CC BY
55
5. В процессе первичных испытаний выявлены некоторые недостатки, которые актуальны для лечебного процесса и сообщены разработчикам для устранения и модернизации техники.
Литература
1. Скворцова В.И., Иванова Г.Е., Румянцева Н.А., Старицын
А. Н., Ковражкина Е. А., Суворов А. Ю. «Современный подход к восстановлению ходьбы у больных в остром периоде церебрального инсульта» // Журнал Неврологии и Психиатрии
им.С. С.Корсакова 2010;110(4):25-30.
2. Idrees K, Bartlett D.L. Robotic liver surgery // Surg Clin North Am. 2010 Aug; 90 (4): 761-74.
3. Gautam G., Rocco B., Patel V.R., Zorn K.C. Posterior rhab-dosphincter reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: critical analysis of techniques and outcomes. // Urology. 2010 Sep;76(3): 734^1. Epub 2010 Jun 25.
4. Hachisuka K. [Robot-aided training in rehabilitation]//Brain Nerve. 2010 Feb; 62 (2): 133-40. Review. Japanese.
5. Ramanathan R., Leveillee R.J. A review of methods for hemostasis and renorrhaphy after laparoscopic and robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy // Curr Urol Rep. 2010 May;11(3): 208-
20.
6. Seixas-Mikelus S.A., Marshall S.J., Stephens D.D., Blumen-feld A., Arnone E.D., Guru K.A. Robot-assisted laparoscopic uretero-lysis: case report and literature review of the minimally invasive surgical approach.//JSLS. 2010 Apr-Jun;14(2):313-9.
7. Singh I, Hemal A.K. Robot-assisted pyeloplasty: review of the current literature, technique and outcome. //Can J Urol. 2010 Apr;17(2):5099-108.
8. Swinnen E., Duerinck S., Baeyens J.P., Meeusen R., Kerck-hofs E. Effectiveness of robot-assisted gait training in persons with spinal cord injury: a systematic review.// J Rehabil Med. 2010 Jun;42(6):520-6.
9. Waldner A., Tomelleri C., Hesse S. Transfer of scientific concepts to clinical practice: recent robot-assisted training studies.//Funct Neurol. 2009 Oct-Dec;24(4):173-7.
10. Weissenbacher A., Bodner J. Robotic surgery of the medias-tinum.//Thorac Surg. Clin. 2010 May;20(2):331-9.
THE INITIAL EXPERIENCE OF ROBOT USING IN EVERUDAY CLINICAL PRACTICE IN RF
D.V. IVANOV, A.N. LISHCHUK, A.N. KOLTUNOV, A.N. KORNIENKO
Tula Research Institute of New Medical Technologies The 3rd Military Clinical Hospital after A.A. Vishnevsky, Krasnogorsk
The article presents the experience of robot using in everyday clinical practice. For the first time in the Russian Federation this robot is tested in the course of medical process. That allows raising the quality of medical aid as well as reducing rehabilitation terms after surgical operation and the period of social adaptation after serious disease.
Key words: robot, medical rehabilitation, recovery, new medical technologies.
УДК 611.12
МЕТОД ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
Ю.А.АЛЕКСЕЕВА, Д.В.ИВАНОВ*
В статье представлены основные опросники, которые используются для оценки изменения качества жизни, как интегрального показателя после проведенного лечения, у больных перенесших кардиохирургические операции.
Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, опросники, качество жизни, клеточные технологии.
В настоящее время в клинической практике для оценки результатов проведенного лечения существуют не только инструментальные, лабораторные и визуальные методы, но и интегральные показатели. Один из интегральных показателей результатов лечения больного является изменение его качества жизни.
ГУП ТО «Научно-исследовательский институт новых медицинских технологий», г. Тула
Качество жизни определяется как совокупная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Определяется качество жизни самим пациентом с помощью стандартизированных опросников. Математические модели, заложенные в опросники, позволяют четко и достоверно оценить результаты проведенных методов лечения, что особенно важно при использовании новых технологий, в частности клеточных. Клеточные технологии подразумевают под собой биомедицинские технологии с использованием различных видов клеток и клеточно-инженерных конструкций.
Цель исследования - оценить возможность использования общих опросников для оценки результатов восстановления больных, после аортокоронарного шунтирования у которых в раннем послеоперационном периоде (5-7 сутки) будет выполняться введение различных видов клеток.
Материалы и методы исследования. Общие опросники оценки качества жизни, специализированные опросники для кардиологических больных.
Результаты и их обсуждение. Одними из первых исследований качества жизни в клинической медицине были выполнены у больных с поражением сердечно-сосудистой системы. По результатам исследований стало ясно, что устоявшиеся подходы в интерпретации проведенного лечения, которые всецело опирались на лабораторные и инструментальные показатели, отражали только физическую составляющую больного. Они не давали возможности оценить и получить полного представления о жизненном благополучии пациента, которое включает помимо физической составляющей еще и психологическое, эмоциональное, духовное и, наконец, крайне важное, социальное функционирование больного. Изучение качества жизни у больных с поражением сердечно-сосудистой системы благодаря новому подходу позволяет раскрыть многоплановость болезни и дает важную информацию об основных направлениях жизнедеятельности больного, в частности психологической, физической, социальной и т.д. Что касается качества жизни, связанного со здоровьем, то оно включает компоненты, позволяющие провести дифференцированный анализ влияния болезни и самое важное лечения на состояние больного. Полученные данные позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и вовремя произвести необходимую коррекцию. Принципиальным моментом является то, что сам пациент производит оценку своего здоровья, что является ценным и надежным показателем его общего состояния.
Когда начинались работы по оценке качества жизни у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, перечень инструментов был крайне скудным и поэтому результаты зачастую были не совсем корректными. В настоящее время стандартизированные опросники характеризуются высокой степенью валидности, чувствительности и надежности. Среди общих опросников, наиболее часто используемых в клинической практике для оценки качества жизни у пациентов с поражением сердечнососудистой системы надо отметить следующие: SIP (Sickness Impact Profile), NHP (Nottingham Health Profile), SF-36(Medical Qutcomes Stude 36 - Item Short Form heart survery), EQ-5D и т.п. Существует также большое количество специализированных опросников, которые применяются в том или ином разделе кардиологии. Назовем лишь некоторые из них SAQ(The Seattle Angina Questionnaire), CARDIAC(Ferrans and Powers Quality of Life Index), Quality of life Questionnaire in Severe Heart Failure и т.д. В одном крупномасштабном исследовании, которое проводил шведский университет в Гётеборге были изучены последствия в раннем и отдаленном послеоперационном периодах у больных с кардиохирургическими операциями. В протокол были включены 2121 больной. Исследование проводили с помощью опросников PAS, NHP, PGWBI, которые больные заполняли на нескольких точках - до выполнения операции, через 3 месяца, 1 и 2 года после операции. При обработке опросников было отмечено улучшение показателей по всем опросникам. В частности по опроснику PAS(Physical Activity Score), который характеризует физическое функционирование и наличие симптомов, постепенно уменьшался, что говорило об улучшении состояния больного. Суммарный индекс опросника NHP, характеризующий выраженность ограничений в физическом, социальном и ролевом функционировании снижался через 2 года после операции, что также говорит об улучшении параметров качества жизни больного.
Показатель благополучия по опроснику PGWBI (Psychological General Well-Being Index) имел положительную динамику в течение всего периода наблюдения. При проведении анализа через 2 года после операции позволил установить, что наиболее выраженное улучшение отмечается в показателях физического функционирования и боли, после которых следуют показатели психологического здоровья. Отмечено, что через 2 года после аортокоронарного шунтирования наиболее проблематичным было сексуальное функционирование, причем к факторам риска были отнесены мужской пол, сахарный диабет и предоперационные проблемы. В заключении данного исследования был сделан вывод о том, что аортокоронарное шунтирование существенно повышает уровень качества жизни больных. Заметное улучшение наблюдается уже через 3 месяца после операции, с последующим сохранением положительной динамики в течение 2 лет.
В принципе концепция исследования качества жизни имеет широкие возможности применения в кардиологии и позволяет в частности оптимизировать проведение стандартизации методов лечения и обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного, а также осуществить экспертизу новых методов лечения, опираясь на международные критерии, принятые в большинстве развитых стран. Мировая статистика говорит о том, что поражение сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности населения в мире и поэтому улучшение качества жизни у больных с ишемической болезнью сердца является самой важной задачей в лечении таких пациентов. Особенно интересным представляется сравнение различных методов лечения ишемической болезни сердца хирургического, терапевтического, реабилитационных программ, сроков и режимов лечения. В проведенном в США исследовании изучали динамику показателей жизни у пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца, которым была выполнена ангиопластика коронарных сосудов. В исследовании использовались опросники SF-36 и SAQ. По полученным данным через 3 месяца после операции наблюдали отчетливую динамику улучшения показателей качества жизни по большинству шкал обоих опросников. Был сделан вывод о том, что коронарная ангиопластика существенно улучшает качество жизни у больных с ишемической болезнью сердца. В отношении аортокоронарного шунтирования также была выполнена работа в Кембриджском Университете, где с помощью опросника NHP было установлено, что аортокоронарное шунтирование приводит к улучшению всех показателей качества жизни и эти показатели через 2 года после операции в несколько раз превосходят предоперационные значения. Опросник использовался до операции, через 3 и 12 месяцев после операции.
Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут дать врачу ценную исходную информацию о динамике развития заболевания и его исходе, что поможет в выборе правильной программы лечения. Интегральный показатель - качество жизни - как прогностический показатель может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе стратегии индивидуального лечения больного. При планировании операции аортокоронарного шунтирования клиницисты традиционно опираются на известные неблагоприятные факторы риска: повторная операция, тяжесть болезни, сопутствующая патология и т.п. Исследование качества жизни позволяет получить дополнительную ценную информацию, наряду с другими клиническими методами. Таким образом, совокупность полученных данных позволит более точно предвидеть развитие событий в послеоперационном периоде. Большая программа по оценке прогностического потенциала данных о качестве жизни при использовании хирургических методов лечения ишемической болезни сердца была реализована в США с 1992 по 1996 годы, когда в 14 клинических центрах для ветеранов провели исследования качества жизни, как прогностического фактора летальности после операции аортокоронарного шунтирования. В данное исследование было включено 4969 пациентов и использовались опросники SF-36, которые они самостоятельно заполняли за 72 часа до операции. Было установлено, что показатели физического функционирования в дооперационном периоде являются независимым прогностическим фактором летальности после операции. Предварительные данные по шкалам психологического здоровья не имели достоверной корреляции с уровнем летальности. Этот факт стал неожиданным, т.к. считается, что депрессия является независимым фактором риска в развитии ишемической болезни сердца и играет роль при прогнозировании вероятности летального исхода.
Разработка терапевтических и реабилитационных программ для больных, перенесших кардиохирургические операции, во многом опирается на данные о динамике их качества жизни в ранние и отдаленные сроки после операции. Большая работа была проведена по созданию специальных программ по реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования и коронарной ангиопластики. В обзоре, который выполнил E.Cornell и соавторы, посвященный различным аспектам кардиохирургических операций, серьезное внимание уделено результатам исследования качества жизни больных в периоде их реабилитации. Анализ исследований, в которых проведена оценка качества жизни в динамике, показал необходимость комплексного подхода к реабилитации с целью компенсации всех нарушений, выявленных при исследовании качества жизни, и неэффективность одностороннего подхода, когда используется только социальная или только психологическая поддержка.
Остановимся более подробно на некоторых опросниках. Опросник SIP включает 136 вопросов, отражающих 12 категорий качества жизни. При расчетах полученных данных определяют значение каждой категории и интегральный показатель качества жизни. Эта методика хорошо валидизирована для оценки качества жизни больных с различными заболеваниями сердечнососудистой системы, однако не обладает достаточно высокой чувствительностью для характеристики динамики качества жизни таких пациентов под влиянием медикаментозного лечения.
Опросник SAQ. Болезнь-специфическая для ишемической болезни сердца анкета SAQ состоит из 19 вопросов, которые объединены в 5 шкал: физические ограничения, стабильность приступов, частота приступов, удовлетворенность лечением и отношение к болезни. При этом 100,00 баллов по каждой из шкал опросника SAQ соответствует наиболее высокому качеству жизни.
Опросник NHP состоит из 38 вопросов, включающих 6 категорий качества жизни, отражающих следующие аспекты: болевые ощущения, физические способности, сон, эмоциональные реакции, энергичность, социальная изоляция и 6 дополнительных разделов, отражающих влияние состояния здоровья на трудовую деятельность, ведение домашнего хозяйства, взаимоотношение с другими людьми, личную жизнь, половую жизнь, любимые занятия, увлечения, активный отдых. Заполнение самим пациентом занимает 10 мин. Каждому предполагаемому ответу первой части опросника присвоены балльные значения, представляющие собой взвешенную величину, вычисленную в большом популяционном исследовании. Их сумма равна 100, что соответствует наихудшему уровню качества жизни по данному параметру. Методика хорошо валидизирована. Суммированием значений положительных ответов в каждом разделе получают величину показателя качества жизни. Имеется раздел, отражающий довольно полно болевые ощущения исследуемого, что является основанием для более целесообразного использования этой методики у больных с ишемической болезнью сердца, как при наличии хронической сердечной недостаточности, так и без таковой. Полученные значения качества жизни хорошо коррелируют с функциональным классом ХСН по классификации NYHA. Эта методика довольно популярна, имеет ряд версий, тщательно валидизированных в специальных исследованиях.
Среди общих методик, применяемых для оценки качества жизни больных с сердечно-сосудистой патологией, чаще всего используют опросник SF-36, состоящий из 36 вопросов, разделенных на 8 категорий. Расчеты дают значения каждой категории качества жизни от 0 до 100 баллов, отражающих уровень качества жизни больного по возрастающей. Эта методика тщательно вали-дизирована в исследованиях пациентов различной популяции. Она обладает более высокой чувствительностью по сравнению c NHP. В настоящее время методику SF-36 рассматривают как «золотой» стандарт общих методик оценки качества жизни больных с поражением системы кровообращения. К ее недостаткам относят определенную сложность при заполнении опросника, что несколько ограничивает применение этой методики у пожилых больных. Создана более короткая версия опросника SF-36, состоящая из 12 вопросов (SF-12), отражающих два аспекта качества жизни: физический и психологический. Эта методика сопоставима с SF-36, но не обладает необходимой чувствительностью при динамических наблюдениях больных кардиологического профиля.
Сравнительная характеристика результатов исследований с применением общих методик оценки качества жизни пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы свидетельствует,
что пока нет общей методики с достаточно высокой чувствительностью для определения изменений качества жизни таких больных в результате медикаментозных и немедикаментозных вмешательств. Наиболее близки к таким требованиям результаты работ, выполненных с применением методики SF-36, в сочетании с данными болезнь-специфических методик.
К болезнь-специфическим методикам изучения КЖ больных с патологией системы кровообращения относят методические подходы, позволяющие определить выраженность того или иного признака заболевания, в том числе способ визуальноаналоговых шкал. Эти шкалы представляют собой отрезки прямой определенной длины, начало которой соответствует минимальной выраженности определенного признака, а конец - максимальной его величине. Больной самостоятельно отмечает точку на прямой, которая отражает выраженность определенного симптома (Visual analoqu Scale of Beathlessenes). К таким методикам, позволяющим количественно определить выраженность проявлений болезни (одышки, отеков, общей утомляемости и др.), относят опросники как более раннего периода исследований качества жизни, так и результаты последних лет. EuroQol (EQ-5D) - общий опросник качества жизни, разработанный Европейской группой исследования качества жизни. EQ-5D - многомерный инструмент оценки качества жизни, который может быть выражен с помощью одного показателя - индекса. EQ-5D состоит из 2-х частей. Первая часть - опросник, который заполняется самостоятельно и включает 5 компонентов. Эти компоненты связаны со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль/дискомфорт и беспокойство/депрессия. Каждый компонент разделен на три уровня в зависимости от степени выраженности проблемы. Комбинирование этих уровней по 5 компонентам позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Эта часть опросника может быть представлена как профиль EQ-5D profile, состоящий из 5 компонентов, или как индекс здоровья - EQ-5D utility. Последний удобен для использования в фармакоэкономических расчетах. Вторая часть опросника представляет собой визуально-аналоговую шкалу, так называемый «термометр здоровья». Это 20 см вертикальная градуированная линейка, на которой 0 означает самое плохое, а 100 - самое хорошее состояние здоровья. Обследуемый делает отметку на «термометре» в том месте, которое отражает его состояние здоровья на момент заполнения. Эта часть опросника представляет собой количественную оценку общего статуса здоровья. Опросник EQ-5D используют для фармакоэкономиче-ского анализа.
Среди новой генерации опросников оценки симптомов следует отметить опросник серии Comprehensive Symptom Profile (CSP) - Coronary Artery Disease (CAD), разработанный в рамках российско-американского проекта Центром изучения качества жизни и здоровья Нью-Джерси (New Jersey Center for Quality of Life and Health Outcome Research) и Межнациональным центром исследования качества жизни. В данном опроснике пациенту предлагается по 10 бальной шкале оценить выраженность 27 симптомов, которые у него имеются. Самый низкий показатель равный «0» говорит об отсутствии симптома и соответственно самый высокий показатель «10» говорит о яркой выраженности симптома у пациента.
Изучение качества жизни и симптомов у больных после аортокоронарного шунтирования, с применением и без использования клеточных технологий, позволит получить комплексную информацию о результатах лечения этой категории пациентов.
Выводы. Использование стандартизированных опросников SF-36, EQ-5D и CSP-CAD является оптимальным методом оценки результатов у больных, которым в раннем послеоперационном периоде на 5-7 сутки после аортокоронарного шунтирования будут применяться клеточные технологии.
Литература
1. Белов В.Н. Качество жизни больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением коронарных артерий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8, № 3. С. 755-758.
2. Белов В.Н. Динамика качества жизни больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения // Системный анализ и
управление в биомедицинских системах. 2009. Т. 8, № 3. С. 799802.
3. Гилеревский С.Р., Орлов В.А., Бенделиана Н.Г. и др. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы // Рус. кардиол. журн. 2001. № 3. С. 58-72.
4. Гладков А.П., Зайцев В.П., Аронов ДМ. и др. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. № 2. С. 100-103.
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание/Под ред. акад. РАМН Ю.Л.Шевченко. М.:ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.
6. Apolone G., Mosconi P. The Italian SF-36 Health Survey trantslation, validation and norming // J. Clin. Epidemiology. 1998. Vol. 11. P. 1025-1036.
7. Brazier J., Harper R., Jones N. Validating the SF-36 health survey questionnaire new outcome for primary care // Brit. Med. J. 1992. Vol. 305. P. 160-164.
8. Beryher M., Bobbett R., Carter W. et al. The Sickness Impact Profile: Development and final revision of a health status measure // Medical Care. 1981. Vol. 19. P. 785-805.
9. Cline C., Wellenheimer R., Erhard L. et al. Israelsson FI Health-related quality of life in elderly patients with heart failure // Scand. Cardiovasc. J. 1999. Vol. 5. P. 278-285.
10. Ekeberg O., Klemsdal T., Kjeldsen S. Quality of life on enalapril after acute myocardial infarction // Eur. Heart J. 1994. Vol.
8. P. 1135-1139.
11. Feinstein A., Fisher M., Pigeon J. Changes in dyspma-fatigne rufings as indicators of quality of life in the treatment of congested heart failure // Amer. J. Cardiology. 1984. Vol. 85. P. 751-758.
12. Goldman L. Classification systems for the serial assessment of cardiac functional status // Pract. Cardiology. 1993. Vol. 3. P. 40-57.
13. Goodyer L., Miskelly F., Milligan P. Des encouraging good compliance improve patients clinical condition in heart failure // Brit. J. Clin. Pract. 1995. Vol. 4. P. 173-176.
14. Jaarama T., Halfens R., Huijer A. et al. Quality of life in older patients with systolic and diastolic heart failure // Eur. J. Heart Failure. 1999. Vol. 2. P. 151-160.
15. Marwick T., Zuchowski C., Zauer M. et al. Functionce status and quality of life patients with heart failure undergoing coronary bypass surgery after assessment of myocardial viability // J. Amer. Coll. Cardiology. 1999. Vol. 3. P. 750-758.
16. Rector T., Francis G., Cohn L. Patients left-assessment their congestive heart failure // Cardiology. 1987. Vol. 3. P. 198-209.
17. Siebert U. Does health-related quality of life reflect disease severity in chronic hepatitis C patients? / U. Siebert, U. Ravens-Sieberer, W. Greiner // Journal of Hepatology. 2002. Vol. 36, Supplement 1. P. 130.
18. Siebert U. Effectiveness and cost-effectiveness of initial antiviral treatment in patients with chronic hepatitis C. A German health technology assessment and decision analysis commissioned by the German Federal Ministry of Health / U. Siebert, G. Sroczynski // Journal of Hepatology. 2003. Vol. 38, Supplement 2. P. 173.
19. Ware J., Kosinski M., Keller S. A 12-time short-form health survey: construction of scales and preliminary tests of reability and validity // Med. Care. 1995. Vol. 34. P. 220-223.
20. Ware J., Gandek B., Kosinski M. et al. The equivalence of SF-36 summary health scores estimated using standard and control-specific health in 10 contracts from JOOZA Project // J. Clin Epidemiology. 1998. Vol. 11. P. 1167-1170.
21. Ware J., Gandek B. Overview of the SF-36 Health Surveg and the International analytic of Life Assessment (JQOLA) // Projekt J. Clin. Epidemiology. 1998. Vol. 11. P. 903-912.
THE METHOD OF RESULT ESTIMATE WHILE APPLYING CELLULAR
TECHNOLOGIES AT PATIENTS AFTER CARDIOSURGERY
YU.A. ALEXEYEVA, D.V. IVANOV Tula Research Institute of New Medical Technologies
The article presents basic questionnaires for estimating changes in life quality as an integral index of postoperative treatment after cardiosurgery.
Key words: coronary artery bypasses grafting, questionnaires, quality of life, cellular technologies.
