CC BY
79
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ность циклов активной заморозки и размораживания, послужило причиной отказа от использования данной установки.
В ходе первой серии лапароскопических криовоз-действий мы пришли к выводу о предпочтительности применения ультразвукового наведения, особенно при интрапаренхиматозной локализации очага, и необходимости ультразвукового мониторирования в ходе криодеструкции.
При лапароскопическом доступе с использованием криохирургического аппарата «КРИО-01» столкнулись с необходимостью применения троакаров диаметром 12 мм, которые чаще выпускаются только для одноразового применения. В двух наблюдениях выполнения лапароскопической криодеструкции метастазы колоректального рака располагались под-капсульно, по висцеральной поверхности печени в V и III сегментах, что было достаточно удобно для выполнения термоабляции с применением торцевого криоаппликатора. Мы применяли двукратное замораживание с промежуточным оттаиванием. Также предпочтительно использование ультразвукового мониторирования в ходе криодеструкции. Осложнений в ходе криоабляции и в послеоперационном периоде отмечено не было.
По нашим данным, в послеоперационном периоде необходимо выполнение ультразвукового контроля в 1, 3, 7-е сутки, проведение магнитно-резонансной томографии в 1-2-е сутки после воздействия.
Заключение. Развитие методов лапароскопической диагностики - визуальной, инструментальной ревизии и УЗИ - позволило приблизить возможности лапароскопической ревизии к возможностям ла-паротомной. Лапароскопический доступ может быть эффективно применен преимущественно при соли-тарных поверхностно расположенных патологических новообразованиях печени.
Криодеструкция, в том числе и лапароскопическая, должна рассматриваться как разумная альтернатива существующим хирургическим методам и, в некоторых случаях, как компонент комбинированного лечения метастазов в печени.
Козлов С.В., Каганов О.И., Ткачев М.В., Козлов А.М., Швец Д.С.
метод радиочастотной
ТЕРМОАБЛЯЦИИ В ЛЕчЕНИИ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ БИЛОБАРНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
в печени
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара
Актуальность. Рак толстой кишки является актуальной проблемой современной онкологии. Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается высокой, основной причиной которой является дис-
семинация процесса в виде появления отдаленных метастазов. В связи с этим лечение метастатических образований признано важным направлением в современной онкологии, задачами которого является увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Хирургический метод является золотым стандартом в комбинированном лечении метастатических образований. К сожалению, резектабель-ность метастазов колоректального рака (КРР) не превышает 15-20%. Это связано с тем, что наиболее часто диагностируются множественные билобарные метастазы, поражающие обе доли печени. Все это заставляет хирургов использовать новые виды мало-инвазивного, органосохраняющего лечения больных с билобарными метастазами КРР в печени. Одним из таких методов является радиочастотная термоабляция (РЧА).
Цель исследования - определить место РЧА в комбинированном лечении больных с множественными билобарными метастазами КРР в печени.
Материал и методы. В программу исследования вошли 106 больных с диагнозом КРР после удаления первичной опухоли толстой кишки с множественными билобарными метастазами в печени, находившихся на лечении в ГБУЗ СОКОД в период с 2001 по 2011 г. Пациенты были разделены на 2 группы по способу лечения. В основной группе (п = 54) пациентам проводилось комбинированное (химиотерапии + РЧА) лечение, в контрольной (п = 52) - была применена только химиотерапия. Среднее число выявленных метастатических узлов в печени в основной и контрольных группах составило 4,05±1,30 и 4,01±1,44 (р = 0,92), размеры - 2,17±0,58 и 2,14±0,60 (р = 0,66) соответственно. Основным критерием оценки лечения была безрецидивная и общая выживаемость.
Результаты. В основной группе одногодичная безрецидивная выживаемость составила 13,5%, в контрольной - 10,2%. Проведение РЧА позволило достичь в основной группе двухлетней выживаемости - 3,4%, в то время как в контрольной группе аналогичный показатель равнялся нулю. Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе была выше, чем в контрольной, и составила 9 и 6 мес соответственно. Кривые безрецидивной выживаемости в исследуемых группах различались статистически значимо (статистика логрангового критерия 2,12, р = 0,05).
В основной группе с множественными метастазами показатели одно-, двух- и трехлетней выживаемости составили - 73,5, 25,1, 7,2%, в контрольной - 39,6, 6,3, 2,1% соответственно. Применение РЧА позволило достичь показателя общей 4-летней выживаемости в основной группе 1,8%, тогда, как в контрольной была получена лишь 3-летняя выживаемость 2,1%. Медиана общей выживаемости в основной группе с множественными метастатическими образованиями в печени достигла 18 мес, в контрольной - 11 мес. Кривые выживаемости в группах сравнения различались статистически значимо (статистика логрангового критерия 3,77, р = 0,000).
Выводы. Применение РЧА в комбинации с химиотерапией при лечении множественных билобарных метастазов КРР в печени позволяет значимо улуч-
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
шить показатели безрецидивной и общей выживаемости в сравнении с группой больных, которым проводилась только химиотерапия.
Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Слободяник А.В, Смо-родский А.В., Кашкин Д.П., Солдатов С.А.
пути улучшения результатов обширных резекций печени
ФГК ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, г. Санкт-Петербург
В исследование включено 106 больных с опухолевыми образованиями печени, которым выполнялись резекции. Средний возраст больных составил 54,2±13,7 года. Мужчин было 45 (42,5%), женщин 61 (57,5%). Показанием к оперативному лечению служили: гепатоцеллюлярный рак 18 (17%), хо-лангиоцеллюлярный рак 8 (7,5%), опухоль проксимальных желчных протоков 16 (15,1%), рак желчного пузыря 3 (2,8%), метастатический рак печени 47 (44,3%), гемангиомы печени 14 (13,2%) больных. В 20,7% (n = 22) случаев опухолевое поражение развивалось на фоне хронического гепатита или цирроза печени. В зависимости от вида и объема резекции печени больные разделены на 2 группы. 1-ю группу составили пациенты, которым выполнялась обширная резекция печени - 50 (47,2%). Во 2-ю группу включены больные с малыми или экономными резекциями - 56 (52,8%). Обширные резекции печени включали: правостороннюю гемигепатэктомию - 23 (46%), расширенную правостороннюю гемигепатэктомию
- 11 (22%), левостороннюю гемигепатэктомию
- 9 (18%), расширенную левостороннюю гемигепатэктомию - 5 (10%), полисегментарную атипичную резекцию - 2 (4%). У всех пациентов на этапе предоперационной подготовки проводили комплексную оценку функционального состояния печени, которая включала традиционные лабо-раторно-инструментальные обследования, определение баллов по критериям Child-Pugh, шкале MELD, клиренс-тест с индоцианином зеленым и компьютерно-томографическую волюметрию печени. Для компенсаторной гипертрофии непораженной части печени и уменьшения объема опухолевого поражения в ряде наблюдений за 1,5-3 мес до операции выполняли химиоэмболизацию ветвей воротной вены и/или артериальную хими-оэмболизацию опухоли.
Интраоперационная кровопотеря в среднем составила 780±126 мл. Различные послеоперационные осложнения развились в 39 (36,8%) случаях (из них только у 3 (5,3%) больных в группе с малыми резекциями). Наиболее часто наблюдалась пострезекционная печеночная недостаточность -26 (24,5%) больных. С расширением объема вмешательства частота гепатодисфункции различной степени выраженности возрастала и достигала 38%. Послеоперационная летальность составила 11,3%.
Традиционные методы оценки функционального состояния печени, включая интегральные
оценочные шкалы Child-Pugh и MELD, достоверно устанавливали наличие гепатодисфункции, но являлись малоинформативными в прогнозировании послеоперационной печеночной недостаточности. Методика компьютерно-томографической волюметрии с высокой точностью позволяла рассчитать пострезекционный объем печени. Остаточный объем паренхимы печени менее 359 см3 на 1 м2 поверхности тела являлся прогностическим критерием развития тяжелой послеоперационной печеночной недостаточности. Выявлено, что скорость плазменной элиминации индоцианина является чувствительным (92,3%) и специфичным (71,4%) методом количественной оценки функциональных резервов печени и характеризуется высоким прогностическим потенциалом в определении пострезекционной печеночной недостаточности. Установлено, что определение скорости плазменной элиминации индоцианина зеленого (ИЦЗ) является методом выбора оценки гепатоцеллюлярного потенциала у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени, с диагностированной гепатодепрессией класса В и С по критериям Child-Pugh, а также при остаточном объеме печени менее 550 см3 на 1 м2 поверхности тела. Критическим значением для выполнения обширной резекции печени являлась скорость плазменной элиминации индоциана зеленого менее 10% в минуту.
В результате анализа комплекса показателей разработан алгоритм предоперационной оценки функциональных резервов печени для определения возможности выполнения обширной резекции. Наиболее прогностически значимыми факторами риска развития послеоперационной гепатоцеллю-лярной дисфункции являлись объем остающейся после резекции паренхимы печени менее 550 см3 на 1 м2 и наличие сопутствующего хронического диффузного заболевания печени. Класс С по критериям Child-Pugh считаем абсолютным противопоказанием к выполнению обширной резекции. В случаях класса А и В необходима более детальная оценка функции печени. Выполнение обширной резекции возможно при скорости плазменной элиминации индоцианового зеленого (СПЭицз) более 15% в минуту. В случаях, когда СПЭицз находится в пределах от 11 до 14% в минуту возможно выполнение экономных резекций. При поглощении диагностического красителя гепатоцитами со скоростью менее 10% в минуту выполнение резекционных методик не рекомендуется. Применение данного клинико-диагностического алгоритма способствовало уменьшению частоты послеоперационной печеночной недостаточности до 15,4% случаев.
Таким образом, использование методик определения функционального резерва печени на этапе планирования ее резекций позволяет осуществить индивидуальный дифференцированный подход к выбору метода лечения с учетом факторов риска и улучшить результаты резекционных вмешательств у больных опухолевыми образованиями печени.
