраняет организм от аутоагрессии [1]. При установлении толерантности к аллоантигенам возможно приживление пересаженной ткани. Толерантность к антигенам, экзогенно поступающим в организм, может индуцироваться как в период новорожденности, так и у взрослых.
Клинически толерантность проявляется существующим хорошо функционирующим трансплантированным органом без гистологических признаков отторжения при отсутствии деструктивного иммунного ответа у реципиента без иммуносупрес-сии с полностью сохранной иммунной системой [11]. Профилактика отторжения трансплантата достигается путём постоянного приема иммуносу-прессивных препаратов, которые скорее оказывают действие на всю иммунную систему. При этом в качестве мишени иммунодепрессантов для индукции толерантности могут служить разные звенья иммунной системы, отвечающие за презентацию антигена, развитие и регуляцию иммунного ответа на чужеродный антиген. Новым подходом к индукции толерантности при трансплантации органов является разработка протоколов клеточной терапии Т-reg-клетками с фенотипом СЭ4+, СЭ25+, БохР3+, которые подавляют аллореактивные СЭ4+- и СЭ8+-лимфоциты и пролонгируют выживаемость алло-трансплантата[16, 17].
Для пересадки почки сенсибилизированным пациентам, представляющим группу высокого иммунного риска проводят активную десенсибилизацию больного с использованием антитимоцитарного иммуноглобулина, что при необходимости дополняется сеансами плазмафереза, введением сывороточного иммуноглобулина и ритуксимаба. Дополнительная антигуморальная терапия используется у пациентов крайне высокого иммунного риска (уровень антиHLА антител более 80%) или при лечении острого гуморального отторжения [1, 11].
Методологический и этико-правовой контекст трансплантологии в педиатрии. Трансплантация органов детям имеет огромное значение, принимая во внимание, что лечебный эффект несравним с другими методами компенсации нарушенных функций органов и многократно превосходит аналогичный у взрослых. Однако доступность трансплантации органов детям в нашей стране значительно отстает от взрослой популяции [3, 18, 19].
В связи с тем, что подавляющее число доноров -это пациенты с диагнозом «смерть мозга», основная этическая проблема здесь связана с установлением такого диагноза [20-23]. По сути дела, в данной клинической ситуации требуют решения два вопроса. Первый: каков онтологический статус человеческого индивида, которому поставлен диагноз «смерть мозга» (он - жив или мертв?). Второй: каковы критерии объективности врачебного заключения при установлении такого диагноза [24, 25]? Вступивший в законную силу с 1 января 2016 г., в соответствии с
211
ORIGINAL ARTIcLE
приказом МЗ РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н, «Порядок установления смерти человека» (Приложение № 1) подтвердил общую правовую норму (действующую в нашей стране с 1985 г.): «Момент смерти мозга человека является моментом смерти человека». Главная новация в названном Приложении № 1 к приказу МЗ РФ следующая: «Настоящий порядок определяет правила установления диагноза смерти мозга человека, в том числе у детей в возрасте 1 года и старше». Ввиду того, что в современной клинической трансплантологии у подавляющего большинства доноров органов смерть констатируется на основания критерия смерти мозга, названный приказ Минздрава РФ устранил главное препятствие развития трансплантации органов в отечественной педиатрии [26, 27].
В большинстве стран мира диагноз смерти мозга является основанием для врачебного заключения о наступлении момента смерти человека. Смерть мозга - это новый образ и новый смысл смерти человека [28-30]. Понятие смерти мозга не тождественно понятию биологической смерти. Именно в силу такого онтологического статуса человека, когда на основании клинического диагноза «смерть мозга» человек (в теле которого есть проявления жизни) признается уже умершим, необходим общественный договор, легитимирующий решение данной проблемной ситуации как «разрубание "гордиева узла"». Субъектами общественного договора являются профессиональное врачебное сообщество, социальные группы и институты (прежде всего, религиозные общины, пациентские организации и т.д.). Поскольку констатация момента смерти человека на основе критерия смерти мозга есть сложная и ответственная процедура комиссионного (междисциплинарного) соглашения, исключительно важную роль имеют строжайшие требования к выполнению профессиональных стандартов установления такого диагноза [31]. В ситуации установления диагноза «смерть мозга» возникают задачи нового уровня. Достойный изучения опыт создания механизмов такого общественного контроля имеется, с нашей точки зрения, в Израиле [32].
Известно крылатое выражение «Юридический максимум - это этический минимум». Философско-этический уровень сознания - универсальный, поэтому в основе этики клинической трансплантологии лежат соответствующие международные документы по биоэтике [33,34]. Важнейшие из этих документов - Конвенция по биоэтике Совета Европы (вступила в действие в 1997 г.) и как ее продолжение - вступивший в силу в 2001 г. Дополнительный протокол «О трансплантации органов и тканей человеческого происхождения» (далее «Дополнительный протокол»), а также «Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации органов и тканей человека», принятые 62-й сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в марте 2009 г. [33].
Большинство стран Европы подписали и ратифицировали Конвенцию по биоэтике, которая, как и конкретизирующие её содержание Дополнительные протоколы, являются документами международного права. Российская Федерация, хотя и прошло уже 20
лет, Конвенцию и, соответственно, Дополнительный Протокол «О трансплантации органов и тканей...» пока не подписала. Новый проект Закона о донорстве органов, который в настоящее время обсуждается в Государственной Думе РФ, призван с большей полнотой воплотить содержание названных общеевропейских правовых актов.
В последние годы наблюдается значительный интерес к формированию наднациональных универсальных критериев смерти мозга и унификации представлений о процессах умирания и смерти, в целом [35-37].
С этой целью ВОЗ провела первое совещание в Женеве в декабре 2010 г. Затем в 2012 г. в Монреале был организован форум «Международные руководящие принципы для констатации смерти» [31-33]. В процессе обсуждения эксперты заключили, что смерть человека должна определяться на основе измеримых биомедицинских критериев. Участники форума поддержали отход от анатомических дефиниций, таких как кардиологическая смерть и др., то есть от понятий, которые фиксируются не на смерти, в целом, а на смерти конкретного органа. Особое внимание было уделено точности лингвистического определения смерти, использованию в документах таких терминов, которые бы исключали у потенциальных доноров и их близких возможность сомнений в легитимности определения смерти. По итогам форума было выработано следующее определение смерти: «Смерть наступает, когда наблюдается необратимая утрата способности к сознанию и утрата всех функций ствола мозга. Это может быть результатом необратимого прекращения кровообращения и/или следствием катастрофического повреждения головного мозга. В контексте определения смерти «необратимый» означает потерю функции, которая не может возобновиться стихийно и не будет восстановлена посредством вмешательства» [31].
Почему клиническая трансплантология оказалась среди приоритетов биоэтики? Потому что биоэтика - это философское осмысление моральных дилемм современной биомедицины, которые являются «затруднениями человечества».
Рассмотрим ситуацию донорства органов (почки, доли печени) ex vivo, т.е. от живых доноров. Действующий закон РФ о трансплантации допускает такую практику, поскольку она «не влечет за собой необратимого расстройства здоровья» (Ст. 13). «Дополнительный Протокол» тоже легитимирует такую практику, поскольку в ней нет «серьезного риска для жизни и здоровья донора» (Ст. 11). Поистине, «юридический максимум - это этический минимум». Ведь известны случаи, когда донор почки спустя какое-то время сам нуждался в трансплантации почки, а донор доли печени, несмотря на все усилия врачей предвидеть и контролировать риск, погибал в результате операции изъятия у него донорского материала.
Да, биоэтика морально оправдывает донорство жизненно важных органов ex vivo, отказываясь от излишнего ригоризма гиппократовой заповеди «Прежде всего - не навреди!». Но мы называем такой моральный выбор выбором «экстремальной врачебной
212
оригинальная статья
этики». Вступая на этот путь, мы должны сознавать все ожидающие нас этические риски. Необходимо отдавать себе отчет в том, что практика донорства ex vivo - не рутинная клиническая практика, она допустима только при неукоснительном соблюдении профессиональных, этических и правовых нормативов, разработанных международным медицинским сообществом и призванных обеспечить дополнительную защиту прав и интересов личности. И личности пациента-реципиента, и личности врача, но в особенности личности пациента-донора. Какие же это нормативы в своей гуманитарной составляющей?
Современные этико-правовые нормы, регулирующие практику клинической трансплантологии, имеют целями снижение степени риска, которому подвергается живой донор; гарантии, защиту его прав человека; развитие трансплантологии как сектора медицинских услуг, справедливый доступ к ним в обществе, борьбу с незаконной торговлей человеческими органами и др. [18, 35, 38].
Остановимся на проблеме риска, рассматривая донорство ex vivo как особый вид ятрогений. Известно, что во всем мире в основном практикуется родственное донорство. В законе о трансплантации РФ говорится об обязательном «генетическом родстве» донора и реципиента. Совершенно правильно, что в ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах законодательства об охране здоровья граждан в РФ» (Ст. 47 «Донорство органов и тканей человека...») прописана также степень родства. Однако непонятно, почему российский закон запрещает родственное донорство между мужем и женой, ведь супруги, говоря языком Библии, есть «едина плоть». В законодательстве других стран, где тоже прописана степень родства потенциальных доноров и реципиентов, супруги в иерархии родства зачастую стоят выше всех остальных (мать, отец, дети и т.д.). Наконец, в некоторых странах практикуется и неродственное донорство. Специалисты по биоэтике, в принципе, допускают «психологическую пользу» для донора, но, разумеется, такая практика требует дополнительных гарантий подтверждения бескорыстия поступка такого донора.
Анализ этических рисков, с которыми сопряжено донорство органов и тканей ex vivo, позволяет выделить не только «физический риск», но и «психологический риск». Со стороны реципиента этот последний может обернуться чувством, сознанием неоплатного долга, чрезмерной обязанности перед донором, а со стороны донора может развиться своего рода чувство собственности по отношению к реципиенту.
Почему, говоря о клинической трансплантологии, мы говорим об «экстремальной врачебной этике»? Потому что, не будем лукавить, изъятие у человека такого органа, как почка или доля печени - это «весьма серьезный риск», это - по сути дела, увечье, причиняемое пациенту-донору, однако в определенном контексте мы признаем такой риск морально приемлемым. Следующий вопрос: кто определяет «серьезность риска»? Донор? Реципиент? Или врачебная бригада, для которой донор является пациентом? Обычно решение этой сложной проблемы сводится к биоэтической формуле «информированное согласие
пациента» [39]. Но обратимся к комментарию английского специалиста по биоэтике П. Дойла к «Дополнительному Протоколу». Он дает такой ответ: «решение по этому вопросу - это прерогатива медицинской бригады. Более того, даже в случае, когда донор является родственником реципиента и готов дать согласие на изъятие органа, при определении риска как серьезного врачи не должны рекомендовать проведение такой операции».
В дополнение к устному информированию желательно предоставление информации в письменном виде, также у донора должно быть время для осознания, обдумывания информации, обсуждения ее с родственниками и друзьями. В «Дополнительном Протоколе» содержится такая норма: донор имеет право «на независимую консультацию по поводу оценки риска у профессионального медика» (имеющего соответствующую квалификацию и не участвующего ни в изъятии органа, ни в последующей имплантации) [33].
В своем Комментарии П. Дойл затрагивает также вопрос об альтернативном использовании донорского органа, если предполагаемый реципиент не сможет им воспользоваться. Вопрос этот необходимо обсудить на стадии оформления информированного согласия. Далее он рассматривает, пусть исключительную, но все-таки возможную ситуацию, когда донор, уже после изъятия органа, попытается отказаться от ранее данного согласия на последующую имплантацию. Такой казус, по мнению автора, должен разрешаться в рамках национального законодательства и национальных стандартов.
Когда речь идет о детях (несовершеннолетних), донорство ex vivo запрещено международными этико-правовыми документами и российским законодательством. В то же время международные документы допускают, как исключение, изъятие у таких доноров регенерирующих тканей (т.е. способных восстанавливать свою массу и функцию после частичного изъятия). В «Дополнительном Протоколе» указано 5 требований к такого рода практике: 1) отсутствует совместимый донор, способный дать согласие; 2) реципиент является братом или сестрой донора; 3) донорство направлено на спасение жизни реципиента; 4) на это имеется предусмотренное законом конкретное письменное разрешение, одобренное компетентным органом (в этом пункте необходимо подчеркнуть три важнейших момента: нужна соответствующая норма законодательства, согласие родителей оформляется письменно, вся эта ситуация получила одобрение официального органа, например, этического комитета); 5) потенциальный донор не высказывает возражений. Получается, что действующий Закон о трансплантации органов и тканей РФ, налагающий запрет на донорство ex vivo в педиатрии, запрещает и данное перспективное направление современной клинической медицины - трансплантацию донорских клеток и тканей [31,33].
И все-таки главный источник донорских органов - их изъятие ex mortuo (у трупов). И опять мы сталкиваемся с «экстремальной врачебной этикой». Рассмотрим «этические риски», сопряженные с данной медицинской практикой. Если у части людей изъятие донорских органов даже в состоянии биологической
ORIGINAL ARTicLE
смерти вызывает неприятие (по мировоззренческим, психологическим причинам), то ясно, насколько напряженной становится аналогичная моральная проблема, когда речь идет о донорах в состоянии смерти мозга. Например, в Сингапуре (так было около 15 лет назад) законодательство дифференцированно закрепляло как принцип презумпции согласия, так и принцип презумпции несогласия: при изъятии всех органов (кроме почек) действовала презумпция несогласия, а при изъятии почек - презумпция согласия, но для всех граждан, кроме мусульман. В настоящее время с целью расширения пула доноров в Сингапуре законодательно закреплён принцип презумпции согласия. Вместе с тем этот шаг не обеспечил рост развития трансплантации в стране: количество пересадок остается на одном и том же уровне. Кроме того, противники предполагаемого согласия подчеркивают, что данный принцип, скорее, означает «предполагаемое отсутствие возражений» и является этически сомнительным, поскольку не учитывает психологическое состояние потенциального донора, его возможную инерцию, которая никак не означает активной позиции по отношению к потенциальному донорству органов [40].
Большим достижением в решении гуманитарных проблем в области клинической трансплантологии явилось принятие уже упоминавшегося ФЗ № 323. Статья 47 данного закона предписывает: изъятие донорских органов у умершего ребенка (как следует из приказа МЗ РФ от 25 декабря 2014 г. № 908н - в возрасте старше 1 года) допустимо только с согласия хотя бы одного из родителей. Таким образом, если в отношении взрослых умерших пациентов современный российский закон допускает презумпцию согласия (как и в законодательстве 60% стран, где применяются технологии трансплантации органов), то в педиатрии закон требует в таких ситуациях испрошенного согласия [33].
Заметим, что позиция Русской православной церкви здесь такова: «Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела... Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека» [41]. С нашей точки зрения, это противоречие как раз и выражает самый серьёзный «этический риск» в этико-правовом принципе презумпции согласия и в особенности - в правоприменительной практике данного принципа в нашей стране. Во всяком случае, для современной России исключительно актуально звучит следующее предписание «Руководящих принципов ВОЗ» по трансплантации: необходимо «обеспечить полную информированность людей относительно существующей политики и предоставление им беспрепятственной возможности пойти по пути несогласия» [31]. Ясно, что непросвещенность, недостаточная информированность нашего населения в вопросах трансплантологии, как правило, исключает саму эту «возможность пойти по пути несогласия».
В Комментарии к «Дополнительному Протоколу», составленном доктором П. Дойлом, анализируется также проблема согласия при изъятии донорских органов в ситуации, когда потенциальный донор - иностранец. Мы приведем более общие его
соображения: «Если не удается точно установить волю умершего в этом вопросе, бригада, отвечающая за изъятие органов, заранее должна позаботиться о получении свидетельств родственников умершего по этому поводу». Может ли быть конфликт интересов, когда собственные предпочтения родственников противоречат воле покойного? В принципе, может быть, но в нашей стране, как нам представляется, этот вопрос не является актуальным. Для нас важна такая рекомендация доктора Дойла: родственников следует спрашивать только о выраженном или предполагаемом мнении по вопросу донорства самого умершего [19, 33].
Таким образом, решения о приемлемости определений и критериев этих животрепещущих проблем должны получить санкцию за пределами не только медицины, но и всего корпуса наук, в том трансдисциплинарном пространстве, в котором все мы обитаем и которое нам все в большей мере приходится делить с самыми разнообразными технологиями [42].
Финансирование. Публикация подготовлена при финансовой поддержке научного проекта РНФ (гранта) № 17-18-01444/17.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хубутия М.Ш., Гуляев В.А., Хватов В.Б. Леменёв В.Л., Кабанова С.А., Новрузбеков М.С. и др. Иммунологическая толерантность при трансплантации органов. Трансплантология.2017; 9(3): 211-25.
2. Готье С.В., Попцов В.Н., Шевченко А.О. Трансплантация сердца: Руководство для врачей. М.-Тверь: Триада, 2014: 131.
3. Готье С.В. Трансплантология XXI века: высокие технологии в медицине и инновации в биомедицинской науке. вестник трансплантологии и искусственных органов.2017; 19(3): 10-32.
4. Очерки клинической трансплантологии. Под ред. С.В. Готье. М.-Тверь: Триада, 2009.
5. Иванюшкин А.Я., Смирнов И.Е. Этика благоговения перед жизнью Альберта Швейцера и современная медицина. Российский педиатрический журнал. 2014; 17(5): 49-52.
6. Глязер Г. Драматическая медицина. Опыты врачей на себе. М.; Молодая гвардия, 1965.
7. Иванюшкин А.Я., Юдин Б.Г., Попова О.В., Резник О.Н. Первая клиническая пересадка сердца в истории отечественной и зарубежной медицины. вестник трансплантологии и искусственных органов. 2017; 19(3): 104-15.
8. Мур Ф. История пересадки органов: пер. с англ. И.Н. Шаталовой / Под ред. Р.В. Петрова. М.; «Мир», 1973.
9. Глянцев С.П. Феномен Демихова. В Институте имени Склифо-совского (1960-1986 гг.). Московский мечтатель (осень 1960 г.). Трансплантология. 2018; 10(2): 142-53.
10. Аничков Н.М. 12 очерков по истории медицины и патологии. М.; Синтез бук, 2014; 167-88.
11. Boratynska M., Patrzalek D. Transplantology: Challenges for Today. Arch. Immunol. Ther. Exp. 2016. 64 (1): 37-45.
12. Богопольский П.М., Глянцев С.П., Логинов Д.Т. Сергей Сергеевич Брюхоненко - создатель метода искусственного кровообращения (к 125-летию со дня рождения). Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2016; 6: 74-82.
13. Богопольский П.М., Глянцев С.П. Николай Наумович Теребин-ский и его вклад в хирургию сердца. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2015; 3: 5-17.
14. Yong M.S., Horton S.B., Konstantinov I.E. On the Path to Cardiopulmonary Bypass: From Le Gallois' Experiments to Brukhonenko's Machine. Dawn and Evolution of Cardiac Procedures. Research
214
оригинальная статья
Avenues in Cardiac Surgery and Interventional Cardiology. Ed: M.Picichè. Springer-Verlag Italia. 2013; 105-13.
15. Hammaker, D.K.; Knadig, T.M. Health Care Management and the Law; Jones & Bartlett Learning: Burlington, MA, USA, 2017.
16. Shalev I., Selzner N., Shyu W. Role of regulatory T cells in the promotion of transplant tolerance. Liver Transpl. 2012; 18(7): 761-70.
17. Juvet S.C., Whatcott A.G., Bushell A.R., Wood K.J. Harnessing regulatory T cells for clinical use in transplantation:the end of the beginning. Am. J. Transplant. 2014; 14(4): 750-63.
18. Aramesh, K., Jessri, M. Ethical considerations in the use of children as living donors in the transplantation of non-replaceable members. J. Ethics Sci. Technol. Persian 2006, 1: 33-9.
19. Попова О.В. Социокультурные формы органного донорства и трансплантации в свете нормативного правового регулирования констатации смерти мозга. Социогуманитарные проблемы органного донорства: междисциплинарные исследования. Под ред. О.Н. Резника, О.В. Поповой. М.; Изд-во Московского гуманитарного университета, 2017; 18-46.
20. Watson, С., Dark, J. Organ transplantation: Historical perspective and current practice. Br. J. Anaesth. 2012, 108, 29-42.
21. Altinors N, Haberal M. Transplant Ethics. Exp Clin Transplant. 2016; 14(S3): 32-36.
22. Abdelkarim Waness. Ethical concerns in early 21st century organ transplantation. J Med Ethics Hist Med, 2011, 4: 10-5.
23. Kumar, L. Brain death and care of the organ donor. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2016, 32, 146-52.
24. Иванюшкин А.Я., Лапин Ю.Е., Попова О.В., Смирнов И.Е. Философские и этико-правовые аспекты проблемы смерти мозга. Российский педиатрический журнал. 2008; 6: 4-9.
25. Truog, R.D.; Miller, F.G. Changing the conversation about brain death. Am. J. Bioeth. 2014, 14, 9-14.
26. Баранов А.А., Иванюшкин А.Я., Попова О.В., Лапин Ю.Е., Смирнов И.Е., Mосквина Л.В и соавт. Проблемы правового регулирования диагностики смерти мозга у детей. Российский педиатрический журнал. 2010; 2:8-16.
27. Иванюшкин А.Я., Попова О.В, Смирнов И.Е. Правовые и социокультурные проблемы легитимизации нового критерия смерти («смерть мозга») в отечественной педиатрии. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5): 294-300.
28. Lizza J.P. Potentiality, Irreversibility and Death. J. Med. Philos. 2005; 30(1): 45-64.
29. Shewmon, D.A. The Brain and Somatic Integration: Insights into the Standard Biological Rationale for Equating Brain Death With Death. J. Med Philos. 2001; 26(5): 457-78.
30. Brugger EC. Are Brain Dead Individuals Dead? Grounds for Reasonable Doubt. J Med Philos. 2016; 41(3): 329-50.
31. Иванюшкин А.Я., Попова О.В. Социальный и философский контекст проблемы смерти мозга. М.; Институт философии РАН, 2015.
32. Pabisiak K. Brain death criteria formulated for transplantation purposes: fact or myth? Anae.sthe.siolIntensive Ther. 2016; 48(2): 142-5.
33. Иванюшкин А.Я., Попова О.В. Проблема смерти мозга в дискурсе биоэтики. М.; NOTA BENE, 2013.
34. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Government Printing Office, Washington, D. C., 1981.
35. Kinnaert P. The definition of death and organ retrieval: a persisting philosophical controversy. Rev Med Brux. 2014; 35(2): 103-11.
36. Citerio G, Crippa IA, Bronco A, Vargiolu A, Smith M. Variability in brain death determination in Europe: looking for a solution. Neuro-crit Care. 2014; 21(3): 376-82.
37. Lewis A, Lord AS, Czeisler BM, Caplan A. Public education and misinformation on brain death in mainstream media. Clin Transplant. 2016; 30(9): 1082-9.
38. Greenberg, R.A.; Goldberg, A.M.; Rodríguez-Arias, D. Ethical Issues in Pediatric Organ Transplantation; Springer: Berlin, Germany, 2016; Volume 66.
39. Tonn JC. Fourth update of the guidelines on determination of ir-
reversible brain death. Procedural course and amendments. Nervenarzt. 2016; 87(2): 122-7.
40. Chin JJ. Mandated Consent - Not a Viable Solution for Organ Transplant in Singapore. Ann AcadMedSingapore. 2018; 47(2): 71-3.
41. Основы социальной концепции русской православной церкви. М., 2001.
42. Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 12: Биоэтическое обеспечение инновационного развития биомедицинских технологий / под ред. П.Д. Тищенко. М.; Изд-во Моск. гуманит. ун-та, 2011.
REFERENCES
1. Khubutiya М^, Gulyaev V.A., Khvatov V.B., Lemenev V.L., Ka-banova S.A., Novruzbekov M.S. et al. Immunological tolerance in organ transplantation. Transplantologiya. 2017; 9(3): 211-25. (In Russian)
2. Gautier SV, Poptsov VN, Shevchenko AO. Transplantatsiya serdtsa: Rukovodstvo dlya vrachey. M.-Tver'; Triada, 2014. (in Russian)
3. Gautier S.V. Transplantology of the 21st century: High technologies in medicine and innovations in biomedical science. Vestnik trans-plantologii i iskusstvennykh organov. 2017; 19(3): 10-32. (in Russian)
4. Ocherki klinicheskoy transplantologii. Pod red. S.V. Gautier. M.Tver': Triada, 2009. (in Russian)
5. Ivanyushkin A.Ya., Smirnov I.E. Ethics of reverence for the life of Albert Schweitzer and modern medicine. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2014; 17(5): 49-52. (in Russian)
6. Glyazer G. Dramatic medicine. The experiences of doctors themselves. [Dramaticheskaya meditsina]. Moscow; Molodaya gvardiya, 1965. (in Russian)
7. Ivanyushkin A.Ya., Yudin B.G., Popova O.V., Reznik O.N. First human heart transplantation in the national and foreign history of medicine. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2017; 19(3): 104-15. (in Russian)
8. Moore F. Transplant give the and take of Tissue Transplantation. [Is-toriyaperesadki organov]. New York: Simon and Schuster, 1972. (in Russian)
9. Glyantsev S.P. Phenomen of Demichov. In the Sklifosovsky Institute (1960-1986). The Moscow dreamer (autumn of 1960). Transplantologiya. 2018; 10(2): 142-53.(in Russian)
10. Anichkov N.M. 12 essays on the history of medicine and pathology. M.: Synthesis buk, 2014; 167-88. .(in Russian)
11. Boratynska M., Patrzalek D. Transplantology: Challenges for Today. Arch. Immunol. Ther. Exp. 2016. 64 (1): 37-45.
12. Bogopolskiy P.M., Glyantsev S.P., Loginov D.T. Sergey Bryukhonenko - the Creator of the method of artificial blood circulation (to the 125th anniversary of his birth). Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2016; 6: 74-82. .(in Russian)
13. Bogopolskiy P.M., Glyantsev S.P. Nikolay NaumovichTeresinskiy and his contribution to heart surgery. Klinicheskaya i eksperimentalnaya khirurgiya. 2015; 3: 5-17. (in Russian)
14. Yong M.S., Horton S.B., Konstantinov I.E. On the Path to Cardiopulmonary Bypass: From Le Gallois' Experiments to Brukhonenko's Machine. Dawn and Evolution of Cardiac Procedures. Research Avenues in Cardiac Surgery andInterventional Cardiology. Ed: M. Picichè. Springer-Verlag Italia. 2013; 105-13.
15. Hammaker, D.K.; Knadig, T.M. Health Care Management and the Law; Jones & Bartlett Learning: Burlington, MA, USA, 2017.
16. Shalev I., Selzner N., Shyu W. Role of regulatory T cells in the promotion of transplant tolerance. Liver Transpl. 2012; 18(7): 761-70.
17. Juvet S.C., Whatcott A.G., Bushell A.R., Wood K.J. Harnessing regulatory T cells for clinical use in transplantation: the end of the beginning. Am. J. Transplant. 2014; 14(4): 750-63.
18. Aramesh, K., Jessri, M. Ethical considerations in the use of children as living donors in the transplantation of non-replaceable members. J. Ethics Sci. Technol. Persian. 2006, 1, 33-9.
19. Popova O.V. Socio-cultural forms of organ donation and transplantation in the light of the normative legal regulation of ascertaining brain death. Socio-humanitarian problems of organ
ORIGINAL ARTicLE
donation: interdisciplinary research. Under the editorship of O.N. Reznik, O.V. Popova. Moscow; Publ. house of Moscow University for the Humanities, 2017; 18-46. (in Russian)
20. Watson, C., Dark, J. Organ transplantation: Historical perspective and current practice. Br. J. Anaesth. 2012, 108, 29-42.
21. Altinors N, Haberal M. Transplant Ethics. Exp Clin Transplant. 2016; 14(S3): 32-6.
22. Abdelkarim Waness. Ethical concerns in early 21st century organ transplantation. J Med Ethics Hist Med, 2011, 4: 10-5.
23. Kumar, L. Brain death and care of the organ donor. J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2016, 32, 146-52.
24. Ivanyushkin A.Ya., Lapin Yu.E., Popova O.V., Smirnov I.E. Philosophical and ethical-legal aspects of the problem of brain death. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2008; 6: 4-9. (in Russian)
25. Truog, R.D.; Miller, F.G. Changing the conversation about brain death. Am. J. Bioeth. 2014, 14, 9-14.
26. Baranov A.A., Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V., Lapin Yu.E., Smirnov I.E., Moskvina L.V. et al. Problems in the legal regulation of brain death diagnosis in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2010; 2: 8-16. (in Russian)
27. Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V., Smirnov I.E. Legal and socio-cultural problems of legitimizing a new criterion of death ("brain death") in the national pediatrics. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2017; 20(5): 294-300. (in Russian)
28. Lizza J.P. Potentiality, Irreversibility and Death. J. Med. Philos. 2005; 30(1): 45-64.
29. Shewmon, D.A. The Brain and Somatic Integration: Insights into the Standard Biological Rationale for Equating Brain Death With Death. J. Med.. Philos. 2001; 26(5): 457-78.
30. Brugger EC. Are Brain Dead Individuals Dead? Grounds for Reasonable Doubt. J Med Philos. 2016; 41(3): 329-50.
31. Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V. Social and philosophical context of the problem of brain death. [Socialniy i filosofskiy kontekst problemy smerti mozga]. Moscow; Institute of philosophy, Russian Academy of Sciences, 2015. (In Russian)
32. Pabisiak K. Brain death criteria formulated for transplantation purposes: fact or myth? Anaesthesiol Intensive Ther. 2016; 48(2): 142-5.
33. Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V. The problem of brain death is in the discourse of bioethics. [Problema smerti mozga v disburse bioetiki]. Мoscow; NOTA BENE, 2013. (In Russian)
34. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Government Printing Office, Washington, D. C., 1981.
35. Kinnaert P. The definition of death and organ retrieval: a persisting philosophical controversy. Rev MedBrux. 2014; 35(2): 103-11.
36. Citerio G, Crippa IA, Bronco A, Vargiolu A, Smith M. Variability in brain death determination in Europe: looking for a solution. Neuro-crit Care. 2014; 21(3): 376-82.
37. Lewis A, Lord AS, Czeisler BM, Caplan A. Public education and misinformation on brain death in mainstream media. clin Transplant. 2016; 30(9): 1082-9.
38. Greenberg, R.A.; Goldberg, A.M.; Rodriguez-Arias, D. Ethical Issues in Pediatric Organ Transplantation; Springer: Berlin, Germany, 2016; Volume 66.
39. Tonn JC. Fourth update of the guidelines on determination of irreversible brain death. Procedural course and amendments. Nervenarzt. 2016; 87(2): 122-7.
40. Chin JJ. Mandated Consent - Not a Viable Solution for Organ Transplant in Singapore. AnnAcadMedSingapore. 2018; 47(2): 71-3.
41. Fundamentals of the social concept of the Russian Orthodox Church. Moscow; 2001. (in Russian)
42. Workbooks on bioethics. Vol. 12: Bioethical .support of innovation development of biomedical technology / edited by P. D. Tishchen-ko. Moscow; Izdatelstvo Moskovskogo gumanitarnogo. University, 2011. (in Russian)
Поступила 06.08.2018 Принята в печать 26.08.2018
Сведения об авторах:
Попова Ольга Владимировна, канд. философских наук, вед. науч. сотр., руководитель сектора гуманитарных экспертиз и биоэтики
Института философии РАН, E-mail: J-9101980@yandex.ru; Смирнов
Иван Евгеньевич, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. «НМИЦ
здоровья детей» Минздрава России, E-mail: smirnov@nczd.ru
