CC BY
34
III. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИГАНТСКИХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
УДК 616.381-00743.-089.819.843
Волков Ю.В., Жанбырбай Б.К., Еремин Д.Н.
Клиника «Медлайн», г. Алматы. Республика Казахстан
Аннотация
В работе предложено личный опыт лечения гигантских вентральных грыж с использованием ал-лотрансплантатов. Укрытие протеза лоскутами апоневроза передних листков влагалищ прямых мышц живота может значительно уменьшить процент послеоперационных осложнении и рецидив грыж при хирургическом лечении гигантских вентральных грыж.
Алып курсакжарыктарын емдеуде аллотранслантаттар колдану тэжiрибесi
Ключевые слова
стеноз, пищевод, бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическое расширение.
Волков Ю.В., Жацбырбай Б.К., Еремин Д.Н.
«Медлайн» клиникасы, Алматы каласы, Казахстан Республикасы
Ацдатпа
Ецбекте жеке тэжiрибе усынылып, алып курсак жарыктарын хирургиялык емдеуде аллопротездер Т¥й'н свздер
. „ ... аллотрансплантат, вентралд'1
колдану аркылы операциядан кеи/нп ерте жэне алшактагы аскынулар, паиызын темендету mymk/нд/п 1штщ тузу бушыкеттер1
керсетшген. рецидив.
Experience of using allografts in the treatment of giant ventral hernias
Volkov Yu.V., Zhangbyrbay B.K., Yeremin D.N.
"Medline" clinic, Almaty, Republic of Kazakhstan
Abstract _
The paper offers a personal experience in the treatment of giant ventral hernias using allografts. Cover
prosthetic grafts aponeurosis front leaf of the rectus sheath can significantly reduce the rate of postoperative Ke* words ^
r 3 r 3 ' r r allograft, ventral hernia, rectus
complications and hernia recurrence after surgical treatment of giant ventral hernias. abdommis, mlapse.
Введение
Лечение гигантских вентральных грыж является трудной задачей для хирурга. Ослабление мышечно-апоневротических структур всей передней брюшной стенки при гигантских вентральных грыжах и значительная их функциональная перестройка приводят к высоким показателям рецидива грыж после пластики местными тканями. По данным литературы, частота рецидивов после аутопластики гигантских вентральных грыж составляет 20-50% [6,8,11,12].
Таким образом, при гигантской вентральной грыже вопрос реконструкции не сводится только к ликвидации грыжевых ворот, но требуется укрепление и реконструкция всей передней брюшной стенки.
Использование аллотрансплантантов позволяет существенно снизить частоту рецидивов до 1-0,6% [1, 9,10].
Материалы и методы
В хирургическом отделении клиники «Мед-лайн» (бывшая железнодорожная больница), с 2005 по 2010 г. находились на лечении 63 больных с гигантскими вентральными грыжами. Среди обследуемых больных преобладали женщины 51 (80,9%), в возрасте 50-70 лет 43 (68,3%), с выраженным ожирением II-III степени 37 (58,7%) и сердечнососудистыми заболеваниями в качестве сопутствующей патологии 33 (52,4%). Восемь пациентов были старше 71 года (12,7%).
У большинства больных, у 47 (74,6%) грыжи локализовались по средней линии живота: у 38 (60,3%) пациентов это были послеоперационные грыжи, у 6 (9,5%) грыжи белой линии живота и у 3 (4,8%) больных диагностирована гигантская пупочная грыжа. Боковые гигантские вентральные грыжи составили 16 (25,4%) наблюдений: 7 (11,1%) - локализовались в подреберьях, 5 (7,9%) - в мезогастральных областях, 3 (4,8%) - в подвздошных областях и 1 (1,6%) - в поясничной области после люмботомии.
Размеры грыжевых ворот у большинства больных 41 (65,1%) составляли 15-20 см, а диаметр грыжевого мешка находился в интервале между 16 и 25 см. У многих больных со срединными вентральными грыжами был выраженный диастаз прямых мышц живота. Грыжевые выпячивания у 36 (57,1%) пациентов были частично или полностью не вправляемыми в брюшную полость. Рецидивные грыжи отмечены у 25 (39,7%) больных.
Все больные с гигантскими вентральными грыжами были оперированы с использованием аллотрансплантатов. Для протезирования передней брюшной стенки мы применяли полипропиленовые сетчатые протезы импортного («Про-лен» и «Эсфил») производства.
Результаты и обсуждение
Операцию начинали с широкого доступа. У больных с послеоперационными грыжами иссекали весь послеоперационный рубец. Полноценная широкая ревизия позволяет правильно оценить состояние и пригодность для пластики тканей передней брюшной стенки. При этом у 18 (28,6%) пациентов были выполнены симультанные операции: удаление подкожно-жирового фартука с поперечной абдоминопластикой - у 2 больных, резекция большого сальника- у 12 больных, холецистэктомия - у 3 больных, резекция тонкой кишки - 1. Там, где это было возможно, мы сохранили и использовали для пластики брюшину грыжевого мешка.
У всех больных в большей или меньшей степени были выражены значительные изменения тканей передней брюшной стенки, что делало их непригодными для качественной аутопластики. Поэтому всем больным мы использовали полипропиленовые сетки размерами 30x30 см. Полипропиленовая сетка должна на 5 см перекрывать края грыжевых ворот. Фиксировать протез надо к несмещаемым тканям. У всех пациентов полипропиленовую сетку подшивали узловыми швами к апоневрозу.
У всех больных мы выполнили операцию Rives Stoppa с размещением протеза на задних листках влагалищ прямых мышц живота. У 13 из этих больных мы не смогли без натяжения ушить передний листок апоневроза влагалищ прямых мышц живота и использовали модификацию операции Rives Stoppa, подшивая края передних листков влагалищ прямых мышц живота к протезу, способ inlay, полипропиленовую сетку фиксировали в окне грыжевых ворот. У 3 пациентов ткани передней брюшной стенки на значительном протяжении были признаны непригодными для пластики. У этих больных мы разместили полипропиленовые сетки в брюшной полости, отграничив её от внутренних органов подшитым изнутри вокруг протеза большим сальником.
Всем остальным пациентам нами удалось провести операцию с размещением протеза на задних листках влагалищ прямых мышц живота и применён способ закрытия эксплантанта лоскутами апоневроза из передних стенок влагалищ прямых мышц живота: над трансплантантом сшивается медиальные края передних листков влагалищ передних мышц живота, подшивая этими швами сетку. При этом используется принцип разделения анатомических компонентов передней брюшной стенки (моделирование белую линию живота, восстановление влагалищ прямых мышц живота) способ sublay. Исследования показали, что закрытие протеза лоскутами апоневроза позволяет исключить его контакт с
48
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2013
подкожной клетчаткой и тем самым предотвращает инфицирование имплантата. Сетка, размещённая под лоскутами апоневроза, надёжно интегрируется в слои передней брюшной стенки и не смещается. У больных, оперированных этим способом, мы не наблюдали ни одного осложнения в ране.
У всех больных операцию завершали дренированием операционной раны, дренаж размещали в зоне расположения протеза, по проекции прямых мышц живота, подключенный к активному вакуумному аспиратору. Средние сроки пребывания дренажа в ране составляли 3-5 сут. Всем больным также производили профилактическую антибиотикотерапию, для чего чаще использовали абактал и антибиотики группы це-фалоспоринов 3-4-го поколения в комбинации с метрогилом. Первое введение антибиотика производили до начала операции, про должали в течение 4-7 дней после операции. Так же для профилактики тромбоэмболических осложнении применяли Клексан, компрессия н/к, и бандаж.
Осложнения после операции развились у 10 (15,9%) больных. Лигатурные свищи отмечалось у 5 (7,9%) пациентов, персистирующая в течение длительного времени серома отмечена у 2 (3,2%) больных, краевой некроз кожи и подкожной клетчатки диагностирован у 2 (3,2%) больных, тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии - у 1 (1,6%) пациентки.
Лигатурные свищи лечились перевязками, с удалением лигатур, до заживления раны. Серо-мы ликвидированы с помощью неоднократной
Литература
1. Белоконев В.И., Пономарёв О.А., Чухров К.Ю. и др. Выбор способа пластики и объём операции у больных с грыжами передней брюшной стенки и сопутствующими хирургическими заболеваниями // Вестн. Герниол. - М., 2004.
2. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. - М.: Триада-Х, 2003. -143 с.
3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. -М.: Медицина, 1990.-272 с.
4. Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский Ю.В. и др. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки с использованием современных технологий в Киевском городском центре хирургии грыж живота// Вестн. герниол. - М,, 2004. - С. 129-134.
5. Чистяков А.А., Богданов Д.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. - М.: Мед. инфор-мац. агентство, 2005.-104 с.
6. Langer С, Liersch Т., Kley С. et al . Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery. A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs // Chirurg.-2003 -Vol. 74, № 7.-P. 638-645.
7. de Vries Reilingh T.S., van Geldere D., Langenhorst B. et al. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques// Hernia-2004-Vol. 8, №1.-P. 56-59.
пункции после УЗИ диагностики. При развитии краевых некрозов, экономно иссекали некроти-зированную кожу и накладывали вторичные швы.
Средний послеоперационный койко-день составил 13 сут. Функциональные отдалённые результаты также хорошие. Несмотря на протезирование значительных участков передней брюшной стенки, большинство больных жалоб на ощущение инородного тела, боли, ограничение подвижности передней брюшной стенки не предъявляют.
У большинства больных, которым была применена методика укрытия сетки лоскутами апоневроза влагалищ прямых мышц живота, непосредственные и отдалённые результаты операций были лучше, чем у прочих пациентов, описываемых в данной статье. Судьба оперированных нами больных (только городских) прослежена в сроки от 1 года до 5 лет после операций, выполненных по предложенной нами модификации, рецидивов грыжи также не обнаружено.
Выводы
1. Аллогерниопластика полипропиленовыми сетками в лечении гигантских вентральных грыж является эффективным способом, позволяющим добиться хороших непосредственных и отдалённых результатов.
2. Укрытие протеза лоскутами апоневроза передних листков влагалищ прямых мышц живо та может значительно уменьшить послеоперационные осложнения при хирургическом лечении гигантских вентральных грыж.
References
1. Belokonev V.I., Ponomarev O.A., Chukhrov K.Yu. and others. The choice of plastics and the volume of surgery in patients with anterior abdominal wall hernias and related surgical diseases // Bulletin of herniology. - M., 2004. (in Russ.).
2. Timoshin A.D., Yurasov A.V., Shestakov A.L. Surgical treatment of inguinal and postoperative abdominal wall hernias. - M .: Triad-X, 2003. -143 p. (in Russ.).
3. Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Hernias of the abdominal wall. -M .: Medicine, 1990.-272 p. (in Russ.).
4. Feleshtinsky Ya.P., Piotrowicz S.N., Ignatovskii YuV.. et al. Surgical treatment of abdominal wall hernias with the use of modern technology in the Kiev city center surgery of abdominal hernias // Bulletin of herniology. - M. 2004. - p. 129-134. (in Russ.).
5. Chistyakov A.A., Bogdanov D.Yu. Surgical treatment of postoperative ventral hernias. - M .: Med. information. Agency, 2005.-104 p. (in Russ.).
6. Langer C, Liersch T., Kley C. et al . Twenty-five years of experience in incisional hernia surgery . A comparative retrospective study of 432 incisional hernia repairs // Chirurg.-2003 -Vol. 74, № 7.-P. 638-645.
7. de Vries Reilingh T.S., van Geldere D., Langenhorst B. et al. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques// Hernia-2004-Vol. 8, №1.-P. 56-59.
