CC BY
30
А.В. Данилов,
к.м.н., доцент, Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Россия, e-mail: idf-dav@omsvrn.ru
МЕТОДИКА АНАЛИЗА СУБЪЕКТИВНЫХ И ОБЪЕКТИВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ДИЗАЙНА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
УДК: 614.2 DOI: 10.37690/1811-0185-2020-9-19-25
Данилов А.В. Методика анализа субъективных и объективных характеристик медицинских услуг для целей дизайна качества медицинских услуг (Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж, Россия)
Аннотация. В системе управления качеством медицинских услуг важная роль отводится оценкам результатов деятельности медицинской организации, в частности степени удовлетворенности пациентов качеством полученных услуг. В настоящее время вопрос качества медицинских услуг крайне актуален, имеется потребность в разработке инструментов совершенствования качества услуг.
Методы: Использованы методика измерения удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи SERVQUAL, основанная на положениях ГОСТ «Менеджмент качества...», и методика развертывания функций качества QFD, элементы которой определены в ГОСТ «Количественные методы улучшения процессов «Шесть сигм».
Результаты: Изложен подход на основе интеграции методик измерения удовлетворенности потребителей медицинских услуг SERVQUAL и развертывания функции качества QFD, реализация которого позволяет построить Дом качества и сформировать данные для проведения дизайна качества медицинских услуг.
Заключение: Проведенное исследование позволило сформировать инструменты для выработки корректирующих и предупреждающих управляющих воздействий, направленных на востребованное изменение качества медицинских услуг и, как следствие, повышающих удовлетворенность получателей услуг.
Ключевые слова: медицинская организация, измерение удовлетворенности, развертывание функции качества.
1. Введение
Измерение удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи является необходимым звеном получения значимой информации в системе управления качеством медицинской организации. Существуют различные методы оценки удовлетворенности, большая часть которых основана на выделении показателей удовлетворенности, важных для улучшения качества оказываемых услуг или его поддержания на необходимом уровне. Один из подходов к реализации требований ГОСТ Р 54732-2011 «Менеджмент качества. Удовлетворенность потребителей. Руководящие указания по мониторингу и измерению» по определению уровня удовлетворенности потребителей услуг основан на использовании методики SERVQUAL [1].
Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности является одним из элементов системы управления и обеспечивает создание условий для обеспечения единых требований к осуществлению медицинской деятельности, а также для непрерывного повышения качества и безопасности этой деятельности.
Целью настоящего исследования является разработка методики анализа объективных и субъективных характеристик медицинских услуг путем интеграции методики SERVQUAL с методикой QFD - методикой систематического и структурированного преобразования пожеланий потребителей в требования к качеству услуги и/или процесса [2] для выработки предложений по дизайну качества медицинских услуг.
•КС
© А.В. Данилов, 2020 г.
№9
2020
Менедже,
2. Материалы и методы
Процедура измерения удовлетворенности пользователей с применением методики «SERVQUAL» заключается в проведении медико-социологического опроса пациентов, получивших медицинские услуги. При опросе предлагается заполнить анкету из 22 утверждений, соответствующих пяти критериям качества. Анкета состоит из двух частей, причем вопросы первой часть связаны с мнением пациентов по поводу ожидаемого качества услуг, а вопросы второй части анкеты сформулированы для определения мнения о фактическом восприятии качества услуг.
Методика QFD позволяет дать представление для улучшения качества услуг и перевести потребительские требования в требования к медицинской организации. Она основывается на технологии развертывания функций качества Quality Function Deployment - QFD, позволяющей в компактной форме представить данные о разнообразных объективных характеристиках медицинских услуг, а также отследить их влияние на принимаемые управленческие решения в рамках разработки услуг улучшенного качества [2, 6, 7].
Технология QFD заключается в интеграции следующих аналитических методов [8]: GAP-анализ разрывов между воспринимаемым и ожидаемым качеством услуг, получаемых пациентами медицинской организации; SWOT-анализ сильных и слабых сторон медицинской организации относительно конкурентов по объективным показателям конкурентоспособности оказываемых медицинских услуг; экспертный опрос и анализ связей между свойствами медицинской услуги и потребительскими ожиданиями о ней; экспертный опрос и анализ характера и степени взаимодействия подразделений в медицинской организации.
Технология QFD представляет собой гибкий метод принятия решений, использующийся в разработке продуктов или услуг и позволяющий обеспечить потребительское качество на всех его этапах [2]. При этом формы матричных диаграмм напоминают дом и поэтому их часто называют Домом Качества (Quality House) - базовым инструментом для визуализации качественных данных.
Согласно технологии QFD, требования потребителей медицинских услуг надлежит развертывать и конкретизировать поэтапно [3]: уточнение требований потребителей услуг; выделение приоритетных потребительских требований; перевод требований потребителей услуг в объективные характеристики медицинских услуг; выявление тесноты связи
(корреляции) между требованиями потребителей услуг и характеристиками медицинских услуг; определение абсолютной и относительной влажности характеристик медицинских услуг; установление корреляционных связей между характеристиками медицинских услуг; определение сравнительной ценности медицинских услуг (бенчмаркинг); определение желательных характеристик медицинских услуг, улучшаемых с целью удовлетворения требований потребителей медицинских услуг; принятие решения о направлениях улучшений медицинских услуг и вложении инвестиций.
3. Результаты
Рассмотрим основные этапы развертывания функции качества в рамках технологии QFD. При изучении требований потребителей медицинских услуг необходимо понять их суть и в последующем связать с теми объективными характеристиками медицинских услуг или процесса оказания услуг, которые могли бы быть реально изменены, т.е. найти ответ на вопрос «Что надо сделать?». Требования формируются на основе нормирования результатов измерения удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами по методике SERVQUALс установлением рейтинга важности каждого из 22-х подкритериев анкеты.
В данном разделе используются сведения о медицинских услугах населению по профилю «Травматология и ортопедия», оказываемых БУЗ Воронежской области ВГКБ № 5», и результаты измерения удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи, полученные в этом БУЗ.
Рейтинг важности потребительских требований может быть определен как экспертным путем, так и в результате медико-социологических исследований по оценке медицинских услуг. В нашем случае коэффициенты весомости требований получены в ходе анкетирования экспертов. В анкете каждое требование могло быть оценено по шкале от 0 до 10 баллов.
При реализации компьютерной поддержки процесса необходимо определить приоритеты требований потребителей медицинских услуг (пациентов) и приоритеты объективных характеристик медицинских услуг. Для этого необходимо иметь математическую модель определения и оценки их количественных характеристик. Приоритеза-ция требований потребителей медицинских услуг и объективных характеристик медицинских услуг производится по формуле [4]:
енеджер № 9
здравоохранения 2020
в. = У,р.н
] tU 1 lj> 1 = 1
где H. - коэффициент взаимосвязи j-й характеристики медицинской услуги и /-го требования потребителей услуг;
P. - вес /-го требования потребителей услуг, k - число требований, n - число характеристик медицинских услуг.
Как правило, все требования можно разделить на две группы: немногочисленные существенные и многочисленные несущественные. Диаграмма Па-рето обеспечивает простой графический способ ранжирования требований от наиболее до наименее важных. Метод основан на принципе Парето, который предполагает, что из-за 20% требований возникает 80% последствий. Отделяя наиболее важные причины от менее важных, можно достичь наибольшего улучшения при наименьших усилиях, т.е. диаграмма используется для выявления малого числа требований, оказывающих наибольшее влияние.
На рис. 1 приведены требования потребителей медицинских услуг в виде диаграммы Парето (Voice of Customer (VOC) - голос потребителя услуг по /-му требованию к услуге). В результате в Доме качества появляется столбец с указанием весомости каждого требования.
Далее, определяем характеристики качества медицинской услуги или процесса с установлением
рейтинга важности каждой характеристики. Характеристики должны быть измеримыми, чтобы можно было подвергать контролю достижение установленных целей. Управление изменениями основано на реинжиниринге процессов с целью сокращения финансовых, производственных, временных затрат, повышения качества предоставления медицинской помощи. Причинно-следственный анализ влияния взаимосвязанных факторов на повышение эффективности оказания услуг выявил, что из множества показателей эффективности деятельности медицинской организации в рассматриваемый период времени эксперты выбрали следующие характеристики, критичные для качества, Critical To Quality - CTQ. На рис. 2 приведены объективные характеристики медицинских услуг в виде диаграммы Парето.
Следующим этапом является «перевод» требований потребителей услуг в объективные характеристики медицинской услуги или процесса, другими словами, требуется ответить на вопрос: «Как сделать?». Для этого необходимо установить тесноту связей между соответствующими компонентами «Что делать?» и «Как сделать?».
Такой подход соотносится с теорией C. Gronroos, в которой выделяются два качественных аспекта, ведущих к оптимальному восприятию качества услуги потребителем. Для потребителя важно не только ЧТО он получает в процессе обслуживания, но и КАК он это получает. Согласно
Рис. 1. Перечень требований потребителей услуг c установленным рейтингом важности каждого требования
С
#хс
->
W W
№9
2020
Менедже,
Рис. 2. Перечень объективных характеристик медицинских услуг, критичных для качества, c установленным рейтингом важности каждой характеристики
этой теории следует различать технические (что) и функциональные (как) аспекты качества. Для полного восприятия качества необходимо одновременное наличие функционального и технического аспектов качества услуги.
Исследованию взаимосвязи между компонентами «Что делать?» и «Как сделать?» помогают матричные диаграммы связей, называемые таблицами качества. При этом достаточно таких понятий, как «сильная связь», «средняя связь» и «слабая связь», выраженных соответственно коэффициентами 9, 3 и 1 (допускается использовать другие коэффициенты или символы). Если требуются более точные результаты, то применяют корреляционно-регрессионный анализ - коэффициенты Пирсона (Спирмена), выраженные по шкале Чеддока числовым значением в диапазоне от 0 до 1 (0,9-0,99 - весьма высокая прямая связь; 0,1-0,3 - связь слабая прямая; отрицательное или нулевое значение - связи нет, значение в матрицу не вносится). Использование статистических методик предполагает значительное количество испытаний и измерений, что на практике не всегда осуществимо или нецелесообразно.
В рассматриваемом случае теснота связей обозначается символами или весовыми коэффициентами, проставленными в клетках матрицы: сильная связь - • или 9 баллов; средняя связь - о или 3 балла; слабая связь - А или 1 балл. При компьютерной поддержке этого этапа осуществляется выбор соответствующего символа на пересечении строк (требование к услуге VOC) и столбцов (характеристика услуги С).
Далее, при развертывании функций качества по технологии QFD, следует определить цели в виде таких значений характеристик качества создаваемой услуги или процесса, которые не только будут соответствовать ожиданиям потребителя услуг, но и обеспечат конкурентоспособность создаваемой услуги в регионе. Необходимо также установить рейтинг важности компонентов «Что делать?» и на основе этих данных определить рейтинг важнейших компонентов «Как сделать?».
Матричная диаграмма дополняется корреляционной матрицей, напоминающей крышу дома, в котором в виде символов указывается положительная или отрицательная корреляционная зависимость между соответствующими характеристиками услуги с позиции потребителя, которое устанавливается экспертным путем. Это дает возможность выяснить, какие факторы могут действовать совместно или вызывать противоречия и конфликты.
При построении «крыши» Дома качества исходят из того, что в производстве медицинских услуг ряд его медико-технологических характеристик взаимосвязан, а некоторые друг другу противоречат (лечебный, сервисный, поддерживающий и маркетинговый бизнес-процессы). Подобные зависимости целесообразно учитывать с целью оптимизации процесса производства услуг, получая максимально отвечающую потребительским требованиям услугу. Необходимость построения корреляционной матрицы вызвана стремлением медицинской организации изменить какую-либо характеристику, может привести к существенному изменению других в силу
енеджер № 9
здравоохранения 2020
корреляции между ними. В методике QFD такую матрицу называют матрицей удовлетворенности.
Подготовленные в соответствии с технологией QFD данные составляют Дом качества, позволяющий представить наглядно всю имеющуюся на данный момент информацию и раскрыть внутренние взаимосвязи конкретных характеристик качества услуги. Эта информация дополняется данными технического бенчмаркинга о характеристиках оказываемой в настоящий момент аналогичной услуги медицинскими организациями - конкурентами. В предложенной методике оценка конкурентоспособности подразумевает сравнительный анализ характеристик ключевых бизнес-процессов, таких
как лечебный, поддерживающий, сервисный и маркетинговый. Результаты данной оценки по десятибалльной шкале представлены в основании Дома качества.
Построенный Дом качества представляет собой информационную модель медицинской услуги с улучшенными характеристиками, которой воспользуются будущие потребители. На рис. 3 представлен Дом качества, построенный с применением QFD-методологии к медицинским услугам, оказываемым ВГКБ № 5 г. Воронежа.
При построении Дома качества использовалось специализированное программное обеспечение Quаlicа DFSS у19 [5].
Рис. 3. Дом качества медицинских услуг, оказываемых ВГКБ № 5 по профилю «Травматология и ортопедия»
"Ъ
№9 Менеджер
2020 здравоохранения
4. Обсуждение
В результате выполнения вышеуказанных процедур по технологии QFD получены исходные данные для оценки характеристик качества имеющихся медицинских услуг и разработки услуг улучшенного качества. Реализован механизм перевода требований потребителей медицинских услуг в характеристики медицинских услуг.
Установлено, что при формировании требований к ожидаемому качеству медицинских услуг, выраженных на языке потребителей, важную роль играют показатели, имеющие высокие значения степени важности, такие как: наличие современной медицинской техники и оборудования; сотрудники знают потребности своих пациентов; руководство оказывает всяческую поддержку сотрудникам для эффективного обслуживания пациентов; сотрудники проявляют личное участие в решении проблем пациентов; сотрудники быстро реагируют на просьбы пациентов.
Проведенное исследование позволяет как прогнозировать предпочтения потребителей медицинских услуг, так и получить данные для дизайна качества медицинских услуг, отвечающего ожиданиям потребителей. При этом потребитель услуг активно участвует в процессе создания новой услуги, при котором происходит ликвидация разрыва между медико-технологическим и потребительским качеством.
На основании построенного Дома качества разработчики формулируют исходные данные для дизайна качества новой услуги. Дизайн качества медицинской услуги проводится с использованием методологии PDCA (цикл Деминга) [8] в приложении к медицинской технологии обеспечения и управления качеством травматологической и ортопедической помощи. Методология реализует
пошаговый алгоритм взаимодействий врача и пациента: Р1ап^о-Опеск-Ак (планирование-выполнение-проверка-действие). Это ни в коей мере не отменяет возможности применения более сложных методов (например, прикладной статистики, критериев проверки гипотез, методов мозгового штурма, методов статистического управления процессами или FMEA). При дизайне качества медицинских услуг важная роль отводится реализации требований пункта 8.5.1.д ГОСТ Р ИСО 9001-2015 «Выполнение действий с целью предотвращения ошибок, связанных с человеческим фактором» [9].
Предложенный подход реализует важнейший принцип современной системы управления качеством медицинских организаций, соответствующий стандартам ГОСТ ИСО 13053-2-2015 [7], - ориентация на потребителя медицинских услуг (пациента).
5. Выводы
Таким образом, интеграция методики измерения удовлетворенности качеством оказанной медицинской помощи SERVQUAL и методики развертывания функций качества QFD позволяет создать информационную модель качества медицинских услуг - Дом качества, на основе которой провести дизайн качества услуг, тем самым определить пути совершенствования качества медицинских услуг в организации, выявить приоритеты над лечебным, сервисным, поддерживающим и маркетинговым бизнес-процессами, по которым необходимо в первую очередь осуществлять корректировку. Также модель дает возможность отслеживать положение медицинской организации по основным объективным характеристикам услуг в сравнении с конкурентами и оценивать потребительские ожидания относительно этих услуг, которые тоже могут изменяться с течением времени.
1. Данилов А.В., Исаенкова Е.А. Методические подходы к измерению удовлетворенности качеством медицинских услуг пациентами для целей формирования управленческих решений на региональном уровне // Моделирование, оптимизация и информационные технологии. - 2017. - № 3 (18). https:// moit.vivt.ru/?p=5101&lang=ru (Дата обращения: 04.03.2020)
2. QFD (Quality Function Deployment - технология развертывания функций качества). http://www.md-management.ru/articles/html/article10277.html (Дата обращения: 04.03.2020).
3. Хант Р., Ксавьер Ф. Применение методологии QFD в стратегическом управлении // Стратегический менеджмент. - 2011. - № 3. - С. 184-198.
4. Брагин Ю.В., Корольков В.Ф. Путь QFD: проектирование и производство продукции исходя из ожиданий потребителей. - Ярославль: Негосударственное некоммерческое образовательное учреждение «Центр качества», 2003. - 240 с.
енеджер № 9
здравоохранения 2020
5. Qualica Software GmbH, https://www.qualica.net/qps_qfd.html (Дата обращения: 04.03.2020).
6. ГОСТ Р ИСО 13053-1-2015 Статистические методы. Количественные методы улучшения процессов «Шесть сигм». Часть 1. Методология DMAIC. М.: Стандартинформ, 2016. - 31 с.
7. ГОСТ Р ИСО 13053-2-2015 Статистические методы. Количественные методы улучшения процессов «Шесть сигм». Часть 2. Методы. М.: Стандартинформ, 2016. - 47 с.
8. Деминг Э. Выход из кризиса. Новая парадигма управления людьми, системами и процессами // Out of the Crisis. - М.: Альпина Паблишер, 2011. - 400 с.
9. ГОСТ Р ИСО 9001-2015. Системы менеджмента качества. Требования. М.: Стандартинформ, 2018. - 32 с.
UDC 614.2
Danilov A.V. A technique of the analysis of subjective and objective characteristics of medical services for design of quality of medical services (Voronezh state medical university of N.N. Burdenko, Voronezh, Russia) Annotation. In a control system of quality of medical services the important part is assigned to estimates of results of activity of the medical organization, in particular degree of satisfaction of patients with quality of the received services. Now the question of quality of medical services is extremely relevant, a need for development of instruments of improvement of quality of services is had.
Methods: The technique of measurement of satisfaction with quality of SERVQUAL provided to medical care based on provisions of GOST "Quality Management ..." and a technique of expansion of functions of quality of QFD which elements are defined in GOST "Quantitative methods of improvement of processes "Six sigma are used".
Results: Approach on the basis of integration of techniques of measurement of satisfaction of consumers of medical services of SERVQUAL and expansion of function of quality of QFD which realization allows to build the House of quality is stated and to create data for carrying out design of quality of medical services.
Conclusion: The conducted research allowed to create tools for elaboration of the adjusting and warning operating influences directed to demanded change of quality of medical services and, as a result, the recipients of services increasing satisfaction.
Keywords: medical organization, measurement of satisfaction, expansion of function of quality.
Здравоохранение-2020
ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА УТВЕРЖДЕН ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ ДЛЯ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Минюст зарегистрировал приказ Минздрава № 1029н от 28.09.2020 «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения». Три приложения к документу содержат перечни показаний для санаторно-курортного лечения детей, взрослых, а также перечень противопоказаний.
Среди показаний для санаторно-курортного лечения взрослых прописаны туберкулез, болезни крови, эндокринной и нервной системы, психические расстройства, болезни глаз, уха, органов дыхания, пищеварения, кожи, системы кровообращения, костно-мышечной и мочеполовой. Указаны показания для лечения в санаториях после травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин. Для детей среди показаний к санаторному лечению указаны в том числе вирусные гепатиты, расстройства питания и нарушения обмена веществ, врожденные аномалии, деформации, пороки развития, хромосомные нарушения.
В перечне противопоказаний прописаны 16 пунктов, среди которых заболевания острой стадии, новообразования неуточненного характера, неизлечимые болезни, требующие паллиативной медицинской помощи и т.д. Приказ вступит в силу с 8 ноября 2020 года.
Прежний документ, принятый в 2018 году, вызвал критические замечания. «Он предусматривал возможность прохождения санаторно-курортного лечения только в климатической зоне проживания пациента (при ряде заболеваний)», - отметил в комментарии к нынешнему приказу управляющий Центром медицинского права Алексей Панов. В 2018 и 2020 годах Верховный суд России удовлетворил иски о признании данного положения недействующим, так как оно не позволяет учесть индивидуальные и конкретные особенности организма человека, необходимые для его реабилитации. Новый документ учел это, а также дал возможность пациентам с ДЦП, нуждающимся в постоянном индивидуальном уходе, проходить санаторно-курортное лечение. Ранее это было невозможно.
Источник: официальный сайт Минздрава России
ГГ 9 Менеджер
2020 здравоохранения
