Социально-экономическое бремя рака предстательной железы в Российской Федерации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

< Клинико-экономический анализ О —

н о. ш с

о *

о «

S <

X

<

К

< СО

о ч

ш

ц

о о

34

Социально-экономическое бремя рака предстательной железы в Российской Федерации

Е. В. Деркач1, В. И. Игнатьева1, В. И. Широкорад2, В. В. Омельяновский1, М. В. Авксентьева1, Н. Д. Свешникова3

1 НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики (НИИ КЭЭФ) Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия

2 Московская городская онкологическая больница № 62

3 Кафедра клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета (РНИМУ) имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Москва, Россия

В статье представлены результаты оценки социально-экономического бремени рака предстательной железы (РПЖ) в РФ. Общие обусловленные РПЖ затраты рассчитывались в модели, построенной на основе данных государственного статистического наблюдения, региональных данных (территориальных раковых регистров и систем персонифицированного учета льготного лекарственного обеспечения), литературных данных и результатов опроса экспертов. Оценка расходов государства (включая систему здравоохранения) выполнена в расчете на всех больных, страдающих РПЖ в РФ в 2009 г. (110 430 человек), включая впервые выявленных (25 215). Экономическое бремя болезни в 2009 г. составило 3 674 032 748 руб., затраты на 1 больного - 33 270 руб. в год. Более половины расходов (65,35 %) связано с впервые выявленными в отчетном году случаями заболевания. Основную часть экономического бремени РПЖ в РФ (73,13 %) составляют прямые медицинские затраты, меньшая доля приходится на прямые немедицинские затраты (19,70 %) и косвенные потери государства (7,17 %). В статье также представлены результаты моделирования структуры экономического бремени болезни в зависимости от длительности заболевания, стадии опухолевого процесса и других критериев.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак предстательной железы, анализ стоимости болезни, социально-экономическое бремя злокачественных новообразований в РФ, прямые медицинские затраты, прямые немедицинские затраты, косвенные затраты.

CL

О

L0 -О Ш

I

ш

О

0

1 X

ш

0

1

ВВЕДЕНИЕ

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто диагностируемых онкологических заболеваний, занимающее третье ранговое место в структуре первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения в РФ (11 % от общего числа впервые выявленных случаев). Остается высокой доля случаев, выявленных в III и IV стадиях опухолевого процесса (55,1 %). Наблюдения в период с 2000 по 2010 гг. демонстрируют высокий темп прироста заболеваемости РПЖ (в среднем 9,83 % в год) без существенного увеличения выживаемости (доля больных, стоящих на учете 5 лет и более, изменилась за этот период с 28,7 до 30,5 %). При этом на фоне значительного снижения смертности от всех злокачественных новообразований, прирост показателя смертности от РПЖ составил 41,39 % за тот же период [1, 2]. Средний возраст впервые выявленных больных составляет 70 лет, средний возраст умерших от РПЖ - 72,5 года, однако часть больных заболевает, выходит на инвалидность и умирает в трудоспособном возрасте.

Несмотря на большую социальную значимость РПЖ, до сих пор не проводилось исследований эко-

номического бремени этого заболевания в России. Отсутствие сведений как о затратах системы здравоохранения и общества на ведение больных РПЖ и на выплаты пособий по временной нетрудоспособности и инвалидности, обусловленных данным заболеванием, так и о потерях валового внутреннего продукта (ВВП), связанных с исключением из производственного процесса больных трудоспособного возраста, препятствует объективному обоснованию расходов на совершенствование оказания онкоурологической помощи и проведению клинико-экономического анализа новых технологий лечения РПЖ.

Целью настоящего исследования являлось определение общего экономического бремени, обусловленного РПЖ, для государства, через идентификацию, измерение и оценку прямых и косвенных затрат.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в рамках проекта НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэконо-мики РНИМУ им. Н.И. Пирогова по изучению стоимости различных заболеваний в РФ. Оно является дескриптивным, одномоментным и представляет собой

описание существующего бремени РПЖ в РФ в модели, построенной на основе данных отчетных форм государственного статистического наблюдения, региональных раковых регистров и систем персонифицированного учета лекарственного обеспечения, а также литературных данных и результатов опроса экспертов с последующей оценкой обусловленных РПЖ затрат государства в 2009 г. Необходимость моделирования объясняется отсутствием многих фактических данных, требующихся для расчета экономического бремени, обусловленного отдельными заболеваниями в РФ1. Оценка экономического бремени РПЖ выполнена с использованием восходящего подхода, при котором сначала идентифицируются объемы оказанной медицинской помощи, а затем выполняется их денежная оценка.

В ходе исследования были рассчитаны прямые медицинские затраты (затраты на оказание медицинской

Таблица 1. Источники информации

помощи в лечебных учреждениях и на лекарственное обеспечение больных, относящихся к льготным категориям граждан), прямые немедицинские затраты (социальные выплаты инвалидам и пособия по временной утрате трудоспособности, обусловленной заболеванием) и косвенные затраты (ущерб обществу от отсутствия на работе больных РПЖ, т.е. стоимость недопроизведенной продукции в размере недополученного вклада в ВВП).

Источники информации для построения модели

Основные источники информации о показателях, необходимых для расчета бремени РПЖ, приведены в таблице 1. Программа исследования включала анализ опубликованных ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» [1, 2] отчетов, выполненных по формам государственного статистического наблюдения № 5, № 7 и № 35 за

Источники информации Прямые затраты Косвенные затраты (недополученный ВВП)

Медицинские Немедицинские

Медицинская помощь Льготное лекарственное обеспечение Выплаты в связи с ВУТ Выплаты в связи с инвалидностью

Статистическое наблюдение Общее количество больных (впервые выявленных и с заболеванием, диагностированным ранее текущего года) в РФ в 2009 г. Общее количество больных (впервые выявленных и с заболеванием, диагностированным ранее текущего года) в РФ в 2009 г. Общее количество больных (впервые выявленных и с заболеванием, диагностированным ранее текущего года) в РФ в 2009 г. Доля лиц, занятых в экономике Общее количество инвалидов вследствие ЗНО в РФ в 2009 г. Общее количество больных (впервые выявленных и с заболеванием, диагностированным ранее 2009 г.) в РФ в 2009 г. Доля лиц, занятых в экономике. Общее количество инвалидов вследствие ЗНО в РФ в 2009 г.

Территориальный раковый регистр и другие региональные информационные системы Вероятность проведения каждого вида лечения Доля больных, получающих льготное лекарственное обеспечение Затраты на 1 больного, получающего льготное лекарственное обеспечение Доля больныхтру-доспособного возраста Доля больных трудоспособного возраста

Опрос экспертов Вероятность проведения лечения в конкретных условиях (амб., стац., дневной стац.). Средний объем помощи одному больному при каждом виде лечения (число посещений, койко-дней, пациенто-дней) Количество дней ВУТ Количество дней ВУТ

Литературные данные Доля больных с конкретным ЗНО среди всех больных, оформивших инвалидность по ЗНО Доля больных с конкретным ЗНО среди всех больных, оформивших инвалидность по ЗНО

Экономические статистические данные Фактическое финансирование единицы объема медицинской помощи Средний размер пенсии по инвалидности Средний размер ВВП, производимого за 1 рабочий день

35

Примечание. ЗНО — злокачественное новообразование

1 О сложностях анализа стоимости болезни в РФ см. Игнатьева В. И., Деркач Е. В., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В. «Методические про-

блемы оценки экономического бремени злокачественных новообразований в Российской Федерации», стр. 77-83 настоящего выпуска журнала.

<

о s н о. ш с

о *

о «

S <

X

<

К

<

со о ч

ш ц,

о о

36

CL

о

L0 -О

ш

I

ш

о

0

1

х ш

0

1

2009 г. и послуживших основой для медико-социальной характеристики популяции больных РПЖ. Источником информации о распространенности инвалидности по причине РПЖ послужили отчеты по форме федерального статистического наблюдения № 7-собес [3] и литературные данные [4, 5].

Дополнительно были проанализированы территориальные раковые регистры Омской, Челябинской, Липецкой, Тамбовской, Новосибирской и Пензенской областей [6]. Общее число больных, охваченных этими регистрами, составило 7301 человек, что соответствует 6,61 % всех больных РПЖ в РФ. Характеристики включенных в эти регистры больных (по давности постановки диагноза, тяжести опухолевого процесса) соответствуют характеристикам популяции больных РПЖ в РФ, что позволило экстраполировать отдельные региональные данные на РФ в целом и на этой основе оценить распределение популяции больных по возрасту (трудоспособный и нетрудоспособный), частоту использования различных видов лечения в зависимости от стадии опухолевого процесса и другие показатели, необходимые для выполнения настоящего исследования.

С целью получения данных, не учитываемых статистическим наблюдением, был проведен опрос специалистов в области онкоурологии, по результатам которого смоделированы объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях реальной практики ведения больных РПЖ.

В качестве источника информации о затратах государства на оказанную медицинскую помощь использовались отчеты о фактическом оказании и финансировании медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ) оказания гражданам России бесплатной медицинской помощи на 2009 г. [7].

Оценка косвенных затрат производилась на основе макроэкономических статистических данных [8, 9, 10].

Для оценки размера социальных пособий и выплат инвалидам использовались данные отчетов Пенсионного фонда РФ [11] и Фонда социального страхования [12].

Региональные базы данных Московской и Самарской областей и Пермского края2, содержащие информацию по предметно-количественному и стоимостному учету лекарственных средств, выписанных и отпущенных гражданам, в отношении которых действуют меры социальной поддержки, послужили основой для оценки затрат, связанных с льготным лекарственным обеспечением (ЛЛО) больных РПЖ.

Для прогнозирования распределения расходов на отдельные виды медицинской и социальной помощи и по группам больных РПЖ использовалось моделирование.

2 Регионы, имеющие системы персонифицированного учета потребления лекарств больными с различными заболеваниями и согласившиеся предоставить информацию.

Сегментация популяции больных РПЖ

Расчет экономического бремени, обусловленного РПЖ, проводился отдельно для 5 групп больных, различающихся по объемам оказываемой медицинской помощи.

• Больные, которым в 2009 г. диагноз РПЖ был поставлен впервые; их разделяли на следующие группы:

■ больные с установленной I или II стадией3 опухолевого процесса;

■ больные с установленной III стадией опухолевого процесса;

■ больные с установленной IV стадией опухолевого процесса;

■ больные, у которых стадия опухолевого процесса не установлена4;

• Больные, которым диагноз РПЖ был поставлен

ранее 2009 г.

Разделение популяции больных РПЖ на группы обусловлено тем, что объемы потребляемых ресурсов в существенной степени зависят от стадии опухолевого процесса на момент выявления онкологического заболевания и от давности постановки диагноза. Общее экономическое бремя рассчитывалось как сумма затрат в отдельных группах (кроме затрат, связанных с лекарственным обеспечением и выплат инвалидам; эти затраты невозможно было рассчитать по группам, и они определялись на популяцию больных в целом).

Число больных в каждой группе определяли по данным статистического наблюдения за 2009 г.

Этапы и объемы медицинской помощи

Оказание медицинской помощи больным РПЖ было разделено на 4 этапа в соответствии с принятым делением больных на клинические группы [6]: диагностика, специальное противоопухолевое лечение (СПЛ), симптоматическое лечение (СЛ) и диспансерное наблюдение (ДН). Расчет затрат проводился с учетом допущения, что в течение года больному оказывается медицинская помощь в рамках каждого этапа только один раз.

Частота проведения диагностического обследования в группе впервые выявленных больных была принята равной 100 %, а в группе больных с заболеванием, диагностированным ранее 2009 г., - равной частоте случаев прогрессирования РПЖ, определенной по оценкам экспертов. Частоту проведения СПЛ, СЛ и ДН в популяции больных на всей территории РФ

3 Больные с I и II стадией опухолевого процесса были объединены в одну группу в связи с тем, что именно так собираются статистические данные, а также, по мнению опрошенных экспертов, с точки зрения объемов оказываемой медицинской помощи значимой разницы между этими группами нет.

4 Группа выделена в соответствии с группировкой по стадиям, предусмотренной формой статистического наблюдения.

Рис. 1. Методика расчета стоимости медицинской помощи на примере химиотерапии, проводимой в стационарных условиях.

определяли путем экстраполяции средних значений соответствующих показателей, взятых из территориальных раковых регистров.

В рамках каждого этапа на основании экспертного мнения определялось среднее число посещений амбулаторных учреждений, число пациенто-дней в стационарах дневного пребывания и число койко-дней в круглосуточных стационарах в расчете на 1 больного РПЖ в год.

Инвалидность

Число инвалидов по причине РПЖ (для расчета прямых немедицинских и косвенных затрат) было определено на основании следующих источников информации:

• статистические данные о числе впервые (181 729 человек) и повторно (234 939 человек) признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований (ЗНО) всех локализаций в 2009 г. в РФ [13, 14],

• литературные данные о доле инвалидов по причине РПЖ (3,50 %) в структуре инвалидности, обусловленной ЗНО всех локализаций [4, 5],

• доля больных I-II стадий (31,60 %), III стадии (35,95 %) и IV стадии (32,45 %) среди впервые признанных инвалидами вследствие всех ЗНО [1, 5].

Занятость в экономике

Средние показатели доли лиц трудоспособного и пенсионного возраста в популяции больных РПЖ, рассчитанные по данным раковых регистров, экстраполировались на РФ в целом. Далее, используя литературные данные об уровне занятости в трудос-

пособном (73 %) и пенсионном (34,4 %) возрасте [9, 11], вычисляли количество лиц, занятых в экономике и прекративших трудовую деятельность вследствие признания их инвалидами I или II группы.

Число оплачиваемых дней временной нетрудоспособности, а также число рабочих дней, пропущенных по этой причине, определяли по числу дней, проведенных больными в стационарных учреждениях в связи с прохождением лечения по поводу РПЖ. Учесть выплаты по нетрудоспособности в период амбулаторного лечения в рамках настоящего исследования не удалось.

Оценка прямых медицинских затрат

Для оценки финансовых затрат государства на оказание медицинской помощи были использованы данные отчета о реализации ПГГ в 2009 г., согласно которому стоимость одного пациенто-дня в среднем по РФ составила 323,5 руб., одного посещения - 204,1 руб., одного койко-дня - 1 254,3 руб. [7].

Методика расчета на примере затрат на проведение химиотерапии в стационарных условиях представлена на рис. 1. Общие затраты на оказание медицинской помощи рассчитывались как сумма затрат на диагностическое обследование, СПЛ, СЛ и ДН.

Были рассчитаны средние затраты на оказание медицинской помощи на 1 больного (как частное от деления общих затрат, относящихся ко всей популяции больных РПЖ, на число этих больных в РФ) и средние затраты на 1 больного РПЖ, получающего СПЛ (как частное от деления общих затрат, относящихся к группе больных, получающих СПЛ, на число этих больных).

37

I-

О.

ш с

о *

о «

<

X

<

К

< СО

о ч

ш ^

о о

Таблица 2. Модель популяции больных РПЖ (РФ, 2009)

Показатель Больные РПЖ (модель)

Всего В том числе по давности постановки диагноза

Диагноз поставлен ранее 2009 г. Диагноз поставлен в 2009 г. впервые

Всего В том числе по стадиям

!-М стадия III стадия IV стадия Стадия не установлена

Число больных РПЖ, всего 110 430 85 215 25 215 11 285 8 791 4 660 479

в том числе получавших медицинскую помощь в рамках этапов:

диагностика 31 517 6 302 25 215 11 285 8 791 4 660 479

СПЛ 26 931 6 302 20 629 9 997 8 105 2 495 32

СЛ 2 090 16 2 074 129 174 1 771 -

ДН 107 369 85 215 22 154 10 512 8 274 2 889 479

Число больных РПЖ, занятых в экономике (трудоспособного и пенсионного возраста) 41 961 31 716 10 245 4 659 3 400 2 003 183

Число инвалидов вследствие РПЖ (впервые или повторно признанных в 2009 г.) 14 582 8 858 5 724 1 809 2 058 1 857 -

38

Р

о

ш .о ш

I

ш

О

0

1 X

ш

Такой показатель, как средний размер финансирования ЛЛО на 1 больного РПЖ в год, определяли по региональным данным и затем экстраполировали на популяцию больных в РФ. Расчет распределения затрат на медикаментозное лечение по группам больных производился при допущении, что частота получения льготных лекарств пропорциональна количеству больных, которым в 2009 г. проводилось СПЛ.

Оценка прямых немедицинских затрат

Расходы государства на выплату пособий по временной нетрудоспособности вычислялись на основании среднего размера выплаты, равного 364,55 руб. за 1 календарный день5. Расходы на выплату пенсий по инвалидности были рассчитаны исходя из среднего размера трудовой пенсии по инвалидности в 2009 г., составившего, по данным отчета Пенсионного фонда, 4 767 руб. [11].

Оценка косвенных затрат

Для оценки ущерба обществу от пропуска рабочих дней за время проведения лечения или выхода на инвалидность учитывалась доля ВВП, которую производит 1 занятый в экономике человек за 1 рабочий день. Для того чтобы снизить потенциальную переоценку ущерба при использовании данного метода, учитывались только 10 % пропущенных рабочих дней6.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По данным государственного статистического наблюдения, в 2009 г. в РФ было 110 430 больных РПЖ,

из них 25 215 больных, зарегистрированных в 2009 г. как впервые обратившиеся по поводу возникшего заболевания, и 85 215 больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях в конце 2008 г.

На основе данных территориальных раковых регистров и опроса экспертов эта популяция больных РПЖ была разделена на группы, различающиеся по объемам оказания медицинской помощи (табл. 2).

Дальнейшие расчеты основывались на следующих положениях, сформулированных по результатам анализа территориальных регистров и опроса экспертов. 1. Основная часть впервые выявленных больных РПЖ проходит диагностическое обследование и получает СПЛ (100,00 % и 81,81 %, соответственно). 2. Больные, которым СПЛ не может быть выполнено (IV стадия опухолевого процесса при выявлении заболевания), получают СЛ (38,00 % из общего числа больных с IV стадией). 3. В ДН в год постановки диагноза переходят 87,86 % больных (основная часть из них - после завершенного СПЛ).

В построенной модели 38,0 % популяции больных РПЖ продолжают трудовую деятельность. Ожидаемое число дней временной нетрудоспособности, оформленной в связи с прохождением лечения РПЖ в стационарных условиях, соответствует 140 тыс. рабочих дней. В 2009 г. впервые или повторно были признаны инвалидами 13,20 % больных РПЖ. Исходя из допущения того, что если бы у трудоспособного больного не возникло состояния, послужившего причиной для признания его инвалидом I или II группы, то он бы продолжал трудовую деятель-

0

1

5 Определено на основании данных отчета Фонда социального страхования: в 2009 г. в РФ оплачено 409 млн. календарных дней, общая сумма расходов составила 149,1 млрд. руб. [12].

6 В соответствии с методом фрикционных затрат, при расчете косвенных затрат учитываются потери не за весь период нетрудоспособности, а только за так называемый фрикционный период, по истечении

которого работодатель найдет замену отсутствующему работнику и общая производительность труда восстановится. Длительность фрикционного периода в РФ не известна, и в настоящем исследовании использовано допущение, что истинные косвенные потери составляют 10% от потерь, рассчитанных методом человеческого капитала (при котором учитывается весь период нетрудоспособности).

Показатель Больные РПЖ (модель)

Всего В том числе по давности постановки диагноза

Диагноз поставлен ранее 2009 г. Диагноз поставлен в 2009 г. впервые

Всего В том числе по стадиям

М!стадия III стадия IV стадия Стадия не установлена

Число посещении амбулаторных учреждений за год Всего, абс. 501 682 228 335 273 347 78 067 115 036 78 660 1 584

Всего, % 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Из них: Диагностика 15,05 4,46 23,89 37,80 19,98 15,49 39,52

СПЛ 41,76 27,08 54,02 40,63 73,51 39,88 0,00

СЛ 7,86 0,13 14,32 3,12 2,86 42,50 0,00

ДН 35,33 68,33 7,77 18,45 3,65 2,12 60,48

Число пациенто-дней за год Всего, абс. 35 357 7 090 28 267 - 26 414 1 853 -

Всего, % 100,00 100,00 100,00 - 100,00 100,00 -

Из них: Диагностика - - - - - - -

СПЛ 100,00 100,00 100,00 - - 100,00 -

СЛ - - - - - - -

ДН - - - - - - -

Число койко-дней за год Всего, абс 455 144 72 382 382 762 191 345 124 815 66 105 497

Всего, %

Из них: Диагностика 14,26 18,07 13,54 12,24 14,61 14,63 100,00

СПЛ 78,38 81,58 77,77 86,68 83,15 42,41 0,00

СЛ 7,36 0,36 8,69 1,08 2,24 42,96 0,00

ДН - - - - - - -

ность7, было определено, что в 2009 г. больными, выбывшими из состава экономически активного населения РФ вследствие инвалидности, «не отработан» 1 млн дней.

На базе модели, построенной с использованием результатов анализа данных территориальных раковых регистров и экспертных оценок для каждой груп-

пы больных РПЖ, было рассчитано прогностическое число посещений амбулаторных учреждений и дней пребывания в стационарах на всех этапах медицинской помощи (табл. 3).

Результаты экономической оценки расходов государства, обусловленныхзаболеваемостьюРПЖвРФ, представлены в таблице 4. Экономическое бремя РПЖ

39

Рис. 2. Экономическое бремя РПЖ в разных группах больных, руб. в год (РФ, 2009).

7 В методике учитывается, что вероятность этого предположения зависит от принадлежности к группе трудоспособного или пенсионного возраста.

МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ ОЦЕНКА И ВЫБОР № 2 Таблица 4. Экономическое бремя РПЖ (РФ, 2009)

2012

О

ИССЛЕДОВАНИЯ.АНАЛИЗ.ЭКСПЕРТИЗА

Показатель Больные РПЖ (модель)

Всего В том числе по давности постановки диагноза

Диагноз Диагноз поставлен в 2009 г. впервые

2009 г., всего Всего В том числе по стадиям

I-II стадия III стадия IV стадия Стадия не установлена

На популяцию больных РПЖ в РФ Всего (общая стоимость болезни) 3 674 032 748 1 273 092 394 2 400 940 354 1 114 802 756 906 203 463 376 508 510 3 425 625

Прямые медицинские затраты 2 686 799 322 608 183 319 2 078 616 002 999 125 764 791 114 073 285 050 567 3 325 598

на амбулаторную медицинскую помощь 102 393 296 46 603 174 55 790 123 15 933 475 23 478 848 16 054 506 323 294

на стационарную медицинскую помощь 582 325 109 93 082 358 489 242 751 240 004 034 165 100 384 83 514 947 623 387

на льготное лекарственное обеспечение 2 002 080 917 468 497 788 1 533 583 128 743 188 256 602 534 842 185 481 114 2 378 916

Прямые немедицинские затраты 723 914 685 499 345 152 224 569 533 80 543 607 80 189 897 63 766 765 69 265

на выплату пособий по ВУТ 71 621 316 10 783 024 60 838 291 28 798 356 21 322 165 10 648 506 69 265

на выплату пенсий по инвалидности 652 293 369 488 562 127 163 731 242 51 745 251 58 867 732 53 118 259 -

Косвенные затраты (потери ВВП) 263 318 741 165 563 923 97 754 818 35 133 384 34 899 493 27 691 178 30 763

потери ВВП в связи с ВУТ 31 743 098 4 779 154 26 963 945 12 763 561 9 450 184 4 719 437 30 763

потери ВВП в связи с инвалидностью 231 575 643 160 784 770 70 790 873 22 369 823 25 449 310 22 971 741 -

На 1 больного РПЖ Всего (общая стоимость болезни) 33 270 14 940 95 219 98 786 103 083 80 796 7 152

Прямые медицинские затраты 24 330 7 137 82 436 88 536 89 991 61 170 6 943

на амбулаторную медицинскую помощь 927 547 2213 1 412 2 671 3 445 675

на стационарную медицинскую помощь 5 273 1 092 19 403 21 268 18 781 17 922 1 301

на льготное лекарственное обеспечение 18 130 5 498 60 820 65 856 68 540 39 803 4 966

Прямые немедицинские затраты 6 555 5 860 8 906 7 137 9 122 13 684 145

на выплату пособий по ВУТ 649 127 2413 2 552 2 425 2 285 145

на выплату пенсий по инвалидности 5 907 5 733 6 493 4 585 6 696 11 399 -

Косвенные затраты (потери ВВП) 2 384 1 943 3 877 3 113 3 970 5 942 64

потери ВВП в связи с ВУТ 287 56 1 069 1 131 1 075 1 013 64

потери ВВП в связи с инвалидностью 2 097 1 887 2 807 1 982 2 895 4 930 -

в РФ в 2009 г. составило 3,7 млрд руб., средние затраты на 1 больного РПЖ -33 270 руб. в год.

Согласно полученным данным, более половины расходов (65,35 %) связано с впервые выявленными в отчетном году случаями заболевания (рис. 2), несмотря на относительно небольшую долю этой группы больных РПЖ в РФ (22,83 %).

Диагностика и начало активного лечения у впервые выявленных больных РПЖ сопряжены со значительным потреблением ресурсов - затраты на 1 человека составили 95 219 руб., что в

6 раз превышает затраты на 1 больного с заболеванием, диагностированным более 1 года назад (рис. 3).

Основную часть экономического бремени РПЖ в РФ (73,13 %) составляли прямые медицинские затраты, значительно меньшие доли приходились на прямые немедицинские затраты (19,70 %) и косвенные потери государства (7,17 %), связанные с РПЖ (рис. 4). В группах впервые выявленных больных прямые медицинские затраты составили от 75,71 до 89,62 % в зависимости от стадии опухолевого процесса, а в группе больных РПЖ, диагностированным ранее текущего года, доля этого вида затрат оказалась существенно ниже (47,77 %), что объясняется пребыванием большинства больных на этапе ДН, не связанного с большим потреблением ресурсов.

Прямые медицинские затраты на оказание медицинской помощи больным РПЖ и ЛЛО в амбулаторных условиях составили 2,7 млрд руб., что соответствует 24 330 руб. на 1 больного в год (см. табл. 4). Основная доля прямых медицинских затрат (77,36 %) связана с оказанием медицинской помощи впервые выявленным больным: на 1 впервые выявленного больного расходовалось 82 тыс. руб., а на 1 больного с диагнозом, установленным более 1 года назад, в 11 раз меньше -

7 тыс. руб. (см. рис. 2 и 3).

В структуре прямых медицинских затрат наибольшая доля (74,52 %) приходится на ЛЛО, финансирование которого в 2009 г. составило 18 130 руб. в год на 1 больного РПЖ, причем

Рис. 3. Затраты на 1 больного в разных группах больных РПЖ, руб. в год (РФ, 2009).

41

Рис. 4. Структура экономического бремени РПЖ по видам затрат (РФ, 2009).

I-

О.

ш с

о *

о «

<

X

<

К

< СО

о ч

ш ^

о о

42

Рис. 5. Размеры и структура прямых затрат на оказан ие медицинской помощи (без лекарственного обеспечения) больным РПЖ, млн руб. в год (РФ, 2009).

32,85 % этой суммы обеспечивалось за счет регионального бюджета. Следует признать, что приведенный размер финансирования нуждается в дальнейшем уточнении, так как основан на экстраполяции среднего значения выборочных данных из трех регионов России, представивших довольно большой разброс затрат (от 1 378 до 24 156 руб. в год на 1 больного РПЖ). Тем не менее очевидно, что максимальные расходы (91,54 % от общей суммы расходов на лекарственное обеспечение) приходятся на противоопухолевые лекарственные препараты, довольно значительная доля затрат (6,06 %) связана с применением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани, а болеутоляющие и улучшающие уроди-намику препараты составляют меньшую часть расходов на ЛЛО (1,68 и 0,71 %, соответственно).

Определено, что затраты на ЛЛО на 1 впервые выявленного больного колеблются от 39 803 руб. до 65 856 руб. (в зависимости от стадии опухолевого процесса), а на 1 больного с диагнозом, установленным ранее 2009 г., - 5 498 руб. в год. (см. табл. 4),

В структуре прямых медицинских затрат доля расходов на оказание медицинской помощи без учета лекарственного обеспечения составила 25,48 %.

Результаты анализа затрат на отдельные этапы помощи показали, что наибольшая доля расходов на диагностику, СПЛ и СЛ приходится на группу впервые выявленных больных (80,91 %, 82,26 % и 99,23 %, соответственно), тогда как оказание медицинской помощи в рамках ДН в большей степени (88,02 %) обусловлено ведением больных РПЖ, диагностированным ранее 2009 г. (рис. 5).

Показано также, что расходы на диагностическое обследование составляют от 13,23 % до 14,68 % всей суммы затрат на медицинскую помощь во всех группах больных РПЖ (кроме больных с IV стадией), значительная доля расходов связана с проведением СПЛ - от 63,70 % до 83,81 %, а на СЛ приходится не более 2,21 %. В группе больных с IV стадией опухолевого процесса доля расходов на СПЛ и на СЛ практически одинакова (42,35 % и 42,63 %, соответственно). Доля затрат на ДН у впервые выявленных больных не превышает 1,15 %, тогда как в группе больных с диагнозом, установленным ранее 2009 г., составляет 22,80 % от суммы затрат на медицинскую помощь.

Несмотря на то, что в случаях запущенного РПЖ наблюдается изменение структуры затрат, размер пря-

Р

о

ш

-О

ш

I

ш

О

0

1 X

ш

0

1

Таблица 5. Затраты на оказание медицинской помощи (без лекарственного обеспечения), руб. в год (РФ, 2009)

Показатель Группа больных РПЖ (модель РФ)

Всего В том числе по давности постановки диагноза

Диагноз поставлен ранее 2009 г., всего Диагноз поставлен в 2009 г. впервые

Всего В том числе по стадиям

им III IV стадия н/у

Затраты на популяцию больных РПЖ

Всего 684 718 405 139 685 531 545 032 874 255 937 508 188 579 231 99 569 453 946 682

В том числе по этапам:

диагностика 96 812 425 18 479 811 78 332 614 35 393 680 27 571 537 14 616 244 751 154

СПЛ 501 635 036 88 979 881 412 655 154 214 512 658 155 978 438 42 164 059 -

СЛ 50 095 647 383 993 49 711 654 3 092 130 4 171 220 42 448 304 -

ДН 36 175 296 31 841 845 4 333 451 2 939 040 858 036 340 847 195 528

Суммарные затраты на 1 больного 6 200 1 639 21 615 22 679 21 451 21 367 1 976

Затраты на СПЛ на 1 больного 18 627 14 119 20 004 21 458 19 245 16 899 -

Таблица 6. Результаты исследований по оценке социально-экономического бремени заболеваний в РФ, выполненных в НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Заболевание (год оценки затрат) Стоимость болезни, млн руб. в год

Всего В том числе по видам затрат

Прямые медицинские Прямые немедицинские Косвенные Трудно-интерпретируемые

Хроническая обструктивная болезнь легких (2008) 26 234 8 057 7 117 10 054 1 005

Бронхиальная астма (2008) 13 960 8 452 2 284 2 930 293

Ювенильный ревматоидный артрит (2009) 1 175 370 654 151 Не оценивались

Гепатоцеллюлярная карцинома (2008) 2 644 2 519 36 88 Не оценивались

Рак предстательной железы (2009) 3 674 2 687 724 263 Не оценивались

мых медицинских затрат (без лекарственного обеспечения) на 1 впервые выявленного больного оказался практически одинаков для всех стадий опухолевого процесса и составил от 21 367 до 22 679 руб. в год (см. табл. 5). Поскольку большая часть расходов с очевидностью обусловлена СПЛ, мы рассчитали затраты на этот этап лечения на 1 одного больного, его получавшего. Затраты на медицинскую помощь в рамках СПЛ на

1 больного с диагнозом, установленным ранее 2009 г (т.е. больного, у которого опухоль прогрессировала в 2009 году), составили 14 119 руб. в год, а на 1 больного с впервые выявленным РПЖ - от 16 899 до 21 458 руб. в год в зависимости от запущенности опухолевого процесса на момент его выявления (см. табл. 5).

Прямые немедицинские затраты, обусловленные РПЖ, составили в РФ 724 млн руб., что соответствует 6 555 руб. на 1 больного в год (см. табл. 4). Основная часть этого вида затрат (90,11 %) связана с выплатами пенсий инвалидам, причем 74,90 % данных затрат - это расходы на больных РПЖ, диагностированным более 1 года назад. Затраты на 1 больного РПЖ во всех группах различались незначительно и составляли от 4 585 руб. до 11 399 руб. в год. Другая часть прямых немедицинских затрат связана с выплатой пособий по временной утрате трудоспособности (ВУТ), из них 84,94 % - это выплаты впервые выявленным больным. В расчете на 1 больного такие затраты варьировали от 127 руб. в год в группе больных РПЖ, диагностированным более 1 года назад, и до

2 552 руб. в год у впервые выявленных больных.

С учетом количества пропущенных рабочих дней больными РПЖ, ожидаемые косвенные потери государства из-за недополученного вклада в ВВП (рассчитанные методом фрикционных затрат) составили 263 млн руб. в год; это соответствует 2 384 руб. на 1 больного в год (см. табл. 4). Ущерб ВВП, наносимый временной утратой трудоспособности больными РПЖ, составил в 2009 г. меньшую часть косвенных потерь (12,06 %) и в основном определялся группой впервые выявленных больных (на них приходится 84,94 % потерь вследствие ВУТ). Основная часть ущерба ВВП (87,94 %) обусловлена прекращением

трудовой деятельности лицами, признанными в 2009 г. инвалидами I и II групп. Размер косвенных потерь на 1 больного РПЖ составил от 1 887 руб. до 4 930 руб. в разных группах больных РПЖ.

Обсуждение результатов и ограничений настоящего исследования

Выполненное исследование показало, что размер финансирования в расчете на 1 больного РПЖ составляет 33 тысячи руб. в год. Вопрос о достаточности этих расходов с точки зрения обеспечения потребности в оказании качественной медицинской помощи требует дальнейшего обсуждения и изучения. Значительную долю расходов составляют немедицинские и косвенные затраты (несмотря на небольшие размеры социальных пособий). Расходы государства, обусловленные заболеваемостью РПЖ в РФ в целом, в сравнении с результатами оценки экономического бремени других заболеваний в РФ, выполненных с использованием аналогичных методических подходов, приведены в таблице 6.

Данное исследование показало, что медицинская помощь, оказываемая больным в течение первого года после постановки диагноза РПЖ, является наиболее ресурсоемкой и составляет основную долю прямых медицинских затрат в популяции больных РПЖ. Представляется вероятным, что увеличение затрат на ведение пациентов с запущенными формами заболевания, которые составляют существенную долю больных РПЖ, позволит повлиять на существующие темпы прироста смертности и улучшить исходы оказания медицинской помощи.

Результаты зарубежных исследований по оценке экономического бремени РПЖ также демонстрируют, что основная доля расходов связана с ведением впервые выявленных больных [15]. В США расходы на 1 больного РПЖ в течение 5-летнего периода, включающего диагностику, лечение и последующее активное наблюдение, составляют сумму, эквивалентную 18 722 евро8, причем более 70 % этой суммы - расхо-

43

8 Указанные цены являются адаптированными на 2010 год (цены в оригинальных валютах были изменены с учетом инфляции и выражены в единой валюте - в евро) [15]

I-

О.

ш с

о *

о «

<

X

<

К

< СО

о ч

ш ^

о о

44

Р

о

ш

-О

ш

I

ш

О с;

0

1 X

ш

0

1

ды в течение первого года болезни (14 325 евро на 1 больного). В странах Европы расходы на 1 больного в течение 5-летнего периода варьируют от 8 158 до 12 794 евро, в том числе от 3 705 до 10 165 евро - в течение первого года. Причин различий множество - начиная от характеристик популяций больных в описываемых странах и заканчивая методическими подходами, использовавшимися в каждом случае при выполнении анализа стоимости болезни. Кроме того, указанные суммы в разной степени покрывают расходы на лекарственное обеспечение, что связано с различиями в организации систем здравоохранения.

Различия в бремени РПЖ в разных странах, помимо указанных причин, обусловлены и разной распространенностью скрининга - увеличение числа вновь выявленных больных приводит к неотложному активному вмешательству, являющемуся наиболее ресурсоемкой частью ведения таких больных. Обоснованность этих вмешательств до сих пор остается предметом дискуссии. Такие последствия, сказывающиеся на экономическом бремени болезни для общества, а также отсутствие влияния на смертность являются основанием для скептицизма многих специалистов в отношении целесообразности скрининговых программ.

Настоящее исследование имеет ряд ограничений - как общих для всех исследований по оценке стоимости болезни, так и специфичных для оценки экономического бремени онкологических заболеваний. Данные, необходимые для расчета затрат, крайне скудны, поэтому возникает необходимость собирать, анализировать и использовать информацию из разных источников, каждый из которых имеет свои ограничения. Официальная статистика содержит небольшой набор данных, необходимая для целей исследования информация представлена в ней в агрегированном виде, данные территориальных раковых регистров могут содержать искаженную информацию (разная интерпретация учитываемых показателей9), экспертные оценки тоже не исключают смещений10.

По причине отсутствия данных не были учтены затраты на оказание скорой медицинской помощи, а также бремя болезни для родственников, обеспечивающих уход и сопровождение больных РПЖ. Не входил в задачи настоящей работы и учет расходов, обусловленных заболеванием, из личных средств пациентов; эти затраты могут быть изучены в дальнейшем в ходе

9 Например, было выявлено, что в некоторых регионах число случаев использования хирургического лечения РПЖ значительно превышает средние показатели. После проведения консультаций с экспертами выяснилось, что это было связано с регистрацией как хирургического лечения билатеральной орхэктомии, которая, хотя и подразумевает хирургическое вмешательство, по сути является частью гормональной терапии.

10 Например, выявлялись расхождения между экспертным мнением и данными территориальных раковых регистров о частоте выполнения различных видов специального противоопухолевого лечения.

специальных исследований. Влияние дефицита финансирования на результаты лечения и оценка основанной на реальных потребностях стоимости болезни тоже могут стать темой дополнительного научного поиска. Представляется перспективным и проведение в выборочных медицинских организациях оценки затрат методом их микрокалькуляции, позволяющим получить наиболее полное представление о реальных расходах и их структуре, пусть и на примере отдельных ЛПУ

Обобщение результатов различных исследований, по мере их накопления, может способствовать получению более полной и точной картины социально-экономического бремени болезни и обосновать дополнительные аргументы для актуализации стандартов в целях обеспечения единых подходов к ведению больных РПЖ в различных территориях РФ и повышения качества медицинской помощи.

На наш взгляд, большинство использованных в настоящей работе допущений, в конечном счете, приводит скорее к недооценке, чем к переоценке общего бремени РПЖ для общества. Таким образом, полученные результаты можно считать минимальным расчетным бременем РПЖ. Представляется, что в дальнейшем бремя РПЖ будет расти; такая перспектива связана как с постарением населения (прогнозируется увеличение численности лиц старше 65 лет в 3 раза в течение ближайших 50 лет [16]), так и с самым высоким из всех злокачественных новообразований у мужчин темпом прироста первичной заболеваемости.

Благодарности

Авторы статьи выражают благодарность коллегам, принявшим активное участие в сборе информации о реальной практике ведения больных раком предстательной железы в РФ:

Д-ру мед. наук, профессору Валерию Владимировичу Старинскому, зам. директора по науке ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена», г. Москва;

Д-ру мед. наук Сергею Александровичу Варламову, зав. отделением онкоурологии КГБУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, г. Барнаул;

Д-ру мед. наук Александру Владимировичу Зырянову, профессору кафедры урологии УГМА, зав. урологическим отделением ГУЗ СОКБ №1, г. Екатеринбург.

Д-ру мед. наук Петру Алексеевичу Карнауху, руководителю урологического отделения ГЛПУ ЧОКОД, г. Челябинск;

Д-ру мед. наук Гасану Алиевичу Газимагомедову, ГБУ Республиканский урологический центр МЗ РД, г. Махачкала;

Канд. мед. наук Евгению Анатольевичу Усыни-ну, руководителю онкоурологической группы РАМН НИИ онкологии СО РАМН, г.Томск;

Канд. мед. наук Евгению Ивановичу Копыльцо-

ву, зав. урологическим отделением ГУЗОО «Онкологический диспансер», г. Омск

Канд. мед. наук Ольге Петровне Грецовой, Ирине Сергеевне Беляевой - сотрудникам Российского Центра информационных технологий и эпидемических исследований в области онкологии в составе ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», г. Москва;

Оксане Анатольевне Чертыковской, врачу, клин. фармакологу ГБУЗ Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, г. Оренбург

ЛИТЕРАТУРА

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. Сборник под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцраз-вития России. 2011. 188 с.

2. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Сборник под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсоцразвития России. 2012. 260 с.

3. Сведения о деятельности филиала главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы за 2009 г. URL: http://www.minzdravsoc.rU/docs/mzsr/handicapped/1, 15.10.2011

4. Смулевич В. Б., Соленова Л. Г., Михайловский Н. Я. Канцерогенная опасность на производстве и инвалидность вследствие онкологических заболеваний в Москве. Медицина труда и промышленная экология. 2009. № 8. С. 5-10.

5. Головнин И. В., Ряполова Т. Ю. Характеристика первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований, по данным Костромской области. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. № 1. С. 24-26.

6. Приказ Минздрава РФ от 23.12.1996 № 420 О создании государственного ракового регистра.

7. Постановление Правительства РФ от 05.12.2008 №913 О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год.

8. Демографический ежегодник России. 2009. Стат. сб. M.: Рос-стат. 2009. 557 c.

9. Труд и занятость в России. 2009. Стат. сб. M.: Росстат. 2009. 623 c. 10. Россия в цифрах. 2010. Краткий стат.сб. M.: Росстат. 2010. 558 с.

11. Отчет Пенсионного фонда. URL: http://files.pfrf.ru/userdata/ presscenter/docs/2010_godovoj_otchet.pdf

12. Динамика расходов и количества оплаченных дней пособий по временной нетрудоспособности по обязательному социальному страхованию за 2004 - 2010 годы. URL: http://www.fss.ru/ru/ statistics/47775.shtml

13. Основные показатели инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2009 году. Часть I. Статистический сборник. М.: «ФБ МСЭ». 2010. 291 с.

14. Основные показатели инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в 2009 году. Часть II. Статистический сборник. М.: «ФБ МСЭ». 2010. 287 с.

15. GLOBOCAN 2008, International Agency for Research on Cancer. URL: http://globocan.iarc.fr/, 27/9/2011 '

16. Lunenfeld B . The ageing male: demographics and challenges . World J Urol 2002; 20: 11-6.

Сведения об авторах:

Деркач Елена Владимировна

старший научный сотрудник НИЛ клинико-экономического анализа НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, канд. мед. наук

Игнатьева Виктория Игоревна

научный сотрудник отдела стандартизации и экспертизы НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Широкорад Валерий Иванович

зав. отделением урологии Московской городской онкологической больницы № 62, д-р мед. наук

Омельяновский Виталий Владимирович

директор НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д-р мед. наук, профессор

Авксентьева Мария Владимировна

зам. директора НИИ КЭЭФ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, д-р мед. наук, профессор

Свешникова Нина Дмитриевна

клин. ординатор кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Адрес для переписки:

119435, Москва, ул. Россолимо, д. 14 Телефон: +7 (495) 245-3807 E-mail: niikeef@yandex.ru

45

RESEARCH. ANALYSIS. EXPERTISE

Clinical and Economic Analysis

Social and economic burden of prostate cancer in Russia

E. V. Derkach, V. I. Ignatieva, V. I. Shirokorad, V. V. Omelyanovskiy, M. V. Avxentyeva, N. D. Sveshnikova

We present the results of our evaluation of the social and economic burden of prostate cancer in Russia. To estimate the overall cost of prostate cancer, we used a model based on governmental statistics, regional data (district cancer registers and systems for personalized tracking of reimbursed drug supply), publications, and surveys of experts. Expenses for the state (including health care system) were calculated taking into account all the patients who had prostate cancer in Russia in 2009 (N = 110,430), including newly diagnosed cases (N = 25,215). The economic burden of this disease in 2009 was 3,674,032,748 rubles, while the annual cost of treating one patient was 33,270 rubles. More than half of overall expenses (65.35 %) relate to cases first diagnosed within the financial year under consideration. Direct medical costs make up the major part (73.13 %) of overall economic burden of prostate cancer in Russia, while the contribution of direct non-medical costs (19.70 %) and indirect losses for the state (7.17 %) is smaller. The article also reviews the results of modelling the structure of economic burden as a function of disease duration, stage, and other criteria.

KEYWORDS: prostate cancer, cost-of-illness analysis, social and economic burden of malignant tumors in Russia, direct medical costs, direct non-medical costs, indirect costs.