CC BY
167
294
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-294-300
социальная педиатрия
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.831-036.88-053.2:174
Иванюшкин А.Я.1, Попова О.В.2, Смирнов И.Е.3
ПРАВОВЫЕ И СОЦИОКУЛЬТУРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕГИТИМИЗАЦИИ НОВОГО КРИТЕРИЯ СМЕРТИ («СМЕРТЬ МОЗГА») В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПЕДИАТРИИ
1 ГАОУ ВО Москвы «Московский городской педагогический университет» Департамента образования г Москвы, 129226, г. Москва, Россия, 2-й Сельскохозяйственный пр., д. 4, корп. 1;
2 ФГБУН «Институт философии Российской академии наук», 109240, г. Москва, Россия, ул. Гончарная, д. 12, стр. 1;
3 ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
Рассмотрены этапы легитимизации нового критерия смерти («смерть мозга») в отечественной медицине. семантическое значение легитимизации указанного критерия состоит в признании, утверждении и подтверждении законности нового критерия смерти («смерть мозга»), опирающихся на принятые в обществе ценности. Анализируется проблема новой дефиниции смерти мозга у пациента-ребёнка. Обсуждаются проблемы философского и социокультурного восприятия диагноза смерти мозга, донорства органов, национальных особенностей формирования критериев смерти мозга, этико-правовых механизмов регуляции диагностики смерти мозга. Освещены некоторые морально-этические проблемы развития трансплантологии в современной педиатрии.
Ключевые слова: критерии смерти; смерть мозга; морально-этические проблемы; трансплантология; дети; доноры.
Для цитирования: Иванюшкин А.Я., Попова О.в, Смирнов И.Е. Правовые и социокультурные проблемы легитимизации нового критерия смерти («смерть мозга») в отечественной педиатрии. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5): 294-300. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-294-300.
Ivanyushkin A.Ya.1, Popova O.V.2, SmirnovI.E.3
LEGAL AND SOCIOCULTURAL PROBLEMS OF LEGITIMIZING A NEW CRITERION OF DEATH («BRAIN DEATH») IN DOMESTIC PEDIATRICS
1 Moscow City Pedagogical University, 4, bld. 1, Sel'skokhozyaystvennyy proezd, Moscow, 129226, Russian Federation;
2 Institute of philosophy, RAS, 12, bld. 1, Goncharnaya str., Moscow, 109240, Russian Federation
3 National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
The stages of the legitimization of the new criterion of death («brain death») in domestic medicine are presented. The semantic value of legitimizing the criterion for death is considered as recognition and confirmation of the legitimacy of the new criterion of death «brain death», based on values accepted in society. The problem of a new definition of brain death in a child patient is analyzed. The problems ofphilosophical and sociocultural perception of the diagnosis of brain death, organ donation, national features of the formation of the criteria for brain death, ethico-legal mechanisms for the regulation of the diagnosis of brain death are considered. some moral and ethical problems of the development of transplantology in modern pediatrics are highlighted.
Keywords: death criteria; brain death; moral and ethical problems; transplantology; children; donors. For citation: Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V, Smirnov I.E. Legal and sociocultural problems of legitimizing a new criterion of death («brain death») in domestic pediatrics. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2017; 20(5): 294-300. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-294-300.
For correspondence: Aleksandr Ya. Ivanyushkin, MD, PhD, DSci., professor of the General University Department of Philosophy and Social Sciences of the Moscow City Pedagogical University, 4, bld. 1, Sel'skokhozyaystvennyy proezd, Moscow, 129262, Russian Federation. E-mail: a_ivanyushkin@mail.ru Information about authors:
Smirnov I.E., https://orcid.org/0000-0003-3987-8112
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The publication was prepared with the support of funding the scientific project of the RSF (grant) No. 17-18-01444/17.
Received 30.08.2017 Accepted 20.09.2017
'же на протяжении почти 60 лет проблема нового критерия смерти в клинической медицине — одна из острейших в области биоэтики и медицинского права. В 1959 г. француз-
Для корреспонденции: Иванюшкин Александр Яковлевич, доктор мед. наук, проф. общеуниверситетской кафедры философии и социальных дисциплин ГАОУ «Московский городской педагогический университет» Департамента образования г. Москвы, E-mail: a_ivanyushkin@mail.ru
ские неврологи P. Mollaret и M. Goulon (из госпиталя Claude Bernard) впервые опубликовали описание 23 пациентов в крайне тяжёлом состоянии, у которых не регистрировались все функции головного мозга (в частности, предельно расширенные зрачки не реагировали на свет, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) фиксировалась изолиния и др.), отсутствовало самостоятельное дыхание, но сохранялась спонтанная сердечная деятельность [1]. Такой клинический статус был обозначен термином «coma dépasse», зна-
295_
social pediatrics
чение которого обычно переводится на русский как «запредельная кома». Имена первых пациентов со смертью головного мозга остались безвестными для историков медицины, а между тем их роль в развитии научной медицины и здравоохранения оказалась не менее значимой, чем, например, роль первых больных Э. Дженнера, которым он впервые проводил вакцинацию (против натуральной оспы) в конце XVIII века.
Важнейшим моментом этой первой научной публикации, посвящённой проблеме смерти мозга, был вывод авторов об абсолютно неблагоприятном прогнозе у таких больных [1], что подразумевало положительное решение ответственнейшего этического вопроса о прекращении им реанимационной помощи. Следует отметить, что биоэтика, для которой этические вопросы помощи умирающим стали важнейшими и даже в определённом смысле, приоритетными, возникнет только через 10 лет [2]. Формирование в системе здравоохранения этической доктрины отказа от медицинской помощи (прежде всего реанимационной) умирающему больному относится лишь к началу 1980-х гг. В 1983 г. 35-я Ассамблея Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) приняла «Венецианскую декларацию о терминальном состоянии». При этом ещё за 2 года до публикации работы И MoПaret и M. Goulon своё отношение к обсуждаемой здесь этической проблеме выразил глава римско-католической церкви папа Пий XII: «Если повреждение мозга настолько тяжело, что очень вероятно и практически даже достоверно, что пациент не выживет... должно ли или можно ли продолжать попытки реанимации, хотя душа, возможно, уже покинула тело больного..?» Далее понтифик обсуждает два важнейших момента — каким было (или было бы) отношение к вопросу о продолжении реанимации самого пациента, находящегося в бессознательном состоянии, а также какова позиция здесь его семьи, и, наконец, ставит главный вопрос: «Может ли врач остановить аппарат искусственного дыхания, прежде чем окончательно прекратится кровообращение?». Ответ Пия XII на этот вопрос был положительным! [цит. по: 3].
Следующий момент делает указанную работу И Mollaret и М. Goulon значимой в масштабе всей истории медицины. Теперь понятие «смерть» оказалось сопряжённым в научном дискурсе с понятием «процесс умирания». Этот момент постоянно подчёркивал основоположник отечественной ре аниматологии В.А. Неговский: «Понятие смерти в прежнем представлении устарело... Переход от жизни к смерти — это не просто качественный скачок, но и более или менее длительный процесс, состоящий из ряда стадий» [4]. Тем самым конкретная естественно-научная, биомедицинская проблема «что есть смерть?» оказалась в русле решения извечной философской проблемы природы сущего — как состояния («бытие» Парме-нида) или как процесса («огонь-логос» Гераклита).
В 1960-е годы в мировом научном медицинском сообществе всё больше утверждалась идея отождествления нозологического диагноза «смерть мозга» и смерти человеческого индивида [5]. Обратим внимание на диалектическую природу вышеприведённого положе-
ния: понятие клинического диагноза традиционно относится к живому человеку, однако в соответствии с новым критерием смерти такой диагноз, как «смерть мозга», относится к мёртвому человеку. Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения [6].
Значительным событием, положившим начало непрерывному процессу легитимизации нового определения смерти, явилось создание междисциплинарного комитета Гарвардского медицинского факультета, который систематизировал критерии диагностики смерти мозга («Гарвардские критерии») [6]. В докладе комитета было предложено признать «необратимую кому» (здесь ещё не употреблялся термин «смерть мозга») новым критерием смерти. При этом Совет международных медицинских научных организаций ВОЗ (The Council for International Organizations of Medical Sciences WHO), подтвердив своим авторитетом надёжность критериев диагноза смерти мозга, предупредил о неприменимости этих критериев к детям. Затем ВМА приняла «Сиднейскую декларацию относительно констатации факта смерти»1, в которой были отражены методологические, этические и социальные аспекты проблемы смерти мозга. Составители Декларации констатировали: «Смерть есть последовательный процесс гибели отдельных клеток и тканей, неодинаково устойчивых к кислородному голоданию. Задача лечащего врача — не забота об отдельных группах клеток, а борьба за сохранение целостности личности. С этой точки зрения, важен не момент гибели отдельных клеток, а момент, когда, несмотря на все возможные реанимационные мероприятия, организм необратимо теряет свою целостность. В этом смысле момент наступления смерти соответствует моменту необратимого прекращения интегративных функций головного мозга... Медицинская этика позволяет прекратить все реанимационные мероприятия в момент наступления смерти, а также изъять трупные органы, если получено необходимое согласие и законодательство не запрещает этого» [7] (с. 16; текст приводится по новой редакции Декларации 1983 г. — прим. авт.).
Мощным толчком к признанию нового критерия смерти стала первая клиническая пересадка сердца, произведённая 3 декабря 1967 г. кардиохирургом из ЮАР Кристианом Барнардом. В 2017 г. отмечается 50 лет со дня проведения этой исторической операции. С одной стороны, после этого К. Барнард прожил всю оставшуюся жизнь (он умер в 2001 г.) в лучах невиданной для врача славы [8], с другой — его пионерская операция подверглась яростной критике, которая касалась прежде всего проблемы критерия смерти (была ли при изъятии её сердца реципиент Д. Дарваль ещё живой или уже мёртвой). Если для
1 В 1983 г. ВМА приняла новую редакцию этого документа, в котором, в частности, произведена переоценка диагностической роли такого инструментального метода исследования, как электроэнцефалограмма, регистрирующего электрическое молчание мозга (ЭММ). Во второй редакции ЭЭГ из разряда «обязательно применяемых» была переведена в разряд «подтверждающих».
296
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-294-300
социальная педиатрия
общества операция К. Барнарда стала «сенсацией века», то в среде хирургов развитых стран (особенно кардиохирургов и трансплантологов) она вызвала своеобразный шок — до этого подавляющее большинство из них такие операции называли преждевременными, а некоторые считали их вообще невозможными. После К. Барнарда, как бы восстанавливая профессиональный престиж, хирурги Лондона, Парижа, Монреаля, Сингапура и особенно США начали проводить операции пересадки сердца. 1968-й год может быть назван в истории медицины «годом сердца». К концу этого года в мире было сделано 100 операций трансплантации сердца. С мая 1968 г. по конец 1969 г. Д. Кули (Хьюстон, США) произвел 20 таких операций [9]2.
В СССР первую операцию по клинической пересадке сердца провёл тоже в 1968 г. академик А.А. Вишневский — в Ленинграде, на базе Военно-медицинской академии. Операция была неудачной, но важно подчеркнуть, что, по существу, она была незаконной, так как юридическое признание концепции смерти мозга в нашей стране произошло только через 17 лет. В 1966 г. Минздрав СССР издал Приказ (№ 600 от 2 августа), согласно которому во всех медицинских учреждениях страны, независимо от их ведомственной принадлежности, пересадка органов (почек, печени и др.) от человека (трупа) или животных к человеку может проводиться только с разрешения МЗ СССР. Своеобразие этой первой клинической пересадки сердца заключалось в том, что А.А. Вишневский был Главным хирургом Советской Армии и операцию произвёл в ведомственной клинике Министерства обороны. Вторую операцию по пересадке донорского сердца (тоже, к сожалению, неудачную) провёл в 1974 г. Г.М. Соловьёв — директор Института трансплантации органов и тканей АМН СССР. И опять вопреки запрету Минздрава! Отечественных хирургов-трансплантологов можно понять: они не могли мириться с отставанием в этой области от зарубежных коллег, однако при этом были настолько привержены своеобразному правовому нигилизму, что проводили незаконные операции, так сказать, на свой страх и риск. Хотя как раз в начале 1970-х годов отечественные учёные-реаниматологи уже поставили перед МЗ СССР вопрос об утверждении нового критерия смерти (смерти мозга), который был положительно решён только в 1985 г. [10].
Процесс легитимизации концепции смерти мозга в большинстве стран мира, как правило, тоже был непростым и занимал долгие годы [11]. Во-первых, требовалось достижение консенсуса медико-научного сообщества по вопросам надёжности диагностики. Характерно само название нормативно-правового документа по смерти мозга в Польше — «Позиция Все-польских групп в области анестезиологии, интенсивной терапии, неврологии, нейрохирургии и судебной медицины по вопросу о критерии смерти головного мозга» [12]. Во-вторых, окончательное признание эк-
2 Для сравнения: за всю свою хирургическую карьеру К. Барнард сделал в 1967—1973 гг. 10 ортотопических и позднее в 1975—1984 гг. 49 гетеротопических пересадок сердца.
вивалентности установления диагноза смерти мозга и признания человека умершим определялось причинами социокультурного порядка. Например, в США решающую роль в окончательном признании нового критерия смерти сыграла Президентская комиссия по биоэтике США, созданная в 1981 г. [13]. Всесторонне обсудив проблему смерти мозга, Комиссия отметила в своём докладе, что в подавляющем большинстве случаев констатация смерти человека по-прежнему осуществляется традиционным способом. Однако в случаях искусственного поддержания витальных функций организма факт смерти устанавливается на основании прямой оценки функций головного мозга
[13].
История легитимизации концепции смерти мозга в Советском Союзе и в постсоветской России чётко разделяется на два этапа: на первом этапе (1985—2001 гг.) новый критерий смерти был узаконен для пациентов старше 18 лет, на втором этапе (2002—2015) этот критерий был распространён и на пациентов-детей
[14]. Первым юридическим актом о новом критерии смерти стала «Временная инструкция по констатации смерти», утверждённая приказом МЗ СССР от 15 февраля 1985 г. № 191. В этом документе имелся раздел, где разрешалось на основании диагноза смерти мозга, при работающем сердце, констатировать смерть пациента. В 1986 г. Минздрав СССР утвердил «Инструкцию о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов». В 1987 г. была принята «Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга» (Приложение № 1 к приказу МЗ СССР от 17.02.1987 г. № 236), в которой отсутствовало определение «временная». 1 мая 1993 г. вступил в силу Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 41804 «О трансплантации органов и (или) тканей человека», действующий по сей день. Ст. 9 этого Закона, в частности, гласит: «...Заключение о смерти даётся на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ...». Принятие Закона о трансплантации органов потребовало создания соответствующих новых подзаконных актов. Одним из таковых стало Приложение № 2 к приказу МЗ РФ от 10.08.1993 г. № 189 — «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Спустя 8 лет была принята «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (утверждена приказом МЗ РФ от 20.12.2001 г. № 460). Все четыре перечисленные Инструкции запрещали их применение к детям.
В январе 2002 г. в МЗ РФ под давлением общественности была создана междисциплинарная комиссия по подготовке «Инструкции по констатации смерти на основании диагноза смерти мозга у детей», которая подготовила проект документа, разрешающего признание детей, от рождения до 18 лет, умершими в случае диагностики у них состояния смерти мозга. Однако официальное принятие Инструкции затянулось на многие годы. В 2007 г., опять под давлением общественности, МЗ РФ возобновил деятельность междисциплинарной комиссии (впервые в неё
297_
social pediatrics
были включены специалисты в области биоэтики и медицинского права). Был создан очередной проект педиатрической Инструкции о смерти мозга. Важно отметить, что члены Комиссии предлагали разработать «этический алгоритм» решения вопроса информированного согласия (как «испрошенного согласия»), в особенности в ситуации потенциального донорства органов. В начале 2010 г. по инициативе председателя Комитета по здравоохранению Общественной палаты РФ профессора Л.М. Рошаля работа над «педиатрической» Инструкцией о смерти мозга возобновилась. Учёные с самого начала понимали главное: легитимность Инструкции определяется прежде всего консенсусом отечественного научно-медицинского сообщества в отношении проблемы смерти мозга. Учитывая междисциплинарный характер проекта, к работе по совершенствованию Инструкции привлекли юристов и философов. Итогом стал очередной проект «Инструкции по констатации смерти детей на основании диагноза смерти мозга». Действие Инструкции (которая тоже так и не получила законной силы) распространялось на детей в возрасте 1 года и старше [14].
21 ноября 2011 г. в РФ принят новый Федеральный закон (№ 323) «Об основах охраны здоровья граждан», вступивший в силу 1 января 2012 г., в ст. 66 которого подтверждается новый критерий смерти (смерть мозга). В п. 8 ст. 47 данного закона речь, наконец-то, прямо идёт о трансплантологии в педиатрии: «В случае смерти несовершеннолетнего... изъятие органов и тканей из тела умершего для целей трансплантации (пересадки) допускается на основании испрошенного согласия одного из родителей» [курсив наш. — Авт.]. Таким образом, если для умершего взрослого донора при изъятии органов в России действует юридическая модель презумпции согласия (предполагаемого согласия), то для умершего ребёнка-донора — презумпции несогласия (испрошенного согласия). Причём в Законе ясно говорится, что правомочно согласие (хотя бы) одного из родителей. Таким образом, дети, лишённые попечительства родителей, исключаются из числа потенциальных доноров.
В 2012 г. постановлением Правительства РФ от 20 сентября № 950 утверждены Правила определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедуры установления факта смерти человека, а также правила прекращения реанимационных мероприятий и соответствующая форма Протокола. Документ был размещён в Интернете и вызвал неоднозначную и острую в социальном и этическом отношении реакцию медицинского сообщества.
Названное постановление Правительства РФ и, конечно, вступивший в силу с 1 января 2012 г. ФЗ № 323 стали важнейшими предпосылками окончательного признания в нашей стране нового критерия смерти человека («смерть мозга»). 25 декабря 2014 г. утверждён Приказ МЗ РФ «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» № 908н, регламентирующий констатацию клинического статуса смерти мозга и у детей в возрасте 1 года и старше. Документ зарегистрирован в Министерстве юстиции РФ 12 мая 2015 г. и вступил в силу с 1 января
2016 г. В Приложении № 1 «О порядке установления диагноза смерти мозга человека» обширный раздел, касающийся детей (п. 9), предусматривает дополнительные, более жёсткие диагностические процедуры и стандарты.
Казалось бы, с закреплением «буквой закона» концепции смерти мозга в педиатрии история легитимизации нового критерия смерти в отечественной медицине закончилась. Однако биоэтические проблемы, к коим относится и проблема смерти мозга (как и проблемы аборта, суррогатного материнства и др.) — это по своей природе открытые проблемы [11]. Именно по этой причине рефлексия по поводу диагноза смерти мозга не прекращается на протяжении всей истории трансплантологии. О своеобразной релятивизации диагноза смерти мозга свидетельствует появление сравнительных исследований диагностики смерти мозга в различных странах3.
Наличие таких исследований указывает на интенсификацию обмена научной информацией. В немалой степени этому способствует создание международных медицинских и междисциплинарных интернет-форумов, где проблема смерти мозга обсуждается представителями различных научных школ. Ещё одной характерной чертой современной проблема-тизации понятия смерти мозга является его философское и трансдисциплинарное осмысление [15]. Так, работы Ь. Shewmon, J. Lizza и др. демонстрируют имеющуюся неоднозначность проблемы смерти мозга, связанную со сложностью самого человека, его психофизиологии [16, 17]. И наконец, следует вспомнить и казус обоснования концепции смерти мозга, направленный на её защиту и соответственно на защиту органного донорства (в связи со снижением показателей донорства), предпринятого членами Президентской комиссии по биоэтике США в конце 2008 г.4
Вспомним, что в докладе Президентского совета по биоэтике США были обозначены базовые модальности человеческого бытия: открытость миру, т.е. восприимчивость к стимулам и сигналам из окружающей среды, способность оказывать влияние на мир с целью удовлетворения собственных потребностей, базовой способности ощущения, дающей возможность организму действовать так, как он должен действовать и получать то, в чём он нуждается, и что его открытость делает возможным. Непроявленность этих модальностей (в отношении пациента с диагнозом смерти мозга) наряду с клиническими критериями были определены экспертами в качестве аргументов за легитимацию концепции смерти мозга.
В 2014 г. в США вышла интересная книга Г. Белкина, посвящённая истории диагноза смерти мозга с провокационным названием «Смерть перед умиранием»5.
3 cm., HanpuMep: Wijdicks E.F. Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology. 2002; 58: 20—5.
4 Controversies in the Determination of Death: A White Paper by the President's Council on Bioethics/The President's Council on Bioethics. Washington, D.C., December, 2008. http://www.thenewatlantis.com/ docLib/20091130_determination_of_death.pdf
298
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-294-300
социальная педиатрия
В ней были тщательно рассмотрены напряжённые дебаты экспертов в области этики и медицины, связанные с легализацией новых критериев смерти [18].
Среди недавних сообщений, проблематизировав-ших диагноз смерти мозга, стоит отметить заявление филадельфийской биотехнологической фирмы «Bioquark» о проведении клинических испытаний методики, связанной с введением собственных стволовых клеток пациента в спинной мозг, чтобы стимулировать рост нейронов у пациентов с диагнозом «смерть мозга». Скептическое отношение специалистов в области биоэтики к данной методике, обвинение «Bioquark» в шарлатанстве и заявление о том, что «Bioquark» открыто бросает вызов медико-правовому определению смерти6, на наш взгляд, в очередной раз подчёркивают проблемный характер диагноза смерти мозга, его этическую валентность и неопределённость в сознании научной общественности [11].
Обратим внимание также на существование ещё одного замалчиваемого философско-психологического, экзистенциального измерения проблемы смерти мозга, которое, как правило, остаётся в тени на фоне многообещающих успехов трансплантологии, героический пафос развития которой снимает с повестки дня про-блематизацию несовместимости этической аргументации и, зачастую, её инструментализацию в процессе инновационного технологического развития.
Наше внимание привлекла созданная в Германии группой родителей умерших детей-доноров инициатива «Критическое просвещение о трансплантации органов» («Kritische Aufklärung über Organtransplantation»7).
Вызывают огромный интерес цели создания группы:
— отход от медицины, которая использовала смерть пациента для предполагаемого блага других;
— признание, что «смерть мозга» — не научное, а юридическое определение для безнаказанного изъятия органов и др.8
Не менее интересно обращение участников данного объединения к религиозным институтам (церкви) с требованием «не применять двойные стандарты и предоставить пациенту с отказом мозговой функции такое же внимание, как и другим умирающим»9 и запретить «лишать людей их человечности и унижать их, превращая в перерабатываемый материал».10
Нам хотелось бы привести цитату из текста, размещённого на сайте инициативной группы, позволяющую дать представление об этико-философской нагруженности проблем констатации смерти и органного донорства в личном, трагичном преломлении родителей умерших детей-доноров. Этот текст позволяет понять обратную, нерефлексируемую сторону практики трансплантации и донорства органов:
5 Belkin G.S. Death before dying. Oxford University Press; 2014.
6 Cook M. Controversial trial to test transhumanist theories. https:// www.bioedge.org/bioethics/controversial-trial-to-test-transhumanist-theories/12327
7 https://initiative-kao.de
8 Там же.
9 Там же.
10 Там же.
«Является ли донор органов непосредственно перед изъятием органов мёртвым телом или живым человеком без измеримой функции мозга? По этому вопросу эксперты из области медицины, права и теологии занимают противоположные позиции. Закон Германии о трансплантации не разрешил конфликт. И наконец, 97% организмов всё ещё живы в это время. Это факт, который должен знать каждый и сформировать своё собственное мнение на этом фоне. Мы представляем инициативу родителей, чьи несчастные дети были свободно отданы с целью донорства органов, не осознававших в это время оборотной стороны достаточно чётко. Только после похорон наших детей мы осознали, что сказали «да». Мы поняли, что живые органы были забраны не от людей, которые мертвы, как мы себе это представляли. Поэтому мы горько сожалеем о своём решении. Из-за нашего согласия наши дети остались незащищёнными и одинокими в процессе умирания, в то время, когда они нуждались в нашей особой любви и были переданы для изъятия органов, что впоследствии нам представилось разделкой разбитого автомобиля. В этой ситуации посредством просветительской деятельности мы решили внести свой вклад в то, чтобы уберечь других родителей при подобных обстоятельствах от неподготовленности, подобной нашей, при столкновении с проблемой донорства органов»11.
Ещё более категоричным выглядит суждение о самой идее донорства, по духу прямо противоположное устоявшимся практически во всём мире взглядам на данный феномен: «Под натиском времени, под воздействием шока, будучи неосведомлёнными, многие участники дают согласие на донорство органов. Надежда, что из плохого возникнет что-то хорошее, как правило, не оправдывается. Вместо этого многие страдают от чувства вины, потому что они оставили свои семьи в их последние часы в одиночестве»12.
Просветительская деятельность инициативной группы «Критическое просвещение о трансплантации органов» связана с консультированием родителей детей-доноров для принятия осознанных решений, проведением интервью с пережившими опыт донорства, созданием научно-популярных фильмов, раскрывающих различные аспекты развития трансплантологии. Среди них хотелось бы отметить, например, такие фильмы, как «Смерть мозга и донорство органов» («Hirntod und Organspende — Die verschwiegene Seite»13) и «Что остаётся в итоге: конфликт совести после донорства органов» («Was am Ende bleibt: Gewissenskonflikt nach einer Organspende»14).
Обозначенный нами контекст актуализации проблемы смерти мозга в различных странах мира позволяет ещё раз обратить внимание на тот факт, что заключение о смерти человека на основании диагноза смерти мозга означает, что пациент умер, поскольку этот факт установили эксперты-учёные [19—21].
11 Там же.
12 Там же.
13 http://www.initiative-kao.de/kao-aktuell-10-12-10-bericht-die-verschwiegene-seite-organspende-hirntod.html
14 http://www.initiative-kao.de/kao-aktuell-10-12-10-bericht-die-verschwiegene-seite-organspende-hirntod.html
299_
social pediatrics
Говоря о диагностике состояния смерти мозга, мы имеем дело только с конвенциональной истиной, и сама эта истина устанавливается в результате соглашения между заинтересованными лицами. Однако у конвенционализма есть ряд проблем. Во-первых, договаривающиеся должны иметь схожие интересы и мотивы, которые двигают ими, иначе они просто не смогут договориться даже в самых простых вопросах. Во-вторых, зачастую даже имея общие мотивы и ценности, люди занимают позицию группового эгоизма и начинают отстаивать неправильное соглашение все вместе, потому что им это выгодно.
Таким образом, вопрос смерти мозга по-прежнему остаётся открытой научной проблемой. Любые вновь возникающие обстоятельства (клинические наблюдения, научные факты) в исследовании этой проблемы должны опять и опять проходить проверку как аргументы «в защиту жизни» или «в защиту смерти» [22—25]. С нашей точки зрения, диалог в обществе по проблеме смерти мозга с участием не только специалистов — врачей, философов, юристов, но и представителей, например, пациентских организаций — должен продолжаться.
Финансирование. Публикация подготовлена при финансовой поддержке научного проекта РНФ (гранта) № 17-18-01444/17.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mollaret P., Goulon M. The depassed coma (preliminary memoir). Rev Neurol (Paris). 1959; 101: 3—15.
2. Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 12: Биоэтическое обеспечение инновационного развития биомедицинских технологий / Под ред. П.Д. Тищенко. М.; Издательство Московского гуманитарного университета, 2011.
3. Зильбер А.П. Трактат об эйтаназии. Петрозаводск: Издательство Петрозаводского университета, 1998.
4. Неговский В.А. От смерти к жизни. М; Знание, 1975.
5. Уолкер А.Э. Смерть мозга. Пер. с англ. Под ред. А.М. Гурвича. М.; Медицина, 1988.
6. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, A Definition of Irreversible Coma. JAMA. 1968; 205(6): 85—8.
7. Сиднейская декларация (Положение о смерти). Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций (Всемирная Медицинская Ассоциация; Всемирная Психиатрическая Ассоциация; ООН, Совет Европы). Киев, 1998.
8. Аничков Н.М. 12 очерков по истории патологии и медицины. М; Синтез бук, 2014.
9. Мур Ф. История пересадки органов / Пер. с англ. / Под ред. проф. Р.В. Петрова. М; Мир, 1973.
10. Иванюшкин А.Я., Лапин Ю.Е., Попова О.В., Смирнов И.Е. Философские и этико-правовые аспекты проблемы смерти мозга. Российский педиатрический журнал. 2008; 6: 4—9.
11. Иванюшкин А.Я., Попова О.В. Социальный и философский контекст проблемы смерти мозга. М.; Институт философии РАН, 2015.
12. Вихровски М. Право на жизнь / Пер. с польск.: И. Закшевски. Варшава, 2005.
13. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A report on the Medical, Legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Government Printing Office, Washington, D.C., 1981.
14. Баранов А.А., Иванюшкин А.Я., Попова О.В, Смирнов И.Е., Лапин Ю.Е., Москвина Л.В. и др. Проблемы правового регулирования диагностики смерти мозга у детей. Российский педиатрический журнал. 2010; 2: 8—16.
15. Brugger E.C. Are Brain Dead Individuals Dead? Grounds for Reasonable Doubt. J. Med. Philos. 2016; 41(3): 329—50.
16. Shewmon D.A. The Brain and Somatic Integration: Insights into the Standard Biological Rationale for Equating Brain Death With Death. J. Med. Philos. 2001; 26(5): 457—78.
17. Lizza J.P. Potentiality, Irreversibility and Death. J. Med. Philos. 2005; 30(1): 45—64.
18. Belkin G.S. Death before dying. Oxford University Press. 2014.
19. Rady M.Y., Verheijde J.L. Brain-dead patients are not cadavers: the need to revise the definition of death in Muslim communities. HEC Forum. 2013; 25(1): 25—45.
20. Farrell M.M., Levin D.L. Brain death in the pediatric patient: historical, sociological, medical, religious, cultural, legal, and ethical considerations. Crit Care Med. 1993; 21(12): 1951—65.
21. Lewis A., Lord A.S., Czeisler B.M., Caplan A. Public education and misinformation on brain death in mainstream media. Clin Transplant. 2016; 30(9): 1082—9.
22. Citerio G., Crippa I.A., Bronco A., Vargiolu A., Smith M. Variability in brain death determination in Europe: looking for a solution. Neurocrit Care. 2014; 21(3): 376—82.
23. Kinnaert P. The definition of death and organ retrieval: a persisting philosophical controversy. Rev MedBrux. 2014; 35(2): 103—11.
24. Pabisiak K. Brain death criteria formulated for transplantation purposes: fact or myth? Anaesthesiol Intensive Ther. 2016; 48(2): 142—5.
25. Tonn J.C. Fourth update of the guidelines on determination of irreversible brain death. Procedural course and amendments. Nervenarzt. 2016; 87(2): 122—7.
REFERENCES
1. Mollaret P., Goulon M. The depassed coma (preliminary memoir). Rev Neurol (Paris). 1959; 101: 3—15.
2. Workbooks on bioethics. Vol. 12: Bioethical support of innovation development of biomedical technology / ed. by P.D. Tishchenko. [Rabochie tetradipo bio'etike. Vyp. 12: Bio'eticheskoe obespechenie innovatsionnogo razvitiya biomeditsinskih tehnologii]. pod red. P.D. Tishchenko. Moscow; Izdatelstvo Moskovskogo gumanitarnogo Universiteta, 2011. (in Russian)
3. Zilber A.P. Treatise on Athanasii. [Traktat ob eytanazii]. Petrozavodsk: publishing house of Petrozavodsk University, 1998. (in Russian)
4. Negovskiy V.A. From death to life. [Ot smerti k zhizni]. Moscow; Znanie, 1975. (in Russian)
5. Walker A.E. Brain Death / Ed. A.M. Gurvich. Moscow; Meditsina, 1988.
6. Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death, A Definition of Irreversible Coma. JAMA.1968; 205(6): 85—8.
7. The Sydney Declaration (death). Human rights and professional responsibility of doctor in the documents of international organizations (the world Medical Association; world Psychiatric Association; the United Nations; the Council of Europe). [Sidneyskaya deklaratsiya (Polozhenie o smerti). Prava cheloveka i professional'naya otvetstven-nost' vracha v dokumentakh mezhdunarodnykh organizatsiy (Vsemir-naya Meditsinskaya Assotsiatsiya; Vsemirnaya Psihiatricheskaya As-sotsiatsiya; OON, Sovet Evropy)]. Kiev, 1998. (in Russian)
8. Anichkov N.M. 12 essays on the history of pathology and medicine. [12 ocherkov po istorii patologii I meditsiny]. Moscow; Syntez buk, 2014. (in Russian)
9. Mur F. History of organ transplantation/ Ed. from English. / Under the editorship of Professor R.V. Petrov. Moscow, Mir, 1973. (in Russian)
10. Ivanyushkin A.Ya., Lapin Yu.E., Popova O.V., Smirnov I.E. Philosophical and ethical-legal aspects of the problem of brain death. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2008; 6: 4—9. (in Russian)
11. Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V. Social and philosophical context of the problem of brain death. [Sotsial'nyy i filosofskiy kontekst problemy smerti mozga.] Moscow; Institut filosofii RAN, 2015. (in Russian)
12. Vikhrovsky M. Right to life [Pravo nazhizn]. Per. Pol.: I. Zakrzewski. Warsaw, 2005. (in Russian)
13. President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Defining Death: A report on the Medical, legal and Ethical Issues in the Determination of Death. Government Printing Office, Washington, D.C., 1981.
14. Baranov A.A., Ivanyushkin A.Ya., Popova O.V., Smirnov I.E., Lapin Yu.E., Moskvina L.V. et al. Problems in the legal regulation of brain
300
Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-300-306
обзор
death diagnosis in children. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2010; 2: 8—16. (in Russian)
15. Brugger E.C. Are Brain Dead Individuals Dead? Grounds for Reasonable Doubt. J Med Philos. 2016; 41(3): 329—50.
16. Shewmon D.A. The Brain and Somatic Integration: Insights into the Standard Biological Rationale for Equating Brain Death With Death. J. Med. Philos. 2001; 26(5): 457—78.
17. Lizza J.P. Potentiality, Irreversibility and Death. J. Med. Philos. 2005; 30(1): 45—64.
18. Belkin G.S. Death before dying. Oxford University Press. 2014.
19. Rady M.Y., Verheiyde J.L. Brain-dead patients are not cadavers: the need to revise the definition of death in Muslim communities. HEC Forum. 2013; 25(1): 25—45.
20. Farrell M.M., Levin D.L. Brain death in the pediatric patient: historical, sociological, medical, religious, cultural, legal, and ethical considerations. Crit Care Med. 1993; 21(12): 1951—65.
21. Lewis A., Lord A.S., Czeisler B.M., Caplan A. Public education and misinformation on brain death in mainstream media. Clin Transplant. 2016; 30(9): 1082—9.
22. Citerio G., Crippa I.A., Bronco A., Vargiolu A., Smith M. Variability in brain death determination in Europe: looking for a solution. Neurocrit Care. 2014; 21(3): 376—82.
23. Kinnaert P. The definition of death and organ retrieval: a persisting philosophical controversy. Rev MedBrux. 2014; 35(2): 103—11.
24. Pabisiak K. Brain death criteria formulated for transplantation purposes: fact or myth? AnaesthesiolIntensive Ther. 2016; 48(2): 142—5.
25. Tonn J.C. Fourth update of the guidelines on determination of irreversible brain death. Procedural course and amendments. Nervenarzt. 2016; 87(2): 122—7.
Поступила 30.08.2017 Принята к печати 20.09.2017
Сведения об авторах:
Попова Ольга Владимировна, канд. философских наук, вед. науч. сотр., руководитель сектора гуманитарных экспертиз и биоэтики Института философии РАН, E-mail: J-9101980@yandex.ru; Смирнов Иван Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ННПЦЗД Минздрава России; E-mail: smirnov@nczd.ru
ОБзоры
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.36-004-053.2-07
Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Смирнов И.Е.
СОВРЕМЕННЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ
ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия,
Ломоносовский просп., д. 2 стр. 1
В обзоре представлены современные неинвазивные методы диагностики фиброза печени у детей. Описаны тесты биохимической диагностики фиброза, проведена оценка структуры паренхимы печени и степени выраженности фиброза с использованием традиционной ультразвуковой методики и неинвазивной количественной оценки структуры печени: Acoustic Structure Quantification (ASQ) с определением индекса плотности. Показано, что ASQ позволяет получать ценную информацию об акустической структуре ткани печени в визуальном, параметрическом и числовом форматах, что повышает качество, уровень и клиническую значимость диагностики. Этот неинвазивный метод авторы рекомендуют использовать для определения стадий фиброза печени и последующего долгосрочного наблюдения и контроля за эффективностью его комплексной терапии. Подчёркиваются также возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике фиброза и цирроза печени у детей.
Ключевые слова: дети; ультразвуковые исследования; диагностика фиброза печени; фиброэластометрия; количественная оценка структуры паренхимы печени; индекс плотности; магнитно-резонансная томография.
Для цитирования: Ивлева С.А., Дворяковский И.В., Смирнов И.Е. Современные неинвазивные методы диагностики фиброза печени у детей. Российский педиатрический журнал. 2017; 20(5): 300-306. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1560-9561-2017-20-5-300-306.
Ivleva S.A., Dvoryakovskiy I.V., Smirnov I.E.
MODERN NON-INVASIVE METHODS OF DIAGNOSTICS OF LIVER FIBROSIS IN CHILDREN
National Scientific and Practical Center of Children's Health, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
I The review presents modern non-invasive methods for diagnosing liver fibrosis in children. The tests of biochemical diagnostics of fibrosis are described, the structure of the liver parenchyma and degree of fibrosis are evaluated with the use of the traditional ultrasound technique and non-invasive quantitative evaluation of the liver structure: Acoustic Structure Quantification (ASQ) with the assessment of the density index (DI). ASQ is shown to allow receive valuable information on the acoustic structure of liver tissue in visual, parametric and numericalformats, that increases the quality,
Для корреспонденции: Ивлева Светлана Анатольевна, мл. науч. сотр. отдела ультразвуковой диагностики ФГАУ ННПЦЗД Минздрава России, E-mail: IvlevaSv@gmail.com
