CC BY
19Российская оториноларингология № 3 (70) 2014
Алибеков Иманкарим Магомедович - канд. мед. наук, зав. дневным стационаром Городской поликлиники № 3, преподаватель курса оториноларингологии Сургутского ГУ. Россия, 628400, ХМАО-Югра, Тюменская обл., г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14, тел./факс: 8-(3462)24 -06-08; 24-40-73, e-mail: alibekovu@bk.ru
Абдулкеримов Хийир Тагирович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Уральского ГМУ. Россия, 620109, Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 189, тел.: 8-3432-400-476, 400-614, e-mail: tag@r66.ru
Чесноков Анатолий Антонович - докт. мед. наук, профессор, зав. курсом оториноларингологии Сургутского ГУ. Россия. 628400, ХМАО-Югра, Тюменская область, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 14; тел./факс: 8-(3462)-24-06-08, 52-74-50, e-mail: alibekovu@bk.ru
УДК 616.284-002.153-089.844
МЕТОД ТИМПАНОПЛАСТИКИ У БОЛЬНЫХ МЕЗОТИМПАНИТОМ
Ш. М. Ахмедов
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия
(Директор - проф. Н. А. Дайхес)
TYMPANOPLASTY TECHNIQUE FOR MESOTYMPANITIS TREATMENT
Sh. M. Akhmedov
Federal State Institution „Scientific Clinical Centre of Otorhinolaryngology", Moscow, Russia
В данной статье приведены методика выполнения тимпанопластики с применением опорного аутохрящевого «столбика» у больных мезотимпанитом, результаты его клинического применения (основная группа 41 пациент), и сравнительный анализ с результатами тимпанопластики классическим методом (контрольная группа 40 пациентов).
Ключевые слова: мезотимпанит, тимпанопластика, аутохрящевая пластинка.
Библиография: 36 источников.
The article describes the novel tympanoplasty technique with the use of autocartilaginous «strut» in patients with mesotimpanitis. The technique performed in 41 cases which constituted the main group, the results of this technique compared to the classic tympanoplasty method performed in 40 cases of control group.
Key words: mesotimpanitis, tympanoplasty, autocartilaginous plate.
Bibliography: 36 sources.
Одним из основных моментов, или даже главной целью, «закрытой» техники хирургического лечения пациентов ХГСО является тимпанопластика. Тимпанопластика производится после санирующего этапа и восстановления задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика при эпи - и эпимезотимпанитах; при мезотимпанитах чаще всего тимпанопласти-ка является самостоятельной операцией [7, 8, 10, 17, 18, 20, 21, 24, 26, 28-32, 34, 36].
В технике выполнения тимпанопластики, несмотря на общие основополагающие принципы, остаются спорные вопросы, касающиеся выбора пластического материала и способа его укладки, установки вентиляционных трубок (катушек), метода тампонады, послеоперационного ведения и др.
Что касается выбора пластического материала для тимпанопластики, то обоснованность применения и наибольшая эффективность ау-тотканей не вызывает сомнений. Наиболее часто
для тимпанопластики применяются аутофасция, аутонадхрящница, аутохрящ, аутонадкостница. Различные отохирургические школы на основании своего опыта обосновывают и рекомендуют применять тот или иной аутоматериал [1, 2, 9, 11, 13-16, 23, 25, 27].
Выбор пластического материала остается за отохирургом и обусловлен лишь его личными предпочтениями.
Другой вопрос, который также вызывает споры отохирургов, - это способ укладки трансплантата при тимпанопластике. Выделяют onlay (или overlay) и underlay методы мирингопластики в зависимости от помещения трансплантата (хрящ, фасция и другие трансплантаты и имплантаты) над собственным (фиброзным) слоем барабанной перепонки, после его деэпидермизации или под ним.
Отохирурги, предпочитающие устанавливать трансплантат на фиброзный слой остатков бара-
банной перепонки и фиброзное кольцо (оп1ау-методика) считают, что при данном варианте выполнения операции благодаря основе (опоре) по всему периметру предотвращается западение трансплантата на промонториальную стенку с рецидивом перфорации. Однако при данной технике мирингопластики, по мнению другой части хирургов, которые считают, что трансплантат необходимо устанавливать под остатки барабанной перепонки и фиброзное кольцо, часто нарушается естественный «острый» угол между барабанной перепонкой и передней стенкой наружного слухового прохода - латерализация передних отделов барабанной перепонки, также может иметь место латерализация задних отделов или всей барабанной перепонки [3-5, 33, 35]. Кроме того, при недостаточной деэпидермизации остатков барабанной перепонки создаются условия для рецидива перфорации или даже для возникновения ятрогенной холестеатомы.
В связи с этим большинство авторов предлагают помещать трансплантат под остатки барабанной перепонки (ипёег1ау-методика). Данная методика имеет свои недостатки, в частности: западение трансплантата в барабанную полость в связи с отсутствием достаточной опоры и рецидив перфорации. Причина заключается в том, что в качестве опоры для трансплантата выступает лишь рукоятка молоточка, к тому же часто укороченная в связи с вовлечением в воспалительный процесс. Поэтому предложено много методик для обеспечения опоры трансплантату. Так, Ф. В. Семенов и соавт. (2009) предлагают помещать в барабанную полость, под неомембрану, обогащенную тромбоцитами плазму. Большинство авторов предлагают применение различных рассасывающихся губок (желатиновая, коллагеновая), силиконовых сфер, полусфер, пленок [6, 12, 19, 22].
Мы предлагаем разработанный нами способ тимпанопластики при хронических средних отитах с применением дополнительной опорной аутохрящевой пластины (аутохрящевого «столбика»), устанавливаемой под передний край неомембраны.
Цель исследования. Повысить эффективность тимпанопластики за счет создания опоры, предотвращающей западение переднего края неотимпанальной мембраны.
Пациенты и методы. Работа проведена в научно-клиническом отделе «Заболевания уха» ФГБУ НКЦО ФМБА России.
В целях выявления влияния опорного ауто-хрящевого «столбика» на возможность устранения западения и образования реперфорации в передних отделах неотимпанальной мембраны были отобраны две группы пациентов с мезо-тимпанитом, у которых имела место субтоталь-
ная перфорация натянутой части барабанной перепонки, причем цепь слуховых косточек была сохранена. Таким образом, им требовалось проведение тимпанопластики 1-го типа без оссику-лопластики. Больным контрольной группы (1-я группа), которую составили 40 пациентов, проведена классическая тимпанопластика, заключавшаяся: в заушном подходе, доступе трансмеаталь-ном, ревизии барабанной полости, иссечении рубцов измененных участков слизистой оболочки и проведении мирингопластики пластинкой ау-тохряща ушной раковины с надхрящницей, устанавливаемой на деэпидермизированную рукоятку молоточка под остатки барабанной перепонки. У 41 больного основной группы (2-я группа) применен предложенный нами метод тимпанопла-стики, отличающийся от контрольной группы использованием дополнительного, опорного, ау-тохрящевого «столбика».
Кроме того, выявленные патологические изменения тканей и элементов среднего уха и факторы, обладающие наибольшим влиянием на результаты хирургического лечения: изменения слизистой оболочки барабанной полости и функциональное состояние слуховой трубы больных обеих групп - были сопоставимы. Так, в 1-й группе гипертрофия слизистой оболочки выявлена у 25% больных, а ее гиперплазия (грануляции и полипы) - у 5% больных, во 2-й группе данные изменения слизистой оболочки имели место у 27 и 7% больных соответственно. Выраженное нарушение функции слуховой трубы III и IV степеней, в 1-й группе выявлено в 30 и 2,5% случаев, во 2-й группе - у 29 и 5% соответственно. К тому же при ревизии тимпанального устья слуховой трубы у данных больных установлены причины, которые привели к нарушению их проходимости: гипертрофия, гиперплазия слизистой оболочки, а у части больных - рубцовые тяжи и мембраны в передних отделах мезотимпанума и наружной воронки устья слуховой трубы. Все указанные причины устранены, проходимость труб восстановлена, слизистая оболочка внутренней воронки устья сохранена у всех больных. Во всех остальных случаях: 70 % больных 1-й группы и 66% 2-й - слизистая оболочка барабанной полости была практически не изменена, а проходимость слуховых труб соответствовала Ш степени. Таким образом, созданы равнозначные условия для тимпанопластики в обеих группах.
В качестве пластического материала для тим-панопластики мы применяли истонченные пластинки аутохряща ее толщины) с надхрящницей из ушной раковины, которые укладывали медиально по отношению к остаткам барабанной перепонки и на рукоятку молоточка, которую предварительно освобождали от остатков перепонки (эпидермиса). При использовании
Российская оториноларингология № 3 (70) 2014 :
данной методики, как и при других вариантах медиального расположения трансплантата по отношению к остаткам барабанной перепонки, основная проблема заключалась в его западе-нии, особенно переднего края, что может привести не только к закрытию тимпанального устья слуховой трубы и рецидиву перфорации, но и к врастанию эпидермиса по трансплантату в барабанную полость, т. е. к возникновению ятроген-ной холестеатомы.
В целях устранения указанных недостатков мы предлагаем авторскую методику, которая заключается в следующем: под передний край аутохрящевой пластинки, формирующей неомембрану, устанавливают опорный «столбик» аутохряща таким образом, чтобы его дистальная часть располагалась на уровне костного анулю-са, а проксимальная - на медиальной стенке барабанной полости ниже устья слуховой трубы. При данном способе пластинка аутохряща с надхрящницей плотно прилегает изнутри к остаткам барабанной перепонки и позволяет сохранить естественный «острый» передний угол неомембраны по отношению к передней стенке наружного слухового прохода, практически исключить ятрогенную холестеатому. Кроме того, аутохрящ с надхрящницей, основа неомембраны, единым блоком непосредственно прилежит к рукоятке молоточка, что оптимально для звукопроведения и позволяет улучшить слух больного.
Таким образом, пациентам 1-й и 2-й групп произведена тимпанопластика аутохрящем с надхрящницей по методике underlay, когда трансплантат укладывают под остатки барабанной перепонки, во 2-й (основной) группе - с применением дополнительного опорного аутохрящево-го «столбика» по предложенной нами методике, в тех случаях, когда костный анулюс в передних отделах был невыраженным.
В послеоперационном периоде всем больным проводили антибактериальную, антигиста-минную терапию, назначали сосудосуживающие капли в нос для анемизации глоточного устья слуховой трубы, комплекс упражнений для слуховой трубы, ежедневную обработку области раны и антисептическую повязку. Также выполнялись назначения специалистов по поводу сопутствующей или сопряженной патологии.
У всех больных рана в заушной области зажила первичным натяжением. Тампоны спонгостана из наружного слухового прохода всем больным удалены на 21-е сутки, выявлена умеренная отечность мягких тканей наружного слухового прохода.
Результаты. Подробный сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных мезотимпанитом 1-й и 2-й групп, полученных в до- и послеоперационном периодах, позволил оценить его эффективность в группах.
Мы оценивали анатомические и функциональные результаты хирургического лечения больных 1-й и 2-й групп. Положительный анатомический результат заключался в сохранении целостности восстановленной в ходе операции неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде, функциональный - в улучшении слуха в результате тимпанопластики и его стабильности весь период наблюдения.
Результаты хирургического лечения мы оценивали в раннем послеоперационном периоде (через 1 и 3 месяца) и в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 и 18 месяцев после операции). На рис. 1 представлены анатомические результаты тимпанопластики больных 1-й и 2-й групп за весь период наблюдения.
Как следует из рис. 1, через 1 месяц после операции положительный анатомический результат установлен у 97,5% больных 1-й (контрольной) группы, а также у 97,5% пациентов 2-й (основной) группы. Таким образом, в послеоперационном периоде до 1 месяца отрицательный анатомический результат установлен лишь в 2,5% случаев в каждой группе.
При контрольном обследовании в послеоперационном периоде через 3 месяца выявлены рецидивы перфорации неотимпанальной мембраны у больных обеих групп: у 7 (17,5 %) в 1-й и у 2 (5%) во 2-й группе.
Суммируя выявленное число больных с отрицательными анатомическими результатами тим-панопластики обеих групп в срок 1 и 3 месяцев после хирургического лечения, выявили наличие рецидива перфорации барабанной перепонки у 8 (20%) больных 1-й группы и у 3 (7,5%) больных 2-й. У остальных больных обеих групп получен положительный анатомический результат тим-панопластики (рис. 1). В дальнейшем, при динамическом наблюдении и обследовании больных в отдаленном послеоперационном периоде, через 6 и 18 месяцев, после тимпанопластики, рецидивы перфорации не выявлены, достигнутые положительные анатомические результаты хирургического лечения больных обеих групп были стабильными (рис. 1).
Для подтверждения того, что предложенный нами метод тимпанопластики с применением опорного аутохрящевого «столбика», примененный у больных 2-й группы, не только обусловливает более стабильный анатомический результат, но и не влияет отрицательно на функциональный, представляет интерес сравнение слухоулуч-шающих результатов тимпанопластики обеих групп (рис. 2).
Из данных, представленных на рис. 2, следует, что в результате хирургического лечения (послеоперационный период через 1 месяц) во 2-й группе число больных, у которых слух улучшился
13 6 13
Месяцы
Рис. 1. Число больных мезотимпанитом 1-й и во 2-й группах с положительным анатомическим результатом тимпанопластики в послеоперационном периоде (через 1, 3, 6 и 18 месяцев).
норма
Рис. 2. Распределение больных 1-й и 2-й групп в зависимости от степени тугоухости в раннем послеоперационном (через 1 месяц) периоде.
до уровня нормального и I степени тугоухости, не только не уступает, но даже и превышает число больных с соответствующим слухом в 1-й группе на 8% (67,5% больных 1-й группы и 75,5% - 2-й).
Несмотря на то что у большей части больных 1-й и 2-й групп в результате хирургического лечения удалось добиться улучшение слуха в раннем послеоперационном периоде (1 месяц), у части пациентов не выявлен положительный функциональный результат, т. е. слух остался на доопе-рационном уровне. Так, отсутствие улучшения слуха выявлено у 2 пациентов из 1-й группы (5%), из них у 1 пациентки с сенсоневральной тугоухостью IV степени, у которой улучшение слуха не прогнозировалось еще на этапе дооперационного обследования (поэтому она не включена в число больных с отрицательным функциональным результатом), и у 1 пациентки с отрицательным анатомическим результатом - рецидивом перфорации неотимпанальной мембраны. Также слух не улучшился у 1 пациентки из 2-й группы (2,5%), у которой в раннем послеоперационном периоде (через 1 месяц) выявлен рецидив перфорации неомембраны.
Как уже было указано выше, при контрольном обследовании больных обеих групп в послеоперационном периоде через 3 месяца реперфо-рации неотимпанальной мембраны выявлены у 7 больных (17,5%) 1-й группы и у 2 (5%) - 2-й группы. Отрицательные анатомические результаты тимпанопластики обоснованно приводят к отрицательным функциональным результатам. У данных больных мы действительно выявили ухудшение слуха по сравнению с наблюдением через 1 месяц после операции, однако ни в одном случае не выявлено снижения его порогов ниже дооперационного уровня.
Отсутствие улучшения слуха в результате тимпанопластики или его снижение в связи с рецидивом перфорации неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде мы отнесли к отрицательным функциональным результатам. Кроме того, к последним мы отнесли случай, когда 1 пациентку (2,5%) 2-й группы беспокоили неприятные ощущения в оперированном ухе: невыраженное давление или ощущение инородного тела в ухе при хорошем анатомическом эффекте тимпанопластики и улучшении слуха.
□ 1
группа 2 группа
Рис. 3. Процентное число больных с положительным функциональным результатом в 1-й и 11-й группах в послеоперационном периоде от 1 до 18 месяцев.
Суммируя отрицательные функциональные результаты, выявленные при обследовании больных в раннем послеоперационном периоде (через 1 и 3 месяца) после тимпанопластики, получаем их общее число, которое в 1-й группе составило 20% случаев, во 2-й - 10%. Соответственно положительный функциональный результат установлен у 80% больных 1-й группы и у 90% 2-й. Достигнутые функциональные результаты через 3 месяца после тимпанопластики у больных обеих групп были стабильными и оставались неизменными в дальнейшем, в течение всего времени наблюдения (через 6 и 18 месяцев) в послеоперационном периоде (рис. 3).
Таким образом, в послеоперационном периоде через 3 месяца после тимпанопластики положительные анатомические результаты получены у 80% больных 1-й (контрольной) группы и у 92,5% больных 2-й (основной) группы, функциональные результаты коррелировали с анатомическими и составили соответственно: 90% в основной (2-й) и 80% в контрольной (1-й) группах. Эти результаты окончательные, поскольку оставались неизменными, стабильными при дальнейшем на-
блюдении и обследовании больных до 18 месяцев после тимпанопластики.
Заключение. Нами установлено, что при прочих равных условиях результаты тимпанопла-стики при субтотальных дефектах барабанной перепонки зависят от степени выраженности переднего отдела костного анулюса. Если данное анатомическое образование не выражено и не может служить опорой для аутохрящевой пластинки неомембраны, то следует ожидать ее запа-дения. По нашему мнению, показанием к применению предложенного метода тимпанопластики с использованием опорного аутохрящевого «столбика», являются перфорация барабанной перепонки в передних отделах или ее субтотальная перфорация, особенно в тех случаях, когда костный анулюс не выражен.
Полученные лучшие анатомические и функциональные результаты применения данного метода (2-я группа), в сравнении с тимпанопла-стикой без применения опорного аутохрящевого «столбика» (1-я группа), при прочих равных условиях подтвердили эффективность предложенного метода тимпанопластики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алагирова З. З. Хирургическое лечение больных хроническим средним отитом с аттикальными ретракцион-ными карманами барабанной перепонки // Мат. IX Всерос. конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2010. - С. 57-58.
2. Аникин И. А., Астащенко С. В., Бокучава Т. А. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического гнойного среднего отита // Российская оториноларингология. - 2007. - № 5 (30). -С. 3-8.
3. Аникин М. И. Способ устранения латерализации тимпанальной мембраны // Российская оториноларингология. - 2008. Приложение № 2. - С. 203-207.
4. Аникин М. И. Хирургическая тактика при латерализации тимпанальной мембраны // Российская оториноларингология. - 2009. Приложение № 3. - С. 107-110.
5. Аникин М. И. Хирургическая тактика при латерализации тимпанальной мембраны // Российская оториноларингология. - 2010. Приложение № 2. - С. 107-110.
6. Ашмарин М. П. Каркасная тимпанопластика при обширных дефектах барабанной перепонки // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 1. - С. 30-31.
7. Дворянчиков В. В., Кочергин Г. А., Сыроежин Ф. А. Современные возможности фиксации многослойных трансплантатов при мирингопластике // Вестн. оториноларингологии. - 2012. - № 4. - С. 51-53.
8. Длительная вентиляция барабанной полости после реконструктивной слухоулучшающей операции / И. А. Аникин [и др.] // Российская оториноларингология. - 2007. - № 6 (31). - С. 3-8.
9. Захарова Р. С., Вишняков В. В. Современные способы диагностики и лечения больных мезотимпанитом // Мат. IX Всерос. конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». - М., 2010. -С. 76-77.
10. Зберовская Н. В. Тимпанопластика при хронических гнойных средних отитах. Тимпанопластика / Под ред. И. И. Потапова. - М.: Гос. изд-во мед. лит. - 1963. - С. 5-88.
11. Карпов В. П. О формировании неотимпанальной мембраны у больных хроническим перфоративным средним отитом // Российская оториноларингология. - 2008. Приложение № 2. - С. 252-257.
12. Корвяков В. С., Абоянц Р. К., Скрябин А. С. Результаты реконструктивных операций при хроническом гнойном среднем отите с применением аутосыворотки и коллагеновых губок // Вестн. оториноларингологии. -1998. - № 1. - С. 56-58.
13. Корвяков В. С. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2007. - 28 с.
14. Косяков С. Я., Павлихина Е. В. Отдаленные результаты после тимпанопластики // Российская оториноларингология. - 2008. Приложение № 2. - С. 269-273.
15. Миниахметова Р. Р. Хирургическая тактика при тимпаносклерозе // Российская оториноларингология. -2009. - № 1. - С. 94-95.
16. Мухамедов И. Т. Современные аспекты хирургического лечения тугоухости: автореф. дис. ... докт. мед. наук. -М., 2009. - 36 с.
17. О терминологии и классификации оперативных вмешательств на среднем ухе при хроническом среднем отите / В. С. Корвяков [и др.] // Российская оториноларингология. - 2008. - № 2. - С. 263-268.
18. Патякина О. К. Тимпанопластика при хронических средних отитах // Современные аспекты оториноларингологии: тез. докл. IV республиканской научн. конф. оториноларингологов Латвийской ССР. - Рига, 1978. -С. 63-66.
19. Патякина О. К. Актуальные вопросы клинической сурдологии // Мат. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдологии». - 1998. - С. 133-136.
20. Преображенский Ю. Б. Тимпанопластика. - М.: Медицина, 1973. - 263 с.
21. Семенов Ф. В., Риденко В. А., Немцева С. В. Анализ некоторых причин рецидива хронического гнойного среднего отита в послеоперационном периоде // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 48-49.
22. Семенов Ф. В., Семенов В. Ф. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в качестве опоры для неотимпанального трансплантата при тимпанопластике // Российская оториноларингология. - 2009. Приложение № 3. - С. 199-202.
23. Тарасов Д. И., Федорова О. К., Быкова В. П. Заболевания среднего уха. - М.: Медицина, 1998. - 285 с.
24. Тимошенко П. А., Тимошенко А. П., Макарина Л. Э. Некоторые вопросы хирургии хронического гнойного среднего отита // Вестн. оторинолар. - 2000. - № 6. - С. 46-47.
25. Федосеев В. И., Белокопытова Е. Ю. Состояние кровоснабжения барабанной перепонки при мирингопласти-ке // Российская оториноларингология. - 2009. - № 1. - С. 275-280.
26. Федосеев В. И., Белокопытова Е. Ю. Состояние кровоснабжения барабанной перепонки при ее хирургической реконструкции // Мат. VII науч.-практ. конф. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2009. - С. 13-14.
27. Федосеев В. И., Белокопытова Е. Ю. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке кровоснабжения барабанной перепонки при ее хирургической реконструкции // Мат. VIII науч.-практ. конф. «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии». - М., 2010. - С. 70-71.
28. Fish U. Tympanoplasty, mastoidectomy and stapes surgery. - New York: Thieme medical Publishers, 1994. - 292 p.
29. Functional and audiological results of tympanoplasty type I using pure perichondrial grafts / A. Haisch [et al.] // HNO. - 2013. - Vol. 61, N 7. - Р. 602-608.
30. Inlay „butterfly" cartilage tympanoplasty / R. Hod [et al.] // Am. J. Otolaryngol. - 2013. - N 34 (1). - Р. 41-43.
31. Peng R., Lalwani A.K. Efficacy of „hammock" tympanoplasty in the treatment of anterior perforations // Laryngoscope. - 2013. - Vol. 123, N 5. - Р. 1236-1240.
32. Perichondrium сartilage island flap and temporalis muscle fascia in type I tympanoplasty / K. Onal [et al.,] // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2011. - N 40 (4). - Р. 295-299.
33. Perrin A., Mendoza R., Baril Ch. Resultats anatomigues a long - term des homogreffes tympanigues. A propos de 170 cas. // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicovac. - 1987. - Vol. 104, N 7. - P. 145-148.
34. Portmann M. Results of middle ear reconstruction surgery //Ann. Acad. Med. Singapore. - 1991. - Vol. 20, N 5. -P. 610-613.
35. Segal S., Winermann I., Man A. Sergical correcnion of lateralized eardrum // J. Laryngol. Otol. - 1981. - Vol. 95, N 7. - P. 675-678.
36. Tos M. Cartilage tympanoplasty methods: proposal of a classification // Otolaryngol. Head. Neck. Surg. - 2008. -N 139 (6). - Р. 747-758.
Ахмедов Шамиль Магомедович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела заболеваний уха НКЦ оториноларингологии.
Россия, 123098, Москва, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-196-64-59, е-mail: <shamillor@mail.ru
