CC BY
86
'6 (98) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 99
УДК 617.735-007.281-08
Н.Г. МУРАВЛЁВА, И.М. ГОРШКОВ, П.Л. ВОЛОДИН, С.В. КОЛЕСНИК
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Методика интрасклерального пломбирования с использованием вискоэластиков в лечении локальных регматогенных отслоек сетчатки. Первые результаты
Муравлёва Наталья Григорьевна — аспирант, тел. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com
Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38, e-mail: drgorshkov@gmail.com
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей, тел. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru
Колесник Светлана Валерьевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
В статье представлены первые результаты лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки с использованием техники интрасклерального пломбирования с введением вискоэластика. Определены показания и противопоказания к проведению операции, подробно изложена техника интрасклерального пломбирования. Результаты проведенных операций доказывают, что техника интрасклерального пломбирования является микроинвазивной, не требует дополнительных манипуляций по удалению пломбирующего вещества и имеет короткий период реабилитации. После операции максимально корригированная острота зрения остается на дооперационном уровне. Применение данной методики позволяет исключить такие осложнения, как: инфицирование операционной раны, дисбаланс глазодвигательных мышц, сопровождающихся чувством двоения, птоз, развитие косоглазия, характерных для метода баллонирования и эписклерального пломбирования.
Ключевые слова: регматогенная отслойка, пломбирование, интрасклеральное пломбирование, эписклеральное пломбирование, вискоэластик.
N.G. MURAVLYOVA, I.M. GORSHKOV, P.L. VOLODIN, S.V. KOLESNIK
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59 a Beskudnikovsy Blvr., Moscow, Russian Federation, 127474
Technique of intrascleral buckles with viscoelastics in treatment of rhegmatogenous retinal detachments. Initial results
Muravlyova N.G. — postgraduate student, tel. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com
Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: drgorshkov@gmail.com Volodin P.L. — D. Med. Sc., Head of the Department of Eye Microsurgery and Functional Rehabilitation in Children, tel. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru
Kolesnik S.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: svkolesnik83@gmail.com
The article presents the first results of treatment of local rhegmatogenous retinal detachment with the use of intrascleral buckles technique with viscoelastic. Indications and counter indicationsfor the operation are defined, the technique of intrascleral buckles is described in detail. The results of the performed operations prove that the technique is low-invasive, does not require
additional manipulations for removing the buckle substance, and has short rehabilitation period. The maximall corrected vision acuity remains at the pre-operative level. Application of this technique allows to eliminate such complications as operation wound infection, oculomotor disbalance with a sense of double vision, ptosis, strabismus, which are characteristic for the techniques of ballooning and episcleral buckles.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, intrascleral buckles, episcleral buckles, viscoelastics.
Отслойка сетчатки по-прежнему остается одним из самых тяжелых патологических состояний в офтальмологии, занимая одну из ведущих позиций в причинах инвалидности по зрению. Около 89% больных находятся в молодом трудоспособном возрасте [1-3]. По данным литературы, нелеченная регматогенная отслойка сетчатки приводит к необратимой потере зрительных функций в 55% случаев, у 36% пациентов сохраняется правильная све-топроекция, и 9% больных способны определить лишь движение руки у лица [4].
На данный момент существует множество подходов в хирургическом лечении неосложненных регматогенных отслоек сетчатки, которые можно разделить на экстрасклеральные методы (секторальное и радиальное пломбирование, циркляж, баллонирование) и эндовитреальные (витрэктомия с использованием различных тампонирующих веществ — газ, перфторорганические соединения и силиконовые масла различной вязкости). Экстрасклеральное пломбирование может рассматриваться методом выбора при первичных неосложненных отслойках сетчатки [5]. Широкая распространенность экстрасклеральных методов хирургии отслойки сетчатки определяется относительной простотой технического исполнения и их патогенетической обоснованностью, поскольку они позволяют блокировать ретинальный разрыв за счет приближения склеры к зоне дефекта сетчатки с возможностью последующей криопексии, ведущей к формированию хориоретинальной спайки, в результате чего достигается ослабление действия витреоретиналь-ных тракций и прилегание сетчатки. Однако методы экстрасклеральной хирургии регматогенной отслойки сетчатки не исключают развития ряда осложнений, таких как: инфицирование и отторжение имплантата, образование пролежней, смещение эписклеральной пломбы или баллона, а также диплопии [б]. Оптимальным вариантом для пломбирования являются имплантаты, создающие временный вал вдавления и не требующие их дальнейшей эксплантации. Следует отметить, что до настоящего времени не существует универсального имплантата, в полной мере отвечающего вышеперечисленным требованиям, что определяет актуальность поиска более совершенных материалов и менее инвазивных способов склеропластической хирургии регматогенной отслойки сетчатки. В 2012 г. У Oshima с соавт. была предложена оригинальная техника пломбирования путем введения вискоэла-стика на основе гиалуроновой кислоты в супрахо-риоидальное пространство [7]. Авторы использовали изогнутый катетер, совмещенный с осветителем, для визуального контроля кончика катетера и более удобного введения вискоэластика в супрахори-оидальное пространство. Как только катетер достигал зоны проекции разрыва, начиналось введение вискоэластика. Это обеспечивало создание контролируемого хориоретинального вала, который можно было увеличить при необходимости по высоте и по протяженности, аналогично эписклеральной пломбе.
Основным недостатком данного метода является возможная миграция вискоэластика в супрахо-риоидальном пространстве, что может привести к разблокировке ретинального разрыва. Одним из вариантов склеропластических хирургических вмешательств при регматогенной отслойке сетчатки является методика интрасклерального пломбирования, предложенная в 2014 г. И.М. Горшковым с соавт [8]. Данная методика включает в себя расслаивание склеральной оболочки, введение ин-трасклерально вискоэластика в проекции разрыва с последующим выполнением транспупиллярной ограничительной лазеркоагуляции места разрыва в раннем послеоперационном периоде.
Цель работы — оценить эффективность технологии микроинвазивного дозированного интра-склерального пломбирования при лечении локальной регматогенной отслойки сетчатки.
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 5 пациентов (5 глаз) со свежей локальной регматогенной отслойкой сетчатки. Пациенты находились на стационарном лечении в отделении витреоретинальной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ. Возраст пациентов варьировал от 15 до 54 лет, все пациенты — женщины. Отслойка с одним разрывом встречалась в 3 случаях, с двумя разрывами — в 2. Средняя высота прооперированных отслоек составляла 3±0,5 мм. До операции показатели максимальной остроты зрения были примерно на одном уровне — 0,7-0,8. Все пациенты имели миопическую рефракцию, в 4 случаях наблюдалась миопия слабой степени, в одном — миопия средней степени. Средняя длина глаза составила 24,1l±0,5 мм. Проводили сравнительную оценку показателей, характеризующих интра- и послеоперационный период, анализировали кли-нико-функциональные результаты до оперативного вмешательства, после операции во время пребывания в стационаре, затем через 1, 3, 6 месяцев. Всем пациентам перед хирургическим вмешательством было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование).
Пациентов оперировали под местной инфиль-трационной проводниковой анестезией. Операции проводили с использованием микроскопа OMS-800 OFFISS (Optical Fiber Free Intravitreal Surgery System — Оптическая безволоконная ви-треоретинальная хирургическая система) фирмы TOPCON (Япония). Производили разрез и отсепа-ровку конъюнктивы в сегменте, соответствующем локальной отслойке сетчатки, производили отсе-паровку теноновой оболочки. Выделяли, соответствующие сегменту, прямые мышцы глаза с фиксацией на швы-держалки. Разрыв локализовали при помощи вдавления кончиком пинцета под контро-
О
'6 (9B) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 101
лем офтальмоскопии через бесконтактную линзу 120 дптр, далее зону разрыва отмечали маркером. Выполняли склеротомический надрез длиной 3 мм в зоне проекции ретинального разрыва параллельно лимбу на 2/3 глубины склеры. С помощью плоского шпателя проводили расслаивание склеры. Размер сформированного итрасклерального туннеля был индивидуален и зависел от размеров ретинального разрыва: у двух пациентов он составлял 5 мм, у одного — 7 мм и в двух случаях составлял 8 мм. Выбранный вискоэластик (Healon V, Abbott Medical Optics Inc, США) вводили в интра-склеральный туннель через канюлю (при помощи шприца или при помощи специальной автоматической системы под давлением). После введения ви-скоэластика обязательно осуществляли контроль положения вала вдавления под микроскопом через линзу. При полной блокировке ретинального разрыва и нахождения его краев на валу, введение вискоэластика прекращалось. Средний объем вводимого вискоэластика составлял 0,8-1,0 мл. На склеру накладывался единичный крестообразный шов нейлон 8,0, предотвращающий фильтрацию вискоэластика через разрез. В случае если давность отслойки сетчатки составляла более 1 мес., производили выпускание субретинальной жидкости. Производили тампонаду витреальной полости 20% воздушно-газовой смесью перфторпропа-на (C4F8). Конъюнктива ушивалась непрерывным швом викрила 8,0.
Результаты
На следующий день после хирургического вмешательства проводился контрольный осмотр с оценкой высоты и протяженности вала вдавления, при необходимости выполнялась лазеркоагуляция вокруг вала вдавления. Высота и протяженность вала вдавления оценивалась с помощью ультразвукового В-сканирования и составляла по высоте, в среднем 3,0 мм, по протяженности 4,7 мм. В трех случаях края разрыва были адаптированы, но присутствовала остаточная субретинальная жидкость. Пациентам назначались диуретики и было рекомендовано вынужденное положение головы. На момент выписки у всех прооперированных пациентов субретинальная жидкость по данным ультразвуковой диагностики отсутствовала. Максимальная корригируемая острота зрения была близка к дооперационной и составляла 0,7-0,9. Через месяц после введения вискоэластика во всех случаях мы наблюдали полную блокировку разрыва и прилегание сетчатки, высота остаточного вала вдавления зависела от исходных данных, но составляла не больше половины. При контрольном осмотре через 3 месяца во всех случая сетчатка прилежала, разрыв был блокирован, а вал вдавления отсутствовал. Острота зрения полностью соответствовала дооперационным значениям во всех случаях. Анализ результатов визометрии и периметрии, проведенной через 6 мес. после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, показал, что полное восстановление зрения наблюдалось у всех пациентов, которым выполнялась интрасклеральное введение вискоэластика. Рецидивы отслойки сетчатки отсутствовали.
Обсуждение
Предложенная в 2012 г. Y. Oshima техника пломбирования путем введения вискоэластика в супра-хориоидальное пространство, имеет множество
недостатков: возможно повреждение хориоидеи с развитием субретинального кровоизлияния, существует высокая вероятность повреждения ампулы вортикозной вены. Но основным недостатком данного метода является возможная миграция вискоэластика, ведущая к разблокировке ретинального разрыва и рецидиву отслойки сетчатки. Предложенная нами методика интрасклерального пломбирования исключает риск миграции, тем самым обеспечивая сохранение вала вдавления, устранение тракционного компонента, адаптацию краев ретинального разрыва и прилегание сетчатки. Введенный интрасклерально вискоэластик взаимодействует только со склерой, следовательно практически исключается возможность повреждения сосудистой оболочки. Кроме того, ввиду биомеханических свойств склеры, вискоэластик, введенный интрасклерально, сохраняется более длительное время — около 1,5 месяца. При супра-хориоидальном введении вискоэластик сохраняется около 2 недель, что не всегда достаточно для образования хориоретинальной спайки [5].
В результате проведенных нами исследований было установлено, что размер интрасклерального туннеля должен превышать размер ретинального разрыва в два раза, это необходимо для создания вала вдавления сосудистой оболочки, устранения тракций и адекватного блокирования ретинального разрыва. Выбор вискоэластика для интрасклерального пломбирования основывался на количественном содержании гиалуроната натрия в различных вискоэластиках и, как результат, более длительном сохранении исходного состояния. Содержание гиалуроната натрия в Healon V составляет 2,3%, что на данный момент является максимальным среди используемых вискоэласти-ков. Самостоятельная резорбция вискоэластика через 1-1,5 месяца позволяет предотвратить такие осложнения склеропластических операций, как инфицирование и отторжение импланта, образование пролежней, смещение эписклеральной пломбы или баллона, диплопия. Также не требуется проведение дополнительных манипуляции по удалению пломбирующего материала, а в сложных случаях всегда остается возможность перехода на эписклеральное пломбирование или витрэктомию. При этом мы не отмечали случаев индуцирования астигматизма и миопизации, птоза, а также жалоб на субъективное ощущение послеоперационного дискомфорта со стороны пациентов.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение интрасклерального пломбирования у больных при лечении регматогенной отслойки сетчатки позволяет значительно уменьшить число осложнений в раннем и отдаленном периодах после операции. Короткий реабилитационный период позволяет использовать методику интрасклерального пломбирования у пациентов молодого трудоспособного возраста. Предложенная методика интрасклерального пломбирования обеспечивает высокую эффективность хирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки при минимальной травматичности. Данная техника позволяет снизить риск инфекционных осложнений в послеоперационном периоде, а также дисбаланса глазодвигательных мышц, сопровождающихся чувством двоения; птоза, косоглазия, характерных для метода баллонирования и эписклерального пломбирования. Применение интрасклерального пломбирования следует реко-
с
фтдлыиолоп
мендовать для использования при регматогенной отслойке сетчатки в качестве эффективного и ма-лоинвазивного метода лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щуко А.Г., Якимов А.П. Первичная отслойка сетчатки: этиопа-тогенез, клиника, лечение: учебное пособие. — Иркутск, 2008. — С. 64.
2. Степанов Ю.В. Современные проблемы отслойки сетчатки // Восток-Запад: материалы международной научно-практической конференции по офтальмохирургии. Уфа, 20l0. — С. 401-403.
3. Khare G., Weir R. Retrospective review of anatomic and visual outcomes of retinal detachment // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2011. — Vol. 52, №5. — P. 525.
4. Bartz-Schmidt U. New developments in retinal detachment surgery // Ophthalmologe. — 2008. — Vol. 105. — P. 27-36.
5. Gabrelian A., Cohen J. Scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. — 2011. — Vol. 52, №5. — P. 526.
6. Канюков В.Н., Коптев В.И., Канюкова Ю.В. Интрасклераль-ное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии 2008: материалы научно-практической конференции. — М., 2008. — С. 79-80.
7. By Yusuke Oshima, Ehab N. El Rayes, Nagakazu Matsumura et al. Suprachoroidal Buckling Technique: A novel, less-invasive treatment option for rhegmatogenous retinal detachment and vitreoretinal interface pathologies // Retina Today. — 2013. — No. Мay/June. — P. 71-76.
8. Горшков И.М., Колесник С.В., Осокин И.Г. Техника интра-склерального пломбирования при лечении локальной регма-тогенной отслойки сетчатки. Предварительное сообщение) // Современные технологии в офтальмологии. — 2014. — Вып. 1. — С. 34-35.
