CC BY
44
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
всего спектра комбинированного лечения, включая резекции печени, позволяет 5-летнюю выживаемость приблизить к 50% (Hardy K. и соавт., 1998; Minagawa M. и соавт., 2000; Ruers T. и соавт., 2002).
За период с 2000 по 2014 г. в клиниках кафедры факультетской хирургии им. И.И. Грекова, СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу очаговых заболеваний печени различной природы хирургическое лечение предпринято у 71 пациента. Наибольшее число хирургических вмешательств - 39 (55%) по поводу метастатических поражений печени. Из 13 оперированных по поводу первичных опухолей у 5 они оказались доброкачественными, у 8 - злокачественными.
Изолированные поражения правой доли печени были обнаружены у 30(41,4%) больных. В 28(39,6%) случаях патологические очаги располагались как в правой, так и в левой доле. Таким образом, в большинстве случаев имело место преимущественное поражение правой доли печени. У больных с поражением обеих долей печени хирургическое лечение удалось выполнить только в 7 случаях. У 16 больных оно носило диагностический характер, в связи с распространенностью процесса, у 5 ограничилось химио-эмболизацией, перевязкой печеночной артерии.
Пациентам выполнялись хирургические вмешательства различного объема. Необходимость правосторонней гемигепатэктомии возникла в двух случаях. Это были пациенты с одним крупным метастатическим узлом в правой доле, причиной которого явилась опухоль толстой кишки. Левая доля печени была резецирована у 4 больных. В двух случаях причиной ее поражения явились злокачественные опухоли (первичная, у пациентки 22 лет, и метастатическая, после операции по поводу колоректального рака).
Удаление одного или нескольких сегментов печени произведено 16 больным. Среди причин, определявших избранный объем хирургического лечения, были как степень распространенности опухоли, так и состояние пациента.
Десяти пациентам с распространенными вторичными опухолями выполнена химиоэмболизация и перевязка печеночной артерии.
У 23 пациентов, несмотря на использование современных методов обследования, признаки распространенного процесса были определены только во время операции, что заставило отказаться от радикального хирургического вмешательства. Это в первую очередь вовлечение в опухолевый конгломерат сосудов ворот печени, нижней полой вены, что является абсолютным противопоказанием к резекции. От резекции воздерживались у лиц с выраженным циррозом печени, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Результаты наших исследований подтверждают данные литературы (Bartolozzi C., 1995; Fujiyama S., 1995; Ruers T. и соавт., 2002) и указывают на необходимость продолжения поиска наиболее достоверных диагностических приемов, позволяющих до операции установить точный диагноз, степень распространенности поражения, чтобы определить адекватный способ оказания медицинской помощи и избежать хирургической травмы.
В сомнительных случаях для установления степени распространенности процесса в диагностический алгоритм целесообразно включать лапароскопию
или использовать этот эндоскопический метод перед запланированной операцией на печени, что позволит в ряде случаев исключить хирургическую травму в группе инкурабельных больных.
Опасность возникновения послеоперационных осложнений, таких как кровотечение из культи печени, желчные перитониты, желчные свищи, под-диафрагмальные абсцессы, секвестрации участков печени, является сдерживающим фактором для проведения расширенных хирургических вмешательств на печени. В непосредственной связи с тяжестью послеоперационных осложнений стоит летальность после резекции печени. Диапазон ее, согласно данным литературы, колеблется от 3,5 до 21,8%, а при больших и предельно больших резекциях печени достигает 30-50% [Beasley R., Hwang L.Y., 1991; Oka H. и соавт., 1990). Среди наших пациентов в раннем послеоперационном периоде после расширенной правосторонней гемигепатэктомии зафиксирован один летальный исход, причиной которого явилась массивная кровопотеря из культи печени с присоединением в послеоперационном периоде ДВС-синдрома.
Таким образом, предпринимая хирургическое вмешательство по поводу МТС печени, хирург обязан не только знать уровень их злокачественности, резервы больного, но и оценить степень их распространенности неинввазивными или малоинвазивны-ми методами.
1 Зорина ЕЮ., 2Орлова Р.В.,1 Фридман М.Х, 3Хрыков Г.Н.
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕчЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕчЕНИ
1СПб ГУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»; 2Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова; 3ФГК ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, г. Санкт-Петербург
Актуальность. На сегодняшний день в практической деятельности онкологов нет единого мнения о тактике лечения резектабельных метастазов печени колоректального рака. Подходы к лечению этой категории пациентов активно обсуждаются в литературе отечественных и зарубежных авторов. Условно их можно разделить на две категории: «хирургическая тактика», которую активно лоббируют онкохирурги, призывая первым этапом к выполнению хирургического лечения и последующим консолидирующим курсам химиотерапии (ХТ), и «химиотерапевтиче-ская тактика», за которую выступают химиотерапевты, настаивая на обязательной предоперационной ХТ. Крайне редко в обсуждениях вопроса о верной стратегии ведения этой группы больных встречается упоминание об агрессивности опухолевого процесса как об одном из факторов, влияющих на выбор тактики лечения пациентов с резектабельными метастазами колоректального рака в печени.
Опираясь на наш клинический опыт, мы считаем, что оценка агрессивности течения опухолевого
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2014
процесса является не менее значимой, чем размеры и локализация метастазов, общесоматический статус пациента, степень дифференцировки первичной опухоли. С точки зрения естественного развития опухолевого заболевания пациенты с диссемиро-ванным колоректальным раком представляют собой гетерогенную группу. Мы выделяем три варианта течения опухолевого процесса; благоприятное, группу промежуточного прогноза, неблагоприятное течение. В группе благоприятного прогноза пациенты будут демонстрировать медленное развитие метастатического поражения, стабилизацию опухолевого процесса в ответ на ХТ, высокую медиану выживаемости (МВ) - 20 мес и более. Пациенты из группы промежуточного прогноза без лечения имеют МВ 7 мес, с применением ХТ МВ возрастает от 10 до 18 мес. Пациенты из группы неблагоприятного прогноза демонстрируют устойчивость к цитостатиче-скому лечению, опухолевый процесс у них протекает стремительно, МВ менее 6 мес. Для определения агрессивности течения опухолевого процесса мы проводили молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани с целью формирования групп прогноза по течению злокачественного процесса.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 53 пациентов с диссеминированным колоректальным раком с локализацией метастазов в печени, находившихся на лечении в СПб ГБУЗ ГКОД с 2008 по 2012 г. С помощью молекулярно-генетиче-ского исследования опухолевой ткани определены прогностические факторы. Пациенты были разделены на 3 группы по прогнозу заболевания: в группе благоприятного прогноза - 21 пациент, в группе промежуточного прогноза - 24 пациента, в группе неблагоприятного прогноза - 9 пациентов. В каждой группе пациенты распределились на две подгруппы: 1-я - получившие сначала хирургическое лечение, затем ХТ и 2-я - получавшие первым этапом ХТ, затем хирургическое лечение и консолидирующие циклы ХТ.
Результаты. В группе неблагоприятного прогноза проведение предоперационной ХТ и хирургическое лечение метастазов значимо не влияло на время до прогрессирования заболевания, которое зафиксировано в сроки от 2 до 5 мес, МВ 6,4 мес. У всех пациентов объективного ответа на ХТ не было.
В группе промежуточного прогноза у больных, которые получили предоперационную индивидуализированную ХТ прогрессирование заболевание зарегистрировано у 33% пациентов в сроки от 9 до 28 мес, у 67% сохранялась ремиссия. От прогресси-рования заболевания умерли 18,7%, МВ составила 36,6 мес. У пациентов, которые первым этапом получили хирургическое лечение, а затем ХТ МВ составила 15,8 мес, под наблюдением без признаков про-грессирования находится 12,5%, умерли по причине прогрессирования заболевания 87,5%.
В группе благоприятного прогноза достоверных различий от очередности противоопухолевого лечения не было зафиксировано. У 15% пациентов МВ составила 84 мес, 85% пациентов находятся под наблюдением. Достоверных различий во времени до прогрессирования заболевания нет, 50% пациентов находятся в ремиссии, сроки наблюдения от 24 до 72 мес.
Заключение. Агрессивность опухолевого про-
цесса диктует тактику лечения: в группе благоприятного прогноза пациентам показано сначала хирургическое лечение метастатического поражения печени, в группе промежуточного прогноза периопе-рационная ХТ, которая достоверно увеличивает МВ и время до прогрессирования, у пациентов из группы неблагоприятного прогноза циторедуктивное хирургическое лечение и ХТ не увеличивают общую выживаемость.
гИонкин Д.А., гЧжао А.В., 2Кунгурцев С.В.
лапароскопическая
КРИОДЕСТРУКЦИЯ
злокачественных новообразований печени
'ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России; 2Инновационная компания «Биомед-стандарт», г. Москва
Цель - улучшение результатов лечения пациентов со злокачественными новообразованиями печени.
Материал и методы. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского криохирургия применяется с конца 2000 г. Начало использования данной методики при новообразованиях печени было начато с применением установки ERBE CRYUO 6 (Германия). Криодеструкция при помощи этой установки ERBE CRYUO 6 может осуществляться как из классических, так и из чрескожных доступов под ультразвуковым наведением. Было выполнено 6 лапароскопических операций с применением криовоздействия: при метастазах колоректального рака (n = 4), метастазах рака желудка (n = 1), при раке желчного пузыря после выполнения холецистэктомии (n = 1).
Начиная с 2013 г. в институте начато использование нового отечественного криохирургического аппарата «КРИ0-01» «ЕЛАМЕД», разработанного на Елатомском приборном заводе совместно с компанией «Биомедстандарт», отличающегося от установки «Крио-МТ». У данного прибора значительно короче подготовительный период, меньший объем потребляемого жидкого азота. В новой установке учтены недостатки предыдущих приборов, кроме того, она оснащена более удобными криозондами и для лапароскопических вмешательств. С применением данной криоустановки было выполнено 2 лапароскопических вмешательства по поводу метастазов колоректального рака в печени.
Результаты. Было отмечено, что с применением установки ERBE CRYUO 6 невозможно добиться заявленной фирмой-производителем температуры, чаще охлаждение опухоли ограничивалось -50oC. Нередко возникала необходимость дополнительно использовать локальные гемостатические средства. Было отмечено большое число осложнений (n = 14), в том числе таких, как внутрибрюшное кровотечение (n = 2), абсцессы печени (n = 2), тромбоз нижней полой вены (n = 1), почечная недостаточность при центральной локализации патологического очага (n = 1), выраженный асцит (n = 2), гидроторакс (n = 3).
Все это, включая значительную продолжитель-
