CC BY
33
Методология
Методические проблемы оценки экономического бремени злокачественных новообразований в Российской Федерации
В. И. Игнатьева1, Е. В. Деркач2, В. В. Омельяновский2, М. В. Авксентьева2
1 Фонд развития социальной политики и здравоохранения «Гелиос», Москва, Россия
2 НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики (НИИ КЭЭФ) Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия
За последние годы на рынке появилось большое количество новых лекарственных препаратов и технологий, предназначенных для оказания помощи больным со злокачественными новообразованиями. Для принятия объективного решения о необходимости расходования ограниченных финансовых ресурсов на эти новые, зачастую чрезвычайно дорогостоящие продукты необходима целостная социально-экономическая оценка сложившейся ситуации по данному заболеванию и прогноз ее изменения при внедрении новых технологий. Подобная информация может быть получена при проведении исследования стоимости болезни для злокачественных новообразований.
В статье проводится анализ потенциальных источников информации и рассматриваются методические проблемы, с которыми приходится сталкиваться при выполнении данного вида исследований для оценки бремени злокачественных новообразований в Российской Федерации.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: экономическое бремя злокачественных новообразований в Российской Федерации, методика анализа стоимости болезни, прямые медицинские затраты, косвенные затраты.
Проблема онкологических заболеваний после эпидемиологического перехода1 уже много лет является одной из ведущих для развитых стран. Злокачественные новообразования занимают второе место в мире среди причин смертности и инвалидности, уступая только заболеваниям сердечно-сосудистой системы, при этом первичная заболеваемость злокачественными опухолями многих локализаций растет. До сих пор зачастую злокачественные опухоли выявляются в поздних стадиях, в результате в РФ 28,6 % больных умирает в течение первого года после постановки диагноза (данные 2010 года) [1].
В ответ на растущую озабоченность государства и населения этой проблемой фармацевтические компании выводят на рынок все больше новых лекарственных препаратов и технологий для использования на разных стадиях оказания помощи онкологическим больным - от скрининговых систем, призванных обеспечить выявление рака на самых ранних стадиях, до препаратов, продлевающих жизнь и облегчающих состояние больных в терминальных стадиях. Однако практически все эти продукты характеризует одна общая черта - высокая стоимость, а в некоторых случаях - экстремально высокая стоимость при относительно
1 Изменение структуры заболеваемости и смертности, характеризу-
ющиеся сокращением вклада инфекционных заболеваний и выходом на первые места хронических неинфекционных болезней.
небольшом приросте эффективности по сравнению с текущей практикой.
В таких условиях лицам, принимающим решения в здравоохранении, необходимо целостное представление о социальных и экономических последствиях, определяемых конкретной нозологией, их оценка в настоящий момент и в перспективе, с прогнозированием возможных изменений, которые повлечет за собой внедрение той или иной новой медицинской технологии. Именно такие результаты могут быть получены методом анализа стоимости болезни.
Анализ стоимости болезни - это дескриптивное исследование, оценивающее экономическое бремя заболевания для населения в целом [8]. Хотя данный метод не относится к классическим методам клини-ко-экономического анализа, так как его результаты дают представление только о размере затрат, но не об их эффективности, его практическую значимость нельзя недооценивать. Он обеспечивает необходимую базовую информацию для формирования клинико-экономического обоснования принимаемых решений о внедрении новых технологий, давая срез существующей практики независимо от применяемых технологий диагностики, лечения и профилактики. Без представления о текущих расходах на ведение больных с конкретными заболеваниями невозможно прогнозировать изменение объема и перераспределение расходов при внедрении новых технологий.
79
Н О.
ш с
о *
о «
<
X
<
К
< СО
о ч
ш ^
о о
80
о.
О ш
-О
ш
I
ш
О с;
0
1 X
ш
0
1
Также данный вид исследований позволяет получить представление о социальной значимости нозологии, что необходимо для рациональной расстановки приоритетов и принятия решений при формировании политики и бюджета здравоохранения.
Кроме того, анализ стоимости болезни позволяет изучить структуру расходов на заболевание для разработки предложений по их перераспределению в ходе заболевания, а также делает возможным сравнение стоимости данного заболевания с другими нозологиями [2].
Неудивительно, что в последние годы в зарубежной литературе стало появляться все больше публикаций об исследованиях, посвященных оценке стоимости различных онкологических заболеваний. К сожалению, результаты клинико-экономических исследований не могут быть напрямую перенесены в другую страну из-за различий между практиками ведения данных больных, особенностей функционирования систем здравоохранения и т.д. Следовательно, возникает необходимость в проведении собственных исследований по оценке стоимости онкологических заболеваний в Российской Федерации, результаты которых могут быть использованы для обоснования внедрения новых технологий в практику ведения больных.
Однако исследователь, планирующий проведение анализа стоимости какого-либо онкологического заболевания в Российской Федерации, неизбежно сталкивается с рядом методических проблем. Часть этих проблем возникнет при исследовании стоимости любого заболевания, а часть специфична для злокачественных новообразований.
ОЦЕНКА ПРЯМЫХ МЕДИЦИНСКИХ ЗАТРАТ
Одной из ключевых методических проблем анализа стоимости болезни является выбор подхода к учету прямых медицинских затрат.
В силу особенностей ведения статистической отчетности в Российской Федерации использование нисходящего подхода, предполагающего распределение известных расходов системы здравоохранения по группам болезней или отдельным заболеваниям, в принципе невозможно [2]. Таким образом, единственно возможным вариантом остается использование восходящего подхода, заключающегося в определении числа получающих помощь больных, оценке объема оказываемой им помощи и расчете ее стоимости в денежном выражении. Кажущаяся простой методика сопряжена с необходимостью решения целого ряда вопросов.
В целом, оказание медицинской помощи онкологическим больным можно разделить на 4 этапа в соответствии с принятым делением больных на клинические группы: диагностика, специальное противоопухолевое лечение, симптоматическое лечение и диспансерное наблюдение (рис. 1).
Диагностика
\
Диспансерное наблюдение (III клиническая группа)
Специальное противоопухолевое лечение (II клиническая группа)
Симптоматическое
(IV клиническая группа)
Рис. 1. Этапы оказания медицинской помощи онкологическим больным.
С позиций проведения анализа стоимости болезни, важной особенностью оказания медицинской помощи онкологическим больным является то, что основной объем диагностических и лечебных мероприятий приходится на впервые выявленных больных, так как специальное противоопухолевое лечение (СПЛ) должно начинаться максимально рано после подтверждения диагноза. Больные в течение года последовательно или параллельно получают различные виды лечения, которые необходимо учесть в расчетах затрат, при этом объемы лечения различаются в зависимости от стадии опухолевого процесса. Кроме того, различаются и исходы СПЛ: в течение года у части больных наблюдается ремиссия, у других болезнь может прогрессировать, а часть больных умирает; при каждом варианте развития событий - своя тактика ведения. Таким образом, в отличие от пациентов с другими хроническими неинфекционными заболеваниями, онкологические больные в абсолютном большинстве за относительно короткий промежуток времени проходят несколько этапов оказания медицинской помощи. Кроме того (это характерно для медицинской практики в целом), тактика ведения больных в разных медицинских организациях существенно варьирует. Чтобы полноценно учесть ассоциированные с этими этапами расходы, необходимо собрать большой объем данных, включая вероятность переходов больных с одного этапа на другой, вероятность назначения различных видов лечения в различной последовательности и т.п.
В идеале для расчета прямых медицинских затрат при восходящем подходе необходимо наличие единой информационной системы или двух взаимосвязанных информационных систем, позволяющих идентифицировать, какой объем помощи оказывался конкретному больному. Так, например, при проведении оценки бремени гепатоцеллюлярной карциномы в США для определения потребления медицинских
Рис. 2. Источники информации для расчета прямых медицинских затрат.
услуг и их стоимости использовалась объединенная база данных популяционного ракового регистра SEER и национальной программы социального страхования Medicare [8].
К сожалению, в Российской Федерации подобных баз данных не существует, вследствие чего исследователь вынужден собирать и соотносить информацию из различных источников, каждый из которых имеет свои ограничения (рис. 2).
Традиционно наиболее точными и достоверными считаются сведения, собранные в рамках федерального государственного и отраслевого статистического наблюдения. Но для анализа стоимости онкологического заболевания этих данных явно недостаточно. Так, хотя и существует отчетная форма о деятельности амбулатор-но-поликлинических учреждений (форма № 30, раздел II), информация о количестве посещений в зависимости от заболевания, ставшего поводом для посещения, в принципе не собирается. В форме № 14 «Сведения о деятельности стационара» можно выделить только данные о количестве койко-дней, проведенных в стационаре выписанными больными со злокачественными новообразованиями (ЗНО) лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, а по остальным локализациям сведения собираются единой строкой.
Также в рамках федерального государственного статистического наблюдения собираются отдельно сведения о ЗНО: по формам № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями за ... год». Целям анализа стоимости заболеваний более соответствуют данные, собираемые по форме № 35, так как в ней представлены сведения об оказании помощи онкологическим больным. Однако использование этих сведений при проведении исследования тоже весьма ограничено в силу целого ряда причин.
Во-первых, несмотря на то, что по инструкции сведения о больных злокачественными новообразованиями должны предоставлять учреждения всех ведомств, в ряде регионов, по-видимому, существуют проблемы с получением информации о больных, состоявших на учете и получавших помощь в ведомственных медицинских учреждениях. Косвенно о наличии и количестве таких больных можно судить по доле посмертно зарегистрированных больных, состоявших на учете в ведомственных медицинских учреждениях; в 2010 году в Российской Федерации этот показатель составил 2,7 %, но для многих регионов, в том числе для Москвы и Санкт-Петерубурга, такие данные отсутствуют, из чего можно сделать вывод, что информация о больных, состоящих на учете в ведомственных ЛПУ в территориальный регистр не поступает и в отчетных формах не отражается [1].
Во-вторых, в форму № 35 включены вопросы только о проведении специального лечения (II клиническая группа), т.е. нет сведений о симптоматическом лечении, диагностике и диспансерном наблюдении. Собираются отчетные данные о числе больных с некоторыми локализациями ЗНО, взятых в отчетном году на учет и закончивших специальное лечение, но при этом не учитывается адъювантное лечение. Следовательно, отсутствуют сведения о специальном лечении больных с другими локализациями ЗНО или о проходивших лечение по поводу прогрессирования ранее выявленного злокачественного новообразования. Так, например, не собирается информация о лечении больных ЗНО предстательной железы, хотя по уровню первичной заболеваемости среди мужчин эта локализация является одной из самых распространенных - в 2010 г. чаще встречались только ЗНО трахеи, бронхов, легких [3]. Кроме того, сведения о проводившемся лечении носят агрегированный характер, т.е. в случае, если использовался комбинированный или
81
I-
О.
ш с
о *
о «
<
X
<
К
< СО
о ч
ш ^
о о
82
Р
о
ш
-О
ш
I
ш
О
0
1 X
ш
0
1
комплексный метод лечения, не указывается, какие именно виды лечения проводились, что не позволяет судить об оказанных медицинских услугах. Также нет данных по лечению больных с разными стадиями опухолевого процесса.
Другим источником информации могут стать территориальные раковые регистры, созданные и функционирующие в соответствии с приказами МЗ РФ № 420 от 23.12.1996 г. "О создании Государственного регистра" и № 135 от 19.04.1999 г. "О совершенствовании системы Государственного ракового регистра". Если проанализировать регистрационную карту, на основании которой формируется регистр, с точки зрения получения сведений, необходимых для оценки прямых медицинских затрат, то становится очевидным, что регистр может стать потенциальным источником информации о случаях оказания и видах медицинской помощи, но в нем отсутствуют сведения о связанных с данным видом лечения конкретных объемах или видах медицинских услуг. На практике ситуация может оказаться еще сложнее. Так, В.В. Старинский и др. в статье, посвященной развитию системы раковых регистров в России, отмечали, что информация, поступающая из территориальных регистров, особенно из разработанных территориями самостоятельно, не всегда представлена в полном объеме, и чаще всего это касается данных о проведенном лечении [4].
Возможны и другие проблемы при использовании данных регистра о проведенном специальном противоопухолевом лечении. Так, выполненный авторами этой статьи анализ данных территориальных раковых регистров за определенный временной период (результаты этого исследования еще не опубликованы) показал, что в некоторых регионах число случаев использования хирургического лечения злокачественных новообразований предстательной железы значительно превышает средние показатели. После проведения консультаций с экспертами выяснилось, что это было связано с регистрацией как хирургического лечения билатеральной орхэктомии, которая, хотя и подразумевает хирургическое вмешательство, по сути является частью гормональной терапии.
Данных о проведении диагностики в территориальном раковом регистре не собирается. О проведении диспансерного наблюдения можно было бы судить по информации, внесенной в раздел «Контроль состояния», так как там должны фиксироваться даты явки на очередной осмотр. Однако, по мнению экспертов, высока вероятность того, что этот раздел ведется не в полном объеме. В частности, в инструкции по заполнению «Регистрационной карты больного злокачественным новообразованием» он не включен в перечень пунктов, подлежащих заполнению в обязательном порядке при любых обстоятельствах получения информации [5].
Также следует учитывать, что до настоящего момента не существует стандарта и процедур проверки качества информации, содержащейся в территориальном раковом регистре.
Остается открытым вопрос об учете медицинских услуг, оказываемых онкологическим больным скорой медицинской помощью. Затраты на этот вид помощи могут быть довольно высоки, так как, по мнению экспертов, из-за недостаточного развития системы хосписов и паллиативной помощи именно на скорую помощь ложится значительная нагрузка по оказанию помощи больным в терминальной стадии. В рамках отчетной формы отраслевого статистического наблюдения № 40, утвержденной приказом Минздравсоц-развития РФ № 942 от 02.12.2009 г., «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» данных о количестве выездов в зависимости от диагноза не собирается, за исключением острых сердечно - сосудистых заболеваний. Таким образом, наиболее достоверным источником информации остается первичная учетная медицинская документация - «Карта вызова скорой медицинской помощи» форма № 110/у, но при условии, что в ней будет указан онкологический диагноз.
Как отмечалось выше, при использовании данных территориальных раковых регистров в анализе стоимости заболевания необходимы дополнительные сведения об объемах оказываемых медицинских услуг. Такая информация может быть получена путем анализа первичной медицинской документации, что, несомненно, потребует значительных трудозатрат, или же посредством экспертного опроса, что, к сожалению, влечет за собой риск снижения точности исследования.
Еще одним потенциально достоверным источником информации об оказанной медицинской помощи может стать система персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), порядок ведения которого утвержден приказом Минздравсоцразвития России № 29н от 25 января 2011 г. "Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования". Но и здесь возникает ряд ограничений. Во-первых, учитываются только медицинские услуги, оказанные в рамках системы ОМС. Во-вторых, возможность использования этих сведений зависит от того, каким образом будет организована данная информационная система, в частности от того, насколько подробно будет регистрироваться диагноз, в связи с которым оказывалась медицинская помощь. В этой ситуации идеальным для исследования было бы наличие связи между популяционным раковым регистром и данной информационной системой.
С другой стороны, преимуществом использования информации из системы ОМС является возможность
Федеральный округ Стоимость единицы объема оказанной медицинской помощи (рубли)
вызов скорой мед. помощи посещение АПУ койко-день в больнице пациенто-день в дневном стационаре
Российская Федерация 1 354,6 221,5 1 368,1 346,6
Центральный ФО 1 949,5 264,6 1 642,2 323,2
Северо-Западный ФО 1 497,9 284,7 1 455,5 435,8
Южный ФО 877,5 155,1 1 068,5 242,7
Севеpо-Кавказский ФО 888,9 139,3 1 009,7 361,1
Приволжский ФО 892,4 165,9 1 062,0 320,7
Уральский ФО 1 553,9 270,7 1 669,9 420,2
Сибирский ФО 1 096,3 195,3 1 210,4 329,1
Дальневосточный ФО 1 849,8 300,4 1 960,3 493,1
непосредственной оценки затрат на медицинскую помощь на основании тарифов.
Здесь мы сталкиваемся со следующей, не менее значимой проблемой: если удалось определить объемы медицинской помощи, то каким образом оценить затраты на ее оказание? Существует множество подходов, от выбора которых будут сильно зависеть результаты исследования. Также следует учесть, что отсутствие единого подхода к оценке затрат на медицинскую помощь делает невозможным сравнение результатов исследований, а следовательно, и их использование для принятия решений.
Очевидно, что поскольку медицинская помощь онкологическим больным оплачивается в основном из государственных источников, использовать расценки на платные медицинские услуги в данном случае нельзя - иначе изменится позиция исследования, перейдя с позиции государства на позицию пациента. Следовательно, необходимо использовать либо тарифы ОМС, либо фактические показатели финансирования Программы государственных гарантий, так как именно они отражают возмещение государством затрат на оказание медицинской помощи. К сожалению, оба этих подхода обладают существенными недостатками, но главное - нормативы финансирования существенно занижены по сравнению с реальными потребностями. Так, в 2010 году расчетный норматив стоимости 1 койко-дня в больнице составил 1380,6 руб., 1 вызова скорой медицинской помощи - 1710,1 руб., 1 пациенто-дня - 478,0 руб., а 1 посещения - 218,1 руб. Фактические показатели оказались даже ниже нормативных, за исключением стоимости амбулаторного посещения, которая оказалась почти на 3 рубля выше (табл. 1) [6].
Тарифы ОМС, за исключением регионов, внедряющих одноканальное финансирование, на настоящий момент покрывают затраты только на некоторые статьи, что вынуждает исследователей вводить например, поправочные коэффициенты [6], т.е. принимать и использовать дополнительные допущения. Кроме
того, в ряде регионов онкологическая помощь в ОМС пока не входит. В ближайшем будущем в связи с полным переходом к одноканальному финансированию эта проблема будет решена, но ряд направлений расходов, например высокотехнологичная медицинская помощь, все равно остается за пределами ОМС.
Фактические показатели финансирования Программы государственных гарантий включают данные о реальных затратах по всем статьям из нескольких источников, но дают усредненное значение для всех патологий в привязке к единице объема медицинской помощи, не позволяя выделить затраты на лекарственные препараты или отдельные виды исследования. Таким образом, при данном подходе к оценке затрат анализ экономической эффективности новой технологии будет показателен лишь в том случае, если эта технология приводит к изменению условий или объемов оказания медицинской помощи, однако учесть стоимость препарата, если он назначается в стационарных условиях, не удастся, что в отношении онкологических заболеваний является существенным минусом. Несомненное достоинство данного подхода состоит в том, что он позволяет получать сравнимые результаты исследований, например, для одного и того же заболевания в разных регионах или для разных заболеваний в одном и том же регионе.
Также для оценки затрат можно использовать метод микрокалькуляции затрат, при котором тщательно собираются все данные о расходовании ресурсов в процессе оказания медицинской помощи. Несомненно, такой подход позволит получить наиболее достоверную оценку реальных расходов, но потребует значительных трудозатрат, а его результаты будут абсолютно достоверны только для учреждений, где проводилось исследование.
К прямым медицинским затратам государства относятся также расходы на льготное лекарственное обеспечение. В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 890 от 30 июля 1994 г. онкологические больные имеют право на бесплатный
83
I-
О.
ш с
о *
о «
<
X
<
К
< СО
о ч
ш ^
о о
84
Р
о
ш
-О
ш
I
ш
О
0
1 X
ш
0
1
отпуск лекарственных средств по рецепту врача при проведении лечения в амбулаторных условиях. В регионах, где ведется централизованный сбор и обработка информации о назначении и отпуске лекарственных средств гражданам по региональной и федеральной льготе, получение таких сведений, относящихся к популяции больных в целом, не составит проблем. Однако маловероятно, что появится возможность получить отдельно данные для разных сегментов больных, например для групп с разными стадиями опухолевого процесса, поскольку обычно настолько подробный учет по диагнозам не ведется. Так же, как и в случае с медицинской помощью, наиболее информативные данные могли бы быть получены, если бы существовала связь между указанной информационной системой и популяционным раковым регистром.
ПРЯМЫЕ НЕМЕДИЦИНСКИЕ ЗАТРАТЫ
Логично предположить, что значительную долю в структуре общего экономического бремени, создаваемого онкологическими заболеваниями, занимают немедицинские расходы, т. е. обусловленные данным заболеванием затраты иных, помимо здравоохранения, отраслей хозяйствования. В случае злокачественных новообразований большая часть этих затрат приходится на систему социального обеспечения: выплату пособий по временной утрате трудоспособности и уходу за больными, реабилитацию, социальное обслуживание, выплаты и льготы инвалидам и проч. К сожалению, оценка этого вида затрат сталкивается с еще большими сложностями, чем учет прямых расходов.
Для учета прямых немедицинских расходов при анализе стоимости болезни необходимо, прежде всего, знать число лиц, страдающих конкретным заболеванием и имеющих право на пособия в связи с временной или стойкой нетрудоспособностью. При анализе стоимости болезни на основе данных о распространенности заболевания нужно получить значения этих показателей за определенный период времени, обычно год. При анализе стоимости болезни на основе данных о первичной заболеваемости необходимо знать число лиц, оформляющих листки трудоспособности и инвалидность, в динамике, в привязке ко времени, прошедшем с момента постановки диагноза. Однако государственное статистическое наблюдение практически не собирает данных, которые можно было бы использовать для расчета прямых немедицинских затрат. Так, в форме 16-вн «Сведения о причинах временной нетрудоспособности» информация о временной утрате трудоспособности по причине новообразований представлена одной строкой, без выделения злокачественных новообразований или отдельных ло-
кализаций. В форме № 7-собес «Сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше» тоже дается информация только об общем числе лиц, получивших инвалидность по причине злокачественных новообразований. При этом важно учесть, что в рамках этой формы собираются сведения об инвалидах, проходивших освидетельствование в отчетном году. Таким образом, признанные инвалидами бессрочно в прошедшие годы в статистическое наблюдение не попадают, а инвалиды I группы, проходящие переосвидетельствование раз в 2 года, учитываются не в полном объеме.
В регистрационной карте больного злокачественным новообразованием (форма № 030/ГРР) предусмотрено внесение сведений об инвалидности по основному заболеванию, поэтому потенциально эта информация может быть получена из территориального ракового регистра [5]. Однако при этом нужно учитывать, что никаких механизмов, предусматривающих обновление этой информации, например в случае снятия или изменения группы инвалидности, не предусмотрено.
Как правило, учет затрат в системе социальной защиты ведется вне зависимости от того, какое заболевание стало причиной утраты трудоспособности или возникновения потребности в социальном обеспечении, поэтому отнесение этих затрат к той или иной локализации злокачественного новообразования станет для исследователя также нетривиальной задачей.
ОЦЕНКА КОСВЕННЫХ ЗАТРАТ
Косвенные затраты при оценке стоимости заболевания - это потери, обусловленные снижением производительности труда из-за временной или стойкой нетрудоспособности либо преждевременной смерти по причине данного заболевания. Именно на этот вид затрат традиционно ссылались еще советские организаторы здравоохранения, когда говорили о том, что здравоохранение напрямую выгодно государству и обществу за счет возвращения людей к общественно полезному труду. Это и сегодня является одним из часто воспроизводимых утверждений, хотя, как известно, в нашей стране оно до сих пор не убедило ни политиков, ни экономистов, и здравоохранение продолжает финансироваться по остаточному принципу. Видимо, выгода кажется не столь очевидной.
Учет косвенных затрат является во всех странах мира одним из наиболее проблемных фрагментов анализа стоимости болезни вне зависимости от изучаемой патологии. В зарубежных работах обсуждаются два основных метода оценки косвенных затрат: человеческого капитала и фрикционных затрат [8, 10, 11, 12]; оба не лишены серьезных недостатков. В последнее время исследователи все чаще используют метод фрикционных затрат, так как считается, что он
не приводит к серьезной переоценке экономического ущерба, которая возникает при использовании метода человеческого капитала. Однако единства мнений о том, какова должна быть длительность фрикционного периода, в течение которого происходит замещение выбывшего работника, до сих пор не достигнуто.
С другой стороны, для оценки косвенных затрат необходимы, как минимум, сведения о количестве работающих или занятых в экономике среди больных с данным злокачественным новообразованием, о числе умерших или вышедших на инвалидность и т.п. К сожалению, практически все эти сведения могут быть получены только на основании моделирования, опирающегося на данные территориальных раковых регистров, или путем проведения экспертных опросов. Как уже отмечалось выше, информация о временной и стойкой утрате трудоспособности весьма ограничена, а учет смертности по причине онкологических заболеваний является одной из серьезных проблем в ведении статистического наблюдения за данным контингентом больных, что подтверждается анализом качества учета умерших, проведенным сотрудниками МНИОИ им. П.А. Герцена [1].
НЕОСЯЗАЕМЫЕ ЗАТРАТЫ
Неосязаемые затраты - это потери пациента в связи со страданиями, вызванными болезнью (например, боль или ограничение способности передвигаться в пространстве); они несомненно имеют место, но плохо оцениваются в денежном выражении. Данный вид затрат на практике пока очень редко включается в анализ стоимости болезни в силу отсутствия общепринятой методологии их оценки. Однако в случае злокачественных новообразований эти затраты могут быть существенными, поскольку многие новые дорогостоящие препараты, предназначенные для больных на поздних стадиях, позиционируются именно как улучшающие качество жизни пациента. В перспективе разработка методов учета неосязаемых затрат тоже важна, хотя сегодня, следует признать, необходимо разрешить более актуальные методические проблемы.
ВЫВОДЫ
1. Сложившаяся ситуация, обусловленная, с одной стороны, ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями, а с другой - активным выведением на рынок и продвижением новых лекарственных препаратов и нелекарственных технологий, требует наличия информации, которая позволила бы ответственным лицам принимать обоснованные решения при распределении ограниченных ресурсов. Источником подобной информации являются исследования стоимости болезни для злокачественных новообразований.
2. Необходима разработка и принятие единой методики проведения анализа стоимости болезни для злокачественных новообразований. Такая методика должна обеспечить получение достоверных и сравнимых результатов вне зависимости от организации, проводившей исследование, что позволит избежать дублирования трудоемких исследований и предоставить достаточный объем информации для лиц, принимающих решение.
3. Существующие на настоящий момент источники информации предоставляют весьма ограниченные возможности для проведения оценки стоимости онкологических заболеваний. Однако создание взаимосвязей между уже имеющимися информационными системами позволит значительно снизить трудозатраты и повысить достоверность получаемых данных. Подобный подход обеспечит возможность быстрой и достоверной оценки клинической и экономической эффективности реализуемых и планируемых программ, направленных на решение проблем, обусловленных злокачественными новообразованиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. Сборник под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинско-го, Г. В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России. 2011. 188 с.
2. Омельяновский В. В., Авксентьева М. В., Деркач Е. В., Свешникова Н. Д. Методические проблемы анализа стоимости болезни. Медицинские Технологии. Оценка и выбор. 2011. № 1. С. 42-50.
3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Сборник под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России. 2012. 260 с
4. Старинский В. В., Грецова О. П., Петрова Г. В., Простов Ю. И., Привезенцева Л. Б. Перспективы развития системы раковых регистров в России. Oncology.ru (2008). URL: http://www.oncology. ru/specialist/journal_oncology/archive/0408/046.pdf, 28.02.2012.
5. Приказ Минздрава РФ от 19.04.1999 № 135 «О совершенствовании системы Государственного Ракового Регистра» (вместе с «Инструкцией по регистрации и ведению учета больных злокачественными новообразованиями в Российской Федерации», образцами форм, инструкциями по их заполнению, «Комплексным классификатором данных о больных злокачественными новообразованиями в системе Государственного Ракового Регистра»).
6. Доклад о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2010 году. URL: http://www.minzdravsoc.ru/ docs/mzsr/otchety/4, 20.03.2012.
7. Клинико-экономический анализ. Под ред. П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед. 2008. 792 с.
8. Health care cost, quality and outcomes. ISPOR book of terms. Ed. by M.L. Berger, K. Bingefors, E.C. Hedblom, C.L. Pashos, G.W. Tor-rance. ISPOR. 2003. 264 с.
9. Lang K. et al. The burden of illness associated with hepatocellular carcinoma in the United States. J. of Hepatology. 2009, 50, 89-99.
10. Larg A., Moss J. R. Cost of illness studies: A guide to critical evaluation. Pharmacoeconomics. 2011, 29, 8, 653-671
11. Tarricone R. Cost-of-illness analysis. What room in health economics? Health Policy. 2006,. 77, 51-63.
12. Segel J.E. Cost-of-Illness Studies. A Primer. January 2006. URL: http://www.rti.org/pubs/coi_primer.pdf, 20.03.2012.
85
86
Сведения об авторах:
Игнатьева Виктория Игоревна
научный сотрудник отдела стандартизации и экспертизы НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва, Россия
Деркач Елена Владимировна
старший научный сотрудник НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия, канд. мед. наук
Омельяновский Виталий Владимирович
директор НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия, д-р мед. наук, профессор
Авксентьева Мария Владимировна
зам. директора НИИ КЭЭФ РНИМУ им Н. И. Пирогова, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления здравоохранением Первого МГМУ им И. М. Сеченова, Москва, Россия, д-р мед. наук
Адрес для переписки:
Москва, 119435; ул. Россолимо, д. 14. Телефон: +7 (499) 245-3807 E-mail: niikeef@yandex.ru
RESEARCH. ANALYSIS. EXPERTISE
Methodology
Methodological problems of evaluating
the economic burden of malignant tumors in Russia
V. I. Ignatyeva, E. B. Derkach, V. V. Omelyanovskiy, M. V. Avxentyeva
A lot of new drugs and technologies intended for patients with malignant tumors have recently entered the market. Rational decision-making in the context of allocating limited resources to cover these new and often extremely expensive products requires an integrated social and economic analysis of the current management of this disease and a forecast of how it will change with the introduction of the new technologies. A cost-of-illness analysis of malignant tumors may provide detailed data.
The article analyses potential sources of information and discusses methodological problems faced by researchers who perform this type of studies to evaluate the burden of malignant tumors in Russia.
KEYWORDS: economic burden of malignant tumors in Russia, methodology of cost-of-illness analysis, direct medical costs, indirect costs.
CL
О
LO -О Ш
I
ш
О
0
1 X
ш
0
1
