CC BY
445
V. На ранней стадии тяжелого панкреатита традиционные оперативные вмешательства сопровождаются высоким уровнем ранней летальности и высокой частотой гнойных осложнений. Поэтому хирургическое лечение тяжелобольных с распространенным панкреонекрозом целесообразно разделить на два этапа. Предварительное использование в качестве первого этапа лапароскопической санации, ультразвукового дренирования или их сочетания позволило в 79,7% случаев добиться: купирования осложнений панкреонекроза, стабилизации состояния пациентов, снижения панкреатогенной ферментативной интоксикации. Это позволяет перевести лапаротомию (второй этап хирургического лечения) из экстренной в отсроченную (на третьей недели стационарного лечения), уменьшив тем самым ее объем и снизить риск ее выполнения.
Литература
1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Красногоров В.Б.
Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы, 2000, С. 47-49.
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыден-жапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) //CONSILIUM - MEDICUM - 2000. - Том 2 - № 7.
- С. 34 - 39.
3. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л. Медицина. 1982. - 230 с.
4. Шалимов С.А., Радзиховский М.Е., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев. - Наукова думка. - 1990. - 272 с.
5. Connor S., Raraty M.G., Howes N. Surgery in the treatment of acute pancreatitis -minimal access pancreatic necrosectomy. Scand J Surg - 2005. - Vol. 94. - P. 135-142.
6. Jiang H.L., Xue W.J., Li D.Q., Yin X. Influence of continuous veno-venous hem-ofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol. - 2005. - Vol. 11. - P. 4815-4821.
7. Kwon R.S., Brugg W.R. New advances in pancreatic imaging. Curr Opin Gastroenterol. - 2005. - Vol. 21. - P. 561-567.
8. Louie B.E., Noseworthy T., Hailey D., Gramlich L.M. 2004 MacLean-Mueller prize enteral or parenteral nutrition for severe pancreatitis a randomized controlled trial and health technology assessment. Can J Surg. - 2005. - Vol. 48. - P. 298-306.
9. Matos C., Coppens E. Chronic and inflammatory pancreariris: role of cross-sectional imaging. J Radiol. - 2005. - Vol. 86. - P. 749-757.
10. Pitchumoni C.S., Patel N.M., Shah P. Factors influencing mortality in acute pancreatitis: can we alter them? J Clin Gastroenterol. - 2005. - Vol. 39. - P. 798-814.
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ
А.А. Новик, Т.И. Ионова
Национальный медико-хирургический Центр имени НИ. Пирогова
Исследование качества жизни в медицине - уникальный подход, позволивший принципиально изменить традиционный взгляд на проблему болезни и больного.
Понятие «качество жизни» появилось в Index Med-icus в 1977 году и широко используется в современном здравоохранении. Оно положено в основу новой парадигмы понимания болезни и больного и определения эффективности методов лечения.
Концепция исследования качества жизни в отечественной медицине разработана в 1999 г. и включает в себя следующие основные элементы [1]:
- определение понятия «качество жизни»
- составляющие концепции исследования качества жизни
- методологию исследования качества жизни
- основные направления применения в медицине.
Качество жизни - интегральная характеристика
физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии.
Определение понятия качество жизни логично и структурно связано с дефиницией здоровья, данной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».
К настоящему времени насчитывается более 100 тыс. публикаций по оценке качества жизни в различных разделах медицины. Сферы применения исследования качества жизни в клинической медицине достаточно обширны. К наиболее важным относятся следующие:
- оптимизация критериев эффективности лечения;
- разработка методов экспертизы новых лекарственных препаратов;
- изучение прогностических факторов;
- экспертиза эффективности реабилитационных программ;
- оценка эффективности программ паллиативной терапии;
- создание систем индивидуального мониторинга состояния больного.
Исследования качества жизни проводятся практиче-
ски во всех областях медицины. Первые серьезные работы по оценке качества жизни больных в клинической медицине были выполнены при сердечно-сосудистых заболеваниях. В информационной системе Medline содержится более 9 000 публикаций по исследованию качества жизни в кардиологии. Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том, что традиционные критерии оценки эффективности лечения, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины болезни, но не дают полного представления о жизненном благополучии пациента, включающем, наряду с физическим, психологическое, эмоциональное, духовное и социальное функционирование больного. Изучение качества жизни с принципиально новых позиций раскрывает многоплановую картину болезни, дает представление об основных сферах жизнедеятельности пациента: физической, психологической, духовной, социальной, финансовой. Качество жизни включает компоненты, позволяющие провести дифференцированный анализ влияния болезни и лечения на состояние больного. Данные о качестве жизни дают возможность осуществлять мониторинг состояния больного и при необходимости проводить коррекцию терапии.
Установлено, что показатели качества жизни пациентов, получающих лечение по поводу гипертонической болезни (ГБ), существенно различаются в зависимости от того, кто проводит его оценку - больные, врачи, друзья или родственники больных [2]. Было изучено качество жизни у 75 больных, страдающих ГБ, после проведения гипотензивной терапии. По мнению лечащих врачей, удалось добиться улучшения качества жизни у всех больных, так как был установлен полный контроль АД, при этом жалоб у больных в связи с проводимым лечением не было. Однако после опроса больных оказалось, что только 48% из них чувствуют себя лучше, 8% хуже, а 44% не отметили каких-либо изменений в своем состоянии. Оценка друзей и родственников больных отличалась как от первой, так и от второй точки зрения - они считали, что у 25% пациентов лечение сопровождалось незаметными или слабыми побочными эффектами, у 45% - умеренными неблагоприятными изменения, и у 30% - существенным ухудшением качества жизни.
Результаты этого исследования показывают, что информации о состоянии больного, опирающейся только на точку зрения врача, оказывается недостаточно для создания полной картины болезни, включающей не только физиологические, но и психологические, социальные и духовные аспекты жизни больного.
Концепция исследования качества жизни имеет широкие возможности для применения в клинической медицине и позволяет:
- оптимизировать проведение стандартизации методов лечения;
- осуществлять экспертизу новых методов лечения, опираясь на международные критерии;
- повысить качество экспертизы новых лекарственных препаратов;
- обеспечить полноценный индивидуальный мониторинг состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения;
- разрабатывать прогностические модели для многих заболеваний;
- проводить социально-медицинские популяцион-ные исследования с выделением групп риска в отношении различных видов патологии;
- обеспечить динамическое наблюдение за группами риска и оценить эффективность превентивных программ;
- изучать и проводить экономическое обоснование методов лечения с учетом фармакоэкономических показателей: стоимость-полезность, стоимость-эффективность и т.д.
Методология исследования качества жизни предполагает применение стандартизированных опросников. В международной практике используют опросники, апробированные в клинических исследованиях. В зависимости от области применения опросники делят на общие (для детей и взрослых) и специальные - по областям медицины (кардиология, ревматология, онкология, неврология и т.д.), по нозологии (аритмии, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, ревматоидный артрит и т.д.), опросники, специфичные для определенных состояний. Среди общих опросников оценки качества жизни наиболее распространены в клинической практике следующие:
- Профиль влияния заболевания - Sickness Impact Profile (SIP),
- Ноттингемский профиль здоровья - Nottingham Health Profile (NHP),
- Шкала благополучия - Quality of ШеЦ-Being Scale,
- Индекс психологического благополучия - Psychological General Well-Being Index,
- Шкала психологического благополучия - Psychological Well-Being Schedule,
- Шкала беспокойства и депрессии - Hospital Anxiety and Depression Scale,
- Опросник здоровья МакМастера - McMaster Health Index Questionnaire,
- Общий опросник здоровья - MOS-SF-36.
В табл. 1 и 2 представлена информация о специальных опросниках качества жизни, применяющихся у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Рассмотрим возможности метода оценки качества жизни в клинической медицине на примере отечественных и зарубежных исследований в кардиологии.
Влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют об ухудшении показателей качества жизни у больных с патологией органов кровообращения по
Табл. 1. Специальные опросники оценки качества жизни при различных кардиологических заболеваниях
Название опросника
Сокращенное
Область при-
Шкала депрессии - Cardiac Depression Scale
CDS
Профиль здоровья в кардиологии - Cardiac Health Profile CHP
Индекс активности Дьюка - Duke Activity Status Index
Многомерный индекс качества жизни - Multidimensional Index of Life Quality
Индекс качества жизни - Ferrans and Powers Quality of Life Index
Детский опросник качества жизни, кардиологический модуль - Pediatric Quality of Life Inventory™ Cardiac Module
DASI
Все кардиологические MILQ заболевания
QLI
PedsQL™
Cardiac
Module
Кардиологические заболевания у детей
Название опросника
Сокращенное название
Область применения
Опросник качества жизни при аритмии (10 вопросов) - 10-item Implantable Cardioverter Defibrillator Quality of Life Questionnaire
Эдинбургский опросник оценки качества жизни - Edinburgh Claudication Questionnaire
10-item ICD-QOL
ECQ
_Аритмии
Опросник оценки качества жизни при стенокардии - Angina Pectoris Quality of Life Questionnaire
APQLQ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), другие болезни коронарных артерий
Опросник качества жизни при кардиологических заболеваниях - MacNew Heart Disease Health-related Quality of Life Questionnaire
MacNew
ИБС (ИМ, стенокардия, недостаточность крово-бращения)
Сиэтловский опросник при ишемической болезни сердца - Seattle Angina Questionnaire
SAQ
ИБС
Опросник при хронической сердечной недостаточности Chronic Heart Failure Questionnaire
CHQ
Канзасский опросник при кардиоми-
опатиях - Kansas City Cardiomyopathy KCCQ
Questionnaire
Миннесотский опросник при сердечной недостаточности - Minnesota Living with MLHF Heart Failure Questionnaire
Недостаточность крово-бращения
Опросник качества жизни при артериальной гипертензии - Quality of Life Question- CHAL naire for Arterial hypertension Опросник качества жизни при артериальной гипертензии, краткая форма - Short form of Quality of Life Questionnaire for Arterial hypertension Опросник состояния здоровья при артериальной гипертензии - Hypertension HYPER 31 Status Inventory
MINICHAL
Артериальная гипертен-зия (АГ)
жизни 114 больных ишемической болезнью сердца (ИБС) через 5 мес. после инфаркта миокарда (ИМ) сравнивали с нормативными показателями в соответствующей по полу и возрасту выборке населения (рис. 1).
Табл. 2. Специальные опросники оценки качества жизни при отдельных кардиологических заболеваниях
РФФ Б 03 ■ Инфаркт миокарда
Ж СФ РЭФ □ Нормативные показатели
Рис. 1.
Показатели качества жизни больных ишемической болезнью сердца через 5 мес. после инфаркта миокарда в сравнении с нормативными показателями по оси абсцисс - шкалы опросника SF-36 (см. раздел 6.2.), по оси ординат - баллы; * - различия статистически значимы (р<0,05)
При этом значимые различия были получены почти по всем шкалам опросника SF-36, что свидетельствует о значительном ухудшении физического, психологического и социального функционирования больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с популяци-онной нормой. Важно, что метод исследования качества жизни выявляет изменения в различных сферах жизнедеятельности больного человека, казалось бы, непосредственно не связанных с проявлениями заболевания.
В исследовании, проведенном в Великобритании [4], была изучена зависимость показателей качества жизни больных ИБС от функционального класса (ФК) стенокардии. Использовали общий опросник SF-36. Результаты представлены на рис. 2, из которого следует, что с нарастанием выраженности стенокардии в большей степени нарушается физическое функционирование, чем психологическое (статистически значимые различия).
з стенокардии I
менения
название
сравнению с качеством жизни здорового населения. Так, в исследовании, проведенном в Швеции [3], качество
Рис. 2. Параметры качества жизни больных ишемической болезнью сердца в зависимости от функционального класса стенокардии. 1 - физический компонент, 2 - психологический; по оси абсцисс - ФК стенокардии, по оси ординат - баллы опросника SF-36
Исследования качества жизни больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) были выполнены в конце 80-х - середине 90-х годов прошлого века. Результаты показали, что лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторами может существенно продлить жизнь больных с ХСН. В отечественных и зарубежных исследованиях показано, что качество жизни больных с хронической сердечной недостаточностью значительно снижено. При этом установлено, что снижение параметров качества жизни выражено тем больше, чем ниже толерантность больного к физической нагрузке. Показано также, что психологический статус и возраст больного могут существенно влиять на показатели качества жизни [5, 6].
Качество жизни как критерий эффективности лекарственных препаратов
Для лечения артериальной гипертензии (АГ) имеется большой арсенал лекарственных препаратов. Современные антигипертензивные средства (АГС) обладают сравнимой эффективностью в отношении контроля уровня АД, предупреждения преждевременной смерти и увеличения общей выживаемости больных. В этой ситуации особое значение приобретает такой интегральный критерий оценки эффективности препарата, как качество жизни больного.
Завершен ряд рандомизированных исследований, в которых для оценки эфф ективности лекарств енных препаратов использовали оценку качества жизни. Приведем результаты двойного слепого исследования, в котором участвовали 626 больных с мягкой и умеренной АГ [7]. Больным назначали 1 из 3 антигипертензивных препаратов (каптоприл, метилдофу или пропранолол) и оценивали ответ через 24 недели после начала лечения. Качество жизни изучали с помощью следующих опросников: General Well Being, Physical Symptoms Distress Index, Work Performance, Sexual Symptoms Distress Index. Параметры качества жизни оценивали до и после лечения. Через 24 недели показатели АД оказались сходными во всех группах, однако удалось установить, что изучаемые препараты по-разному влияли на качество жизни больных. Общее качество жизни было существенно выше у пациентов, получавших каптоприл, чем у принимавших метилдо-фу: у них были меньше выражены побочные эффекты терапии и сексуальные нарушения, выше показатели общего благополучия и жизненной удовлетворенности, способности к работе, а также когнитивного функционирования. Применение пропранолола вело к улучшению когнитивного функционирования и социального участия, но сопровождалось ухудшением физических показателей и сексуальными дисфункциями (рис. 3). Из-за побочных эффектов каптоприл пришлось отменить у 8% больных, пропранолол - у 13% и метилдофу - у 20%, соответственно.
В рандомизированном плацебо контролируемом исследовании оценивали эффективность лозартана у
2,5 *
2 ■
1,5
0,5
0-
-0,5
-1,5
-2
*** *** ***
I
л
2 3 4
И Каптоприл И Метилдофа О Пропранолол
Рис. 3. Изменение показателей качества жизни больных гипертонической болезнью через 24 нед. приема антигипертензивных средств. 1 - индекс общего благополучия; 2 - индекс физического дистресса; 3 - индекс работоспособности; 4 - индекс сексуальной дисфункции; по оси абсцисс - индексы качества жизни, по оси ординат - значения; * - различия показателей до и после лечения статистически значима (р<0,05)
больных ГБ с диастолической дисфункцией [8]. Изучали клинические показатели и толерантность к физической нагрузке до начала лечения и через 2 недели после начала лечения. В качестве инструмента оценки качества жизни использовали специальный кардиологический опросник Minnesota Living with Heart Failure (MLHF). Параметры качества жизни в основной группе больных и группе плацебо до начала лечения были одинаковыми. Через 2 недели в группе больных, получающих лозартан, наблюдали достоверно более высокая толерантность к физическим нагрузкам и меньшее пиковое систолическое АД, чем в группе сравнения. Показатели качества жизни у больных основной группы также были существенно выше (рис. 4)
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
■ Группа плацебо □ Группа лозартана
Рис. 4. Общий показатель качества жизни у больных гипертонической болезнью до (1) и после двух недель лечения (2) в группе, получавших лозартан, и в группе плацебо. По оси ординат - баллы опросника * - различия статистически значимы (р<0,05)
В другом рандомизированном сравнительном контролируемом открытом исследовании, выполненном в России, в параллельных группах изучали качество жизни у больных ГБ на фоне терапии рилменидином в сравне-
нии с атенололом [9]. Отмечено улучшение большинства показателей качества жизни по опроснику SF-36 через 26 недель терапии на фоне монотерапии обоими препаратами. При этом на фоне лечения атенололом показатели качества жизни по шкалам социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования незначительно, но достоверно ухудшились. В группе больных, получавших рилменидин, параметры качества жизни по этим шкалам не изменились. При этом было отмечено меньшее число побочных эффектов. На основании полученных данных авторы рекомендуют более широкое применение рилменидина среди больных ГБ, включая все возрастные диапазоны.
В другом отечественном исследовании изучали параметры качества жизни пациентов ИБС на фоне приема изосорбид-5-мононитрата с помощью опросника QoL Scales Associated with Health [10]. Обследованы 240 больных со стенокардией напряжения II-IV функционального класса, принимавших в амбулаторных условиях изосорбид-5-мононитрат (оликард 40 ретард) в течение 8 недель. Согласно результатам исследования препарат имел высокую эффективность и хорошо переносился больными. Что касается показателей качества жизни, уже через 1 месяц терапии произошло достоверное улучшение интегрального показателя качества жизни до 7,04±0,18 балла по сравнению с исходным уровнем 5,91±0,18 баллов, а спустя 2 месяца лечения - до 7,75±0,6 баллов. При анализе компонентов, составляющих интегральный показатель качества жизни, установлено, то наибольшую значимость имели повышение активности и улучшение общего самочувствия пациентов. Таким образом, на основании полученных результатов авторы исследования рассматривают изосорбид-5-мононитрат как эфф ективный, удобный для приема антиангинальный препарат, существенно улучшающий качество жизни больных.
Рассмотрим результаты рандомизированного исследования по сравнению эффективности терапии дигоксином (0,25 мг/сут) и низкими дозами амиодарона (600 мг/сут в 1-ю неделю и 100 мг/сут в последующем) при хронической форме мерцательной аритмии [11]. Качество жизни оценивали с помощью общего опросника SF-36. При этом каких-либо значимых отличий по параметрам качества жизни не было выявлено (рис. 5). С помощью клинических методов обследования также не обнаружено достоверных различий между группами. На этом основании сделан вывод об одинаковой эффективности предлагаемых схем лечения.
Качество жизни как критерий эффективности лечения
Улучшение качества жизни больного является одной из ключевых задач в лечении ИБС. Исследование качества жизни больного относится к важным критериям оценки эффективности терапии ИБС и играет существенную роль при сравнении эффективности различных программ лечения.
юо 1
80 - И ГЦ ~~ - -|
60 - ГП-п - -
40 -20 -
о И I I I 111 I I I 111 I I I 111 I I I 111 I I I I 11 I I I 111 I I I 111 I I I 11
ФФ РФФ Б 03 Ж СФ РЭФ ПЗ
□ 1 П2 ПЗ П4
Рис. 5. Показатели качества жизни больных мерцательной аритмией при лечении дигоксином и амиодароном.1 - до лечения дигоксином, 2 - амиодароном, 3 - через 24 нед. лечения дигоксином, 4 - ами-одароном; по оси абсцисс - шкалы опросника SF-36 (см. раздел 6.2.), по оси ординат - баллы
Остановимся на результатах проведенного в США многоцентрового рандомизированного исследования, в котором сравнивали динамику показателей качества жизни у больных ИБС, подвергшихся оперативному лечению (чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляри-зация), и больных, получавших медикаментозное лечение [12]. Параметры качества жизни оценивали с помощью специального опросника Seattle Angina Questionnaire (SAQ) до лечения и через 3, 6 и 12 месяцев после него. До лечения показатели качества жизни в сравниваемых группах были одинаковыми. После операции наблюдалась положительная динамика всех параметров качества жизни (рис. 6), причем различия между группами были достоверными во всех точках обследования. На основании этих данных был сделан вывод о том, что чрескожная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация существенно улучшает качество жизни больных ИБС и имеет преимущество перед медикаментозным лечением.
А Б А Б
* * *
-JL ~1* U1 ★ rfl
Через 3 мес. Через 6 мес. Через год
□ фо Dcc Пчб Щуп Dbb
Рис. 6. Динамика показателей качества жизни в группах больных ишеми-ческой болезнью сердца после оперативного и медикаментозного лечения.А - оперативное лечение, Б - медикаментозное лечение; по оси абсцисс - шкалы опросника SAQ (см.раздел 6.3.1), по оси ординат - изменения баллов по сравнению с исходным значением; * - значения в группе оперативного лечения статистически значимо выше (р<0,05)
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) - эффективный метод лечения ИБС, обеспечивающий увеличение выживаемости и улучшение качества жизни пациентов. В среднем у 75% больных после АКШ не возникает рецидива заболевания в течение 5 лет. С помощью оценки качества жизни можно судить не только о ближайших, но и об отдаленных результатах лечения. Так, J. Herlitz и соавт. [13] изучили показатели качества жизни у больных ИБС до и через 5 лет после операции АКШ. Применяли общие опросники Nottingham Health Profile (NHP) и Psychological General Well-Being (PGWB). Были получены статистически значимые различия практически по всем шкалам обоих опросников. На рис. 7 представлена динамика итогового индекса опросника PGWB. До лечения значение индекса качества жизни у больных было существенно ниже, чем в популяционной норме, а через 5 лет после АКШ эти показатели оказались сходными.
122 т
102- ^-
82 62 4222 ---,---1
А Б
I I ИБС ™ Популяционная норма
Рис. 7. Общий индекс качества жизни у больных ишемической болезнью сердца до и после операции АКШ. А - до операции, Б - через 5 лет после нее; по оси ординат - значения итогового индекса (опросник PGWB) ; * - различия между больными и популяционной нормой статистически значимы (р<0,05).
На основании полученных данных были сделаны следующие выводы: АКШ приводит к улучшению всех показателей качества жизни; показатели качества жизни через 5 лет после операции сравнимы со значениями популяционной нормы.
Качество жизни как прогностический фактор
В ряде клинических ситуаций доказано прогностическое значение показателей качества жизни в кардиологии. Данные о качестве жизни, полученные до лечения, могут дать врачу ценную информацию о динамике развития заболевания и, таким образом, помочь в выборе правильной программы лечения. Качество жизни как прогностический фактор может быть полезным при стратификации больных в клинических исследованиях и при выборе индивидуальной программы лечения.
При планировании операции АКШ клиницисты обычно анализируют такие неблагоприятные факторы риска, как кардиохирургические вмешательства в анамнезе, степень тяжести ИБС, сопутствующие заболевания
и т.д. Оценка качества жизни позволяет получить ценную информацию, дополняющую данные традиционных клинических исследований. В ряде случаев показатели качества жизни больного несут важную прогностическую информацию, позволяющую более точно предвидеть развитие событий в послеоперационном периоде.
Большая программа по оценке прогностического потенциала данных о качестве жизни при использовании хирургических методов лечения ИБС реализована в США с 1992 по 1996 г. [14]. В 14 клинических центрах для ветеранов провели исследование качества жизни как прогностического фактора летальности после операции АКШ. 4969 пациентов заполняли опросник SF-36 за 72 ч. до операции. Послеоперационная летальность в течение 6 мес. составила 4,7% (117 случаев). Было установлено, что показатели физического функционирования в до-операционном периоде являются независимыми прогностическими факторами летальности после операции. Предварительные данные по шкалам психологического здоровья не имели достоверной корреляции с уровнем летальности. Этот факт был неожиданным, так как считалось, что депрессия является независимым фактором риска в развитии ИБС и играет роль при прогнозировании вероятности летального исхода. Можно согласиться с высказанным авторами мнением о том, что учет результатов оценки качества жизни больных ИБС при планировании АКШ дает ценную дополнительную информацию для принятия обоснованного решения о проведении операции.
Оценка качества жизни может также иметь прогностическую ценность при мониторинге состояния больного, что подтверждено исследованием по оценке влияния продолжительности периода ожидания плановой операции АКШ на показатели качества жизни и частоту осложнений в пред- и послеоперационном периоде [15]. В исследование было включено 266 больных ИБС, разделенных на 2 группы: в 1-ю группу вошли больные с продолжительностью периода ожидания операции 3 месяца и менее; во 2-ю - с периодом ожидания более 3 месяцев. Для оценки качества жизни применяли опросник SF-36. При включении в исследование показатели качества жизни и клинические характеристики в группах были сходными. Непосредственно перед оперативным вмешательством было выявлены статистически достоверные более высокие показатели у больных 1 -й группы (с коротким периодом ожидания) по шкалам физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования. Через 6 месяцев после операции в той же группе были выше показатели шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности и психического здоровья. При оценке частоты осложнений выяснилось, что во 2-й группе (с более низкими показателями качества жизни перед операцией) в течение 6 месяцев наблюдения развилось статистически значимо больше осложнений (соответ-
ственно 32 против 14), в том числе чаще возникал ИМ (у 7 и 2 больных).
Таким образом, показатели качества жизни обладают независимой прогностической ценностью и могут быть использованы при выборе стратегии лечения больного.
Качество жизни как основа реабилитационных программ
Разработка терапевтических и реабилитационных программ для больных, перенесших кардиохирургиче-ские операции, во многом опирается на данные о динамике их качества жизни в ранние и отдаленные сроки после операции. Большая работа была проведена по созданию специальных программ реабилитации больных после АКШ и коронарной ангиопластики (КА). В обзоре С. Cornell и соавт. [16], посвященном различным аспектам кардиохирургических операций АКШ и КА, серьезное внимание уделено результатам исследования качества жизни больных в периоде реабилитации. Анализ продемонстрировал необходимость комплексного подхода к реабилитации с целью компенсации всех нарушений, выявленных при оценке качества жизни, и неэффективность одностороннего подхода, т.е. использования только психологической или только социальной поддержки.
Убедительные данные о целесообразности всесторонней реабилитации по специальной программе больных после АКШ получены Engblom E. и соавт. [17]. Её начинали проводить за 2-3 недели до операции. Программа включала информационную, образовательную, психологическую поддержку, физические упражнения, рекомендации по диете. Больные, прошедшие всестороннюю реабилитацию, через 12 месяцев вели более активный образ жизни, чем пациенты контрольной группы, были менее ограничены в выполнении многих задач, требующих физической активности, и имели более высокие показатели качества жизни.
При оценке эффективности реабилитации больных, перенесших ИМ, обычно принимают во внимание показатели физической работоспособности пациента и характер осложнений. При этом часто упускают из виду, что для больного, перенесшего ИМ, не меньшее значение имеет ощущение им своего жизненного благополучия не только в физическом, но также в психологическом и социальном смысле. В исследовании Spertus J. и соавт. [18] оценивали эффективность 2-недельной программы реабилитации больных после ИМ. Программа включала комплекс физических упражнений, образовательные семинары и консультирование. Контрольную группу составили больные со сходными клиническими и демографическими характеристиками, не включенные в программу. Наряду с оценкой клинических параметров исследовали показатели качества жизни. Обследование больных проводили до начала программы и через 1, 6 и 12 месяцев после ее завершения. По окончании реабилитации у больных наблюдали положительную клиническую динамику, сопровождающуюся улучшением всех составляющих качества жизни. Причем, высокие
показатели клинической эффективности и параметров качества жизни сохранялись через 1 год после окончания реабилитационной программы, и были существенно выше, чем в группе сравнения.
Одним из важных показателей, влияющих на качество жизни больного после перенесенного ИМ, является длительность пребывания в стационаре. Хадзеговой А.Б. и соавт. [19] не было обнаружено достоверных клинических различий в группах больных с различными темпами реабилитации. Вместе с тем у больных с ускоренной программой реабилитации показатели качества жизни и психологического статуса к концу наблюдения имели более выраженную положительную динамику, что позволяет рекомендовать раннюю активизацию больных при неосложненном течении ИМ.
За рубежом проводится большое количество исследований по усовершенствованию реабилитационных программ для различных категорий больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти комплексные программы включают в себя физические упражнения, социальную поддержку, психологическую реабилитацию, специальные тренинги больных и т.д. Причем, отдельные элементы программы (психологические беседы с больным или его родственниками, которые позволяют правильно подготовить больного к жизни после лечения) могут быть начаты до медикаментозного или хирургического вмешательства. Основное назначение этих программ улучшить качество жизни больного.
Качество жизни и фармакоэкономический анализ
Фармакоэкономический анализ получил достаточно широкое применение в кардиологии. Арсенал методов фармакоэкономических исследований весьма обширен. Это анализ стоимость болезни, минимизации затрат, стоимость-эффективность, стоимость-полезность; анализ стоимость-выгода, анализ стоимость-выгода/полезность.
В обзоре N. Ше^ег и соавт., посвященном роли и значению исследования качества жизни при сердечно-сосудистых заболеваниях, подчеркивалась необходимость фармакоэкономических расчетов в ходе экспертизы новых лекарственных препаратов [20]. Это особенно важно при хронических заболеваниях или состояниях, требующих длительного лечения: ИБС, хроническая сердечная недостаточность и др. Такой подход позволяет снизить затраты на лекарства, сохранив при этом эффективность лечения. С позиции экономики здравоохранения выгодны эффективные лекарственные средства, замедляющие прогрессирование клинических симптомов и улучшающие качество жизни больных. Установлено, что при лечении ингибиторами АПФ больных с ХСН уменьшаются не только частота и длительность госпитализаций, но и летальность. Более того, фармакоэкономический анализ показал, что применение ингибиторов АПФ приводит к экономии средств (по расчетам американских специалистов, в среднем до 5 млрд долларов в год). Экономия
за счет сокращения длительности и частоты госпитализации больных с ХСН при использовании указанных препаратов существенно превосходит затраты на лечение (стоимость препарата). При приеме ингибиторов АПФ качество жизни больных улучшается. При этом наступление рефрактерной к терапии фазы заболевания отдаляется, а жизнь продлевается, так как замедляется прогрессирование декомпенсации и снижается частота внезапной смерти.
Применение дорогостоящих высокотехнологичных вмешательств в кардиологии также требует строгого фармакоэкономического обоснования. Например, целесообразность проведения дорогостоящих кардиохирур-гических операций должна определяться на основании фармакоэкономического расчета, включающего помимо финансовых затрат и параметров выживаемости, данные о качестве жизни. Важное значение имеет показатель QALY (Quality Adjusted Life Year) - год жизни, прожитый с нормальным качеством жизни. QALY - это эквивалент полностью благополучных лет жизни или лет жизни, свободных от симптомов, проблем или ограничений, связанных со здоровьем. Именно улучшение качества жизни больного после операции, находящее свое отражение в QALY, может служить обоснованием для проведения дорогостоящего хирургического вмешательства у соответствующих категорий больных. Так, при проведении операций АКШ используют анализ стоимость-полезность, основным показателем которого является QALY.
Полученные результаты, как и данные многих других фармакоэкономических исследований, свидетельствуют о важности использования принципов фармакоэкономики при разработке стандартов в терапии и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Индивидуальный мониторинг параметров качества жизни
В исследовании качества жизни, наряду с групповыми значениями параметров, несомненно, высокую ценность имеют и данные индивидуального мониторинга. В клинической практике, как и в клинических исследованиях, необходима точная и адекватная оценка состояния больного, его реакции на лечение. Изучение качества жизни больного до начала и в ходе лечения позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию.
Рассмотрим возможности метода исследования качества жизни для индивидуального мониторинга состояния пациента на примере неврологического больного. Убедительной иллюстрацией может служить оценка качества жизни больного рассеянным склерозом при применении высокодозной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток (ТСКК), нового метода лечения этого аутоиммунного заболевания. Ниже представлены данные длительного (7 лет) мониторинга клинических показателей и качества жизни у больной Ф. 35 лет, страдающей рассеянным склерозом, церебро-спинальной
формой, вторично-прогрессирующим течением в стадии декомпенсации, которой впервые в России была выполнена ТСКК [21]. Клиническое обследование и оценку параметров качества жизни проводили до ТСКК, при выписке, через 3, 6, 9, 12 месяцев после ТСКК, в дальнейшем каждые 6 месяцев Степень инвалидизации определяли с помощью индекса EDSS. Качество жизни оценивали по 2 опросникам: FACT-BMT и FAMS. FACT-BMT - специальный опросник для оценки качества жизни при трансплантации костного мозга; FAMS - для больных рассеянным склерозом. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили до ТСКК, через 6, 12 месяцев и в конце периода наблюдения.
При оценке клинического ответа на лечение у больной Ф. констатировали стабилизацию заболевания. Индекс EDSS в течение 7 лет после операции изменился с 5,0 до 4,5 балла. По данным МРТ через 7 лет отмечено уменьшение количества очагов по сравнению с первоначальным уровнем; все очаги не накапливали контраст. Следует отметить, что больная на протяжении всего срока наблюдения не получала специфической терапии.
Что касается ответа на лечение, связанного с качеством жизни, уже через 1 год после ТСКК был зарегистрирован максимальный ответ. При этом обратим внимание, что до операции большинство показателей качества жизни больной были значительно снижены: физическое благополучие
- 14 баллов (максимально возможное количество баллов 28); социально-семейное благополучие - 3 балла (максимально возможное - 28); благополучие в повседневной жизни - 10 баллов (максимально возможное - 24); шкала симптомов ТКМ - 11 баллов (максимально возможный балл - 36), шкала общего качества жизни - 59 баллов (максимально возможный балл 140). Выраженное улучшение показателей качества жизни зарегистрировано через 1 год после ТСКК: физическое благополучие - 26 баллов, социально-семейное благополучие - 16, эмоциональное благополучие - 21, благополучие в повседневной жизни
- 12, шкала симптомов ТКМ - 26, общая шкала качества жизни - 101. В дальнейшем (при обследовании каждые 6 месяцев в течение 7 лет) показатели большинства шкал продолжали улучшаться и оставались стабильно высокими в течение всего периода наблюдения. Через 7 лет после ТСКК значения показателей качества жизни были следующими: физическое благополучие - 25 баллов, социально-семейное благополучие - 20, эмоциональное благополучие - 23, благополучие в повседневной жизни - 17, шкала симптомов ТКМ - 27, общая шкала качества жизни - 112.
На рисунке 8 представлены профили качества жизни больной Ф. в различные сроки после ТСКК. Эти данные наглядно демонстрируют положительную динамику качества жизни больной. Из рисунка видно, что до ТСКК профиль качества жизни был сильно сжат и деформирован, через 1 год произошло значительное улучшение профиля с существенным снижение его деформации. В последующем наблюдалось дальнейшее улучшение профиля качества жизни с одновременным уменьшением его деформации.
доТСКК
через 1 год после ТСКК через 3 года после ТСКК через 7 лет после ТСКК
............. СФ
ФПЖ ЭФ
Рис. 8. Профили качества жизни больной Ф. в различные сроки после трансплантации стволовых кроветворных клеток
Таким образом, у больной Ф. через 7 лет после ТСКК клинический ответ на лечение следует рассматривать как стабилизацию заболевания, а ответ, связанный с качеством жизни как максимальный.
Данный пример показывает, что оценка качества жизни конкретного больного в ходе динамического наблюдения является важным элементом стратегии его ведения, и ответ, связанный с качеством жизни, является информативным показателем наряду с клиническим ответом на лечение. В связи с этим особую важность приобретают следующие положения:
- проведение индивидуального мониторинга качества жизни позволяет врачу получить ценную информацию о больном;
- изменения качества жизни могут быть более чувствительными к изменениям состояния больного, чем традиционные клинико-лабораторные и инструментальные показатели;
- при оценке результатов лечения больных рассеянным склерозом после ТСКК целесообразным является определение клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни.
В заключении подчеркнем, что исследование качества жизни - простой, надежный и эффективный инструмент оценки состояния больного до лечения, в ходе лечения, в периоде реабилитации. Оценка качества жизни позволяет осуществлять мониторинг течения болезни и способствует улучшению результатов лечения. Хорошо разработанная методология позволяет получить достовернее данные о параметрах качества жизни больного, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований. Накопленный отечественный и международный опыт изучения качества жизни показывает, что это исключительно перспективный метод для всех разделов медицины.
Таким образом, разработка концепции исследования качества жизни в клинической медицине позволила
вернуться на новом витке эволюции к важнейшему
принципу клинической практики «лечить не болезнь,
но больного».
Литература
1. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине: Учеб. Пос./ Под ред. Ю.Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2. Williams G. H. Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance - AJH. - 1998. - Vol. 11, N. 11-2. - P. 186-191.
3. Brink E., Karlson B.W., Hallberg L.R.-M. Health experiences of first-time myocardial infarction: factors influencing women's and men's health-related quality of life after five months // Psychology, Health & Medicine. - 2002. - Vol. 7, N. 1. - P. 5-16.
4. Dempster M., Donelly M.. A Comparative Analysis of the SF-12 and the SF-36 among Ischaemic Heart Disease Patients - J. of Health Psychol. - 2001. - Vol. 6, N. 6. - P. 707-711.
5. Jenkinson C.Jenkinson D., Shepperd S., et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 yeasr and older using generic quality of life meadures of health status (SF-36 and COOP charts) -Age Ageing 1997, 26(1): 7-13.
6. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н. и др. исследование качества жизни и психологического статуса боьных с хронической сердечно недостаточностью. Серд. Недостаточность- 2000, 4: 1-7.
7. Croog S., Levin S., Tester MA et al. The effects of antihypertensive therapy on the quality of life. NEJM -1986- V 314: 1657-1664.
8. J.G. Warner , D. C. Metzger, D.W. Kitzman et al. Losartan improves tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response- J. Am.Coll Cardiol. 1999, 33:1567-1572.
9. Кашерининов Ю.Р., Шаваров А.А., Виллевальде С.В. и др. Качество жизни у больных гипертонической болезнью на фоне терапии рилменидином в сравнении с атенололом. Артериальная гипертензия- 2004 -Том.10 (4) С. 28-32.
10. Попов К.В., Куимов А.А. Оценка качества жизни пациентов с ишемической болезнью сердца на фоне приема изосорбид-5-мононитрата в поликлинических условиях. Кардиология—2003- Том 43(7), С.130-135.
11. Tse H.-F., Lam Y.-M., Lau C.-P. et al. Comparison Of Digoxin Versus Low-Dose Amiodarone For Ventricular Rate Control In Patients With Chronic Atrial Fibrillation // Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. - 2001. - Vol. 28, N. 5-6.
- P. 446-450.
12. Osterle S.N., Sanborn T.A., Ali N. et al. Percutaneous transmyocardial laser revascularisation for severe angina: the PACIFIC randomised trial. - 2000. - Vol. 356.
- N. 18. - P. 1705-1710.
13. Herlitz J., Wiklund I., Sjoland H. et al. Impact of age on improvement in Health-Related Quality of Life 5 years after Coronary artery bypass grafting. Scand. J. Rehab. Med. - 2000. - Vol. 32. - P. 41-48.
14. Rumsfeld J.S., MacWhinney S., McCarthy M. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. - 1999.
- Vol. 281, N. 14. - P. 1298-1303.
15. Sampalis J., Boukas S., Leberman M. et al. Impact of waiting time o the quality of life of patients awaiting coronary artery bypass grafting. CMAJ 2001- 165 (4): 371-375.
16. Cornell C.E., Raczynski J.M., Oberman A. Quality of life after coronary revascularization procedures. Quality of Life and Pharmacoeconomics in clinical trials. 2nd Ed., Eds. Spilker B. - Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1996. - P. 865-882.
17. Engblom E., Hamalainen H., Lind J. et al. Quality of life during rehabilitation after coronary artery bypass surgery. Qual. Life Res. - 1992. - Vol. 1. - P. 167-175.
18. Spertus J.A., Winder J.A., Dewhurst T.A. et al. Monitoring the quality if life in patients with coronary artery disease // Am. J. Cardiol. - 1994. - Vol. 74, N. 15. - P. 1240-1244.
19. Хадзегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П. и др. Влияние темпов реабилитации на психологический статус и качество жизни больных инфарктом миокарда. Терапевтический архив. - 1997. - Т. 69, N. 11. - С. 62-65.
20. Wenger N.K., Naughton M.J., Furberg C.D. Cardiovascular Disorders. Chapter 91 / Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials, 2nd edition. - Philadelphia, 1996.- P. 883-890.
21. Новик А.А., Ионова Т.И., Мельниченко В.Я. и др. Клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни, у больной рассеянным склерозом после высокодозной терапии с трансплантацией стволовых кроветворных клеток: результаты длительного мониторинга. Вестник Межнационального центра исследования качества жизни -2005-5/6- С.141-145.
Симптомы
