CC BY
25
II. ХИРУРГИЯ
МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ
Мадьяров В.М., Жапбаркулова Г.Р., Уалиев С.Д.
Казахстанско-Российский Медицинский Университет, г.Алматы
УДК 617.55-007.43
ОБ АВТОРАХ
Мадьяров Валентин Манарбекович
- д.м.н., заведующий кафедрой хирургических болезней КРМУ
Жапбаркулова Гульнара Рыскулбековна
- ассистент кафедры хирургических болезней КРМУ
Уалиев Сабит Дарханович - интерн-хирург кафедры хирургических болезней КРМУ
Аннотация
Статья посвящена проблемам определения наиболее значимых причин рецидива вентральных грыж, обоснованию необходимости профилактики рецидивов послеоперационных вентральных грыж. Также авторами разработана схема оптимальной послеоперационной реабилитации этих пациентов для предотвращения рецидивов вентральных грыж, разработке методики профилактики рецидивов в эксперименте и определению взаимосвязи развития послеоперационных вентральных грыж и их рецидивов с уровнем коллагена в крови.
^pca^bity элды^ы кaбыpfacындafы oпepaциядaн keérnri бoлaтын вeнтpaльды жapыктapдьщ элдын элу тэciлдepi
Мадьяров В.М., Жапбаркулова Г.Р., Уалиев С.Д.
Казакстан - Ресей Медициналык, университет! Алматы к,.
Ацдатпа
Статья вентральды жарьщтардын рецидивтер!н!н аса манызды себептер!н аньщтау мэселелер!не, опрерация-дан кейнп вентралды жарьщтардын алдын алу кажеттшИн непздеуге арналган. Сонымен б!рге автарлармен сол наукастарда операциядан кейн вентральды жарыктардьщ рецидив/н болдырмау уш'н оптималды реабилитация сызбасы жобаламан, рецидивтердн алдын алу тэсшдерн эксперимент жобалау жэне операциядан кей!нг! вентралды жарьщтардьщ дамуы мен кайталауына кандагы коллаген денгей!н!н езара байланысын аньщтау.
Ключевые слова:
послеоперационная вентральная грыжа, рецидив, профилактика, лечение
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Мадьяров Валентин Манарбекович- м.е.д. № 2 хирургиялык аурулар кафедрасынын менгеруш/с/, КРМУ
Жапбаркулова Гульнара Рыскулбековна -№ 2 хирургиялык аурулар кафедрасынын ассистент/, КРМУ
Уалиев Сабит Дарханович —№ 2 хирургиялык аурулар кафедрасынын интерн- хирург/, КРМУ
Туйш ce3Aep
операциядан кей1нп вентралды жарыктар, рецидив, алдын алу, ем1.
Method of prevention postoperative ventral hernia during surgery on the anterior abdominal wall
V.M. Madiarov, G.R. Japarkulovf, D.S. Ualiyev
Kazakh-Russian Medical University, Almaty
Summary
The Article is devoted to problems of definition the most important reasons of recurrence of ventral hernias, the rationale for prevention of recurrence of postoperative ventral hernias. Also the authors have developed the optimal scheme of postoperative rehabilitation of these patients to prevent recurrence of ventral hernias, the development of methods of prevention of relapse in the experiment and definition of the relationship between the development of postoperative ventral hernias and their recurrences with the collagen level in the blood.
ABOUT THE AUTHORS
Madiarov Valentin Manarbekovich - M. D., head of the Department of surgical diseases KRMU
Japarkulov Gulnara Ryskulbekovna -assistant of the surgical diseases chair KRMU
Ualiyev Sabit Marjanovic - Intern-surgeon of the surgical diseases chair KRMU
Keywords:
postoperative ventral hernia, recurrence, prevention, treatment
Актyaльнocть пpoблeмы
Пocлeoпepaциoннaя вeнтpaльнaя фыш (ПВГ) - это выпячивaниe opгaнoв бpюшнoй пo-лocти ^тли кишeчникa, caльник и дp.), зa пpe-дeлы бpюшнoй ^генки чepeз пocлeoпepaциoннoe пpocтpaнcтвo, pyбeц. Пpoфилaктикa и лeчeниe нapyжныx фыж живoтa нa ceгoдняшний дeнь яв-ляeтcя oднoй из aктyaльнoй пpoблeм coвpeмeн-
нoй xиpypгии. ПВГ являeтcя cepьeзным пoздним ocлoжнeниeм и вcтpeчaeтcя y 5-14 % пpooпepи-poвaнныx. Eжeгoднo в ^axc^e выпoлняeтcя пpимepнo 80 тьюяч плacтичecкиx oпepaций пo ycтpaнeнию гpыж, в Poccии o^o 170 тыcяч, в США пpoизвoдитcя бoлee 500 тыcяч oпepaций гpыжeceчeния, чтo cocтaвляeт пoчти 15% вcex oбщexиpypгичecкиx вмeшaтeльcтв [1, 2].
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 4-2016
31
Таблица №1.
Распределение пациентов по полу и возрасту
Наиболее часто вентральная грыжа появляется через 1-2 года после оперативного вмешательства [3, 4].
В основном, ПВГ формируется как следствие оперативного вмешательства на животе: после удаления аппендицита, операций по случаю острой кишечной непроходимости или перитонита, также нередки случаи образования послеоперационной грыжи после удаления желчного пузыря [5,6,7,8].
Часто возникновение грыж после экстренных операций, когда нет времени адекватно подготовить желудочно-кишечный тракт, после длительной тампонады или дренирования брюшной полости, при использовании некачественного шовного материала или воспалении, нагноении шва.
Предрасполагающим фактором является ожирение или, наоборот, истощение, неправильное поведение пациента в адаптационном, послеоперационном периоде.
Основной целью исследования являлось формулирование основных профилактических мероприятий по предупреждению возникновения рецидива вентральных грыж. А также прогнозирование возникновения или рецидива методом определения коллагена.
В задачи исследования входило: при ретроспективном анализе установить наиболее значимые причины рецидива вентральных грыж и обосновать необходимость профилактики рецидивов ПВГ; разработать схему послеоперационной оптимальной реабилитации этих пациентов для предотвращения рецидивов вентральных грыж; разработать методику профилактики устранения рецидивов ПВГ в эксперименте; определить взаимосвязь риска развития ПВГ и его рецидивов связанных с коллагеном.
Было проведено комплексное исследование, состоящее из трех этапов. Для создания теоретической базы и понятийного аппарата на первом этапе работы был проведен анализ релевантных литературных данных, индексированных в базах данных MEDLINE, Embase, elibrary (2000-2015). Критериями поиска данных было включение в поисковые запросы ключевых элементов: «вентральные грыжи», «рецидив», «профилактика», «лечение». На втором этапе исследования был проведен ретроспективный анализ архивного материала историй болезни на примере целевой популяции - лиц в возрасте 24-84 лет.
Принимая во внимание данные, полученные в ходе двух предыдущих этапов, была обоснована концептуальная модель совершенствования профилактики ПВГ и их рецидивов.
Независимо от того, в результате какого хирургического вмешательства появилась послеоперационная грыжа, профилактика ее проводится в нескольких направлениях: лечение и профилактика раневых осложнений в раннем постоперационном периоде; введение фибриногена и криопреци-питата для ускорения репаративных процессов в ране; правильный выбор доступа и атравматич-ное оперирование; тщательная асептика во время операции; адекватная подготовка пациента перед операцией и последующая реабилитация; занятие физкультурой, для поддержания состояния мышц в должной форме; борьба с лишним весом; рациональное питание.
Также после любых операций на брюшной полости необходимо: соблюдать рекомендации лечащего врача-хирурга; не подвергать себя излишним физическим нагрузкам в течение 6 месяцев после вмешательства; при необходимости носить бандаж для профилактики.
Клинические наблюдения и их анализ
Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж за период 2010-начало 2016гг в клинике «Авторская медицина».
В работе представлены данные 277 историй болезни с различными видами грыж, из них 51 - с диагнозом: послеоперационная вентральная грыжа, 226-другие виды грыж.
Возраст пациентов: от 24 лет до 84 лет.
По полу: жен - 40, муж - 11.
В исследуемой группе выявлено значительное преобладание женщин - 40 женщин (78,4%), а мужчин - 11 (21,6%) (таблица 1).
Возраст пациентов составлял: от 24 до 84. Были поделены на 3 группы: от 24 до 45 (11,8%); от 46 до 65 (49%); от 66 до 84 (39,2%).
Причем частота ПВГ преобладает в возрастной категории от 46 до 65, на втором месте от 66 до 84 и на третьем месте от 24 до 45.
В схему лабораторных исследований были включены общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Указанные исследования позволяют своевременно выявить имеющиеся в организме обменные нарушения, состояние водно-электролитного и белкового баланса, вызванных послеоперационной вентральной грыжей. УЗИ брюшной полости - является одним из безопасных и передовых методов диагностики ПВГ (таблица 2).
Пациенты находились на госпитализации в период от 1 до 11 дней. Среднее количество
Пол Женщины Мужчины
Возраст 40 (78,4%) 11 (21,6%)
24-45 3 3
46-65 20 5
66-84 17 3
Общее количество пациентов с ПВГ: 51 (100%)
Методы исследования Число обследованных пациентов %
УЗИ органов брюшной полости 51 100
Рентгенография брюшной полости 3 5,8
ЭКГ 51 100
ФГДС 9 17,6
Рентген ОГК 51 100
Общийанализкрови, микрореакция 51 100
Общий анализ мочи 51 100
Биохимический анализ крови 51 100
Коагулограмма 51 100
ИФА на маркеры гепатита, ВИЧ 51 100
| Общее количество пациентов с ПВГ: 51 (100%) |
№ п\п Кол-во пациентов Количество койко-дней
1 1 1
2 3 2
3 8 3
4 6 4
5 12 5
6 9 6
7 7 7
8 4 8
9 1 11
| Среднее кол-во койко-дней 5,5
Возраст ПВГ, кол-во ,%
1 2 3 4 5
От 24 до 33 - - - - -
От 34 до 43 + - - - -
От 44 до 53 - + + - -
От 54 до 63 + + - - -
От 64 до 73 + + + + +
От 74 до 84 + - - - -
Наличие грыж в анамнезе Отсутствие грыж в анамнезе
19 (37,3%) 32 (62,7%)
Общее количество пациентов с ПВГ: 51 (100%)
проведенных койко-дней в период госпитализации составило 5,5 дней (таблица 3)
Все пациенты с ПВГ были разделены на 6 возрастных групп: от 24 до 33; от 34 до 43; от 44 до 53; от 54 до 63; от 64 до 73; от 74 до 84.
Из таблицы 4 следует, что наиболее подверженная к рецидивам возрастная группа от 64 до 73.
Из таблицы 5 можно сделать заключение, что наличие грыж в анамнезе не является основным предрасполагающим фактором к образованию ПВГ.
Т.о. из анализа анамнеза пациентов с ПВГ: у 32 пациентов (62,7%) отсутствуют грыжи в анамнезе, а у остальных 19 пациентах (37,3%) есть наличие грыж в анамнезе, т.е. имеется предрасположенность к образованию грыж.
Из таблицы 6 можно сделать вывод, что чем малоинвазивней оперативное вмешательство, тем меньше риск образования ПВГ.
Т.е. после лапароскопических оперативных вмешательств на брюшной полости пациенты с ПВГ составляют 7,8% (4 пациента), а после лапа-ротомных оперативных вмешательств на брюш-
Таблица №2.
Проведенные обследования
Таблица №3.
Количество койко-дней проведенных пациентами в стационаре
Таблица №4.
Количество рецидивов(Р)
Таблица №5.
Наличие грыж в анамнезе
ную полость пациенты с ПВГ составляют 92,2% (47 пациента).
Клинические наблюдения и их анализ
Была обоснована целесообразность определения коллагена на этапе дооперационного обследования больных патологии требующей лапаротомии.
Коллаген - составная часть межклеточного ма-трикса (ММ), которую вместе с клетками разного типа, которые в нём находятся (фибробласты, хон-дро- и остеобласты, тучные клетки и макрофаги), часто называют соединительной тканью.
Для определения взаимосвязи риска развития ПВГ и его рецидивов связанных с коллагеном провели исследование, в котором участвовали 60 пациентов, разделенные на исследуемую и контрольную группы. Мужчин среди них было 22 (36,6%), женщин 38 (63,3%). В исследуемую группу были включены 35 пациентов, из них 18 (51,4%) с малыми, средними - 12 (34,2%), большими - 5 (14,2%) размерами грыж. Средний возраст паци-
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТДМ № 4-2016
33
Таблица №6.
Образование ПВГ после различных оперативных вмешательств
Таблица №7.
Нормы коллагена (пределы определения: 65-101 мкг\мл)
ентов составил - 56 лет. Контрольную группу составили 25 пациентов, которые не являются грыжено-сителями. Пациенты без ПВГ были оперированы в различных медицинских клиниках города Алматы лапаротомным доступом (например, лапаротом-наяхолецистэктомия). Средний возраст данной группы составил 54 года. Обе группы прошли исследование крови на коллаген (таблица 7).
После исследования на коллаген, пациентам с диагнозом ПВГ была проведена хирургическая операция по лечению ПВГ с помощью синтетической протезной сетки и1:тАРРО,РНУ81ОМЕ8Н, РРОЬЕИЕ, которые устанавливались с учетом конституции, социального положения, практичности применения в конкретных случаях.
Герниопластика проводилась на базе МЦ «Авторская медицина». Для данных пациентов созданы амбулаторные карты, благодаря которым проводилось наблюдение за состоянием пациентов на пр отяжении с 2013-2015г. При сравнительном анализе полученных данных можно отметить, что у больных в исследуемой и контрольной группах количество коллагена либо значительно снижено (1 группа), либо проходит по нижней границе нормы (2 группа).
За период наблюдения возникновения рецидива ПВГ не наблюдалось.
Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам определить риск развития ПВГ и производить обоснованный выбор оптимального для каждого больного метода лечения вентральной грыжи.
Выводы:
- Чем раньше сделана операция, тем меньше выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным. При гладком течении и заживлении после первой операции можно оперировать послеоперационную грыжу спустя 6-8-10 месяцев в зависимости от вида и обширности первого вмешательства, общего состояния больного, величины и динамики роста грыжевого выпячивания. При склонности к ущемлению, а также при развивающемся синдроме спаечной непроходимости следует оперировать в возможно ранниесроки.
- Если в анамнезе есть указания на тяжело протекавший послеоперационный период в связи с обширным нагноением в ране,
длительной тампонадой брюшной полости, тяжелой интоксикацией, перитонитом либо весьма длительным пребыванием в стационаре по поводу релапаротомии, следует выждать больший срок, примерно 12-18 месяцев. На это время надо назначить больному определенный режим, принять меры к улучшению общего состояния, уменьшению страданий в связи с развитием спаечного процесса в грыжевом мешке и в брюшной полости. По показаниям следует рекомендовать ношение хорошо прилаженного бандажа.
- Анализ литературы показывает, исход хирургического лечения ПВГ во многом зависит не только от местных факторов в очаге поражения, но и общего состояния макроорганизма, его способности преодолеть те нарушения, которые были вызваны оперативным вмешательством. Снижениерепаративных возможностей организма ведет к различным осложнениям, отягощающим течение послеоперационного периода и ухудшающим заживление ран. Помочь больному с этими нарушениями можно путем адекватного дренирования раны и назначения различных лекарственных препаратов, способных уменьшить повреждающее действие операционной травмы, сократить фазу травматического воспаления, усилить восстановительные процессы в стадии регенерации, а также повысить специфическую и неспецифическую резистентность организма к инфекции.
- Анализ наблюдений показал, что снижение количества коллагена первого типа, существенно влияет на развитие ПВГ. Снизить частоту развития послеоперационных вентральных грыж можно вследствие раннего диагностирования факторов риска снижения коллагена на амбулаторном этапе подготовки к лапаротомии.
- Как выше указано, чем массивнее повреждение тканей, тем более выражена воспалительная реакция и интенсивность п/о болевого синдрома, что является пусковым механизмом хирургического стресс-ответа и вызывает различные дисфункции различных органов и систем. Отсюда следует логический вывод, что адекватная анальгезия может улучшить исход хирургического лечения. Альтернативным и эффективным
Лапароскопические оперативные Лапаротомические оперативные
вмешательства вмешательства
4 (7,8%) 47 (92,2%)
Общее количество пациентов с ПВГ: 51 (100%)
Группа Средний уровень коллагена, мкг\мл
№1 - с диагнозом ПВГ 27.3-55.4
№2 - прооперированные, без ПВГ 60.2-76.4
методом обезболивания является постоянное орошение местным анестетиком раны в послеоперационном периоде. Применение однократного болюса недостаточно эффективно ввиду ограниченности времени действия. Продолжительное введение лекарственных средств осуществляется через специальный катетер, установленный хирургом в требуемое место в конце опе-
Литература
1. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хир. - 2000. - № 2. -С. 105-108.
2. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников
A.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных грыж. - Самара, 2005. - 208 с.
3. Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш., Филиппов
B.А., Халилов Х.М. Герниоабдоминапластика: Руководство для врачей. - Казань: Идел-пресс, 2008. - 102 с.
4. Егиев В.Н. Ненатяжнаягерниопластика. - М.: Медпрактика, 2002. - 120 с.
5. Юрасов А.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л. Математическое прогнозирование при выборе метода пластики послеоперационных грыж // Анналы хирургии. - 2002. - № 1. - C. 47-51.
6. Sugrue M., Buist M., Lee A., Sanchez D., Hillman K. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique // Intensive Care Med. 1994. - № 20. - Р. 588-590.
7. Itani K.M., Hur K F., Kim L.T. et al. Comparison of lap-aroscopic and open repair with tpsh for the treatment
References
1. Zhebrovsky V. V., Toskin K. D., Ilchenko F. N. Twenty-year experience of treatment of postoperative ventral hernias // Vestn. Heer. - 2000. - No. 2. - P. 105-108.
2. Belokonev V. I. Fedorina, T. A., Kovaleva Z. V., Pushkin S. J., Nahapetyan, S. V., Silnikov A. A. the Pathogenesis and surgical treatment of incisional hernias. - Samara, 2005. - 208 p.
3. Uraltsev V. N., Shaimardanov R. sh., Filippov V. A., Khalilov Kh. M. Hernioalloplasty: a Guide for physicians. - Kazan: Idel-press, 2008. - 102 c.
4. Egiev V. N. Anatidaephobia. - M.: Medpraktika, 2002. - 120 p
5. Yurasov A.V., Fedorov D. A., Shestakov A. L. the Mathematical forecasting method plastics postoperative hernias // Annals of surgery. - 2002. - No. 1. - P. 47-51.
6. Sugrue M., Nham M., Lee A., Sanchez D., Hillman K. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique // Intensive Care Med. 1994. - No. 20. -P. 588-590.
7. Itani K. M., Hur K F., L. T. Kim et al. Comparison of laparoscopic and open repair with tpsh for the treatment of ventral incisional hernia //Arch.Surg. - 2010.
ративного вмешательства, что позволяет увеличить продолжительность анальгезии и, как следствие, эффективность использования местной инфильтрации тканей. Эта методика позволяет использовать длительное орошение раны, в качестве компонента послеоперационной анальгезии при имплантации полипропиленового сетчатого протеза после герниопластики ПВГ.
of ventral incisional hernia //Arch.Surg. - 2010. - № 145 (4). - P. 322-328.
8. Егиев B.H., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 228 c.
9. Подергин А.В., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой // Вестник герниологии. - 2006. - № 2. - С. 149-152.
10. Сурков Н.А. Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах (клинико-морфологическое исследование): автореф. дис. на соискание уч. степени док.мед. наук: спец. 14.00.27 «хирургия» / Н.А. Сурков. - М., 2007. - 46 с.
11. Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед.наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / В.К. Лядов. - М., 2010. - 18 с.
12. Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев А.В. Серома как осложнение хирургии грыж живота // Вестник герниологии. - 2006. - № 2. - С. 195-198.
13. KingnorthA.The management of incisional hernia // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2006. - № 88. - P. 252-260.
- № 145 (4). - R. 322-328.
8. Egiev V. N., Lyadov K. V., Voskresenskiy P. K. Atlas of operative surgery of hernias. - M.: Medpraktika-M, 2003. - 228 c.
9. Podergin A. V., Halzov V. L. Failure of grignetti with the plastic of the polypropylene mesh // Bulletin of herniology. - 2006. - No. 2. - P. 149-152.
10. Surkov N.. Anatomical and functional reconstruction of the anterior abdominal wall in its deformations and defects (clinical and morphological study): author. dis. on competition Uch. degree Doc.med. nauk: spets. 14.00.27 "surgery" / N.. Surkov. - M., 2007. - 46 p.
11. Lyadov V. K. Comparative evaluation of materials for intraperitoneal usage in the treatment of hernias of the anterior abdominal wall (experimental clinical research): author. dis. on competition Uch. degree candidate. med.nauk: spets. 14.01.03 "surgery" / V. K. Lyadov. - M., 2010. - 18 s.
12. Fedorov I. V., Slavin L. E., Kochnev A.V. Seroma as a complication of surgery of abdominal hernias // Bulletin of herniology. - 2006. - No. 2. - P. 195-198.
13. KingnorthA.The management of incisional hernia // Ann. R. Coll. Surg. Engl. - 2006. - No. 88. - P. 252260
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 4-2016
35
