CC BY
47
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
Цель исследования - проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с колоректальными метастазами печени при применении различных хирургических технологий.
Материал и методы. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 126 больных в возрасте от 38 до 72 лет с изолированными колоректальными метастазами печени. Объем поражения паренхимы печени составил от 7 до 55%. Солитарные и единичные метастазы в печени выявлены у 65 (54,2 %), множественные - у 61 (45,8%) больного. Монолобарное поражение - у 73 (57,9%) больных, билобарное - у 53 (42,1%). Диагностическая программа начиналась с оценки физикальных, лабораторных методов и исследования онкомаркеров с включением на последующих этапах всего арсенала методик ультразвукового исследования, КТ, МРТ и ангиографии. Онкомаркеры РЭА, CA 19-9, CA 242 исследовали у пациентов после комбинированного лечения метастазов печени с целью выявления рецидива, внутрипеченочного или внепеченочного метастазирования. Резекции печени в различных объемах выполнены у 52 больных - 41,3%; резекции в сочетании с дополнительными методами деструкции очагов применены у 27 пациентов - 21,4%. Изолированные методики локальной деструкции (радиочастотная абляция - РЧА, криодеструкция) были использованы у 47 - 37,3%.
Результаты. Для оценки влияния на ближайшие и отдаленные результаты различных хирургических технологий в составе программы комбинированного лечения больные были разделены на 5 групп.
1-ю группу составили пациенты, которым выполнены экономные анатомические (27) и атипичные (15) резекции печени - 42. Для сечения паренхимы печени использовали гармонический ультразвуковой скальпель, сочетание ультразвукового фрагментато-ра Cusa Excel и Liga Sure, а также радиотермоабля-цию по линии сечения паренхимы. Прием Прингла в данной группе не применялся. Осложнения отмечены у 14,2 % больных. Летальных исходов не было. Средняя величина интраоперационной кровопотери составила 380 мл. Одногодичная общая выживаемость составила 80%, 3-летняя - 60%, 5-летняя -40%.
2-ю группу составили пациенты после гемигепатэк-томии - 10. Гемигепатэктомию выполняли, используя воротный и фиссуральный способы. Практически всегда сочетали их, выполняя выделение, перевязку долевой артерии (артерий) и долевого протока в воротах печени, а выделение и перевязку долевой воротной вены транспаренхиматозно после рассечения паренхимы. Частота послеоперационных осложнений 30%. Послеоперационная летальность составила 20% - умерли 2 больных от печеночной недостаточности. Расширенные резекции сопровождались кровопотерей в объеме 480-1430 мл. Гемотрансфу-зия проводилась у 2 больных. Одногодичная общая выживаемость составила 92,9%, 3-летняя - 50%, 5-летняя - 38,1%.
3-ю группу составили пациенты с резекцией различных объемов в сочетании с РЧА - 27. Послеоперационные осложнения отмечены у 14,8%, но по структуре осложнений они практически не различались. Послеоперационная летальность составила 11,1% (3) больных. Анализ отдаленных результатов: одно-трех-
пятилетняя выживаемость составила соответственно 81,48, 44,4, 25,9%. Безрецидивная одно-, трех- и пятилетняя выживаемость - 62,9, 37,0, 18,5%.
4-ю группу составили пациенты только с РЧА -40. Для проведения РЧА использовали генератор с одиночными или кластерными электродами Cool Tip с рабочей частью 25-30 мм. Лапароскопическая РЧА выполнена у 4 больных, чрескожным доступом под УЗ-навигацией - у 6. Всего проведено РЧА 87 метастазов. Осложнения имели место у 5%, у обоих больных выявлена субкапсулярная гематома малого объема. Летальных исходов не было. Одногодичная общая выживаемость составила 77,5%, 3-летняя -32,5%, 5-летняя - 15%.
5-ю группу составили пациенты, перенесшие криодеструкцию, - 7. Осложнения имели место у 4 (57,1%) больных. Интраоперационные трещины паренхимы в области ледяной глыбки имели место у 2 пациентов; тромбоцитопения - у 1, реактивный плеврит - у 1. Одногодичная общая выживаемость составила 71,4%, 3-летняя - 14,3%, 5 лет не прожил никто.
Выводы. 1. Частота ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении метастазов колоректального рака в печени определяется технологией и объемом хирургического вмешательства: максимальное количество осложнений отмечено при криодеструкции и гемигепатэктомиях.
2. Анатомические экономные резекции печени не увеличивают частоту ранних послеоперационных осложнений по сравнению с периопухолевыми, обладая большей патогенетической обоснованностью, позволяющей достоверно увеличить безрецидивную и общую выживаемость.
3. РЧА является эффективным методом локального воздействия на метастатический очаг, обладающим малой травматичностью, но как самостоятельный метод в лечении колоректальных метастазов в печени не является альтернативой резекции.
ЗемлянойВ.П., ФиленкоБ.П., СигуаБ.В., Першина А.С.
хирургическое лечение вторичных опухолей печени
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Более 90% всех злокачественных новообразований печени составляют вторичные (метастатические) опухоли. По локализации метастазов (МТС) рака печень занимает 1-е место среди всех органов (Ганцев Ш.Х., 2004). Метастатические изменения злокачественной природы являются основной причиной хирургических вмешательств на печени. Число больных с МТС в печень составляет треть всех больных со злокачественными опухолями и представляет сложную проблему с точки зрения как своевременной диагностики заболевания, так и поиска наиболее эффективных методов лечения (РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Давыдов М.И., 2004). Отношение к больным метастатическим раком, сегодня претерпело радикальные изменения. Использование
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
всего спектра комбинированного лечения, включая резекции печени, позволяет 5-летнюю выживаемость приблизить к 50% (Hardy K. и соавт., 1998; Minagawa M. и соавт., 2000; Ruers T. и соавт., 2002).
За период с 2000 по 2014 г. в клиниках кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу очаговых заболеваний печени различной природы хирургическое лечение предпринято у 71 пациента. Наибольшее число хирургических вмешательств - 39 (55%) по поводу метастатических поражений печени. Из 13 оперированных по поводу первичных опухолей у 5 они оказались доброкачественными, у 8 - злокачественными.
Изолированные поражения правой доли печени были обнаружены у 30(41,4%) больных. В 28(39,6%) случаях патологические очаги располагались как в правой, так и в левой доле. Таким образом, в большинстве случаев имело место преимущественное поражение правой доли печени. У больных с поражением обеих долей печени хирургическое лечение удалось выполнить только в 7 случаях. У 16 больных оно носило диагностический характер, в связи с распространенностью процесса, у 5 ограничилось химио-эмболизацией, перевязкой печеночной артерии.
Пациентам выполнялись хирургические вмешательства различного объема. Необходимость правосторонней гемигепатэктомии возникла в двух случаях. Это были пациенты с одним крупным метастатическим узлом в правой доле, причиной которого явилась опухоль толстой кишки. Левая доля печени была резецирована у 4 больных. В двух случаях причиной ее поражения явились злокачественные опухоли (первичная, у пациентки 22 лет, и метастатическая, после операции по поводу колоректального рака).
Удаление одного или нескольких сегментов печени произведено 16 больным. Среди причин, определявших избранный объем хирургического лечения, были как степень распространенности опухоли, так и состояние пациента.
Десяти пациентам с распространенными вторичными опухолями выполнена химиоэмболизация и перевязка печеночной артерии.
У 23 пациентов, несмотря на использование современных методов обследования, признаки распространенного процесса были определены только во время операции, что заставило отказаться от радикального хирургического вмешательства. Это в первую очередь вовлечение в опухолевый конгломерат сосудов ворот печени, нижней полой вены, что является абсолютным противопоказанием к резекции. От резекции воздерживались у лиц с выраженным циррозом печени, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Результаты наших исследований подтверждают данные литературы (Bartolozzi C., 1995; Fujiyama S., 1995; Ruers T. и соавт., 2002) и указывают на необходимость продолжения поиска наиболее достоверных диагностических приемов, позволяющих до операции установить точный диагноз, степень распространенности поражения, чтобы определить адекватный способ оказания медицинской помощи и избежать хирургической травмы.
В сомнительных случаях для установления степени распространенности процесса в диагностический алгоритм целесообразно включать лапароскопию
или использовать этот эндоскопический метод перед запланированной операцией на печени, что позволит в ряде случаев исключить хирургическую травму в группе инкурабельных больных.
Опасность возникновения послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из культи печени, желчные перитониты, желчные свищи, под-диафрагмальные абсцессы, секвестрации участков печени, является сдерживающим фактором для проведения расширенных хирургических вмешательств на печени. В непосредственной связи с тяжестью послеоперационных осложнений стоит летальность после резекции печени. Диапазон ее, согласно данным литературы, колеблется от 3,5 до 21,8%, а при больших и предельно больших резекциях печени достигает 30-50% [Beasley R., Hwang L.Y., 1991; Oka H. и соавт., 1990). Среди наших пациентов в раннем послеоперационном периоде после расширенной правосторонней гемигепатэктомии зафиксирован один летальный исход, причиной которого явилась массивная кровопотеря из культи печени с присоединением в послеоперационном периоде ДВС-синдрома.
Таким образом, предпринимая хирургическое вмешательство по поводу МТС печени, хирург обязан не только знать уровень их злокачественности, резервы больного, но и оценить степень их распространенности неинввазивными или малоинвазивны-ми методами.
1 Зорина ЕЮ., 2Орлова Р.В.,1 Фридман М.Х, 3Хрыков Г.Н.
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕчЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕчЕНИ
1СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»; 2Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; 3ФГК ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, г. Санкт-Петербург
Актуальность. На сегодняшний день в практической деятельности онкологов нет единого мнения о тактике лечения резектабельных метастазов печени колоректального рака. Подходы к лечению этой категории пациентов активно обсуждаются в литературе отечественных и зарубежных авторов. Условно их можно разделить на две категории: «хирургическая тактика», которую активно лоббируют онкохирурги, призывая первым этапом к выполнению хирургического лечения и последующим консолидирующим курсам химиотерапии (ХТ), и «химиотерапевтиче-ская тактика», за которую выступают химиотерапевты, настаивая на обязательной предоперационной ХТ. Крайне редко в обсуждениях вопроса о верной стратегии ведения этой группы больных встречается упоминание об агрессивности опухолевого процесса как об одном из факторов, влияющих на выбор тактики лечения пациентов с резектабельными метастазами колоректального рака в печени.
Опираясь на наш клинический опыт, мы считаем, что оценка агрессивности течения опухолевого
