CC BY
18УДК 616.285-089.844 doi: 10.18692/1810-4800-2016-6-87-90
ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО КЛЕЯ НА ОСНОВЕ ЦИАНОАКРИЛАТА ДЛЯ ФИКСАЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКИ ПРИ ТИМПАНОПЛАСТИКЕ
Скибицкая Н. Ф., Семенов Ф. В.
ФГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
350063, г. Краснодар, Россия
(Зав. каф. болезней уха горла и носа - проф. Ф. В. Семенов)
THE USE OF CYANOACRYLATE - BASED BIOLOGICAL ADHESIVES FOR TYMPANUM GRAFT FIXATION DURING TYMPANOPLASTY
Skibitskaya N. F., Semenov F. V.
Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Kuban State Medical University"
of Ministry of Health of the Russian Federation, Krasnodar, Russia
Целью работы было поставлено улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим гнойным средним отитом путем применения биологического клея на основе цианоакрилата для фиксации трансплантата барабанной перепонки при тимпанопластике. В исследовании участвовало 125 пациентов с хроническим гнойным средним отитом. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттикоантротомия) с тем или иным типом тимпанопласти-ки. В качестве неотимпанального трансплантата использовали фасцию височной мышцы. В основной группе было произведено укрепление неотимпанальной мембраны биоклеем на основе цианоакрила-та. В контрольной группе операции проводили без использования биоклея. Оценку морфологических и функциональных результатов операции проводили через 1, 3 и 12 месяцев с помощью отомикроскопии, пневматической отоэндоскопии и тональной пороговой аудиометрии. В ходе исследования выяснилось, что использование биоклея на основе цианоакрилата при тимпанопластике снижает риск смещения неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде до образования физиологической фиксации за счет регенерации тканей среднего уха.
Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, тимпанопластика, биоклей на основе цианоакрилата.
Библиография: 10 источников.
The objective of this work was to improve the functional outcomes of treatment the patients with chronic purulent otitis media by application of cyanoacrylate-based biological adhesive for fixation of the tympanic membrane graft during tympanoplasty. For our study we selected 125 patients with chronic suppurative otitis media. In all cases, the patients were performed a closed type sanitizing operation (separate atticoantrotomy) with some type of tympanoplasty. A temporal muscle fascia was used as neotympanic graft. In the main group neotympanic membrane was strengthened by means of cyanoacrylate-based biological adhesive. In the control group, the operations were performed without the bioadhesive. The evaluation of the morphological and functional results of the operation was performed in 1, 3 and 12 months using otomicroscope pneumatic otoendoscopy and tonal threshold audiometry. The study revealed that the use of cyanoacrylate-based biological adhesive in tympanoplasty reduces the risk of neotympanic membrane displacement in the postoperative period before the generation of physiological fixation due to the middle ear tissue regeneration.
Key words: chronic suppurative otitis media; tympanoplasty; cyanoacrylate-based biological adhesive.
Bibliography: 10 sources.
Несмотря на значительные успехи в хирургическом лечении больных хроническим гнойным средним отитом, в ряде случаев (от 5 до 15%) в отдаленном периоде отмечаются неудовлетворительные функциональные и морфологические результаты [1]. Одной из причин неудач является смещение неотимпанального трансплантата и образование перфорации, приводящей к рецидиву заболевания. Известно, что при тимпанопла-стике трансплантат, замещающий барабанную перепонку, заходит за края перфорации всего
лишь на 1-2 мм, чем объясняется сложность сохранения его позиции. Смещение трансплантата может возникнуть уже на завершающем этапе операции при укладке турунд или иного материала в слуховой проход, а также в раннем послеоперационном периоде при неосторожном чихании или высмаркивании пациента [2-4].
Причиной смещения трансплантата может послужить нарушение вентиляционной функции слуховой трубы вследствие послеоперационного отека тканей, а также повышения «нагрузки» на
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016 -
нее, связанного с необходимостью освобождения барабанной полости от остатков крови и раневого отделяемого. Отрицательное давление, возникающее в барабанной полости, может сопровождаться втяжением трансплантата и смещением его относительно первоначальной позиции.
На сегодняшний день существуют различные методики предотвращения смещения трансплантата барабанной перепонки при тимпанопласти-ке. Например, опора трансплантата на устанавливаемые в барабанной полости кусочки хряща [5, 6]. Также известен способ, суть которого заключается в использовании в качестве опоры для неотимпанального трансплантата желатиновой или коллагеновой губки [7].
Широко применяются для фиксации трансплантата различные клеевые композиции. Одним из известных методов хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, является технология, в которой для фиксации неотимпанальной мембраны применяют аллогенный фибриновый клей «Тиссукол».
Несмотря на активное использование вышеперечисленных методик, они не лишены некоторых недостатков. Опорный хрящ нарушает подвижность неотимпанального трансплантата вследствие излишней плотности структуры, что может нарушать функцию передачи звуковой волны на цепь слуховых косточек. Недостатком применения губок различного состава является риск нарушения подвижности неотимпанального лоскута по причине плохого рассасывания материала, что делает возможным развитие в барабанной полости спаечного процесса и реактивного воспаления в тканях, обусловленного иммунной реакцией на чужеродный материал. Некоторые фибриновые клеевые композиции, например «Тиссукол», также обладают рядом недостатков. В данном случае к основным можно отнести состав и свойства. Данный клей выделяют из заготовленной донорской плазмы, поэтому существует риск инфицирования вирусным гепатитом и СПИДом. «Тиссукол» является двухком-понентным и затвердевает только при нанесении второго компонента, что затрудняет его техническое применение в узком операционном поле при тимпанопластике. Клей отличается высокой стоимостью, потому что при его изготовлении используют сложные технологии и дорогие компоненты [8].
Цель исследования. Улучшение функциональных результатов лечения больных хроническим гнойным средним отитом путем применения биологического клея на основе цианоакрилата для фиксации трансплантата барабанной перепонки при тимпанопластике.
Пациенты и методы исследования. В целях выполнения данного исследования в 2013-
2015 гг. было отобрано 125 пациентов с хроническим гнойным средним отитом в возрасте от 18 до 60 лет. Мужчин было 68, женщин - 57. Во всех случаях была выполнена санирующая операция закрытого типа (раздельная аттикоантро-томия) с тем или иным типом тимпанопластики. В качестве неотимпанального трансплантата использовали фасцию височной мышцы. Операции проводил один хирург для исключения влияния на исход вмешательства особенностей хирургической техники и обеспечения «чистоты апробации». В основную группу вошло 65 человек, которым было произведено укрепление неотимпанальной мембраны биоклеем на основе циа-ноакрилата. В контрольной группе из 60 человек операции проводили без использования биоклея.
После завершения санирующего этапа операции и подготовки ложа для укладки неотимпанального трансплантата фасцию размещали в нужном положении. Для получения надежной фиксации неотимпанального лоскута на его поверхность наносили каплю биоклея на основе ци-аноакрилата, который тонким слоем растекался в области стыка трансплантата с остатками барабанной перепонки или кожей слухового прохода. Полимеризация клея в жидкой среде длится от 60 до 120 с. Применение биоклея обеспечило надежную фиксацию неотимпанальной мембраны (обычно - аутофасция височной мышцы или истонченный хрящ козелка) в заданном положении.
Клей на основе цианоакрилата разработан Институтом катализа РАМН (Новосибирск). Он состоит из этилцианкрилата (связывающий компонент), бутилакрилата (пластификатор) и суль-фоланметакрилата (противовоспалительный, антимикробный компонент) и представляет собой бесцветную жидкость с удельным весом 1,051,07 г/см3 и вязкостью 5-85 сСт (в зависимости от температуры клея). Разработчиками проведены бактериологические исследования биоклея с культурами бактерий Staph. Aureus и E. Coli. Было доказано, что присутствие клеевой композиции подавляет рост микробных штаммов. Клей аутостерилен, дешев, хорошо текуч, при необходимости легко набирается в шприц через инъекционную иглу, выпускается в полиэтиленовых ампулах-тюбиках объемом 1 мл3 с герметично запаянной горловиной [9]. Учитывая особенности биоклея, такие как быстрая полимеризация при контакте с живой тканью и водными растворами (время отвердения клея зависит от свойств и характера склеиваемой ткани и составляет 10-120 с), высокие адгезионные свойства и полимеризацию с образованием прочной эластичной пленки при нанесении на ткани, можно рассчитывать на прочную фиксацию неотимпанального лоскута.
Клей подвергается постепенному рассасыванию. Прорастание соединительной ткани через клеевую пленку происходит в результате быстрого рассасывания низкомолекулярной части и образования пор; полное рассасывание клея в организме происходит через 30-45 дней после нанесения - в зависимости от толщины клеевой пленки, методики его применения и характера склеиваемых тканей.
Помимо чисто опорной функции применение биоклея позволяет рассчитывать на улучшение регенерации тканей в области оперативного вмешательства вследствие профилактики воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Последнее связано с антимикробным действием препарата.
Оценку морфологических и функциональных результатов операции проводили через 1, 3 и 12 месяцев. С помощью отомикроскопии определяли наличие или отсутствие перфорации вновь образованной барабанной перепонки, ее положение, цвет, фибринозные наложения.
Для определения подвижности реконструированной барабанной перепонки использовалась пневматическая отоэндоскопия. Помимо подвижности барабанной перепонки и отдельных ее участков, предложенный способ позволяет косвенно оценить наличие атрофии и сращений трансплантата с медиальной стенкой барабанной полости [10]. Для пневматической отоэндоско-пии использовался жесткий ушной эндоскоп с углом зрения 0° и диаметром 4 мм с выводом изображения на экран монитора. Эндоскоп совмещают с пневматическим адаптером, позволяющим в момент обследования герметизировать наружный слуховой проход и изменять в нем давление.
Функциональные результаты тимпанопласти-ки оценивали с помощью тональной пороговой аудиометрии, определяя среднюю величину кост-но-воздушного интервала в зоне речевых частот.
Результаты и обсуждение. При выполнении отомикроскопии через 1 месяц у пациентов основной группы, состоящей из 65 человек, перфораций и смещения неотимпанальной мембраны не обнаружено. Наблюдалась незначительная гиперемия неотимпанальной мембраны без участков атрофии и фибринозного налета. У пациентов контрольной группы, состоящей из 60 человек, перфорации были выявлены в двух случаях. Вид неотимпанальной мембраны не имел существенных особенностей в сравнении с опытной группой.
При осмотре через 3 месяца в основной группе перфораций неотимпанальной мембраны не обнаружено. Неотимпанальная мембрана имела розовый цвет. В контрольной группе новых пациентов с перфорацией неотимпанальной мембраны не выявлено. Ранее обнаруженные перфорации у 2 больных сохранялись и локализовались в передних отделах трансплантата.
Через 12 месяцев в основной и контрольной группах пациентов при отомикроскопии неотимпанальная мембрана имела серый цвет без явных признаков атрофии. Перфорации барабанной перепонки, обнаруженные ранее у пациентов контрольной группы, оставались без изменения.
При пневматической отоэндоскопии через 1 месяц у пациентов основной и контрольной групп (за исключением пациентов с перфорациями) отмечалась хорошая подвижность неотимпанальной мембраны во всех отделах без признаков атрофии или адгезивных процессов.
Через 3 месяца как в основной группе, так и в контрольной были подвижны все участки неотимпанальной мембраны. Через 12 месяцев подвижность лоскута была полной в обеих группах, однако у 3 больных контрольной группы отмечались признаки атрофии центральной части лоскута в виде ее избыточной флотации.
Выводы
Таким образом, использование биоклея на основе цианоакрилата при тимпанопласти-ке снижает риск смещения неотимпанальной мембраны в послеоперационном периоде до образования физиологической фиксации за счет регенерации тканей среднего уха. Все это позволяет улучшить функциональные и морфологические результаты проводимого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин И. А., Диаб Х. М., Астащенко С. В., Карапетян Р. В., Мустивый И. Ф. Реконструктивная слухоулучша-ющая операция с различными вариантами оссикулопластики у больных, перенесших консервативно-щадящие радикальные операции на среднем ухе // Рос. оториноларингология. 2012. № 3. С. 10-16.
2. Гаров Е. В., Сидорина Н. Г., Зеленкова В. Н., Лаврова А. С., Акмулдиева Н. Р. Анализ эффективности тимпа-нопластики у больных хроническим перфоративным средним отитом // Вестн. оториноларингологии. 2014. № 6. С. 8-11.
3. Полякова С. Д., Патякина О. К. Функциональная хирургия при хронических средних отитах. Проблемы и возможности микрохирургии уха // Материалы Рос. научно-практической конференции оториноларингологов. Оренбург, 2002. С. 25-28.
4. Аникин И. А. Причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения хронического гнойного отита // Рос. оториноларингология. 2007. № 5. С. 3-8.
Российская оториноларингология № 6 (85) 2016
5. Едрев Г. Функциональные результаты тимпанопластики с использованием аутохряща // Вестн. оториноларингологии. 1989. № 5. С. 49-51.
6. Дайхес Н. А., Мухамедов И. Т., Меланьин В. Д. Способ фиксации тимпанального лоскута при тимпанопласти-ке. Патент РФ № 2332193, 2008.
7. Ашмарин М. П. Каркасная тимпанопластика при обширных дефектах барабанной перепонки // Вестн. оториноларингологии. 2005. № 4. С. 56-61.
8. Мирко Тос. Руководство по хирургии среднего уха. Томск, 2004. 151 c.
9. Хоробрых Т. В., Антонов А. Н., Орлова Г. К., Соловьев Г. М. Получение фибринового клея в клинических условиях. Научные достижения в практическую работу. М., 1994. С. 133-136.
10. Семенов Ф. В., Славинский А. А. Применение эндоскопической техники в диагностике заболеваний среднего уха // Кубанский научный медицинский вестник. 2003. № 2. С. 139-140.
Скибицкая Наталья Федоровна - аспирант каф. болезней уха горла и носа Кубанского ГМУ. Россия, 350063,
г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; тел. 8-989-815-89-29, e-mail: semenovanatasha1990@mail.ru
Семенов Федор Вячеславович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. болезней уха горла и носа Кубанского
ГМУ. Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4; тел. 8-918-431-27-02, e-mail: ent@mail.kuban.ru
REFERENCES
1. Anikin I. A., Diab Kh. M., Astashchenko S. V., Karapetyan R. V., Mustivyi I. F. Rekonstruktivnaya slukhouluchshayushchaya operatsiya s razlichnymi variantami ossikuloplastiki u bol'nykh, perenesshikh konservativno-shchadyashchie radikal'nye operatsii na srednem ukhe [Reconstructive hearing improving operation with various ossiculoplasty options in patients that have undergone conservative-sparing radical middle ear surgery]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2012; 3(58): 10-16. (in Russian)
2. Garov E. V., Sidorina N. G., Zelenkova V. N., Lavrova A. S., Akmuldieva N. R. Analiz effektivnosti timpanoplastiki u bol'nykh khronicheskim perforativnym srednim otitom [The analysis of the efficacy of tympanoplasty in patients with perforated chronic otitis media]. Vestnik otorinolaringologii; 2014; 6: 8-11. (in Russian)
3. Polyakova S. D., Patyakina O. K. Funktsional'naya khirurgiya pri khronicheskikh srednikh otitakh. Problemy i vozmozhnosti mikrokhirurgii ukha. Materialy Rossiiskoi nauchno-prakticheskoi konferentsii otorinolaringologov. [Functional surgery for chronic otitis media. The challenges and opportunities of ear microsurgery. The materials of the Russian Scientific and Practical Conference of Otorhinolaryngologists]. Orenburg, 2002; 25-28. (in Russian)
4. Anikin I. A. Prichiny neudovletvoritel'nykh rezul'tatov operativnogo lecheniya khronicheskogo gnoinogo otita [The reasons of unsatisfactory results of operative treatment of chronic suppurative otitis media]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2007; 5: 3-8. (in Russian)
5. Edrev G. Funktsional'nye rezul'taty timpanoplastiki s ispol'zovaniem autokhryashcha [The functional results of autocartilage tympanoplasty]. Vestnik otorinolaringologii; 1989; 5: 49-51. (in Russian)
6. Daikhes N. A., Mukhamedov I. T., Melan'in V. D. Sposob fiksatsii timpanal'nogo loskuta pri timpanoplastike [The method of flap fixation during tympanoplasty]. Patent RF N 2332193; 2008. (in Russian)
7. Ashmarin M. P. Karkasnaya timpanoplastika pri obshirnykh defektakh barabannoi pereponki [Frame tympanoplasty in extensive defects of the tympanic membrane]. Vestnik otorinolaringologii; 2005; 4: 56--61. (in Russian)
8. Mirko Tos. Rukovodstvo po khirurgii srednego ukha [The guidance on the middle ear surgery]. Tomsk; 2004: 151 (in Russian).
9. Khorobrykh T. V., Antonov A. N., Orlova G. K., Solov'ev G. M. Poluchenie fibrinovogo kleya v klinicheskikh usloviyakh. Nauchnye dostizheniya v prakticheskuyu rabotu [Preparation of fibrin glue in clinical setting. The use of scientific achievements in practical work]. M.; 1994: 133-136. (in Russian)
10. Semenov F. V., Slavinskii A. A. Primenenie endoskopicheskoi tekhniki v diagnostike zabolevanii srednego ukha [The use of endoscopic techniques in the middle ear disease diagnostics]. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik; 2003; 2: 139-140. (in Russian)
Natal'ya Fedorovna Skibitskaya - post-graduate student of the Chair of ENT Diseases of Kuban State Medical University. Russia,
350063, Krasnodar, 4, Sedina str., tel.: 8-989-815-89-29, e-mail: semenovanatasha1990@mail.ru
Fedor Vyacheslavovich Semenov - MD, Head of the Chair of ENT Diseases of Kuban State Medical University. Russia, 350063,
Krasnodar, 4, Sedina str., tel.: 8-918-431-27-02, e-mail: ent@mail.kuban.ru
