CC BY
918
Сведения об авторах
мартусевич Андрей кимович - к.м.н., проф. РАЕ, с.н.с. отделения экспериментальной медицины ФГУ «ННИИТО» Минзравсоцразвития России; адрес для корреспонденции: 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., д. 18; e-mail: cryst-mart@yandex.ru
камакин николай Федорович - д.м.н., проф., зав. каф. нормальной физиологии, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минзравсоцразвития, адрес для корреспонденции: 610000, г. Киров, ул. К.Маркса, д. 112, (8332) 37-47-67.
УДК 612.63.02 Г.Н. Ходырев1, С.В. Хлыбова2, В.И. Циркин13, С.Л. Дмитриева2
методические аспекты анализа временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма (обзор литературы)
G.N. Khodyrev1, S.V. Khlybova2, V.I. Tsirkin13, S.L. Dmitrieva2
METHODOLOGICAL ASPECTS OF ANALYSIS OF TEMPORAL AND SPECTRAL PARAMETERS OF HEART RATE VARIABILITY (REVIEW)
1 Вятский государственный гуманитарный
университет, г. Киров
2 Кировская государственная медицинская
академия, г. Киров
3 Казанский государственный медицинский
университет, г. Казань
Обзор посвящен методическим аспектам анализа временных (17) и спектральных (10) показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР). Обращено внимание на то, что у спектральных показателей, в отличие от временных, значения зависят от тех диапазонов колебаний сердечного ритма, которые используются в данной медицинской диагностической системе при анализе ВСР.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, кардиоинтервалография, вегетативная нервная система.
Review is devoted to methodological aspects of analysis of temporal (17) and spectral (10) parameters of heart rate variability. Attention is drawn to the fact that the spectral parameters, as opposed to temporary values depend on the ranges of frequency which uses in the medical diagnostic system for the analysis of HRV.
Key words: heart rate variability, cardiointervalography, autonomic nervous system.
введение
Как известно [3, 4, 14], вариабельность сердечного ритма (ВСР) или вариабельность ритма сердца - это физиологическое явление, заключающееся в
непрерывном изменении длительности кардиоцик-ла. Анализ ВСР основан на измерении временных интервалов между соседними R-зубцами ЭКГ (RR-интервалы, или NN-интервалы, когда из записи исключены экстрасистолы и какие-либо артефакты) и построении динамического ряда RR-интервалов. Такой метод непрерывной (в течение заданного отрезка времени) регистрации длительности сердечного цикла называется кардиоинтервалографией (КИГ). Для разных целей может производиться кратковременная (обычно 5 минут) или длительная (до 24 часов) непрерывная регистрация ЭКГ в позах сидя или лежа, при двигательной активности или при выполнении ортостатических, дыхательных, велоэргометричес-ких, фармакологических и других функциональных проб. На основе динамического ряда интервалов RR строится кардиоритмограмма или КРГ [4], т.е. диаграмма длительности ряда последовательных кардиоциклов (рис.1). В КРГ каждый RR-интервал представлен в виде столбика, высота которого соответствует длительности этого интервала.
Математическая обработка КРГ позволяет получить ряд временных, спектральных и геометрических показателей, благодаря которым осуществляется объективная оценка состояния вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе ее симпатического (СО) и парасимпатического (ПО) отделов.
Впервые ВСР обнаружил А. Галлер в 1760 г. [12]. В 1932 г. А. Флейш и Р. Бекман описали различные типы волн в последовательностях RR-интервалов [12]. В нашей стране математический анализ ВСР активно развивали академик АМН СССР Парин В.В., профессор Баевский Р.М и их коллеги, начиная с 50-х годов XX века, т.е. в период становления космической медицины [3]. «Второе дыхание» этому методу придало внедрение в клиническую практику и в научные исследования компьютерной техники. В настоящее время анализ ВСР широко используется в физиологии и медицине, а для его реализации созданы различные медицинские диагностические системы (МДС), позволяющие проводить КИГ и математический анализ ВСР. Например, в России широкое распространение получили МДС «Нейрон-Спектр-3», «Поли-Спектр» («Нейрософт», Иваново), МДС «Валента» («Компания Нео», СПб.), МДС «Ва-рикард» («Рамена», Рязань) и другие.
Огромное количество сведений по особенностям ВСР при различных физиологических и патологических состояниях требует систематизации знаний, касающихся интерпретации многочисленных показателей ВСР. Ряд фундаментальных обобщений по этому вопросу были приведены в «Стандартах по измерению, физиологической интерпретации и клиническому использованию методов анализа ВСР» [34] в 1996 г. Существуют различные обзоры Баевского Р.М. и других ведущих специалистов в этой области [3, 6, 9, 12] и ряд монографий отечественных авторов, в том числе «Практическая кардиоритмография» [4] и «Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения» [14]. Цель данного обзора состоит в попытке кратко обобщить современные знания о методах анализа ВСР и привести примеры значе-
Рис. 1. Кардиоритмограмма небеременной женщины, полученная с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3»
ний показателей ВСР по данным, полученным нши [5, 7, 11, 17-20, 22] при исследовании небеременных и беременных женщин с помощью двух МДС - «Ней-рон-Спектр-3» и «Валента». При изложении данных литературы и результатов собственных исследований мы исходили из представлений о том, что усиление влияния СОнаритмсердцаможет быть связано с истинной активацией СО ВНСна фоне неизменной активности ПО ВНС или ее снижения, либо оно является следствием снижена активности ПО ВНС при неизменной активности СО ВНС Мы осознаем, что в обзоре невозможно было охватить весь спектр этой сложной проблемы и процитировать всех авторов, имеющих к нейпрямое отношение.
В настоящеевремя существуетбольшое количество методик анализа ВСР. Все их можно разделить на три группы[2-4,6, 14-16,24, 26-28, 34-36, 38]: методы временного мгализа (time domain methods); анализ волновой структуры ритма сердца(частотный анализ, frequency domain methods); нелинейные методы анализаВСР (методы анализа скаттерграмм). В обзоре мы детально ост;шовимся на первыхдвух группах методов, которые чаще всего используются на практике.
1. Методывременногоанализа
К методам временного анализа относятся статистические и геометрические (последние еще называются методамивариационной 1^льсометрии[2, 4, 14, 34].
Статистические методы - это математический анализ ВСР, при котором рассчитываются следующие пок^атели: математическое ожидание(М, мс), мода (Мо,мс),шплитуда моды (^/fo, %), медиана (Ме, мс), минимальный интервал RR (RR-min, мс), максимальныйинтервалРК (Ml-max, мс), вариационный размсК (ДХ, мс), коэффициент вариации (CV, %), дисперсрм(мс2),ставдартное отклонение величин нормальных интервалов (SDNN, мс), квадратный корень изсреднегокводэатов разностей величин последовательных пар интервалов NN (RMSSD, мс),
процент последовательных интервалов NN, различие между которыми превышает 50 мс (pNN50, %), а также индекс напряжения (ИН=АМо/(2АХ*Мо), ус.ед; индекс вегетативного равновесш! (ИВР=АМо/ АХ), ус.ед., показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР=АМо/Мо), ус.ед. и вегетативный показатель ритма^Ш^^^ДХ), ус.ед.
Рассмотримболее пдщюбео данныелитерал^-ры по этим показателям (табл. 1).
1.1. Математическое ожидание (М) - это средняядлительность кардиоинте рва лов в в ыб ран -ном массиве (обратная величина этого показателя -средняя частотасердечныхсокращений,или ЧСС) [3,14]. Показательотражаетконечный результат ре-гуляторных влияний на сердце и систему кровообращения в целом. По мнению Баевского Р.М. [3], он обладает найменьшей изменчивостью среди всехпо-казателей 1ВСР тшс как явхшется одним изнаиболее гомеостатируемых параметров организма, и помимо активности ВНС отр^каетактивность^морального канала ре^гации деятельностисердца. При доминировании адренергических воздействий на серд-це,в том числеактивности СО ВНС, его значение уменьшается, а при доминировании влияния ПО о но возрастает (табл.). По нашим данным, полученным с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3», у небеременных женщин зна»вние «I составхшет 864±22 мс (здесь и «алее ± означает ошиб4у средней арифметтесаой, m), а у женщин во II триместре беременности - 637± 23 мс, т.е. достоверно (здесь и далее - р<0,05 по критерию Стьюдента) снижается. Дта МДС «Валента» значения M составляют соответственно 885±17 мс и 647±36мс, чтота1жесвидетельствует о их снижении при беременности. Различия меж^ значениями, полученными для указанных двух МДС, носят недостоверный характер (р>0,1 по критерию Стьюдента). Отметим, что для остальных временных показателей эти различия такженосятнедостовертый хатактер, поэтому в качестве примера в дальнейшем будут приводиться лишь данные, полученные с помощью МДС ««Нейрон-Спектр-3».
G"RW&%@'JS%SG
S"RQ#%@$&%SG
?G%Q#%@$U%SG
?G"@#%@$U SG
?G"R$U$U SG
?G"RGU U $JG
?G"RQ#U $JS$JS
?G"RQ#% $J
Таблица 1
Отражение активности симпатического (СО) и парасимпатического (ПО) отделов ВНС показателями вариабельности сердечного ритма (ВСР)
Показатели Отделы ВНС Изменения при доминировании СО
ПО СО Баланс ПО и СО
Математическое ожидание, М + !
Мода, Мо + !
Медиана, Ме + !
Минимальный интервал КЛ, КЛ-тт + !
Максимальный интервал ЛЛ, ЛЛ-тах + !
Вариационный размах, АХ + + !
Коэффициент вариации, CV + !
Дисперсия, D + !
Стандартное отклонение величин нормальных интервалов, SDNN + !
Квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN RMSSD + !
Процент последовательных интервалов NN с различием больше 50 мс, pNN50% + !
Триангулярный индекс, ТШ№2А/АМо + !
Индекс напряжения, ИН=АМо/(2ДХ*Мо) + Т
Амплитуда моды, АМо + Т
Индекс вегетативного равновесия, ИВР=АМо/ДХ + Т
Показатель адекватности процессов регуляции, ПАПР=АМо/Мо + Т
Вегетативный показатель ритма, ВПР=1/Мо*АХ + Т
Дифференциальный индекс ритма, DI=100хVX(di ^т)2/п-2 + Т
Общая мощность спектра, TP=HF+LF+VLF + !
Мощность быстрых волн, ОТ + !
Мощность медленных волн, LF + + !
Мощность очень медленных волн, VLF + !
Относительная мощность быстрых волн, Шотн.=ШУТР + !
Относительная мощность медленных волн, LFотн.=LF/TP + !
Относительная мощность очень медленных волн, VLFотн.=VLF/TP + Т
Нормированная мощность быстрых волн, HFнорм.=HF/(HF+LF) + !
Нормированная мощность медленных волн, LFнорм.=LF/(HF+LF) + + Т
Отношение LF/HF + Т
Примечание: Т - значения показателя возрастают! - значения показателя снижаются.
А - количество интервалов ЛЛ; di=RRi-RRi-l/RRi; dm - это среднее значение, рассчитанное для всех пар интервалов №.
1.2. Медиана (Ме) - это значение интервала КЛ, которое делит ранжированную совокупность интервалов КЛ, т.е. вариационный ряд интервалов, на две равные части: 50% интервалов ряда будут иметь значение не больше, чем медиана, и 50% интервалов ряда будут иметь значение не меньше, чем медиана [3, 14]. При доминировании влияния СО на сердце значение Ме уменьшается, а при доминировании влияния ПО - возрастает. Этот показатель редко используется в научных исследованиях, так как по своей природе близок к показателю М. По нашим данным, у небеременных женщин показатель Ме составляет 860±22 мс, а у женщин во II триместре беременности - 633±23 мс, т.е. снижен.
1.3. Мода (Мо) - это наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов Л-Л в
гистограмме (рис. 2). При анализе гистограмм видно, что мода - это наибольший по высоте столбик, т.е. это наибольшее количество кардиоинтервалов, величина которых соответствует положению этого столбика на горизонтальной оси [4]. При этом в ряде случаев наблюдаются «полимодальное» и «амодаль-ное» распределения. «Полимодальное» распределение означает, что кардиоинтервалы распределились так, что есть несколько выраженных, близких по высоте столбиков на гистограмме, каждый из которых мог бы претендовать на звание моды. А при амодальном распределении все настолько хаотично, что выделить моду попросту невозможно. Считается, что Мо отражает наиболее вероятный уровень функционирования синусового узла. Баевский Р.М. [3] указывает, что Мо также отражает активность
гуморального канала регуляции сердечного ритма При доминировании влияния СО на сердце значение Мо уменьшается, а при доминировании влияния ПО оно возрастает. По нашим данным, у небеременных женщин значения моды составляют 862±28 мс, а у женщин во II триместре беременности - 636±22 мс, т.е. достоверно ниже.
1.4. Амплитуда моды (АМо) - это процент наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов или число кардиоинтервалов (в % от общего их числа), соответствующих диапазону моды. На гистограмме АМо - это количество ЯЯ-интервалов, соответствующих наибольшему столбику гистограммы распределения [3, 4, 14]. Считается, что данный показатель отражает преимущественно активность СО ВНС (табл.). При доминировании влияния СО на сердце его значение возрастает, а при доминировании ПО - снижается. По нашим данным, у небеременных женщин АМо составляет 34,3±1,5%, а у женщин во II триместре беременности - 58,6±2,3%, т.е. достоверно выше. Это указывает на повышение влияния СО на ритм сердца при беременности.
1.5. Среднеквадратическое отклонение (СКО), или SDNN - это корень квадратный из дисперсии (Р). SDNN является одним из основных показателей ВСР, характеризующих состояние механизмов регуляции сердечной деятельности [4, 14, 34, 38]. Его значения указывают на суммарный эффект влияния СО и ПО ВНС на синусовый узел. При доминировании влияния СО на сердце его значение уменьшается, а при доминировании влияния ПО оно возрастает. Однако этот показатель, как и многие другие, не позволяет достоверно судить о влиянии на ВСР каждого из отделов ВНС на ритм сердца. Отмечено, что значение SDNN зависит от длительности записи ЭКГ (с ее увеличением его значения возрастают). Это указывает на целесообразность проводить сравнения по данному показателю только участков ЭКГ одинаковой продолжительности. По нашим данным, у небеременных женщин значение SDNN составляет 75±6 мс, а у женщин во II триместре в беременности - 30±2 мс, т.е. достоверно ниже. Это указывает на доминирование адренергических влияний на сердце при беременности.
1.6. RMSSD (квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов NN - это показатель, который преимущественно отражает влияние ПО ВНС на ритм сердца [3, 14, 23-27, 28, 34, 38], в том числе синусовую аритмию, связанную с дыханием. При доминировании влияния СО ВНС на сердце его значение снижается, а при доминировании влияния ПО - возрастает. Отмечается [34], что наряду с pNN50, RMSSD является одним из наиболее часто используемых показателей, причем, применение RMSSD предпочтительнее, так как он обладает лучшими статистическими свойствами. По нашим данным, у небеременных женщин значение RMSSD составляет 79,5±9,3 мс, а у женщин во II триместре беременности - 13,4±2,0 мс, т.е. достоверно ниже. Это указывает на существенное повышение влияния СО ВНС при беременности, которое, по нашему мнению, связано
главным образом, с уменьшением влияния ПО на ритм сердца.
1.7. Коэффициент вариации (С^) представляет собой процентное отношение SDNN к М. По физиологическому смыслу он не отличается от SDNN, но является показателем, нормированным по частоте сердечных сокращений, в связи с чем он испытывает меньшее влияние артефактов и экстрасистол. При доминировании влияния СО ВНС на сердце его значение снижается, а при доминировании влияния ПО - возрастает. По нашим данным, у небеременных женщин значение CV составляет 8,6±0,6%, а у женщин во II триместре беременности - 4,8±0,3%, т.е. достоверно ниже. Это указывает на повышение влияния СО ВНС на сердечный ритм.
1.8. RRmin, или минимальное значение интервала ЯЯ [3, 14]. По нашему мнению, RRmin отражает преимущественно способность адренергических воздействий влиять на ВСР. При доминировании влияния СО на сердце его значение уменьшается, а при доминировании влияния ПО - возрастает. По нашим данным, у небеременных женщин значение ЯЯтш составляет 661±12 мс, а у женщин во II триместре беременности - 565±21 мс, т.е. достоверно ниже, что указывает на рост влияния СО на ритм сердца.
1.9. RRmax, или максимальное значение интервала ЯЯ [3, 14]. Полагаем, что снижение его значений говорит об уменьшении эффективности влияния ПО ВНС. По нашим данным, у небеременных женщин значение ЯЯтш составляет 1098±23 мс, а у женщин во II триместре беременности - 741±29 мс, т.е. достоверно ниже. Это говорит о снижении влияния ПО ВНС на ритм сердца при беременности.
Березный Е.А. и др. [4] указывают, что показатели ЯЯтах и ЯЯтт могут использоваться при анализе активной ортостатической пробы (АОП). Предложен такой показатель, как коэффициент реакции, или Кр [9], отражающий соотношение между ЯЯтах и ЯЯтт, т.е. Кр=(ЯЯтах-ЯЯтт)/ЯЯтах*100%. На основании значений этого показателя Березный Е.А. и др. [4] предложили выделять такие реакции на АОП, как нормальную, сниженную и парадоксальную.
1.10. Вариационный размах (АХ) — это разность между максимальным и минимальным значениями кардиоинтервалов, т.е. АХ = ЯЯтах - ЯЯтш. При доминировании влияния СО на сердце значение АХ уменьшается, а при доминировании влияния ПО - возрастает. Ряд авторов рассматривает его в качестве показателя, отражающего преимущественно влияние ПО ВНС на ритм сердца [3, 14], хотя другие считают, что этот показатель отражает суммарный эффект регуляции ритма сердца со стороны ВНС [4]. АХ отображается в виде основания гистограммы. Если сердечный ритм жёсткий (ригидный синусовый ритм), то величина размаха очень мала [4]. По нашим данным, у небеременных женщин значение АХ составляет 432±24 мс, а у женщин во II триместре беременности - 176±12 мс, т.е. достоверно ниже, что указывает на повышение влияния СО ВНС на ритм сердца.
1.11. PNN50 — это процентное отношение последовательных интервалов NN, различие между ко-
торыми превышает 50 мс, к общему числу интервалов (без учета экстрасистол и артефактов) [34]. Этот показатель преимущественно отражает влияние ПО на сердечный ритм, в том числе синусовую аритмию, связанную с дыханием [4, 28, 34, 38]. При доминировании влияния СО на сердце его значение уменьшается, а при доминировании влияния ПО - возрастает. По нашим данным, у небеременных женщин его значение составляет 36,7±3,6%, а у женщин во II триместре беременности - 1,8±0,8%, т.е. достоверно ниже. Это указывает на снижение влияния ПО ВНС на ритм сердца при беременности.
1.12. Индекс напряжения, (ИН), или индекс напряжения регуляторных систем, или стресс-индекс (SI). Этот показатель был предложен в 1973 году Сидоренко Г.И., а затем модифицирован Баевским Р.М. и др. [2]. Он представляет собой отношение: ИН=АМо/Мо*2ЛХ, где АМо выражается в %, а Мо и АХ в с. Этот показатель отражает соотношение активности СО и ПО ВНС. При доминировании активности СО числитель будет возрастать, а знаменатель - уменьшаться, в результате чего ИН будет возрастать. ИН часто используется для характеристики стресса. При этом отмечено, что значения ИН варьируют в широких пределах. Поэтому были предприняты попытки их классификации. В частности, Баевский P.M. и др.[2] рекомендовали выделить три диапазона ИН, из которых первый (30-90 усл. ед.) отражает состояние организма, находящегося вне стрессовой ситуации, второй (90-160 усл. ед.) - состоянии организма, находящегося в зоне адаптации при стрессовой ситуации, а третий (более 160 усл. ед.) состояние организма, находящегося в стрессовой ситуации и при котором имеется перенапряжение регуляторных систем. В другой классификации [8] предложено подразделять ИН на 3 типа: нормо-тонический (68-138 усл. ед.), ваготонический (менее 68 усл. ед.) и симпатикотонический (более 138 усл. ед.). Ширяев О.Ю., Ивлева Е.И. [23] с учетом того, что при сильном стрессе и заболеваниях ИН может возрастать до более высоких значений, предложили выделить пять типов, или диапазонов, ИН - ваготонический (до 30 ед.), нормотонический (31-120 ед.), симпатикотонический (121-300 ед.), сверхсимпати-котонический (301-600 ед.) и запредельный (более 600 ед.). Показано [1], что ИН тесно коррелирует с интенсивностью метаболизма при стрессах, с показателями теплопродукции, в частности, с нормированным общим обменом (ккал/кг массы тела). По мнению Ноздрачева А.Д, Щербатых Ю.В. [15], ИН, наряду с pNN50, является достаточно чувствительным индикатором общей активации СО ВНС при физической деятельности, эмоциональном стрессе, ряде соматических и психических заболеваний. По их данным, ИН для здоровых людей, находящихся вне стрессовой ситуации, колеблется от 50 до 100 усл. ед. У студентов, ожидающих экзамена, ИН возрастает с 73 до 162 усл. ед, а показатель pNN50, наоборот, уменьшался с 29,64 до 8,02%. Показано [24], что в состоянии покоя величина ИН положительно коррелирует с ЧСС (r = 0,67; р < 0,001), систолическим давлением (r = 0,24; p < 0,05), диастолическим
давлением (г = 0,21; р < 0,05); вегетативным индексом Кердо, или ВИК (г = 0,44; р<0,001), с минутным объемом крови, или МОК (г = 0,42; р < 0,001) и коэффициентом Хилдебранта (г = 0,31; р < 0,01). В состоянии эмоционального стресса направленность этих связей и их интенсивность в целом сохраняется, однако величина их снижается, что, по мнению авторов, говорит о вмешательстве гормональных механизмов в регуляцию работы сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, в состоянии стресса показатель ИН достоверно коррелировал с ВИК, МОК и коэффициентом Хильдебранта. По мнению Березного Е.А. и др. [4], нельзя переоценивать значимость ИН. Авторы полагают, что недостатками ИН являются его ненормированность (значения могут меняться в произвольном диапазоне), нелинейный характер изменения и гиперчувствительность. По этой причине этот индекс можно пользовать только для контроля динамики состояния конкретного больного и только на сравнительно коротком промежутке времени. По нашим данным, у небеременных женщин его значение составляет 55±5 усл. ед., а у женщин во II триместре беременности - 290±28 усл. ед., т.е. достоверно выше. Это указывает на повышение влияния СО ВНС на ритм сердца при беременности.
1.13. Индекс вегетативного равновесия, (ИВР, усл. ед.) представляет собой отношение: ИВР=АМо/ АХ, где АМо выражается в %, а АХ - в с. Этот показатель отражает соотношение активности СО и ПО ВНС [3, 4, 14]. При доминировании активности СО числитель будет возрастать, а знаменатель будет уменьшаться, в результате чего ИВР будет возрастать. По нашим данным, у небеременных женщин его значения составляют 85±8 усл. ед., а у женщин во II триместре беременности - 360±32 усл. ед., т.е. достоверно выше, что указывает на повышение ад-ренергических воздействий на ритм сердца.
1.14. Вегетативный показатель ритма (ВПР, усл. ед.) рассчитывается по формуле: ВПР=1/Мо*АХ, где Мо и АХ выражаются в с. Этот показатель позволяет судить о соотношении активности СО и ПО ВНС [3, 4, 14]. При доминировании активности СО знаменатель будет уменьшаться, в результате чего ИВР будет возрастать. По нашим данным, у небеременных женщин его значения составляют 3,0±0,2 усл. ед., а у женщин во II триместре беременности -9,8±0,8 усл. ед, т.е. достоверно выше. Это указывает на повышение влияния СО ВНС на ритм сердца при беременности.
1.15. Показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР, усл. ед/) представляет собой отношение: ПАПР = АМо/Мо, где АМо выражается в %, а Мо в с. Этот показатель отражает баланс между вли-яниеми СО и ПО на ритм сердца [3, 4, 14]. По нашим данным, у небеременных женщин его значения составляют 41,4±2,4 усл. ед., а во II триместре беременности - 93±5,2 усл. ед., т.е. достоверно выше, что указывает на рост влияния СО ВНС.
1.16. Дифференциальный индекс ритма ф1, %) рассчитывается по формуле: DI=
где di=RRi-RRi-l/RRi а dm - это среднее значение, рассчитанное для всех пар интервалов ЛЯ. В состоянии
покоя при нормотонии значения индекса близки к 20%, а при возрастании влияния СО значения индекса возрастают до 80-85% [4]. По нашим данным, полученным на МДС «Валента», у небеременных женщин он составляет 26,0±2,6%, а во II триместре беременности - 20,9±1,6%, т.е. снижается. Это единственный показатель, изменение значений которого не согласуются с данными, указывающими на рост влияния СО ВНС на ритм сердца при беременности.
Геометрические методы. Под геометрическими методами анализа ВСР подразумевается построение и анализ гистограмм - графического изображения сгруппированных значений сердечных интервалов (рис. 2). Геометрические методы могут служить альтернативой статистическим, но при условии, что длительность записи кардиоциклов составляет не менее 20 минут [34, 38]. Среди этих показателей мы остановимся лишь на триангулярном индексе, который рекомендуется использовать в клинических исследованиях [34, 38].
1.17. Триангулярный индекс, или триангулярная интерполяция гистограммы ЫЫ-интервалов (ТШЫ, усл. ед.) - это отношение совокупности плотности распределения к максимуму плотности распределения, т.е. отношение общего числа МЫ-интервалов к количеству интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью, т.е. к амплитуде моды [3, 4, 14]. Для вычисления этого индексагистограмма условно представляется в вид«; треугольника, величина основания которого (Ь) вычисляется по формуле: Ь = 2А/^ где h - количество интервалов с наиболее часто встречающейся длительностью (амплитуда моды), А - площадь всей гистограммы, т.е. общее количество всех анализируемых интервалов ЯЯ. Величина основания гистограммы косвенно отражает ВСР: чем шире основание, тем больше ВСР, и наоборот. Преимущество этого показателя заключает-
ся в том, что он позволяет не учитывать интервалы ЯЯ, связанные с артефактами и экстрасистолами, в то время как при оценке ВСР статистическими показателями и индексами артефакты и экстрасистолы существенно искажают действительную картину. По нашим данным, полученным с помощью МДС «Ва-лента», значения этого показателя у небеременных женщин составляют 13,3±0,9 усл. ед., а во II триместре беременности - 6,4±0,5 усл. ед., т.е. достоверно ниже. Это подтверждает представление о повышении влияния СО ВНС на ритм сердца при беременности.
2. Анализ волновой (спектральной) структуры ритма сердца
Спектральный анализ ВСР позволяет обнаружить периодические составляющие ВСР [14]. В графическом виде частотный спектр периодических колебаний представляется в виде спектрограммы. Спектрограмма строится на основе огибающей кривой КРГ (функции вариации ритма) с использованием преобразований Фурье (рис. 3). Площадь под этим графиком является мощностью КРГ [4]. Принято делить спектрограмму на 3 участка (диапазона): высокочастотные колебания (ИР), низкочастотные колебания (LF), очень низкочастотные колебания ОЛЛ7). Некоторыми авторами предлагаетсявьще-лять сверхнизкочастотные, или ультраникзочастот-ные, колебания (Ш-Е) [28, 34, 38].Соответственно, площадь год огибмощей кривойКРГ в указанных дишгазонах будет являться мощностью высокочастотных, низкочастотных, очень низкочастотных и ультранизкочастотныхколебаний.
Огфеделенные трудности при использовании спектрального анализа связаны с различными подходами к определению границ этих диапазонов. Рабочей группой Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии [34] предложены следу-
Рис. 2. Гистограммы, зарегистрированные с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3» у 22-летней небеременной женщины (панель А) и у26-летней женщины на23-йнеделе неосложненной беременности (жнелъБ)
А
Б
Üm - - - . ■ -
J_0JW 0.' i f4 W5 ft ЧХ 0.
1 1 LF Ш
Ы^ Т- "1
Рис. 3. Спеюпрограммы,зарегистрированные с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3»: у 22-летней небеременной
женщины (панель А) и у 26-летней женщины на 23-й неделе неосложнённой беременности (панель Б). VLF - очень низкочастотные колебания; LF - низкочастотные колебания; HF - высокочастотные колебания
ющиеграницы диапгвонов: дм1ррр 0Д5-0,40Гц, для ЬБ-Р,04-0,15 Гц, а для УЬГ - 0,003-0,04 Гц.Эти диапазоны используются при спектральном анализе, например, в МДС «Нейрон-Спектр-3». В то же время некоторые авторы [4] предлагают другие границы: быстрые волны - 0,1-0,5 Гц, медленные волны -0,03-0,1 Гц, очень медленные волны - 0,003-0,03 Гц. Эти диап;юоны используются при спектральном анализевМДС «Валента. Из-за таких различий возникают и противоречия в конкретных значениях спектральных показателей, регистрируемых в той или иной МДС. Это будет щюдемонстрщювешо и в наших примерах, касжщихся ВСР небеременных и беременных женщин.
В целом спектральный анализ ВСР позволяет оценитьабсо.то)тную и относительнуюактивность СО и ПО ВНС, а также участие в процессех регуляции сердечного ритма гуморальных факторов [33, 37]. По мнению Березного Е.А. и др. [4], преимуществом спектрального анализа является его точность в отношении вклада СО или ПО в ВСР: статистические методы не позволяют разграничить влияние каждого отдела ВНС на ритм сердца, а по этой причине не дают возможность оценить в отдельности состояние СО и ПО, в то время как методы волнового, или спектрального, анализа, по мнению этих авторов, позволяют это сделать. Например, высокочастотный пик, соответствующий HF-волнам, исчезает при селективном угнетении тонуса блуждающего нерва с помощью атропина, а мощность LF-волн, наоборот, возрастает при активации СО под влиянием ортоста-тической пробы, при повышении артериального давления или при стрессе. В то же время мощность LF-волн снижается, а мощность НР-волн возрастает при введении в-адреноблокаторов. Однако Михайлов В.М. [14] считает, что на сегодня не существует ни одного конкретного количественного показателя ВСР, в том числе и среди спектральных показателей, которые бы достоверно характеризовали активность каждого отдела ВНС. Этот автор считает, что мощность высокочастотных (НР-) и низкочастотных
(LF-) волн отр^каетнеабсолютщгоинтенсивность соответственно ПО и СО ВНС, а колебания интенсивности потока импульсов, поступающих к сердцу по соответствующим нервам.
В литературе принято оценивать следую-щиеспектральныепоказатели: мощность быстрых (HF, мс2), медленных (LF, мс2) и очень медленных (VLF, мс2) волн, обп^юмощность спектра (ТР = НГ+ЬГ+УЬГ,мс2),относительную мощность быстрых (ОТотн. = HF/TP, %), медленных (LFотн. = LF/TP, %) иочень медленных (VTFoth. = VLFF"P, %) волн, нормированную мощно стьбыст-рых (ОТнорм. = HF/(HF+LF), усл. ед.) и медленных (LFнорм. = LF/(HF+LF), усл. ед.) волн, отношение LF^F (%). Рассмотрим эти ноказатели болеепод-робно.
2.1. Общая мощность спектра (total power, TP) - это суммарна площадь под криной КРГ на спектрограмме. Она отражает мощность колебаний с частотой от 0,003 до 0,5 Гц [28, 34, 38], т.е. общую вариабельность сердечного ритма, или суммарное влияние СО и ПО на сердечный ритм, и имеет тот же физиологический смысл, что и SDNN. При этом увеличение активности СО ВНС, например, при стрессе, приводит к уменьшению TP, а рост активности ПО - к росту ТР [13, 16, 26]. По нашим данным, у небеременных женщин этот показатель, зарегистрированный с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3», составляет 6847±1077 мс2, а зарегистрированный помощью МДС «Валента» - 2412 мс2. Эту разницу мы объясняем различием в анализируемых диапазонах частот (см. выше). У беременных женщин во II триместре этот показатель составил 1512±183 мс2 («Нейрон-Спектр-3») и 499 мс2 («Валента»). Таким образом, обе МДС демонстрируют рост влияния СО ВНС на ритм сердца при беременности, несмотря на расхождение абсолютных значений данного показателя.
2.2-2.6. Высокочастотные колебания (high frequency, HF), или быстрые волны - это колебания с частотой 0,15-0,4 Гц и периодом от 2,5 до 7 с [34, 38] (в МДС «Нейрон-Спектр-3») или 0,10-0,5 Гц [4]
(в МДС « Валента»). Для оценки ВСР в указанных диапазонах предложены 4 показателя: мощность HF-волн, т.е. площадь под КРГ в диапазоне HF-волн, нормированная мощность HF-волн, т.е. процентное отношение мощности HF к сумме HF+LF, относительная мощность HF, т.е. процентное отношение мощности HF к сумме HF+LF+VLF, а также отношение мощности LF к мощности HF и коэффициент корреляции быстрых волн и дыхательных волн.
2.2. Мощность HF-волн. Считается, что эти колебания являются показателем активности ПО ВНС [4, 6, 12-14, 16, 28, 31, 34, 36, 38] и они определяются ритмом дыхания, т.е. каждому колебанию HF-волн соответствует дыхательный цикл [4, 12]. Для характеристики этой связи введен коэффициент корреляции дыхательных волн и HF- волн, о чем подробнее сказано ниже. По мнению Михайлова В.М. [14], парасимпатическая система регуляции деятельности сердца считается высокочастотной системой регуляции, так как ее медиатор быстро разрушается холинэстеразой; об этом свидетельствует то, что при непрерывной стимуляции блуждающего нерва латентный период реакции составляет около 200 мс. По мнению Берез-ного Е.А. и др. [4], высокочастотные колебания, или быстрые волны, - это колебания с частотой от 0,1 до 0,5 Гц (т.е. авторы существенно расширили диапазон колебаний HF-волн). По их мнению, мощность быстрых (HF-) волн достигает максимума в 20-40 лет, после чего идет на убыль (отсюда вывод о том, что у человека период максимальной стабильности и сохранности организма приходится на 20-40 лет). Снижение мощности быстрых (HF-) волн в этот период может сигнализировать о развивающейся веге-то-сосудистой дистонии по гипертоническому типу или гипертонической болезни. Увеличение мощности HF-волн сверх нормы после 40 лет может служить предвестником нарушений ритма и в первую очередь - мерцательной аритмии. По мнению Bigger J. et al. [32, 33], у больных, перенесших острый инфаркт миокарда, отмечается тесная корреляция значений мощности HF-волн с rMSSD и pNN50, которые, как отмечено выше, преимущественно отражают активность ПО ВНС. По нашим данным, у небеременных женщин мощность HF-волн составляет 3881±819 мс2 («Нейрон-Спектр-3») и 1452±197 мс2 («Валента»). У беременных женщин во II триместре этот показатель составил 157±38 мс2 («Нейрон-Спектр-3») и 218± 45 мс2 («Валента»), что указывает на значительное снижение ВСР, в том числе в диапазоне 0,15-0,4 Гц или в диапазоне 0,10-0,5 Гц, т.е. об уменьшении влияния ПО на сердечный ритм (рис. 3, панель А).
2.3. Нормированная мощность HF-волн - это процентное отношение мощности HF к сумме мощностей OT+LF, т.е. показатель отражает соотношение с LF, без учета VLF, природа которых до сих пор неясна. Иначе говоря, введение такого показателя представляет собой попытку сведения к минимуму влияние тех гуморальных факторов, которые отражаются преимущественно на мощности VLF. Рекомендуется нормированную мощность HF-волн всегда приводить вместе с абсолютной мощностью [34]. Считается, что при активации СО ВНС или при снижении активности ПО ВНС значение показателя уменьша-
ются. По нашим данным, при регистрации ВСР у небеременных женщин с помощью МДС «Нейрон-Спектр-3» этот показатель составляет 61,1±2,9%, а с помощью МДС «Валента» - 76,4±1,7%. У женщин во II триместре беременности эти значения составили 24,2±3,8% («Нейрон-Спектр-3») и 67±4,6% («Ва-лента»). Таким образом, обе МДС демонстрируют (хотя и каждая по-своему) снижение влияния ПО ВНС или/ и повышение влияния СО ВНС на сердечный ритм при беременности.
2.4. Относительная мощность HF- это процентное отношение мощности ОТ к сумме НF+LF+VLF, т.е. к ТЕ Показатель оценивает удельный вес влияний ПО на ритм сердца в сравнении с влиянием СО ВНС и гуморальных факторов. При снижении влияния ПО на ритм сердца или при повышении влияния СО значения показателя снижаются [4,14]. По нашим данным, у небеременных женщин этот показатель составляет 46,7±3,5% («Нейрон-Спектр-3») или 60,2% («Валента»), а у женщин во II триместре беременности - соответственно 10,5±2% и 43,6%. Итак, МДС «Нейрон-Спектр-3» демонстрирует явное снижение этого показателя, т.е. уменьшение влияния ПО на ритм сердца, в то время как МДС «Валента» не выявила подобных изменений.
2.5. Отношение мощности LF к мощности ЕЕ (ЬЕ/ЕЕ). Считается, что этот показатель отражает соотношение влияния СО ВНС и ПО ВНС на сердечный ритм, т.е. их баланс, а повышение влияния СО ВНС на сердечный ритм выражается в росте этого показателя [9, 10, 13, 14, 16, 28, 30, 34, 35, 38]. При короткой записи (200-500 интервалов Я-Я) оценку баланса ВНС рекомендуется давать именно с учетом соотношения LF/HF [14]. Однако далеко не все авторы считают, что именно это отношении лучше всего характеризует баланс между СО и ПО ВНС [4]. По мнению этих авторов, в связи с тем, что генез LF связан как с активностью СО, так и, частично, с активностью ПО, отношение LF/HF характеризует соотношение суммы влияний СО и ПО (в произвольной пропорции) и ПО. По нашим данным, у небеременных женщин отношение LF/HF составляет 0,82±0,16 («Нейрон-Спектр-3») и 0,31±0,03 («Валента»), а женщин во II триместре беременности соответственно 4,9±0,9 («Нейрон-Спектр-3») и 0,59±0,05 (МДС «Валента»). Таким образом, обе системы, особенно МДС «Нейрон-Спектр-3», демонстрируют достоверный рост влияния СО ВНС на сердечный ритм при беременности.
2.6. Коэффициент корреляции быстрых волн и дыхательных волн. Березный Е.А. и др.[4] отмечают, что численной характеристикой, показывающей взаимосвязь HF и числа дыхательных движений, отражающихся в пневмограмме, является коэффициент корреляции. Он рассчитывается на основании одновременной записи пневмограммы и кардиоинтерва-лограммы. Этот коэффициент изменяется от 0 (анализируемые кривые абсолютно различны) до 100% (кривые абсолютно совпадают). Значения коэффициента корреляции, превышающие 20%, говорят о выраженной дыхательной аритмии. Низкие значения этого коэффициента, по мнению этих авторов, указывают на снижение естественной взаимосвязи фаз
дыхания и ВСР, что, например, характерно для пациентов с ишемической болезнью сердца или с вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому типу. По нашим данным, полученным при регистрации ВСР с помощью МДС «Валента», у небеременных женщин этот показатель составляет 12,7±1,4%, а у женщин во II триместре беременности - 9,9±0,6%, т.е. достоверно не изменяется. В целом это свидетельствует о том, что у здоровых женщин и до беременности, и во время беременности взаимосвязь HF с дыханием выражена слабо.
2.7-2.9. Низкочастотные колебания сердечного ритма (low frequency, LF), или медленные волны - это колебания с частотой в диапазоне 0,04-0,15 Гц (т.е. с периодом от 7 до 25 с) [14, 28, 34, 38] или в диапазоне 0,03-0,1 Гц, т.е. с периодом от 10 до 30 с [4]. В МДС «Нейрон-Спектр-3» взят диапазон 0,04-0,15 Гц, а в МДС «Валента» - диапазон 0,03-0,1 Гц. Для оценки ВСР в диапазоне медленных волн используются четыре показателя: мощность LF-волн, нормированная мощность LF-волн, т.е. процентное отношение мощности LF к сумме OT+LF, относительная мощность LF, т.е. процентное отношение мощности LF к сумме OT+LF+VLF, а также отношение LF/ HF, о котором говорилось выше.
2.7. Мощность LF-волн. По мнению одних авторов [6, 12, 34, 38], эти колебания отражают активность СО ВНС, а по мнению других [4, 13, 16, 34], они отражают изменение активности и СО ВНС, и ПО ВНС, причем влияние ПО обусловлено механизмами регуляции сосудистого тонуса, в том числе через барорефлекс [26, 27, 31]. По мнению Ahmed M. et al. [29], с помощью этого показателя оценить активность СО ВНС невозможно, так как, согласно их данным, агонисты p-адренорецепторов не вызывали у добровольцев однонаправленных изменений абсолютной и относительной мощности LF, а также отношения LF/HF. Поэтому вопрос об изменении значений этого показателя при стрессе или других ситуациях остается открытым. По нашим данным, у небеременных женщин этот показатель составляет 1744±262 мс2 («Нейрон-Спектр-3») или 394±57 мс2 («Валента»), а у женщин во II триместре соответственно 464±82 мс2 или 77±11 мс2, т.е. он снижается. Таким образом, обе МДС указывают на то, что абсолютная мощность LF-волн при беременности снижается. Это не противоречит представлению о повышении влияния СО ВНС на сердечный ритм при беременности.
2.8. Нормированная мощность LF-волн - это процентное отношение мощности LF к сумме мощностей НF- и LF-волн. Показатель отражает соотношение мощности LF с мощностью HF без учета мощности VLF-волн, природа которых до сих пор неясна. Рекомендуется данные о нормированной мощности LF-волн всегда приводить вместе с данными об абсолютной мощности [34]. Считается, что при стрессе этот показатель должен возрастать [4, 13, 16]. По нашим данным, у небеременных женщин этот показатель составляет 38,8±2,9% («Нейрон-Спектр-3»)
и 22,5±1,7% («Валента»), а у женщин во II триместре беременности - соответственно 75,8±3,8% и 32±3,9%. Таким образом, обе МДС демонстрируют повышение адренергических влияний на ритм сердца при беременности.
2.9. Относительная мощность LF - это процентное отношение мощности LF к сумме OT+LF+VLF, т.е. к общей мощности спектра (TP). Этот показатель отражает влияние активности СО ВНС на сердечный ритм [34, 35]. Его значения возрастают при ортоста-зе, т.е. при переходе из горизонтального положения в вертикальное, при психологическом стрессе, умеренной (но не максимальной) физической нагрузке у здоровых лиц, а в эксперименте - при умеренной гипотонии, окклюзии коронарной или общей сонной артерий [34, 35, 37]. По нашим данным, у небеременных женщин этот показатель составил 27,2±1,6% («Нейрон-Спектр-3») или 16,3% («Валента»), а у женщин во II триместре беременности - соответственно 31,1±3,3% («Нейрон-Спектр-3» и 15,4% («Валента»). Таким образом, результаты исследования, полученные двумя разными МДС, указывают на то, что данный показатель, по сути, не меняется при беременности. Это единственный показатель, который не отразил те существенные изменения ВСР, которые наблюдаются при беременности.
2.10-2.11. Очень низкочастотные колебания (very low frequency, VLF), или очень медленные волны. Это колебания с частотой 0,003-0,05 Гц и периодом колебаний более 30 с [14, 34] (в МДС «Ней-рон-Спектр-3») или с частотой до 0,03 Гц [4] (в МДС «Валента»). Эти волны проявляются даже при кратковременных (5-минутных) записях ЭКГ. Для оценки ВСР в диапазоне VLF используются 2 показателя: мощность VLF-волн и относительная мощность VLF.
2.10. Мощность VLF. Физиологическое значение и факторы, влияющие на мощность VLF, в настоящее время не установлены [12, 14, 34]. Предполагается [14, 30, 36], что мощность VLF отражает прямое или косвенное (например, за счет изменения артериального давления) влияние на ритм сердца адреналина и норадреналина немедиаторного происхождения, а также ангиотензина II и других веществ. По мнению Котельникова С.А. и др. [12], VLF-волны отражают влияние надсегментарных (в первую очередь гипоталамических) центров ВНС на ритм сердца. Считается, что при активации СО ВНС этот показатель снижается [14]. По данным Bigger J. et al. [33], y больных с хронической сердечной недостаточностью этот показатель возрастает. По нашим данным, у небеременных женщин мощность VLF составляет 1249±120 мс2 («Нейрон-Спектр-3») или 566±117 мс2 («Валента»), а у женщин во II триместре беременности - соответственно 890±129 мс2 и 205±35 мс2. Таким образом, обе системы демонстрируют снижение этого показателя при беременности, т.е. снижение ВСР во всех диапазонах частот, в том числе и тех, что, вероятно, зависят от гуморальных факторов или от надсегментарных структур ВНС.
2.11. Относительная мощность VLF - это процентное отношение мощности VLF к сумме мощ-
ностей НF+LF+VLF. Оно отражает удельный вклад VLF в TP, т.е. в общую мощность спектра ВСР [14]. Сведения об этом показателе малочисленны и неоднозначны. При активации СО ВНС этот показатель, вероятнее всего, возрастает. По нашим данным, у небеременных женщин мощность VLF составляет 26,0±2,9% от TP («Нейрон-Спектр-3») или 23,5% («Валента»), а женщин во II триместре беременности - соответственно 58,3±3,9% и 41,0%. Таким образом, обе МДС демонстрируют рост относительной мощности VLF при беременности, т.е. повышение вклада VLF в ВСР. Не исключено, что это связано с повышением в крови эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов (ЭСБАР) при беременности, что ранее было отмечено нами [21, 22].
2.12. Сверхнизкие частоты (ultra low frequency, или ULF). Это волны с частотой колебания менее 0,003 Гц [14, 26, 27]. Они могут быть выявлены только на длительных записях, т.е. при суточном мо-ниторировании ЭКГ. Физиологическое значение и факторы, влияющие на мощность ULF, неясны [32, 34, 38]. У больных с хронической сердечной недостаточностью отмечен рост мощности ULF [33]. В связи с тем, что в наших исследованиях использована кратковременная (в пределах 5 минут) регистрация КИГ, сведений о мощности ULF у небеременных и беременных женщин мы не имеем.
Заключение
Представленные данные литературы и результаты наших исследований указывают на то, что временные и спектральные показатели ВСР способны отражать активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Часть этих показателей позволяет говорить преимущественно о влиянии на ритм сердца одного из отделов ВНС (СО или ПО), а часть - об их совместном влиянии. В целом вопрос о физиологической интерпретации показателей ВСР и их значения для оценки состояния сегментарных и надсегментарных структур ВНС требует дальнейших исследований. Хотя в данном обзоре мы не затрагивали вопрос об особенностях ВСР при различных акушерских осложнениях, наш опыт применения кардиоинтервалографии говорит о перспективности ее использования для диагностики, прогнозирования и коррекции акушерских осложнений. В частности, нами установлено, что критериями формирования группы риска по слабости родовой деятельности (СРД) могут служить значения 14 показателей ВСР, в том числе стандартное отклонение величин нормальных интервалов (SDNN), процент последовательных интервалов (NN), различие между которыми превышает 50 мс ^NN50), среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоин-тервалов (RMSSD), коэффициент вариации (CV), амплитуда моды (AMo), максимальное значение RR (RR-max), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекс напряжения (ИН), вегетативный показатель ритма (ВПР), суммарная мощность спектра ВСР (ТР), абсолютные и нормированные мощности быстрых (HF-) и медленных (LF-) волн. Их значения даже за 5-1 сутки до родов отличаются
от значений соответствующих показателей беременных, у которых роды протекают без СРД.
Литература
1. Аджимолаев Т.А. и др. Вегетативные показатели у детей и подростков при эмоциональном напряжении // Физиология человека, 1989. Т. 15. № 4. С. 40-47.
2. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. М.: Наука, 1984. 222 с.
3. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма в космической медицине // Физиология человека, 2002. Т. 28. № 2. С. 70-82.
4. Березный Е.А., Рубин А.М., Утехина Г.А. Практическая кардиоритмография. СПб., «Нео», 2005. 143с.
5. Власова О.В., Попова Г.А., Циркин В.И. Изменение вариабельности сердечного ритма и артериального давления у студентов при курении // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина, 2008. Т. 6. № 1. С. 38-44.
6. Грибанов А.В., Волокитина Т.В., Леус Э.В. Вариабельность сердечного ритма: анализ и интерпретация: Методические рекомендации. Архангельск: Поморский госуниверситет им. М.В. Ломоносова, 2001. 16 с.
7. Дмитриева С.Л. и др. Изменение вариабельности сердечного ритма накануне срочных родов и в послеродовом периоде // Медицинский альманах, 2010. - № 4. С. 112-116.
8. Ерышев О. Ф., Дубинина Л. А. Психовегетативные расстройства в рамках синдрома патологического влечения к алкоголю и их фармакологическая коррекция // Социальная и клиническая психиатрия, 1999. Т. 2. С. 27-32.
9. Жемайтите Д.И. Вегетативная регуляция синусового ритма сердца у здоровых и больных // Анализ сердечного ритма. Вильнюс, 1982. С. 22-32.
10. Жемайтите Д.И. Связь реакции сердечного ритма на пробу активного ортостаза с характерами центральной гемодинамики // Физиология человека, 1989. Т. 15. № 2. С. 30-47.
11. Кайсина И.Г. и др. Зависимость вариабельности сердечного ритма от сезона года у 11-13-летних девочек // Физиология человека, 2005. Т. 31. № 4. С.43-49.
12. Котельников С.А. и др. Вариабельность ритма сердца: представления о механизмах // Физиология человека, 2002. Т. 28. № 1. С.130-143.
13. МедведевМ.А. и др. Значимость личностных особенностей при интерпретации показателей спектральных составляющих сердечного ритма //Физиология человека, 2002. Т. 28. № 3. С. 54-60
14. Михайлов В.Н. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. 182 с.
15. Ноздрачев А.Д, Щербатых Ю.В. Современные способы оценки функционального состояния автономной (вегетативной) нервной системы //Физиология человека, 2001. Т. 27. № 6. С. 95-101
16. Остроумова О.Д. и др. Спектральный анализ колебаний частоты сердечных сокращений у больных эссен-циальной артериальной гипертензией //Российский кардиологический журнал, 2000. Т. 26. № 6. С. 64-71.
17. Рясик Ю.В., Циркин В.И. Параметры вариабельности сердечного ритма в зависимости от вида функциональной асимметрии полушарий у младших школьников // Сибирский медицинский журнал, 2007. № 5. С.49-52.
18. Хлыбова С.В. и др. Состояние вегетативной нервной системы у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности (по данным карди-оритмографии) // Нижегородский медицинский журнал. Специальный выпуск «Здравоохранение Приволжского федерального округа», 2006. № 1. С. 97-103.
19. Хлыбова С.В. и др. Вариабельность сердечного ритма у женщин при физиологическом и осложненном течении беременности // Физиология человека, 2008. Т. 34. № 5. С. 97-105.
20. Хлыбова С.В., Циркин В.И. Симпатическая активность (по данным кардиоинтервалографии) у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности // Российский вестник акушера-гинеколога, 2007. Т. 7. № 1. С. 7-10.
21. Циркин В.И. и др. Адреномодулирующие эффекты крови, ликвора, мочи, слюны и околоплодных вод человека // ДАН, 1997. Т. 352. № 1. C. 124-126.
22. Циркин В.И. и др. Влияние эндогенных модуляторов Р-адрено- и М-холинореактивности на вариабельность сердечного ритма //Доклады РАН., 2004. Т. 394. № 4. С. 562-65.
23. Ширяев О.Ю., Ивлева Е.И. Нарушение вегетативного гомеостаза при тревожно-депрессивных расстройствах и методы их коррекции // Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж, 1999. Т. 2. № 4. С. 45.
24. Щербатых Ю.В. Что выявляет спектральный анализ вариабельности сердечного ритма?// Прикладные информационные аспекты медицины. Воронеж, 1999. Т. 2. № 4. С. 40.
25. Щербатых Ю.В. Экзаменационный стресс: диагностика, течение и коррекция. Воронеж: Студия «ИАН», 2000.168 с.
26. Явелов И.С., Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значения для оценки и прогноза заболевания (часть I) // Кардиология. 1997. № 2. С. 61-68.
27. Явелов. И.С., Грацианский НА., Зуйков Ю.А. Вариабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значения для оценки и прогноза заболевания (часть II) // Кардиология. 1997. № 3. С. 74-81.
28. Acharya U. et al. Heart rate variability: a review // Med Bio Eng Comput. 2006. Vol. 44. P. 1031-1051.
29. Ahmed M.W. et al. Effect of pharmacologic adrenergic stimulation on heart rate variability // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. Vol. 24. P. 1082-1090.
30. Akselrod S. Components of heart rate variability // Heart rate variability. N.Y.: Armonk., 1995. P. 146-164.
31. Bieniaszewski L. et al., Spectrum analysis of heart rate. A method of studying the role of the autonomic nervous system in the regulation of blood circulation // Kardiol. Pol. 1991. Vol. 35. № 9. P. 165-169.
32. Bigger J.T. et al. Correlations among time and frequence domain measures of heart period variability two weeks after acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 69 P. 89l -898.
33. Bigger J.T. et al. ^mparison ofbaroreflex sensitivity and heart period variability after myocardial infarction // J. Am. Coll. Cardiol. 1989. Vol. 14. P. 1511-1518.
34. Мalik М. Task forse of the european society of cardiology and the north american society of pacing and electrophysiology: Heart rate variability standards of measurement, physiological interpretation and clinical use// Eur. Heart J. 1996. Vol. 17. P. 354.
35. Malliani A., Lombardi P., Pagani M. Power spectrum analysis of heart rate variability: a tool to explore neural regulatory mechanisms // Br. Heart J., 1994. Vol. 71. P. 1-2.
36. Miyamoto M. et al. 1992. Heart rate variability // Nihon Rinsho. 1992. Vol. 50. № 4. P. 717-722.
37. Pagani M. et al. Sympatovagal interaction during mental stress: a study employing spectral analysis of heart rate variability in healthy controls and patients with prior myocardial infarction // Circulation. 1991. Vol. 83. № 2. 11431151.
38. Sztajzel J. Heart rate variability: a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system // Swiss med wkly. 2004. Vol. 134. P. 514-522.
Сведения об авторах
1. ходырев григорий Ииколаевич - аспирант кафедры биологии естественно-географического факультета Вятского государственного гуманитарного университета, (8332) 37-09-97. Gph3@mail.ru
2. хлыбова Светлана вячеславовна - д.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии института постдипломного образования, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, svekhlybova@yandex.ru
3. Диркин виктор иванович - д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии Казанской медицинской академии и кафедры биологии Вятского государственного гуманитарного университета. 610002, г. Киров, ул. Красноармейская, д. 26, тел.: (8332) 37-47-67, tsirkin@list.ru
4. Дмитриева Светлана Леонидовна - заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии института постдипломного образования, ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития, врач акушер-гинеколог Северной городской клинической больницы, swdmitr09@ yandex.ru
