CC BY
2
Методология и опыт проведения социально-гигиенического
мониторинга
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ.1997 УДК 614.3/.4:001.8
Б. И. Никонов, В. Б. Гурвич, С. В. Кузьмин, С. А. Воронин
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОБОСНОВАНИЮ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Областной центр Госсанэпиднадзора в Свердловской области
Одной из основных задач социально-гигиенического мониторинга (СГМ) являются обоснование приоритетных направлений в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в охране здоровья и профилактике заболеваний, в снижении преждевременной смертности, оздоровлении среды обитания и условий жизнедеятельности населения, а также выработка на этой основе предложений и рекомендаций для принятия решений по этим вопросам.
В решении этих задач важную роль должна играть оценка популяционного здоровья населения и тесно связанная с нею проблема ранжирования территорий по степени эпидемиологического неблагополучия. В литературе можно найти различные способы оценки популяционного здоровья, как правило, путем вычисления некоторого условного индекса, использующего различные медико-статистические показатели (чаще всего смертность населения).
Нами была поставлена задача разработки такой методики, которая давала бы интегральную оценку популяционного здоровья на основе использования большого числа показателей заболеваемости населения, фигурирующих в принятой отчетности органов здравоохранения. Вместе с тем требовалось, чтобы такая оценка могла служить непосредственной основой гигиенического ранжирования территорий региона. Для повышения надежности ранжирования было решено ограничиться тремя такими категориями (градациями) популяционного здоровья, обозначенными как "хорошее", "среднее" и "плохое".
Первоначально эта задача решалась методом экспертных оценок с привлечением независимых экспертов, которым было предложено разделить на указанные 3 категории 49 территорий Свердловской области, каждая из которых характеризовалась 65 медико-статистическими показателями. Затем с помощью ЭВМ на основе математического аппарата теории распознавания образов (РО) оценивалась связь между экспертной оценкой и тем же комплексом показателей (пакет программ "КВАЗАР", В. С. Казанцев, 1990). Далее эта же задача была решена на ЭВМ с помощью кластер-анализа, подтвердившего правильность выбранной трехступенчатой шкалы популяционного здоровья и одновременно позволившего устранить некоторые противоречия экспертных оценок.
В процессе решения этих задач было найдено, что для получения устойчивой классификации необходима и достаточна совокупная информация
о 15 показателях здоровья. В порядке убывающей информативности этими показателями оказались: первичная общая заболеваемость взрослых, в том числе болезнями органов дыхания; общая заболеваемость взрослых по всем классам болезней; то же — детей; первичная онкологическая заболеваемость взрослых; общая заболеваемость взрослых болезнями нервной системы; общая заболеваемость детей психическими расстройствами; то же — инфекционными заболеваниями; общая заболеваемость взрослых болезнями эндокринной системы; то же — болезнями органов дыхания; первичная заболеваемость взрослых болезнями нервной системы; первичная общая заболеваемость детей; общая заболеваемость детей болезнями органов дыхания; первичная инфекционная заболеваемость детей; общая заболеваемость детей болезнями нервной системы.
На основе "нормирования" численных значений этих 15 признаков (в интервале 0—1) мог быть рассчитан также общий "индекс здоровья" для каждой территории, что позволило не только подтвердить четкое разделение оценок на те же 3 диапазона, но и ранжировать территории внутри каждой категории.
В условиях других регионов этот комплекс показателей и порядок их сравнительной информативности могут быть несколько иными. В условиях Свердловской области классификация территорий по популяционному здоровью, первоначально проведенная по данным за 1991 г., оказалась достаточно стабильной и для данных за 1990— 1995 гг. Она не изменилась за этот период ни разу или не более одного раза для 35 из 49 территорий, причем мало изменялось и место этих территорий в пределах соответствующего класса по величине "индекса здоровья". Для остальных территорий тенденция к переходу в класс худшего здоровья отмечена в 6 случаях, в класс лучшего — только в 2, а в остальных 6 случаях изменения оценок не имели четкой тенденции. В категорию территорий с устойчиво "плохим" здоровьем населения попали города, в которых сосредоточено наибольшее число мощных промышленных предприятий региона, служащих источниками загрязнения окружающей среды, и в то же время — наибольшая часть городского населения Свердловской области.
Располагая полученными таким образом интегральными оценками состояния здоровья населения всех субрегионов Свердловской области, а с другой стороны, экологическими, санитарно-ги-
гиеническими, медико-географическими, социально-экономическими характеристиками этих субрегионов, можно было решать новую задачу, в которой методология РО используется не как способ машинной диагностики, а как инструмент многофакторного анализа. Если компьютеру удается выработать решающее правило, позволяющее успешно распознавать ту или иную территорию как имеющую (по результатам рассмотренной выше оценки) "хорошее", "среднее" или "плохое" по-пуляционное здоровье, причем на этот раз распознать на основе признаков, относящихся не к показателям здоровья, а к перечисленным характеристикам., и оценить их сравнительную информативность для такого распознавания, то тем самым выявляется комплекс наиболее существенных факторов, влияющих на здоровье населения. Произвольно изменяя значения отдельных характеристик и получая при этом в каком-то проценте случаев изменение распознавания в сторону лучшего популяционного здоровья, удается моделировать некоторые управляющие воздействия и давать математический прогноз их эффективности.
При решении этих задач было показано, что наиболее существенно влияют на здоровье населения территорий Свердловской области два комплекса факторов: социально-экономический и, в особенности, санитарно-гигиенический. Однако, переходя от задач СГМ на региональном уровне к уточнению характера и силы этого влияния в отдельных субрегионах, необходимо использовать и более тонкие методические подходы, в частности специальные методы аналитической эпидемиологии ("выборочные социологические и эпидемиологические исследования", "выявление причинно-следственных связей между состоянием здоровья и среды обитания населения").
При этом между анализом регионального и субрегионального уровня должна поддерживаться двусторонняя связь. Описанный выше способ диагностики популяционного здоровья в пределах всего региона и соответствующее ранжирование его частей дают основу для выбора наиболее актуальных задач эпидемиологического анализа. Представляется очевидным, что они должны в первую очередь ставиться гам, где интегральная оценка здоровья населения хуже средней. Именно здесь, выделяя по данным СГМ факторы, потенциально связанные с наибольшим риском для здоровья, и приоритетные формы или классы болезней, целесообразно тратить силы и средства на анализ связи между факторами риска и состоянием здоровья населения. Установление такой связи в пределах отдельных городов или сельских районов имеет не только локальное, но и региональное значение, если речь идет о факторах риска, характерных для значительной части региона.
На протяжении последних 4—5 лет в рамках становления и развития системы СГМ Свердловский областной центр Госсанэпиднадзора проводит с привлечением научных коллективов, городских центров Госсанэпиднадзора и лечебно-профилактических учреждений такие выборочные эколого-эпидемиологические исследования в некоторых промышленных городах области, относящихся к числу территорий с "плохим" популяци-онным здоровьем и выраженным экологическим неблагополучием (Каменск-Уральский, Перво-
уральск, Ревда, Нижний Тагил, Красноуральск). Результаты таких исследований выявили зависимость состояния организма жителей зоны Восточно-Уральского "радиоактивного следа" от различных соотношений радиоактивного и нерадиоактивного промышленного загрязнения, вклад этих факторов в развитие наиболее распространненых злокачественных новообразований и др.
Анализ и оценка среды обитания населения выдвигают также сложный в методическом отношении вопрос о выборе приоритетных вредных факторов этой среды. В международной практике это принято называть составлением "коротких списков", что требует как наличия "длинного списка" (например, полной инвентаризации веществ, загрязняющих различные объекты среды обитания), так и договоренности о критериях отбора из него. Именно последние являются предметом обсуждения, поскольку общепризнанных и широко апробированных критериев пока не существует. Между тем такой "короткий список" необходим в качестве основы и для оптимизации самого мониторинга состояния среды, и для выбора наиболее актуальных эпидемиологических задач, и для планирования первоочередных мер управления.
На базе данных региональной системы СГМ Свердловской области испытан определенный подход к составлению "короткого списка" загрязнителей среды обитания, использующий также рассмотренную выше оценку популяционного здоровья. Как отмечено выше, было показано, что среди факторов, которые на него влияют, наиболее значим комплекс некоторых интегральных гигиенических характеристик окружающей среды. Поэтому можно было считать, что именно неблагоприятные характеристики среды в субрегионах с "плохим" популяционным здоровьем имеют первоочередное значение для региона. Было также принято во внимание то соображение, что неблагоприятные для здоровья эффекты промышленного загрязнения окружающей среды предположительно окажутся наиболее велики там, где состояние здоровья населения было исходно "плохим" (или худшим из "среднего"), если даже состояние это первично было связано с действием других факторов. На основе всех этих соображений были отобраны 13 городских субтерриторий, для которых и были подвергнуты анализу имеющиеся данные о загрязнении окружающей среды. Основным исходным материалом послужила база данных СГМ о концентрациях загрязнителей атмосферного воздуха, измеряемых на стационарных или маршрутных постах мониторинга Госгид-ромета, городских центров Госсанэпиднадзора и промышленных предприятий. Кроме того, были использованы данные этих центров и некоторых других специальных исследований о содержании ряда тяжелых металлов в пробах почвы, отобранных на тех же территориях, и в питьевой воде, а также обобщенные результаты бактериологического контроля качества питьевой воды. Основанием для включения того или иного загрязнителя в "короткий список" по субтерритории служило превышающее 1,0 отношение средней за год концентрации его в воздухе к среднесуточной ПДК (ПДКСС). Для загрязнителей, среднегодовая концентрация которых была равна ПДКС с или была
- зо -
ниже нее, но не более чем в 10 раз, учитывалась одновременность действия. В этом случае в "короткий список" включались также те вещества однонаправленного действия, по которым сумма отношений их среднегодовых концентраций к соответствующим ПДКС С была более 1,0. Концентрации металлов в почве сопоставлялись с кларками и с установленными допустимыми концентрациями.
В "короткий список" загрязнителей по Свердловской области в целом были внесены только те, которые оказались таким способом включеными в городские списки для двух или более городов. В пределах этого списка загрязнители ранжировались в соответствии с суммарной численностью населения таких городов.
При проведении анализа были отмечены некоторые недочеты информационного обеспечения СГМ в разделе показателей, характеризующих состояние среды обитания. В частности, к этим недостаткам относится неполная сопоставимость систем мониторинга в разных городах и на разных постах: они различаются как по периодичности отбора проб, так и по номенклатуре исследуемых загрязнителей. Устранение отмеченных недостатков является одной из первоочередных задач совершенствования системы СГМ.
Анализ связи между состоянием среды обитания и нарушениями здоровья населения не является самоцелью, он должен служить основой для разработки управляющих решений, направленных на коррекцию этих нарушений. Хотя вся система государственного санэпиднадзора имеет в этом отношении длительный опыт, однако он нуждается в осмыслении и адаптации применительно к новым для России условиям функционирования государства, иному характеру его соотношения с обществом и с субъектами хозяйственной деятельности, иному экономическому характеру последней, разделению государственных полномочий между центром и субъектами Федерации. Поэтому результативность системы СГМ на выходе в управляющие решения не может пока считаться достаточно обеспеченной в нормативно-методическом и организационно-правовом отношении.
Разрабатывая в этих направлениях систему СГМ регионального уровня, мы придаем, в частности, особое значение укреплению правовой базы воздействия на окружающую среду и на субъекты хозяйственной деятельности, причиняющей вред здоровью населения. В тех случаях, когда федеральное законодательство недостаточно разработано или нуждается в уточнении применительно к региональным условиям, мы предлагаем на рассмотрение областной представительной власти проекты документов, носящих характер областных законов или подзаконных (по отношению к федеральному законодательству) актов.
Примером такого акта, уже эффективно действующего в регионе, может служить "Положение о порядке возмещения вреда, причиненного здоровью граждан Свердловской области в связи с экологическими и санитарными правонарушениями", утвержденное решением малого Совета Свердловского областного Совета народных депутатов от 23.06.93 № 141/21. Был также подготовлен утвержденный Областной думой закон "О питьевой воде" (в развитие которого издано постановление Главы администрации области № 354 от 03.07.95 "О разработке программы неотложных мер по обеспечению населения области питьевой водой стандартного качества"). В настоящее время разрабатывается областной закон "Об основах радиационной безопасности населения".
Таким образом, на основании оценки сложившейся в регионе санитарно-эпидемиологической обстановки крайне важно сконцентрировать общие усилия на приоритетных направлениях профилактики заболеваний населения, на основных ущербообразующих факторах среды обитания, на наиболее значимой (эпидемиологически, социально-экономически) патологии и группах риска, обеспечив максимальную эффективность затрат, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения.
Так, для решения комплекса приоритетных задач обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и охраны здоровья населения сан-эпидслужбой Свердловской области в 1996 г. разработано и утверждено 206 программ санитарно-эпидемиологического благополучия с учетом приоритетных региональных проблем (против 122 в 1995 г.), в том числе три областные, 90 городских и 113 районных.
Таким образом, в качестве методических подходов к обоснованию приоритетных направлений в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия населения на областном уровне предлагаются:
— разработка и внедрение принципов ранжирования территорий региона по состоянию среды и популяционного здоровья;
— моделирование причинно-следственных связей между различными факторами среды обитания и состоянием здоровья населения;
— внедрение факторного надзора за средой обитания с разработкой комплексных нагрузочных показателей, стандартов по контролю, анализу и оценке санитарно-эпидемиологической обстановки;
— выделение и ранжирование приоритетных факторов риска для здоровья населения;
— разработка и внедрение методики взыскания в пользу граждан и групп населения денежных средств с виновников санитарно-экологических правонарушений, приводящих к неблагоприятным изменениям здоровья.
