CC BY
44
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
процесса является не менее значимой, чем размеры и локализация метастазов, общесоматический статус пациента, степень дифференцировки первичной опухоли. С точки зрения естественного развития опухолевого заболевания пациенты с диссемиро-ванным колоректальным раком представляют собой гетерогенную группу. Мы выделяем три варианта течения опухолевого процесса; благоприятное, группу промежуточного прогноза, неблагоприятное течение. В группе благоприятного прогноза пациенты будут демонстрировать медленное развитие метастатического поражения, стабилизацию опухолевого процесса в ответ на ХТ, высокую медиану выживаемости (МВ) - 20 мес и более. Пациенты из группы промежуточного прогноза без лечения имеют МВ 7 мес, с применением ХТ МВ возрастает от 10 до 18 мес. Пациенты из группы неблагоприятного прогноза демонстрируют устойчивость к цитостатиче-скому лечению, опухолевый процесс у них протекает стремительно, МВ менее 6 мес. Для определения агрессивности течения опухолевого процесса мы проводили молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани с целью формирования групп прогноза по течению злокачественного процесса.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 53 пациентов с диссеминированным колоректальным раком с локализацией метастазов в печени, находившихся на лечении в СПб ГБУЗ ГКОД с 2008 по 2012 г. С помощью молекулярно-генетиче-ского исследования опухолевой ткани определены прогностические факторы. Пациенты были разделены на 3 группы по прогнозу заболевания: в группе благоприятного прогноза - 21 пациент, в группе промежуточного прогноза - 24 пациента, в группе неблагоприятного прогноза - 9 пациентов. В каждой группе пациенты распределились на две подгруппы: 1-я - получившие сначала хирургическое лечение, затем ХТ и 2-я - получавшие первым этапом ХТ, затем хирургическое лечение и консолидирующие циклы ХТ.
Результаты. В группе неблагоприятного прогноза проведение предоперационной ХТ и хирургическое лечение метастазов значимо не влияло на время до прогрессирования заболевания, которое зафиксировано в сроки от 2 до 5 мес, МВ 6,4 мес. У всех пациентов объективного ответа на ХТ не было.
В группе промежуточного прогноза у больных, которые получили предоперационную индивидуализированную ХТ прогрессирование заболевание зарегистрировано у 33% пациентов в сроки от 9 до 28 мес, у 67% сохранялась ремиссия. От прогресси-рования заболевания умерли 18,7%, МВ составила 36,6 мес. У пациентов, которые первым этапом получили хирургическое лечение, а затем ХТ МВ составила 15,8 мес, под наблюдением без признаков про-грессирования находится 12,5%, умерли по причине прогрессирования заболевания 87,5%.
В группе благоприятного прогноза достоверных различий от очередности противоопухолевого лечения не было зафиксировано. У 15% пациентов МВ составила 84 мес, 85% пациентов находятся под наблюдением. Достоверных различий во времени до прогрессирования заболевания нет, 50% пациентов находятся в ремиссии, сроки наблюдения от 24 до 72 мес.
Заключение. Агрессивность опухолевого про-
цесса диктует тактику лечения: в группе благоприятного прогноза пациентам показано сначала хирургическое лечение метастатического поражения печени, в группе промежуточного прогноза периопе-рационная ХТ, которая достоверно увеличивает МВ и время до прогрессирования, у пациентов из группы неблагоприятного прогноза циторедуктивное хирургическое лечение и ХТ не увеличивают общую выживаемость.
гИонкин Д.А., гЧжао А.В., 2Кунгурцев С.В.
лапароскопическая
КРИОДЕСТРУКЦИЯ
злокачественных новообразований печени
'ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России; 2Инновационная компания «Биомед-стандарт», г. Москва
Цель - улучшение результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями печени.
Материал и методы. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского криохирургия применяется с конца 2000 г. Начало использования данной методики при новообразованиях печени было начато с применением установки ERBE CRYUO 6 (Германия). Криодеструкция при помощи этой установки ERBE CRYUO 6 может осуществляться как из классических, так и из чрескожных доступов под ультразвуковым наведением. Было выполнено 6 лапароскопических операций с применением криовоздействия: при метастазах колоректального рака (n = 4), метастазах рака желудка (n = 1), при раке желчного пузыря после выполнения холецистэктомии (n = 1).
Начиная с 2013 г. в институте начато использование нового отечественного криохирургического аппарата «КРИ0-01» «ЕЛАМЕД», разработанного на Елатомском приборном заводе совместно с компанией «Биомедстандарт», отличающегося от установки «Крио-МТ». У данного прибора значительно короче подготовительный период, меньший объем потребляемого жидкого азота. В новой установке учтены недостатки предыдущих приборов, кроме того, она оснащена более удобными криозондами и для лапароскопических вмешательств. С применением данной криоустановки было выполнено 2 лапароскопических вмешательства по поводу метастазов колоректального рака в печени.
Результаты. Было отмечено, что с применением установки ERBE CRYUO 6 невозможно добиться заявленной фирмой-производителем температуры, чаще охлаждение опухоли ограничивалось -50oC. Нередко возникала необходимость дополнительно использовать локальные гемостатические средства. Было отмечено большое число осложнений (n = 14), в том числе таких, как внутрибрюшное кровотечение (n = 2), абсцессы печени (n = 2), тромбоз нижней полой вены (n = 1), почечная недостаточность при центральной локализации патологического очага (n = 1), выраженный асцит (n = 2), гидроторакс (n = 3).
Все это, включая значительную продолжитель-
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ность циклов активной заморозки и размораживания, послужило причиной отказа от использования данной установки.
В ходе первой серии лапароскопических криовоз-действий мы пришли к выводу о предпочтительности применения ультразвукового наведения, особенно при интрапаренхиматозной локализации очага, и необходимости ультразвукового мониторирования в ходе криодеструкции.
При лапароскопическом доступе с использованием криохирургического аппарата «КРИО-01» столкнулись с необходимостью применения троакаров диаметром 12 мм, которые чаще выпускаются только для одноразового применения. В двух наблюдениях выполнения лапароскопической криодеструкции метастазы колоректального рака располагались под-капсульно, по висцеральной поверхности печени в V и III сегментах, что было достаточно удобно для выполнения термоабляции с применением торцевого криоаппликатора. Мы применяли двукратное замораживание с промежуточным оттаиванием. Также предпочтительно использование ультразвукового мониторирования в ходе криодеструкции. Осложнений в ходе криоабляции и в послеоперационном периоде отмечено не было.
По нашим данным, в послеоперационном периоде необходимо выполнение ультразвукового контроля в 1, 3, 7-е сутки, проведение магнитно-резонансной томографии в 1-2-е сутки после воздействия.
Заключение. Развитие методов лапароскопической диагностики - визуальной, инструментальной ревизии и УЗИ - позволило приблизить возможности лапароскопической ревизии к возможностям ла-паротомной. Лапароскопический доступ может быть эффективно применен преимущественно при соли-тарных поверхностно расположенных патологических новообразованиях печени.
Криодеструкция, в том числе и лапароскопическая, должна рассматриваться как разумная альтернатива существующим хирургическим методам и, в некоторых случаях, как компонент комбинированного лечения метастазов в печени.
Козлов С.В., Каганов О.И., Ткачев М.В., Козлов А.М., Швец Д.С.
метод радиочастотной
ТЕРМОАБЛЯЦИИ В ЛЕчЕНИИ БОЛЬНЫХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ БИЛОБАРНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
в печени
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Самара
Актуальность. Рак толстой кишки является актуальной проблемой современной онкологии. Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается высокой, основной причиной которой является дис-
семинация процесса в виде появления отдаленных метастазов. В связи с этим лечение метастатических образований признано важным направлением в современной онкологии, задачами которого является увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества. Хирургический метод является золотым стандартом в комбинированном лечении метастатических образований. К сожалению, резектабель-ность метастазов колоректального рака (КРР) не превышает 15-20%. Это связано с тем, что наиболее часто диагностируются множественные билобарные метастазы, поражающие обе доли печени. Все это заставляет хирургов использовать новые виды мало-инвазивного, органосохраняющего лечения больных с билобарными метастазами КРР в печени. Одним из таких методов является радиочастотная термоабляция (РЧА).
Цель исследования - определить место РЧА в комбинированном лечении больных с множественными билобарными метастазами КРР в печени.
Материал и методы. В программу исследования вошли 106 больных с диагнозом КРР после удаления первичной опухоли толстой кишки с множественными билобарными метастазами в печени, находившихся на лечении в ГБУЗ СОКОД в период с 2001 по 2011 г. Пациенты были разделены на 2 группы по способу лечения. В основной группе (п = 54) пациентам проводилось комбинированное (химиотерапии + РЧА) лечение, в контрольной (п = 52) - была применена только химиотерапия. Среднее число выявленных метастатических узлов в печени в основной и контрольных группах составило 4,05±1,30 и 4,01±1,44 (р = 0,92), размеры - 2,17±0,58 и 2,14±0,60 (р = 0,66) соответственно. Основным критерием оценки лечения была безрецидивная и общая выживаемость.
Результаты. В основной группе одногодичная безрецидивная выживаемость составила 13,5%, в контрольной - 10,2%. Проведение РЧА позволило достичь в основной группе двухлетней выживаемости - 3,4%, в то время как в контрольной группе аналогичный показатель равнялся нулю. Медиана безрецидивной выживаемости в основной группе была выше, чем в контрольной, и составила 9 и 6 мес соответственно. Кривые безрецидивной выживаемости в исследуемых группах различались статистически значимо (статистика логрангового критерия 2,12, р = 0,05).
В основной группе с множественными метастазами показатели одно-, двух- и трехлетней выживаемости составили - 73,5, 25,1, 7,2%, в контрольной - 39,6, 6,3, 2,1% соответственно. Применение РЧА позволило достичь показателя общей 4-летней выживаемости в основной группе 1,8%, тогда, как в контрольной была получена лишь 3-летняя выживаемость 2,1%. Медиана общей выживаемости в основной группе с множественными метастатическими образованиями в печени достигла 18 мес, в контрольной - 11 мес. Кривые выживаемости в группах сравнения различались статистически значимо (статистика логрангового критерия 3,77, р = 0,000).
Выводы. Применение РЧА в комбинации с химиотерапией при лечении множественных билобарных метастазов КРР в печени позволяет значимо улуч-
