CC BY
131
70_ОБзОры
УДК 617.7
эволюция подходов к хирургическому лечению вак . 07
_ ГРНТИ 76.29.56
регматогеннои отслоики сетчатки
© А. Б. Галимова
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития
ф В данном литературном обзоре прослеживается эволюция подходов к хирургическому лечению рег-матогенной отслойки сетчатки и причины, приведшие к многообразию существующих методик. Проводится сравнение экстра- и интраокулярных вмешательств с позиции анатомической эффективности, вероятности получения высоких зрительных функций, частоты возникновения рецидивов отслойки сетчатки и необходимости в повторных операциях. Предлагаются рекомендации по выбору методики хирургического лечения.
ф Ключевые слова: отслойка сетчатки; эписклеральное пломбирование; витрэктомия.
Отслойка сетчатки всегда сопровождается утратой зрительных функций, а при отсутствии ее своевременного лечения, может привести к полной слепоте. В структуре первичной инвалидности вследствие патологии органа зрения доля отслойки сетчатки не столь велика — от 2 до 9 % [11]. Однако, если принять во внимание тот факт, что 84 % пациентов — лица трудоспособного возраста [5], медико-социальная значимость этой патологии становится очевидной.
В истории лечения отслойки сетчатки принято выделять два периода: «до Gonin» и «после». Применявшиеся на раннем этапе («до Gonin») меры в виде постельного режима, давящей повязки, суб-конъюнктивальных инъекций насыщенного раствора поваренной соли, а также различные методики дренирования субретинальной жидкости, каутеризации и трепанации склеры не давали надежных результатов, поскольку не воздействовали на причинный фактор — разрыв сетчатки. J. Gonin постулировал необходимость закрытия дефекта сетчатки путем формирования хориоретинального сращения. В 1920 г. он предложил метод, заключающийся в разрезе склеры и сосудистой оболочки в проекции разрыва сетчатки и введении в рану термокаутера, что способствовало прилеганию краев разрыва к подлежащей хориоидее и развитию грануляционной, а затем и рубцовой ткани в месте прижигания [14]. С того времени тяжелое, ранее почти всегда приводившее к слепоте, заболевание стало излечимым в 53 % случаев [2].
Возникавшие иногда осложнения термокаутери-зации привели к поиску новых способов прижигания. В 1929 г. G. Guist и K. Lindner применили едкий калий, который не коагулирует ткани так сильно, как термокаутер, а вызывает, главным образом, слип-чивое воспаление. Авторы предложили производить в проекции разрыва сетчатки ряд трепанационных
отверстий в склере с прижиганиями едким калием для создания «барьера» воспаления и хориорети-нальных сращений [14]. Метод нашел применение и при отслойке сетчатки с множественными разрывами, когда изолировался весь участок с разрывами, и получил название демаркационного способа Lindner. Операции имели успех в 60 % случаев, но не получили широкого распространения ввиду технической сложности.
В 1931 г. H. Weve и H. Safar, воздействуя электрическим током высокого напряжения и частоты на склеру, добились ее прижигания и формирования в этой зоне хориоретинального сращения. Методика получила название диатермокоагуляции склеры. Weve H. предложил окружать зону разрыва сетчатки кольцом диатермокоагулятов с последующим дренированием субретинальной жидкости в его центре. Способ H. Safar отличался тем, что с помощью игольчатых электродов производили сквозные прижигания оболочек глаза. Частота прилегания сетчатки возросла до 70 % [10].
Демаркационный метод, применявшийся Guist-Lindner и Weve-Safar, не требовал ни определения величины разрыва сетчатки, ни точной его локализации, поскольку весь «подозрительный» участок изолировался барьером хориоретинальных сращений. Однако сам дефект оставался незаблокированным и вновь начинал пропускать жидкость в субретиналь-ное пространство, что приводило к рецидиву отслойки сетчатки.
Дальнейшие поиски были направлены на усиление этого барьера. Методики несквозной резекции и рифления склеры укорачивали капсулу глаза и позволяли таким образом приблизить склеру и сосудистую оболочку к сетчатке. Механическое сближение тканей дополняли тем, что позади зоны резекции накладывали ряд коагулятов, который должен
был препятствовать распространению отслойки [3]. Перед сшиванием краев склеральной раны дно ее заполняли (пломбировали) различными материалами (ауто- и аллосклера, кетгут). Сформированный вал вдавления был призван, совместно с барьером из коагулятов, ограничить распространение отслойки сетчатки. Но расположенный на переднем крае пломбы разрыв по-прежнему пропускал жидкость в субрети-нальное пространство, что приводило к рецидиву отслойки сетчатки вначале по направлению к зубчатой линии, а после прорыва барьера коагулятов — к заднему полюсу [10].
В 1953 году C. Schepens и в 1958 году H. Arruga увеличили барьер с сегментарной до круговой пломбы, на которой проводилась обширная коагуляция. Так появилась методика циркулярного вдавления склеры или циркляжа. С помощью шелковой нити, затянутой по окружности глазного яблока, создавалась новая зубчатая линия, которая должна была изолировать все обнаруженные и скрытые дефекты «порозной» периферической сетчатки. При повторных вмешательствах круговую пломбу перемещали кзади или увеличивали высоту вала вдавления путем большего ее натяжения [3]. Но и это не исключало рецидив отслойки, если разрыв сетчатки не был блокирован.
В последующие годы C. Schepens и R. Pruett усовершенствовали методику циркляжа: разрывы сетчатки теперь располагались на широкой круговой пломбе и при необходимости тампонировались дополнительной радиальной пломбой. Частота прилегания сетчатки достигла 78—80 % [10, 20].
Однако надежды на профилактической действие циркляжа в отношении рецидива отслойки так и не оправдались. Сравнив результаты двух методов лечения, I. Kreissig и E. Simander пришли к выводу, что в срок наблюдения до 15 лет частота рецидивов после сегментарного пломбирования склеры не превосходила таковую после кругового пломбирования [35].
Некоторые авторы считают применение цир-кляжа обоснованным лишь в случае, когда разрыв сетчатки, изначально блокированный сегментарной пломбой, вновь отслаивается вследствие нарастающей витреальной тракции [8]. Такая осторожность вызвана тем, что даже небольшое сдавление глазного яблока (10-15 %) циркляжной лентой приводит к тяжелым последствиям:
• ишемии заднего полюса глаза, проявляющейся сужением поля зрения, снижением показателей электроретинограммы, ретинального и хориои-дального кровотока [8, 41],
• повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы [25],
• увеличению длины глазного яблока и смещению хрусталика кпереди, проявляющимися миопиза-цией,
• дистрофическим изменениям склеры, вплоть до некроза, в зоне пломбирования. В литературе описан случай полной круговой интрузии циркляжной ленты под сетчатку [7]. Затягивание циркляжной ленты сопровождается
резким подъемом внутриглазного давления, что может привести к прекращению кровотока в центральной артерии сетчатки. Во избежание этого грозного осложнения циркулярное вдавление склеры нередко сочетают с дренированием субретинальной жидкости. Между тем, по мнению ряда исследователей, эта манипуляция опасна такими осложнениями, как внутриглазное кровоизлияние в 15,6 % случаев [10], отслойка сосудистой оболочки в 8 % [48], ущемление стекловидного тела и сетчатки [10].
Еще в 1953 г. E. Custodis отказался от дренирования субретинальной жидкости. Он предположил, что после того, как разрыв сетчатки будет заблокирован, пигментный эпителий абсорбирует субретинальную жидкость и сетчатка приляжет. Реализация этой идеи стала возможной благодаря применению пломбы из поливиола, которая подшивалась компрессирующим матрацным швом к склере в проекции разрыва сетчатки после сквозной диатермокоагуляции. Последующее расширение эластичной пломбы приводило к закрытию дефекта, рассасыванию субретинальной жидкости и прилеганию сетчатки. Но, несмотря на простоту и эффективность методики, от нее вынуждены были отказаться из-за неожиданно высокой частоты осложнений. В 6 из 25 прооперированных глаз развился абсцесс склеры, который в 4 случаях привел к перфорации глазного яблока и эндофтальмиту [44].
H. Lincoff, убежденный в правильности идеи E. Custodis, искал способы устранения того, что он считал источником осложнений: некротизирующе-го эффекта диатермии и токсического воздействия поливиола. В 1963 г. в эксперименте на животных он изучил реакцию оболочек глаза на аппликации угольной кислоты и показал, что криоагент способен проникать через склеру, не повреждая ее, и вызывать хориоретинальную адгезию [8]. Эти исследования позволили проводить пломбирование склеры без ламеллярной диссекции, необходимой для сохранения склеральной стенки после диатермии. Однако, несмотря на очевидное преимущество перед диатер-мокоагуляцией, криохирургия применялась с осторожностью из-за недостаточных сведений о прочности вызываемой ею адгезии. В 1972 г. I. Kreissig, H. Lincoff и R. Bloch опубликовали результаты серии экспериментов, доказывающие, что сила адгезии по-
сле криопексии соответствует или превосходит таковую после диатермии [34]. H. Lincoff, кроме того, предложил заменить поливиоловую пломбу на биологически инертную силиконовую губку [39]. Эта модифицированная операция E. Custodis, состоящая из криоретинопексии и локального вдавления склеры силиконовой губкой, получила наиболее широкое распространение в хирургии отслойки сетчатки благодаря своей простоте, безопасности и эффективности. По данным различных авторов, прилегание сетчатки после одной операции было достигнуто в 79,8—92,6 % случаев, реоперации улучшали результат в среднем на 5 — 6 % [21, 43, 31, 32].
Следующий этап в развитии хирургии отслойки сетчатки сопровождался поиском способа интрао-кулярной тампонады разрыва. Потребность в таком воздействии определялась тем, что существовала небольшая группа отслоек сетчатки, в отношении которой экстраокулярные вмешательства оказывались неэффективными. Причинами неудач были гигантские разрывы сетчатки (1—2 %), разрывы, расположенные в заднем полюсе (1—2 %) или вблизи друг друга, но на различном расстоянии от лимба (2—3 %) [9], тракционное воздействие со стороны стекловидного тела (3,7 %) [32].
Альтернативу интраокулярной хирургии предложил еще в 1938 г. B. Rosengren. Он вводил внутрь глаза воздух для тампонады разрыва сетчатки после диатермокоагуляции склеры и дренирования субре-тинальной жидкости. Операция имела успех в 77 % случаев [9]. Но поскольку период полужизни воздуха внутри глаза составляет от 1,5 до 3 дней в зависимости от возраста пациента и рефракции глаза, длительность воздушной тампонады нередко оказывалась не достаточной для возникновения прочного хориоретинального сращения, блокирующего разрыв. По этой причине на 3—4 сутки после операции сетчатка вновь отслаивалась. В итоге методика была предана забвению на десятилетия.
И лишь в 1967 г. H. Lincoff вновь обратился к ней и внедрил усовершенствованную технику газовой тампонады в случаях, когда склеральное пломбирование было неэффективным. Он заменил воздух на сульфургексафторид — инертный газ, малорастворимый в воде и находящийся в глазу вдвое дольше воздуха [9]. Малая растворимость сульфургексафто-рида приводит также к диффузии азота, кислорода и углекислого газа из кровеносного русла внутрь газового пузыря и увеличению его объема в 1,9 раз. Эта особенность позволила в 1974 г. I. Kreissig с успехом вводить расширяющийся газ без дренирования субретинальной жидкости при отслойках сетчатки с гигантскими разрывами и разрывами, расположенными в заднем полюсе [9]. В 1986 г. Hilton et al. пред-
ложили использовать инъекцию расширяющегося газа при неосложненных отслойках сетчатки. Новая методика, получившая название пневморетинопек-сии, была эффективной в 91—99 % случаев на фоне газовой тампонады, в 80—84 % после рассасывания газового пузыря [30, 49], и привлекала минимальными операционной травмой и восстановительным периодом. Высокую частоту рецидивов отслойки связывали в то время с коротким периодом полужизни газового пузыря внутри глаза.
С 1980 по 1996 гг. H. Lincoff и I. Kreissig изучали свойства перфторуглеродных газов в эсперименте и клинике. Результаты исследований дали основание выделить перфторэтан в качестве оптимального газа для пневморетинопексии [40]. Перфторэтан с периодом полужизни 10—12 дней обеспечивает адекватную тампонаду разрыва сетчатки в течение времени, необходимого для формирования в этой зоне прочного хориоретинального сращения после лазер- или криопексии. Более длительное пребывание газа в глазу неоправданно и способствует возникновению осложнений [40] в виде пролиферативной витреоре-тинопатии в 4 % случаев и новых разрывов сетчатки в 15 % [33]. D. Han et al. выяснили, что интраокуляр-ная инъекция газа предрасполагает к рецидиву отслойки сетчатки [26]. При этом с каждым повторным вмешательством возрастает и вероятность рецидива отслойки: с 23 % до 38 % [22]. I. Kreissig рекомендовала ограничить показания к проведению пневмо-ретинопексии отслойками сетчатки, не подходящими для эписклерального пломбирования: с гигантским разрывом сетчатки (протяженностью 70—180°), с разрывами, расположенными в заднем полюсе или вблизи друг друга, но на различном расстоянии от лимба [9].
Дальнейшие поиски были направлены на борьбу с витреоретинальной пролиферацией.
И. А. Дашко с соавт. предложили комбинировать пневморетинопексию стерильным воздухом с эпиретинальным введением коллализина и транссклеральным выведением субретинальной жидкости. Прилегание сетчатки было достигнуто в 32 из 34 прооперированных глаз (94,12 %) и сохранялось в течение месяца после операции. Авторы не представили сведения о частоте рецидивов и наличии осложнений в отдаленные сроки [4].
В 1970 г. R. Machemer разработал безопасную методику удаления стекловидного тела через небольшой разрез в плоской части цилиарного тела [42]. Операция, получившая название витрэктомии, быстро нашла применение для лечения отслоек сетчатки, осложненных витреальной тракцией. Предполагалось, что с удалением стекловидного тела будет устранена сама причина витреоретинальной проли-
ферации, образования новых разрывов и рецидива отслойки сетчатки.
Технология хирургии стекловидного тела близка к эндоскопической и характеризуется широким и детальным обзором в ходе операции с возможностью обнаружения скрытых разрывов сетчатки, в том числе, с помощью окрашивания субретинальной жидкости [18], четкой топографической ориентацией и возможностью широкого хирургического маневра внутри глаза для устранения помутнений оптических сред и удаления пролифератов, препятствующих прилеганию сетчатки. Операцию проводят поэтапно: мобилизацию сетчатки (отделение задней гиалоидной мембраны, удаление стекловидного тела и пролифе-ратов) чередуют с введением в увеличивающееся ре-трогиалоидное пространство перфторорганического соединения (ПФОС). По мере заполнения витреаль-ной полости ПФОС происходит адаптация сетчатки к подлежащим оболочкам и дренирование субретинальной жидкости через разрыв сетчатки в витреаль-ную полость. Затем края разрыва фиксируют при помощи эндолазеркоагуляции. Если достигнуто полное прилегание сетчатки, а разрыв расположен в нижнем секторе, ограничиваются краткосрочной тампонадой ПФОС с последующей заменой его газовоздушной смесью. В сомнительных случаях и при локализации разрыва в верхнем секторе витреальную полость заполняют силиконовым маслом [17].
По данным различных авторов, эффективность первичной витрэктомии составляет 69,7—94 %, повторных вмешательств — 92—99 % [21, 24, 15, 19, 20]. Несмотря на кажущуюся минимальную инвазив-ность, витрэктомия нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в виде ятрогенных разрывов сетчатки в 7 %, пролиферативной витреоретинопатии в 9 %, повреждения хрусталика и развития катаракты в 9—10 % случаев, повышения внутриглазного давления [16, 46]. К недостаткам методики следует отнести также необходимость сохранять вынужденное положение в раннем послеоперационном периоде, избегать авиаперелетов и подъемов на высоту в период нахождения газового пузыря внутри глаза, потребность в повторном вмешательстве для удаления силиконового масла. Тем не менее, высокая анатомическая эффективность при минимальных затратах времени и энергии на дооперационный поиск разрывов сетчатки, престиж использования современного оборудования и технологии хирургии малых разрезов снискали витрэктомии широкую популярность в качестве операции выбора при отслойке сетчатки.
А. Агуа е! а1. провели мета-анализ результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в 2230 артифакичных глазах методами эписклерального пломбирования (1579 случаев),
витрэктомии (457 случаев) и их комбинацией (194 случая) и пришли к заключению, что витрэктомия и комбинированный метод обеспечивают большую анатомическую эффективность и вероятность получения высоких зрительных функций [23].
Н. Lincoff е! а1. сравнили результаты лечения 5238 случаев регматогенной отслойки сетчатки методами пневморетинопексии и витрэктомии (3384 случая) и эписклерального пломбирования силиконовой губкой или баллоном (1854 случая) и обнаружили, что после интраокулярной хирургии необходимость в повторном вмешательстве возникает в 2,5 раза чаще, а пролиферативная витреоретинопатия развивается в 6 раз чаще [11].
Р. Bгaziticos е! а1. приводят данные проспективного рандомизированного многоцентрового клинического исследования эффективности лечения неосложненной регматогенной отслойки сетчатки в 150 артифакичных глазах методами эписклерально-го пломбирования (75 случаев) и первичной витрэ-комии (75 случаев). Прилегание сетчатки после первичного и повторного вмешательств в первой группе было достигнуто в 82,6 % и 94,6 % случаев, во второй — в 94,6 % и 98,6 % случаев. Острота зрения через год после эписклерального пломбирования и витрэктомии существенно не отличались. Авторы пришли к заключению, что при лечении регматоген-ной отслойки сетчатки в артифакичном глазу первичная витрэктомия обладает преимуществом ввиду меньшей продолжительности операции, возможности обнаружения скрытых разрывов сетчатки и более высокой анатомической эффективности [24].
Н. Ahmadieh е! а1. сделали не столь однозначные выводы по результатам проспективного рандомизированного многоцентрового клинического исследования эффективности лечения регматогенной отслойки сетчатки в 225 артифакичных глазах методами эписклерального пломбирования (126 случаев) и первичной витрэкомии (99 случаев). Прилегание сетчатки после первичного и повторного вмешательств в первой группе было достигнуто в 82 % и 85 % случаев, во второй группе — в 75,8 % и 92 % случаев. Основной причиной неудач в обеих группах стала послеоперационная пролиферативная витрео-ретинопатия стадии С. Острота зрения выше 0,5 через год после эписклерального пломбирования наблюдалась в 12,8 %, после витрэктомии — в 11,3 % случаев. Выявленные различия в анатомической эффективности и функциональных результатах лечения статистически незначимы. Таким образом, по мнению авторов, выбор операционной техники зависит от предпочтения пациента (комплаенса), стоимости лечения, квалификации хирурга и наличия соответствующего оборудования [21].
С позиции пациента, наиболее привлекательной становится методика, обещающая достижение успеха при минимальном количестве реопераций. Любое повторное вмешательство ассоциируется с дальнейшим ухудшением зрения, увеличением количества применяемых лекарственных средств, необходимостью частых осмотров, повторной госпитализации и отрыва от профессиональной деятельности [29].
В этой связи интерес представляют недавно опубликованные данные европейского многоцентрового клинического исследования эффективности лечения регматогенной отслойки сетчатки средней сложности (с большим разрывом, протяженностью до 60°, и множественными разрывами сетчатки) методами эписклерального пломбирования и первичной ви-трэктомии. В проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась анатомическая эффективность обеих методик, число повторных вмешательств, частота развития пролиферативной витреоретинопа-тии и динамика зрительных функций факичных (416) и артифакичных (265) глаз. Первичная витрэктомия обеспечивала более высокую частоту прилегания сетчатки при меньшем количестве реопераций в ар-тифакичных глазах. В факичных глазах обе методики продемонстрировали схожую анатомическую эффективность. Однако витрэктомия повлекла за собой в 1,5 раза больше повторных вмешательств: экстракция катаракты проводилась в 53 % и 33 % случаев после витрэктомии и эписклерального пломбирования, реоперация по поводу отслойки сетчатки потребовалась в 53 % и 35 % случаев соответственно [29]. Пролиферативная витреоретинопатия развивалась с одинаковой частотой, вне зависимости от вида вмешательства. Динамика зрительных функций факич-ных и артифакичных глаз через год после витрэкто-мии и эписклерального пломбирования существенно не отличалась. Приведенные данные позволили авторам рекомендовать первичную витрэктомию в качестве операции выбора при регматогенной отслойке сетчатки в артифакичном глазу, эписклеральное пломбирование — в факичном глазу [27, 28]. Следует учитывать, что из исследования были исключены отслойки сетчатки, лечение которых могло бы ограничиться применением единственной радиальной пломбы, отслойки с гигантскими разрывами сетчатки, а также осложненные пролиферативной витрео-ретинопатией стадии В-С.
По мнению I. Kгeissig, при первичной отслойке сетчатки витреальная тракция обычно мягкая, представлена звездчатыми складками сетчатки в пределах 1—2 квадрантов (что соответствует стадиям В — С2 классификации 1983 г., [47]). В таких случаях автор считает оправданным применение эписклеральной хирургии: из 72 пациентов с регматогенной отслой-
кой сетчатки, осложненной пролиферативной витре-оретинопатией (стадии В — 30,6 %, С1 — 52,8 %, С2 — 16,6 %), пролеченных методом сегментарного пломбирования, прилегание сетчатки было достигнуто у 79 % в результате первичного вмешательства, у 85 % — в результате повторного. В ранние сроки после операции (до 6 месяцев) сетчатка вновь отслоилась в 8,3 % случаев. На протяжении последующих 8 лет наблюдения не было зарегистрировано ни одного рецидива. При неэффективности эписклеральной хирургии проводилась витрэктомия [36].
А. П. Якимов с соавт. представили результаты лечения 150 случаев регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии В-С1, методами кругового вдавления склеры (71 случай) и первичной витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом (79 случаев). Прилегание сетчатки в результате одного и нескольких вмешательств в первой группе было достигнуто в 78-97,2 % случаев, во второй в 69,7-97,5 %. В ранние сроки после операции (до 6 месяцев) рецидивы возникли в 14 % и 25,3 % случаев по группам. На протяжении последующего года — в 8,4 % и 5 % случаев соответственно. Частота развития катаракты в течение года после эписклерального пломбирования составила 22,5 %, после витрэктомии — 44,5 %. По мнению авторов, обе методики продемонстрировали схожую анатомическую эффективность, однако витрэктомии оказалась свойственна большая морбидность [20].
С. Д. Стебнев и В. С. Стебнев приводят результаты лечения 30 случаев регматогенной отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витрео-ретинопатией (стадии В — 10 %, С — 73 %, D1 — 17 %) методом первичной витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью (25 случаев) и силиконовым маслом (5 случаев). Для достижения анатомического эффекта потребовалось в среднем 1,67 операций. При этом хирургическое лечение было полностью завершено (в витреальной полости не содержалось тампонирующего вещества) в 93,3 % случаев. В отдаленные сроки после операции рецидивы возникли в 6,7 % случаев по причине активизиции витреоре-тинальной пролиферации [16].
Schubert H. D. заметили, что в глазу, перенесшем витрэктомию, нередко наблюдается рецидивирующая пролиферативная витреоретинопатия, которая характеризуется большей частотой передней пролиферации и образования субретинальных мембран в дополнение к эпиретинальным [45]. Это значительно снижает эффективность эндовитреальных вмешательств при рецидиве отслойки сетчатки: до 42,8— 73 % [1, 37, 38].
Для профилактики послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии П. В. Лыскин пред-
ложил комбинировать механическую витрэктомию с ферментной обработкой раствором коллализина. Из 57 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопати-ей стадии А-В, прооперированных по предложенной методике, хирургическое лечение было полностью завершено (в витреальной полости не содержалось тампонирующего вещества при нормальном положении сетчатки) у 54 (94,7 %). В сроки наблюдения от 1 до 2 лет не было отмечено ни одного рецидива [13].
Таким образом, на протяжении 100 лет залогом успешного лечения регматогенной отслойки сетчатки остается закрытие разрыва сетчатки путем формирования хориоретинального сращения. Для реализации этого принципа хирургу доступен арсенал из 2 экстраокулярных, 2 интраокулярных вмешательств и их комбинаций. Несомненно, выбор метода лечения должен осуществляться индивидуально, с учетом предпочтений пациента, квалификации хирурга, наличия соответствующего оборудования и стоимости лечения. Общие показания к применению каждой из методик можно сформулировать следующим образом:
• В лечении отслойки сетчатки с одиночным разрывом в факичном или артифакичном глазу, а также с большим разрывом, протяженностью до 60°, или множественными разрывами сетчатки в фа-кичном глазу следует ограничиться сегментарным пломбированием склеры.
• В случае повторного отслоения разрыва сетчатки, изначально блокированного сегментарной пломбой, обоснованным является циркулярное вдав-ление склеры.
• При отслойке сетчатки с большим разрывом, протяженностью до 60°, или множественными разрывами в артифакичном глазу лучший результат обеспечивает витрэктомия.
• Лечение отслойки сетчатки с гигантским разрывом, протяженностью 70—180°, с разрывами, расположенными в заднем полюсе или вблизи друг друга, но на различном расстоянии от лимба, возможно с помощью пневморетинопексии.
• При отслойке сетчатки, сопровождающейся пролиферативной витреоретинопатей стадии В—С2, оправдано применение эписклерального пломбирования.
• При отслойке с гигантским отрывом сетчатки, протяженностью свыше 180°, или осложненной пролиферативной витреоретинопатией стадии C3—D, необходимо проведение витрэктомии.
список литературы
1. Балашевич Л. И., Платов Е. А., Хижняк И. В. Оценка эффективности тампонады витреальной полости силиконовым маслом //
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2009: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2009. — С. 20-23.
2. Большая медицинская энциклопедия под ред. акад. Бакулева А. Н. — В 36 Т. — М., 1963. — Т. 30. — С. 187 — URL:http:// lib. e-science. ru/ book/95/page/187. html (дата обращения: 21.08.2011).
3. Волков В. В. Операции при заболеваниях сетчатой оболочки // Руководство по глазной хирургии под ред. Краснова М. Л. — М. 1988. — С. 285-286.
4. Дашко И. А., Запускалов И. В., Кривошеина О. И., Хороших Ю. И. Новый способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки // Современные технологии лечения витреоретиналь-ной патологии — 2011: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2011. — С. 71-73.
5. Захаров В. Д., Балинская Н. Р. Лазаренко Л. Ф. Комбинированные интравитреальные хирургические вмешательства при отслойке сетчатки, осложненной витреоретинальной тракцией // Ерошевские чтения: Тезисы докладов Всероссийской научно-пракТ. конф., посвященной 95-летию Т. И. Ерошевского. — Самара, 1997. — С. 313-315.
6. Захаров В. Д., Курцхалидзе К. Д. Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2009: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2009.
7. Косарев С. Н., Сильнова Т. В., Адамчук А. Ю., Карасева Е. М. Полная интрузия циркляжной ленты под сетчатку (клинический случай) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2011: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2011. — С. 177-178.
8. Крейссиг И. Минимальная хирургия отслойки сетчатки: Практическое руководство / пер. с англ. — В 2 Т. — М., 2005 — Т. 1 — 289 с.
9. Крейссиг И. Минимальная хирургия отслойки сетчатки: Практическое руководство / пер. с англ. — В 2 Т. — М., 2005 — Т. 2 — 356 с.
10. Крейссиг И. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть I) / пер. с англ. // Русский медицинский журнал, 2007. — Т. 8. — №4. — С. 163-167.
11. ^ейссиг И. Развитие хирургии отслойки сетчатки: как все начиналось, и что мы делаем сейчас (часть II). Более современные хирургические методики лечения регматогенной отслойки сетчатки/пер. с англ. // Русский медицинский журнал, 2008. — Т. 9. — №1. — С. 33-41.
12. Либман Е. С., Шахова Е. В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрению в России // VII съезд офтальмологов России: Тезисы докладов — М., 2000. — С. 209-214.
13. Лыскин П. В. Первичная механическая и биохимическая витрэк-томия в бесциркляжной хирургии отслойки сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2007: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2007. — С. 145-149.
14. Румянцева А. Ф. Глазная хирургия — Киев — 1957—С. 309-319.
15. Стебнев В. С. Эндовитреальная хирургия отслойки сетчатки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук — 2009. — URL: http://www. dissercat. com/content/ endovitrealnaya-khirurgiya-regmatogennoi-otsloiki-setchatki. html (дата обращения: 27. 07. 11).
16. Стебнев С. Д., Стебнев В. С. Особенности и результаты первичной эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатой оболочки // Современные технологии лечения ви-треоретинальной патологии — 2007: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2007. — С. 188-194.
17. Тахчиди Х. П. Избранные разделы микрохирургии глаза. Стекловидное тело. — М., 2002. — 72 c.
18. Унгурьянов О. В. Интраоперационная диагностика ретинальных разрывов с окрашиванием субретинальной жидкости при витре-альных операциях (8-летний опыт применения) // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2007: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2007. — С. 214-219.
19. Шкворченко Д. О., Какунина С. А., Белоусов Е. В. Эндо-витреальная хирургия отслойки сетчатки с применением воздушно-газовой тампонады // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2011: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2011. — С. 190-193.
20. Якимов А. П., Зайка В. А., Щуко А. Г., Малышев В. Р. Сравнительный анализ результатов лечения пациентов с регмато-генной отслойкой сетчатки после первичной витрэктомии и эписклеральных вмешательств // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии — 2011: Сборник тезисов научно-практической конференции под ред. Тахчиди Х. П. — М., 2011. — С. 202-205.
21. Ahmadieh H., Moradian S. et al. Anatomic and visual outcomes of sclera buckling versus primary vitrectomy in pseudophakic and aphakic retinal detachments // Ophthalmology. — 2005. — Vol. 112, N8. — P. 1421-1424.
22. Ambler J. S., Meyers S. M., Zegarra H. et al. Reoperations and visual results after failed pneumatic retinopexy // Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97. — P. 786-790.
23. Arya A. V, Emerson J. W., Engelbert M, Hagedorn C. L. Surgical management of pseudophakic retinal detachment: A meta-analysis // Ophthalmology. — 2006. — Vol. 113. — P. 1724-1732.
24. Brazitikos P. D., Androudi S., Christen W. G., et al. Primary pars plana vitrectomy versus scleral buckle surgery for the treatment of pseudophakic retinal detachment: a randomized clinical trial // Retina. — 2005. — Vol. 25. — P. 957-964.
25. Gaurav I. Shah. Scleral buckle. Implants for posterior segment, P. 52-54.
26. Han D. P., Mohsin N. C., Guse C. E., HartzA. Comparison of pneumatic retinopexy and scleral buckling in the management of primary rhegmatogenous retinal detachment // American Journal of Ophthalmology. — 1998. — Vol. 126, issue 5. — P. 658-668.
27. Heimann H., Bartz-Schmidt K. U., Bornfeld N. et al. Results of Scleral buckling versus Primary vitrectomy in rhegmatogenous Retinal
detachment study (SPR study) // Paper presented at the Association for Research in Vision and Ophthalmology 2006 Annual Meeting. May 2, 2006. Fort Lauderdale, Fla. URL: http://abstracts. iovs. org// cgi/content/ abstract/47/5/2690?sid = d31a2939-bd3d-43b2-8f13-d0e977396588.
28. Heimann H., Bartz-Schmidt K. U., Bornfeld N. et al. Scleral buckling versus Primary vitrectomy in rhegmatogenous Retinal detachment: A prospective randomized multicenter clinical study // Ophthalmology. — 2007. — Vol. 114, issue 12. — P. 2142-2154.
29. Heussen N., Hilgers R. D., Heimann H. et al. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment study (SPR Study): Multiple-event analysis of risk factors for reoperations. SPR Study report no. 4 // Acta Ophthalmologica. — 2009. — Vol. 89, DOI: 10. 1111/j. 1755-768. 2009. 01766. x.
30. Hilton G. F, Kelly N. E, Salzano T. C. et al. Pneumatic retinopexy. A collaborative report of the first 100 cases // Ophthalmology. — 1987. — Vol. 94. — P. 307-312.
31. Kreissig I. Der gegenwartige stand der ablatio chirurgie ohne punktion // Klin. Monatsbl. Agenheikld. — 1978. — Vol. 173. — P. 140-149.
32. Kreissig I., Rose D., Jost B. Minimized surgery for retinal detachment with segmental buckling and nondrainage: an 11-year follow-up // Retina. — 1992. — Vol. 12. — P. 224-231.
33. Kreissig I., Failer J., Lincoff H., Ferrari F. Results of temporary ballon buckle in the treatment of 500 retinal detachments and a comparison with pneumatic retinopexy // American Journal of Ophthalmology. — 1989. — Vol. 107. — P. 381-389.
34. Kreissig I., Lincoff H. Cryosurgery of the retina // X. Tubingen detachment course with case presentations: manual by prof. I. Kreissig, MD. 1995 — P. 63-81.
35. Kreissig I., Simander E., Fahre M., Lincoff H. Visual acquity after segmental buckling and non-drainage: A 15-year follow-up // European Journal of Ophthalmology. — 1995. — Vol. 5. — P. 240-246.
36. Kreissig I., Simander E., Rose D. The place of segmental buckling in the treatment of PVR detachment stage B and C. A long-term study // Klin. Monatsbl Augenheikld. — 1994. — Vol. 205. — P. 336-343.
37. Lewis H., Aaberg T., Abrams G. Causes of failure after initial vitreo-retinal surgery for severe PVR // American Journal of Ophthalmology. — 1991. — Vol. 111. — P. 8-14.
38. Lewis H., Aaberg T., Abrams G. Causes of failure after repeat vitreo-retinal surgery for severe PVR // American Journal of Ophthalmology. — 1991. — Vol. 111. — P. 15-19.
39. Lincoff H., Baras I., McLean J. Modifications to the Custodis procedure for retinal detachment // Archives of Ophthalmology. — 1965. — Vol. 73. — P. 160-163.
40. Lincoff H., Coleman J., Kreissig I. et al. The perfluorocarbon gases in the treatment of retinal detachment // Ophthalmology. — 1983. — Vol. 90. — P. 546-551.
41. Lincoff H., Stopa M., Kreissig I. et al. Cutting the encircling band // Retina. — 2006. — Vol. 26. — P. 650-654.
42. Machemer R. Reminiscences after 25 years of pars plana vitrectomy // American Journal of Ophthalmology. — 1995. — Vol. 11. — P. 505-510.
43. Minihan M., Tanner V., Wiliamson T. H. Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change // British Journal of Ophthalmology. — 2001. — Vol. 85, N5. — P. 546-548.
44. Schepens C., Okamura I., Brockhurst R., Regan C. Scleral buckling procedure V. synthetic sutures and silicone implants // Archives of Ophthalmology. — 1960. — Vol. 60. — P. 868-881.
45. SchubertH. D. Vitrectomy for PVR // X. Tubingen detachment course with case presentations: manual by prof. I. Kreissig, MD. 1995.
46. Sodhi A., Leung L. S., Do D. V. et al. Recent trends in the management of rhegmatogenous retinal detachment // Survey of ophthalmology. — 2008. — Vol. 53, N1. — P. 50-67.
47. The Retina Society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy // Ophthalmology. — 1983. — Vol. 90. — P. 121-125.
48. ToernquistR., ToernquistP. Retinal detachment. III Surgical results // Acta Ophthalmologica. — 1988. — Vol. 66. — P. 630-636.
49. Tornambe P. E., Hilton G. F., Brinton D. A. et al. Pneumatic retin-opexy. A two-year follow-up study of the multicenter clinical trial comparing pneumatic retinopexy with scleral buckling // Ophthalmology. — 1991. — Vol. 98. — P. 1115-1123.
THE EVOLUTION OF SURGICAL APPROACHES TO RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT
Galimova A. B.
G Summary. In the present literature review, the evolution of surgical approaches to rhegmatogenous retinal detachment is traced, and the issues resulting in the variety of surgical techniques are analyzed. A comparison of extra- and intraocular procedures in relation to anatomical efficacy, good visual outcomes' probability, recurrent retinal detachment rates, and the necessity for re-operation is performed. Recommendations concerning the surgical technique choice are suggested.
G Key words: retinal detachment; sclera buckling; vit-rectomy.
Сведения об авторах:
Галимова Айсылу Булатовна — аспирант кафедры Galimova Aysylu Bulatovna — postgraduate student.
офтальмологии. Russian Medical Academy of postgraduate education.
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного 123995, 2/1 Barrikadnaya str., Moscow.
образования» Минздравсоцразвития. E-mail: [email protected]. 123995, г.Москва, ул.Баррикадная 2/1. E-mail: [email protected].
