CC BY
26
УДК 617.735-007.281-089
Н.г. МУРАВЛЕВА, П.л. ВОЛОДИН, И.М. ГОРШКОВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Оценка результатов микроинвазивного хирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки методом интрасклерального пломбирования
Контактная информация:
Муравлева Наталья Григорьевна — аспирант, тел. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-55,
e-mail: volodinpl@mntk.ru
Горшков Илья Михайлович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38, e-mail: drgorshkov@gmail.com
Для сравнительной оценки результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом интрасклерального пломбирования и методом эписклерального пломбирования проведен анализ клинико-функцио-нальных результатов 60 пациентов. Первой группе пациентов (30 глаз) было выполнено интрасклеральное введение вискоэластика, второй группе (30 глаз) выполнялось эписклеральное пломбирование по классической методике с использованием силиконовой губки. Сравнение функциональных результатов в послеоперационном периоде показало, что разработанная методика является эффективной и достаточной безопасной, и может быть рекомендована для лечения свежих неосложненных регматогенных отслоек сетчатки.
Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, эписклеральное и интрасклеральное пломбирование, транспупиллярная лазеркоагуляция.
N.G. MURAVLEVA, P.L. VOLODIN, I.M. GORSHKOV
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
Evaluation of the results of microinvasive surgical treatment of local rhegmatogenous retinal detachment through intrascleral buckles
Contact information:
Muravleva N.G. — postgraduate student, tel. +7-903-551-23-98, e-mail: Natalia.nadopta@gmail.com
Volodin P.L. — D. Med. Sc., Head of Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru
Gorshkov I.M. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: drgorshkov@gmail.com
To compare the results of surgical treatment of rheumatogenic retinal detachment by intrascleral and episcleral buckles, an analysis of the clinical and functional results of 60 patients was performed. The first group of patients (30 eyes) underwent intrascleral implantasion of a gel-like substance, while the second group (30 eyes) underwent an episcleral buckles according to the traditional technique using a silicone sponge. Comparison of functional results in the postoperative period made it clear that the developed technique is effective and sufficiently safe, and can be recommended for the treatment of recent uncomplicated rheumatogenic retinal detachments.
Key words: rhegmatogenous retinal detachment, intrascleral buckles, episcleral buckles, transpupillary laser coagulation.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Несмотря на успехи в развитии офтальмохи-рургии, отслойка сетчатки все еще остается серьезным патологическим состоянием, требующем незамедлительного лечения. Распространенность заболевания, по данным различных авторов, составляет от 8,9 до 24,4 случаев на 100 000 населения, двухсторонний процесс встречается в 5-30% случаев и чаще всего является результатом периферических дистрофий сетчатки [1-3]. Наиболее распространенной в клинической практике, особенно у молодых пациентов, является отслойка сетчатки с разрывом, или регматогенная отслойка сетчатки.
Вопреки широкому распространению витрэкто-мии pars plana в последнее десятилетие, методом выбора для лечения неосложненной регматоген-ной отслойки сетчатки по-прежнему является метод эписклерального пломбирования. Основным принципом в эписклеральном вдавлении является приближение отслоенной нейросенсорной сетчатки к пигментному эпителию сетчатки. Если разрыв блокирован должным образом, пигментный эпителий сетчатки способствует резорбции субре-тинальной жидкости, и в динамике наблюдается постепенное прилегание сетчатки. Эписклераль-ное пломбирование, в качестве альтернативы ви-трэктомии, имеет преимущество, будучи экстраокулярным методом, который более безопасен, чем витрэктомия: так при пломбировании пролифе-ративная витреоретинопатия развивается значительно реже и менее выражена, чем у пациентов, перенесших витрэктомию. Кроме того, пломбирование, в отличие от витрэктомии, не обладает катарактогенным эффектом и не приводит к существенному изменению рефракционных показателей, что особенно актуально для пациентов молодого и трудоспособного возраста [4, 5].
Отечественными и зарубежными офтальмологами было предложено множество материалов и методик для эписклерального пломбирования, но большинство из них имеют ряд ограничений ввиду сложности применения либо высокой цены [6-8]. Идеальный материал должен быть иммунологиче-ски инертным и не провоцировать воспалительную реакцию или реакцию чужеродного тела, он должен легко имплантироваться, быть полностью резорбируемым в течение определенного промежутка времени, при этом создавать необходимый вал вдавления, обеспечивая прилегание сетчатки, не требовать высоких хирургических навыков и обладать низкой стоимостью.
Цель — оценить эффективность микроинва-зивного хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом интрасклерального пломбирования
Материал и методы
Клинические исследования основывалось на изучении и анализе до- и послеоперационных клинико-функциональных результатов хирургического лечения 60 пациентов (60 глаз) со свежей (до 1 месяца) локальной регматогенной отслойкой сетчатки. Пациенты проходили стационарное лечение в отделении витреоре-тинальной хирургии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ» в 2015-2017 гг. Применялись два метода хирургического лечения, в соответствии с которыми все пациенты были разделены на две равные груп-
пы: первая группа (основная) — 30 пациентов (30 глаз), прооперированные по методике интра-склерального пломбирования (ИСП) с использованием вискоэластика Healon (Abbott Medical Optics Inc, США) [9-12]. Вторая группа (группа сравнения)
— 30 пациентов (30 глаз), которым было выполнено эписклеральное пломбирование (ЭСП) по стандартной методике с использованием силиконовой губки. Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование: визометрию, кераторефрактиметрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование) и фоторегистрацию состояния глазного дна. Вышеперечисленные исследования выполняли до хирургического вмешательства, спустя 1 и 3 сутки после операции, и спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев.
Критериями включения в исследование являлись: максимально коррегируемая острота зрения (МКОЗ) до хирургического лечения — не менее 0,4; высота отслойки сетчатки не более — 5 мм и протяженностью не более — 3 часовых меридианов; с одним большим или несколькими маленькими ретинальными разрывами, находящимися на одной линии на периферии сетчатки.
В основной группе (группа интрасклерального пломбирования) возраст пациентов составлял от 19 до 65 лет, средний возраст — 43±11,9 года, по гендерному признаку распределение было следующим: 17 женщин (56,7%) и 13 мужчин (43,3%). В группе контроля (группа эписклерального пломбирования) возраст пациентов составлял от 19 до 67 лет, средний возраст — 42,7±12,9 года, мужчин было 14 человек (46,6%), женщин — 16 (53,4%).
Пациентам 1 группы выполнялось интраскле-ральное пломбирование по следующей методике: разрез и отсепаровку конъюнктивы производили в сегменте, соответствующем локальной отслойке сетчатки, выполняли склеротомический надрез длиной 3 мм в зоне проекции ретинального разрыва параллельно лимбу на 2/3 глубины склеры (рис. 1). С помощью инструмента для формирования интрасклерального туннеля [13] проводили расслаивание склеры. Размер сформированного интрасклерального туннеля зависел от размеров ретинального разрыва. Вискоэластик «Healon», представляющий собой стерильный бесцветный вискоэластичный гель, вводили в интрасклераль-ный туннель через канюлю. Объем вводимого вискоэластика составлял 0,4-0,6 мл (рис. 2). На склеру накладывался единичный крестообразный шов нейлон 8,0. На 7 сутки после введения вискоэластика в качестве дополнительного этапа лечения выполнялась транспупиллярная ограничительная лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинального разрыва со следующими параметрами излучения: мощность — 120-240 мВт, диаметр пятна в фокусе
— 200-300 мкм, экспозиция — 0,05-0,1 сек. При этом лазеркоагуляты наносятся в три-четыре ряда в шахматном порядке с интервалом 0,5-1 диаметра пятна лазерного излучения.
Пациентам 2-й группы выполнялось эписклеральное секторальное пломбирование по стандартной методике. Первые этапы операции соответствовали вышеизложенной методике ИСП. Далее проводили шовную фиксацию пломбы к склере, пломбу укладывали так, чтобы ретиналь-ный разрыв располагался по центру вала вдавле-ния. На заключительном этапе операции накладывали непрерывный шов на конъюнктиву.
Рисунок 1.
Этап формирования интрасклерального туннеля
Результаты
Интраоперационных осложнений не наблюдалось в обеих группа. Ранние (до 1 мес. после операции) рецидивы отслойки сетчатки встречались в обеих группах и составили 3 случая в первой группе (ИСП), и 2 случая — во второй. Данное осложнение у пациентов обеих групп явилось результатом образования новых разрывов на 10-15 день после операции: в группе интрасклерального пломбирования таких случаев было 2, и разблокировки старых разрывов (в группе ИСП - 1 случай, в группе ЭСП - 2 случая) за период наблюдения. В течение 6 месяцев после операции мы не наблюдали рецидивов отслойки сетчатки ни в одной из групп.
Сравнение частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде (до 1 мес.) показало, что индуцированный астигматизм наблюдался у всех пациентов обеих групп вне зависимости от типа исходной рефракции и составлял не более Ш. В большинстве случаев индуцированные изменения формы роговицы во второй группе (ЭСП) сохранялись до 6 месяцев после операции, постепенно уменьшаясь с течением времени. В первой группе (ИСП) индуцированный астигматизм не определялся через 2 месяца после операции, а рефракционные показатели соответствуют дооперационным. Исследование динамики остроты зрения у пациентов продемонстрировало, что до операции средние значения показателя МКОЗ было примерно на одном уровне и составляли 0,553±0,06 в основной группе (ИСП) и 0,485±0,08 в группе контроля (ЭСП). Через 6 месяцев после проведенного лечения МКОЗ была практически на одном уровне в обеих группах и составляла в основной группе 0,871±0,16, а в группе контроля — 0,823±0,12. Тенденция к постепенному увеличению остроты зрения наблюдалась и через 12 месяцев во всех группах пациентов, при этом значимых межгрупповых отличий выявлено не было.
Обсуждение
Развитие эписклеральной хирургии для лечения неосложненных регматогенных отслоек сетчатки в настоящее время состоит в поиске идеального имплантата для пломбирования. Последние ис-
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ_
Рисунок 2. Вал вдавления
следования показали, что оптимальным является имплантат временного воздействия. Техника введения вискоэластика в супрахориоидальное пространство, предложенная в 2012 г. Y. Oshima, [14] не получила широкого распространения ввиду высокого риска интраоперационных осложнений и спорных клинических результатов, но подтолкнула к разработке методики интрасклерального введения гелеобразного вещества. Разработанная нами методика с использованием вискоэластика Healon подразумевает создание временного вала вдавле-ния, достаточного для достижения анатомического эффекта и прилегания отслоенной сетчатки, и дальнейшую резорбцию пломбирующего вещества в течение 1-1,5 месяцев. Применение предложенной методики позволило существенно снизить частоту послеоперационных осложнений, свойственных для эписклерального пломбирования, таких как индуцированный астигматизм и миопизацию, а также исключить вероятность инфицирования и отторжения имплантата. Применение лазеркоагуляции после операции позволяет исключить разблокировку ретинального разрыва и снизить риск рецидива отслойки сетчатки в 1,5 раза по сравнению с группой эписклерального пломбирования.
Заключение
В целом результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что разработанный и апробированный в клинической практике метод интрасклерального пломбирования является высокоэффективным и достаточно безопасным, его применение позволяет улучшить анатомические и функциональные результаты лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антелава Д.Н., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки. — Тбилиси, 1986. — С. 88-89.
2. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. — М., 2003. — C. 102.
3. Саксонова Е.О. Профилактика отслойки сетчатки // Отслойка сетчатой оболочки. — М., 1975. — С. 38-55.
4. Вавилова О.В. Регматогенная отслойка сетчатки и комплекс мер по улучшению исходов ее хирургического лечения: дис. ... канд. мед. наук.
5. Gabrelian A., Cohen J. Scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment // Invest. Ophthalmol.
Vis. Sci. - 2011. - Vol. 52, №5. - P. 526.
6. Быков В.П. Применение различных видов эксплантатов в хирургии отслойки сетчатки / В.П. Быков, О.А. Киселева, О.Г. Давыдова // Вестн. офтальмологии. — 2000. — №2. — С. 41-43.
7. Волков В.В. Офтальмохирургия с использованием полимеров /
B.В. Волков, В.В. Бржеский, Н.А. Ушаков. — СПб, 2003. — С. 415.
8. Киселева О.А. Сравнительная характеристика применения различных видов эксплантатов в хирургии отслойки сетчатки на современном этапе (обзор литературы) / О.А. Киселева, М.Д. Антонова, Т.И. Алиев // Вестн. офтальмологии. — 2003. — №6. —
C. 46-48.
9. Володин П.Л., Горшков И.М., Колесник С.В., Муравлева Н.Г. Интрасклеральное пломбирование с использованием гелеобраз-ного дренажа в лечение локальных регматогенных отслоек сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1. — С. 55-58.
10. Горшков И.М., Колесник С.В., Осокин И.Г. Техника интрасклерального пломбирования при лечении локальной регматоген-ной отслойки сетчатки. Предварительное сообщение) // Современ-
ные технологии в офтальмологии. — 2014. — Вып. 1. — С. 34-35.
11. Горшков И.М., Володин П.Л., Колесник С.В., Муравлева Н.Г. Способ лечения регматогенной отслойки сетчатки с помощью интрасклерального введения вискоэластика Патент РФ на изобретение №2630033 от 05.09.2017.
12. Муравлева Н.Г., Володин П.Л., Горшков И.М., Колесник С.В. Методика интрасклерального пломбирования с использованием вискоэластиков в лечении локальных регматогенных отслоек сетчатки. Первые результаты // Практическая медицина. — 2016. — №6 (98). — С. 99-102.
13. Горшков И.М., Володин П.Л., Латыпов И.А., Муравлёва Н.Г. Микрохирургический инструмент для формирования интрасклерального туннеля при лечении регматогенных отслоек сетчатки. Регистрационная заявка №2017105709 от 15.02.2018
14. By Yusuke Oshima, Ehab N. El Rayes et al. Suprachoroidal Buckling Technique: A novel, less-invasive treatment option for rhegmatogenous retinal detachment and vitreoretinal interface pathologies // Retina Today. — 2013. — No. Мay/June. — P. 71-76.
