CC BY
66маненко // Мат-лы X съезда ВНПОЭМП «Инфекция и иммунитет». М., 2012. Т. 2. № 1-2. С. 466.
29. Эпидемиологические особенности гепатита А в современный период / С. Л. Мукомолов [и др.] // Мат-лы X съезда ВНПОЭМП «Инфекция и иммунитет». М., 2012. Т. 2. № 1-2. С. 453-454.
30. Этиология острых гепатитов и генотипическое разнообразие вирусов А, В, С и Е в трех регионах Сибири / Г. В. Кочнева [и др.] // Инфекц. болезни. 2005. № 5. С. 26-31.
31. Юровских А. И. Эпидемиологические особенности и вакци-нопрофилактика гепатита А в крупном промышленном регионе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 20 с.
32. Andre F. E. Universal mass vaccination against hepatitis A // Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2006. Vol. 304. P. 95-114.
33. Cost-effectiveness analyses of hepatitis A vaccine: a systematic review to explore the effect of methodological quality on the economic attractiveness of vaccination strategies / A. M. Anonychuk [et al.] // Pharmacoeconomics. 2008. Vol. 26. № 1. Р. 17-32.
34. Era of vaccination heralds a decline in incidence of hepatitis A in high-risk groups in China / Z. Fangcheng [et al] // Hepat. Mon. 2012. Vol. 12. № 2. P. 100-105.
35. Hanna J. N. Impact of hepatitis A vaccination of indigenous children on notifications of hepatitis A in north Queensland/ J. N. Hanna, S. L. Hills, J. L. Humphreys // Med. J. Aust. 2004. Vol. 181. № 9. Р. 482-485.
36. Hepatitis A incidence and hepatitis A vaccination among American Indians and Alaska Natives, 1990-2001 / S. R. Bialek [et al.] // Am. J. Public Health. 2004. Vol. 94. № 6. Р. 996-1001.
37. Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis / J. C. Victor [et al.] // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357. № 17. P. 1685-1694.
38. Hepatitis A vaccine: indirect evidence of immune memory 12 years after the primary course / K. van Herck [et al.] // J. Med. Virol. 2004. Vol. 72. № 2. P. 194-196.
39. Incidence of hepatitis A in Israel following universal immunization of toddlers / R. Dagan [et al.] // JAMA. 2005. Vol. 294. № 2. Р. 202-210.
40. Lemon S. M. Immunologic approaches to assessing the response to inactivated hepatitis A vaccine// J. Hepatol. 1993. Vol. 18. Suppl. 2. P. S15-19.
41. Long-term clinical observation of the immunogenicity of inactivated hepatitis A vaccine in children/ G. L. Bian [et al.]// Vaccine. 2010. Vol. 28. № 30. Р. 4798-4801.
42. Long-term immunogenicity after single and booster dose of a live attenuated hepatitis vaccine: results from 8-year follow-up / X. Y. Wang [et al.] // Vaccine. 2007. Vol. 25. № 3. Р. 446-449.
43. Nothdurft H. D. Hepatitis A vaccines // Expert Rev. Vaccines. 2008. Vol. 7. № 5. Р. 535-545.
44. Predicted 30-year protection after vaccination with an aluminum-free virisomal hepatitis A vaccine / P. A. Bovier [et al.] // J. Med. Virol. 2010. Vol. 82. № 10. P. 1629-1634.
45. Summary of notifiable diseases — United States, 2010 // MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep. 2012. Vol. 59. № 53. P. 24, 65.
46. Vacchino M. N. Incidence of Hepatitis A in Argentina after vaccination // J. Viral Hepat. 2008. Vol. 15. Suppl. 2. Р. S47-50.
47. WHO position paper on Hepatitis A vaccines — July 2012 // Wkly. Epidemiol. Rec. 2012. Vol. 87. № 28/29. P. 261-276.
48. WHO: The immunological basis for immunization series: module 18 — hepatitis A. Geneva: World Health Organization, 2010. URL: http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501422_eng.pdf (дата обращения — 22.08.2012). ■
Метеоризм в общей практике
Н. С. Жихарева
Flatulence in General Medical Practice
N. 5. ЕН'кНа^а
Можете ли вы назвать симптомы, которые бы встречались у всех людей земного шара и наблюдались с рождения и до самой старости? Примером этого является метеоризм. Трудно представить себе хоть одного ребенка, который не страдал бы им уже на первом году жизни; хоть одного взрослого, который хотя бы один раз в жизни не испытал повышенного газообразования; хоть одного старика, у которого не возникала бы проблема с газами.
Метеоризм является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу. Это в равной степени касается и неонатологов, и педиатров, и терапевтов, и геронтологов. Представить же заболевание ЖКТ, для которого абсолютно не характерна жалоба на повышенное газообразование, очень тяжело. Однако с данной проблемой сталкиваются не только гастроэнтерологи, но и кардиологи, поскольку повышенное вздутие кишечника симулирует кардиалгии; и гинекологи, поскольку у женщин в зависимости от фазы цикла наблюдается выраженное увеличение живота; и даже психотерапевты и психиатры, поскольку метеоризм и фла-
туленция значимо снижают качество жизни людей, которые оказываются не в состоянии посещать общественные места, работу, школу, что приводит к выраженным изменениям в психической сфере.
Цель обзора — рассмотреть причины, виды, а также методы коррекции метеоризма.
Состав кишечных газов и причины аэрофагии Метеоризм — это избыточное скопление газов в кишечнике (от греч. ретеюрюро'д — поднятие вверх, вздутие). Его основными проявлениями являются вздутие живота, пучение, распирающая боль в животе; возможно обильное («взрывное») выделение большого количества газов (так называемая флатуленция).
В ЖКТ человека в среднем содержится около 900 см3 газов. В норме до 70% кишечного газа имеет экзогенное происхождение, остальная часть образуется в процессе деятельности бактерий, населяющих толстую кишку, и поступает из плазмы крови вследствие разницы парциального давления.
Извне газы проникают в кишечник за счет аэрофагии, при этом в норме небольшое количество воздуха (в среднем 2-3 мл) заглатывается во время разговора, еды, смеха и т. п. Патологическая аэрофагия наблюдается при психических заболеваниях, органическом поражении ЦНС. Избыточное заглатывание воздуха происходит при врожденных аномалиях ротового аппарата (незаращенном твердом нёбе, заячьей губе), пороках развития (трахеопище-водных свищах). Выраженная аэрофагия наблюдается и при таких распространенных заболеваниях, как риниты, риносинуситы, кашель. Особенно тяжело она проявляется у грудных детей.
Очень часто это явление встречается у детей раннего возраста при неправильном прикладывании к груди (ребенок не сразу захватывает грудь, а «насасывается», заглатывая при этом воздух) или неправильной даче бутылочки со смесью (в соске вместе со смесью присутствует определенная доля воздуха, которую и заглатывает ребенок; либо во время кормления высасывается все «до последней капли», в том числе пена, образующаяся в конце). После того как ребенок подрастает и начинает есть сидя, возникает другая опасность получить аэрофагию, а именно в ситуации, когда он много вертится во время кормления, «разговаривает» или громко протестует при виде новых незнакомых продуктов.
Аэрофагия во время еды наблюдается и у детей старшего возраста. Очень жаль, что в столовых больше нельзя встретить плакаты «Когда я ем — я глух и НЕМ!». Они были лучшим средством профилактики данного явления и у детей, и у взрослых. В силу того, что последние могут совмещать прием пищи с курением, у них повышается риск не только рака, но и возникновения повышенного газообразования в кишечнике за счет заглатывания избыточного количества воздуха.
У людей старшего поколения аэрофагия наблюдается при неправильно установленных зубных протезах или отсутствии зубов, частом поперхивании, кашле.
Большая часть заглоченного воздуха удаляется путем отрыгивания, остальное проходит в кишечник.
Состав газов кишечника широко варьируется. Эти колебания зависят от индивидуальных особенностей человека, пищевых привычек, микробиоценоза и происхождения газовой смеси. Обычно она состоит из азота (11-92%), водорода (1-10%), метана (0-56%), углекислого газа (3-54%) и сероводорода (0-30%) [2].
Эндогенно образуются такие ароматические соединения, как индол, скатол, сероводород, меркаптан. Почти весь водород возникает в процессе переработки сбраживаемых веществ (углеводов, аминокислот) анаэробными бактериями (Bacteroides clostridiformis, Fusobacterium necrophorum, Escherichia coli, Citrobacter spp., Enterobacter spp. и др.). Метан выделяется при ферментации эндогенных веществ в толстой кишке облигатно-анаэробными бактериями (Methanobrevibacter smithii, Methanospaere stadmamiae), прием пищи лишь незначительно влияет на скорость его образования. Приблизительно у трети взрослого населения в организме присутствует довольно большое количество данного газа, поэтому плотность фекальных масс составляет менее 1,0 и они всплывают на поверхности воды. У лиц с дивертикуле-зом толстой кишки содержание метана в выделяемых газах увеличено. Углекислый газ может образовываться в процессе бактериального метаболизма, но более важным его источни-
ком является взаимодействие бикарбонатных и водородных ионов. Так, в верхних отделах тонкой кишки происходит выделение углекислого газа в результате реакции между ионами бикарбоната, секретируемыми поджелудочной железой, кишечником и печенью, и ионами водорода, выделяемыми с желудочным соком, а также отщепляемыми от жирных кислот пищи. Теоретически после приема пищи в двенадцатиперстной кишке может освобождаться до 4 л углекислого газа, но значительная его часть реабсорбируется в тонкой кишке. В составе газа, скапливающегося в толстой кишке, он в большей степени образуется в результате ферментативного действия кишечных бактерий на органические вещества, не всосавшиеся в тонкой кишке. К таким веществам относятся растительные волокна и другие растительные компоненты, содержащие углеводы, не гидролизующиеся амилазами (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лигнины). Аммиак возникает в толстой кишке вследствие микробной деградации мочевины или аминокислот. Под влиянием кишечных микроорганизмов в результате гидролитических процессов в аммиак превращается до 30% мочевины, образующейся в печени. Активным продуцентом данного газа является Bacteroides fragШs. Сероводород выделяется преимущественно при микробной трансформации серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями.
Еще одним источником газов в просвете кишки служит их диффузия из плазмы. Направление диффузии определяется относительным парциальным давлением газа в плазме и в просвете кишки. В плазме давление азота — 600 мм рт. ст., кислорода — 50 мм рт. ст. и углекислого газа (натощак, при низком содержании ионов бикарбоната и водорода) выше, чем в просвете кишечника, поэтому газы диффундируют в кишку. Диффузия азота составляет 1-2 мл/мин, а объемы диффузии кислорода и углекислого газа малы вследствие их низкого парциального давления в плазме [4].
Классификация метеоризма
В зависимости от причины, вызвавшей метеоризм, выделяют следующие его виды.
1. Алиментарный метеоризм, возникающий вследствие аэрофагии и употребления продуктов, переваривание которых сопровождается повышением газообразования в кишке. К последним можно отнести: бобовые (чечевицу, бобы, фасоль, горох); продукты, содержащие грубую клетчатку и экстрактивные вещества (капусту, шпинат, щавель, лук, чеснок, репу, редис, редьку, яблоки, крыжовник, малину, финики и т. д.); цельное молоко, газированные напитки, продукты, вызывающие бродильные процессы (квас, пиво, черный хлеб, виноград, изюм и т. д.).
Условно алиментарный метеоризм может быть и у грудных детей, если мама в своем рационе отдает предпочтение вышеуказанным продуктам.
2. Дигестивный метеоризм, являющийся следствием нарушения процессов переваривания в результате ферментной недостаточности, формирования мальдигестии, мальабсорб-ции, расстройства энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
Иногда метеоризм становится первым симптомом, с которым мама или сам пациент обращается к врачу. Так, например, транзиторная лактазная недостаточность у детей первых месяцев жизни может не сопровождаться снижением веса или очень жидким стулом, но повышенное газообразование,
«звучная» дефекация, увеличенный в объеме живот вынудят маму обратиться к доктору. У взрослых пациентов с желчнокаменной болезнью метеоризм является причиной проведения УЗИ брюшной полости еще до появления болевого синдрома. Данный симптом также сопровождает пищевую аллергию, гастриты/гастродуодениты, панкреатиты, относительную недостаточность поджелудочной железы и колиты любой этиологии.
3. Дисбиотический метеоризм, развивающийся вследствие нарушения состава микрофлоры пищеварительного тракта. Повышенное газообразование становится одним из основных признаков нарушения микробиоценоза кишечника.
4. Механический метеоризм, являющийся следствием механических нарушений эвакуаторной функции ЖКТ с расстройством пассажа газа (наличие спаечного процесса, стенозов, опухолей). Регулярность отхождения газов очень внимательно отслеживают хирурги в послеоперационном периоде, особенно во время нахождения пациента на парентеральном питании, когда оценить отхождение каловых масс затруднительно. Повышенное газонаполнение кишечника является в такой ситуации тревожным симптомом.
5. Динамический метеоризм, возникающий в результате нарушения моторной функции ЖКТ с замедлением транзита газа по пищеварительному тракту: при парезе кишечника (после оперативного вмешательства, у стариков), интоксикации (кишечных инфекциях, глистных инвазиях, сепсисе и т. п.), электролитных нарушениях (гипокалиемии), гормональных изменениях (гипотиреозе, гиперпростагландине-мии), лекарственных воздействиях (преднизолона, лакту-лозы, химиотерапии, а также повышенных доз препаратов, содержащих железо), перитоните, аномалиях положения толстой кишки (патологической подвижности, синдромах селезеночного угла, слепой кишки и др.), синдроме раздраженного кишечника. В этой группе отдельно можно выделить психогенный метеоризм за счет спазма гладкой мускулатуры кишки на фоне психоневрологических нарушений как органического, так и функционального характера. Выраженная флатуленция может быть одним из признаков психопатов с лобной психикой. Тяжелый метеоризм наблюдается у людей на фоне стресса, что в свою очередь усугубляет стрессовую ситуацию.
6. Циркуляторный метеоризм, появляющийся как следствие нарушения местного или общего кровообращения (портальной гипертензии, ишемического колита). С данным видом метеоризма хорошо знакомы кардиологи и геронтологи. Симптом может развиться после инфаркта миокарда, при атеросклерозе, выраженных нарушениях сердечного ритма.
7. Высотный метеоризм, становящийся следствием снижения атмосферного давления при подъеме на высоту, что приводит к увеличению парциального давления газов в полости кишечника.
Клиника
От накопленья ветров возникают четыре недуга: Колики, спазмы, водянка, а также головокруженье.
Солернский кодекс здоровья. XIV век.
Автор — философ и врач Арнольд из Виллановы [1]
Одним из основных симптомов метеоризма является абдо-миналгия. Боль может иметь различный характер: от раз-
литой неинтенсивной ноющей до схваткообразной, имитирующей боль при аппендиците (при синдроме слепой кишки) или холецистите (при синдроме желчного пузыря). Выраженность болевого синдрома зависит не только от количества газа в кишечнике или его локализации, но и от висцеральной чувствительности. Отмечено, что у детей с тяжелыми резистентными кишечными коликами на первом году жизни в более старшем возрасте формировалась функциональная абдоминальная боль, а позднее — синдром раздраженного кишечника. Помимо болей в животе, у пациента могут отмечаться кардиалгии вплоть до симуляции стенокардии. Это наблюдается при синдроме селезеночного угла, когда воздух скапливается в селезеночном изгибе толстой кишки, или при скоплении газов в желудке, и далее на фоне перерастяжения кишечника газами происходят поддавливание через диафрагму (особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) и массивный заброс воздуха в пищевод, сопровождающийся болью за грудиной.
У детей грудного возраста нередко метеоризм сопровождается срыгиваниями. Если при этом у ребенка наблюдается рахит или мышечная гипотония, например на фоне морфофункциональной незрелости, срыгивания носят упорный, патологический характер и приводят к плохой прибавке в весе. Устранение метеоризма у таких пациентов значимо снижает частоту и объем срыгиваний, а совместно с посту-ральной терапией нередко и полностью избавляет от них.
У детей более старшего возраста метеоризм может провоцировать тошноту, отрыжку, икоту и гастроэзофагеальный рефлюкс. Таким образом, в комплексную терапию подобных явлений или дискинезии пищевода возможно включить ветрогонные средства.
Практически всегда метеоризм сопровождает как запор, так и понос. Однако нередко он сам может привести к указанным нарушениям стула.
На первый взгляд, такие «несерьезные» симптомы, как урчание в животе (ЬогЬогудшиБ) и флатуленция (выделение газов) не могут играть важную роль в формировании тяжести состояния пациента. Однако именно они приводят к значимому снижению качества жизни, ограничениям жизнедеятельности человека, психическим расстройствам и даже суицидальным попыткам.
Иногда больные отказываются от приема пищи, опасаясь возможности возникновения метеоризма, что, в свою очередь, становится причиной потери веса.
Диагностика
Поскольку метеоризм не является патогномоничным симптомом ни одного заболевания, то на первое место в диагностическом поиске выдвигается сбор анамнеза. Давность заболевания, корреляция с приемом пищи, положением тела, эмоциональным статусом, связь с изменением частоты и консистенции стула позволят сузить диагностический поиск.
Очень важно оценить массо-ростовые показатели пациента, а также уточнить наличие резких колебаний в весе в соотношении с возникновением метеоризма. Например, как было отмечено выше, больные с метеоризмом могут худеть из-за отказа от приема пищи. Таким образом, собирая анамнез, мы увидим, что потеря веса была вторичной и не связана с синдромом мальабсорбции. Если же у больного вначале отмечалось снижение веса, а позднее возникло повышенное газообразование, особенно на фоне запоров
у людей старшего возраста, то диагностический поиск необходимо направить на выявление онкологической патологии.
Проявление симптомов ночью делает маловероятной функциональную природу метеоризма.
Очень важно выяснить наличие неврологической, психиатрической патологии у больного.
У детей раннего возраста следует оценивать технику вскармливания малыша, вздутие живота до или после кормления, пищевой рацион кормящей мамы, наличие у нее вредных привычек.
Из инструментальных методов первым применяют обзорную рентгенограмму брюшной полости. Исследование позволит оценить количество газа, его локализацию, строение и воспаление кишечника, наличие механических преград, уровней жидкости и т. п.
Дальнейшая тактика диагностики зависит от причины метеоризма — при мальабсорбции может проводиться еюноскопия с биопсией и морфологическим исследованием биоптата; для выявления аномалий, пороков развития, опухолей осуществляют рентгеноконтрастные исследования; для оценки гепатобилиарной системы, поджелудочной железы — УЗИ.
Биохимические анализы крови, оценка электролитного состава, гормональные исследования необходимы в диагностическом поиске.
Для исключения паразитарной, бактериальной и вирусной кишечных инфекций, глистной инвазии проводят соответствующие анализы кала и крови.
Возможно применение и таких высокотехнологичных методов, как МРТ, компьютерная томография, сцинтиграфия и т. п.
Однако не следует забывать, что использование большого количества разных методов диагностики может, в свою очередь, вызвать ухудшение состояния, особенно у больных с синдромом раздраженного кишечника и функциональным метеоризмом, поэтому врач должен назначить только методы, необходимые для выявления причины данного симптома или выбора тактики его терапии.
Лечение
Терапия метеоризма основывается на следующих пунктах:
• лечение основного заболевания, вызвавшего метеоризм;
• диетотерапия;
• нормализация образа жизни;
• восстановление двигательных нарушений;
• лечение нарушений биоценоза кишечника;
• удаление скопившихся газов из просвета кишечника.
Как было указано выше, существует множество причин
метеоризма, поэтому осветить в одной статье принципы лечения всех заболеваний, сопровождающихся данным симптомом, невозможно. В силу этого в настоящей работе мы не будем рассматривать первый из указанных пунктов лечения, а подробнее остановимся на остальных.
Диетотерапия зависит от возраста пациента. Если речь идет о ребенке, находящемся на грудном вскармливании, то отменять грудное молоко ни в коем случае нельзя, даже когда у пациента диагностирована лактазная недостаточность (особенно транзиторная) или у его мамы есть проблемы с кишечником. При первичной лактазной недостаточности в терапию ребенка включаются препараты лактазы, доза
подбирается в зависимости от тяжести состояния. Данное вещество смешивают со сцеженным грудным молоком (770800 мг на каждые 100 мл молока) и оставляют на несколько минут для прохождения ферментации. Доза лактазы для детей первого года жизни составляет от 1/6 до У4 капсулы. Препарат дается во время каждого кормления, которое начинается с порции сцеженного молока с лактазой, а затем ребенок докармливается из груди. Только при неэффективности данной терапии, наличии выраженной клинической картины (отставания ребенка в весе, нарушения формирования психомоторных навыков) можно рассмотреть вопрос о назначении безлактозных смесей [3].
Обязательно оценивают рацион кормящей матери, ограничивают газообразующие продукты, исключают цельное молоко, определяют достаточность нутриентов, поскольку в настоящее время женщины нередко так сильно ограничивают себя в питании, что молоко теряет свою питательную ценность.
Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то при выраженном метеоризме возможен перевод на формулу «комфорт» (группу заменителей грудного молока), где содержится сниженное количество лактозы, жировой компонент представлен более легкоусвояемыми жирами, а белки частично гидролизованы, что облегчает усвояемость смеси и уменьшает процессы брожения. Однако до начала перевода на новую смесь нужно применить режимные мероприятия, наладить технику вскармливания, использовать препараты-пеногасители (например, Эспумизан) до 6 раз в день.
Если у ребенка выявлена аллергия к белкам коровьего молока, то он переводится на полные гидролизаты или аминокислотную смесь. При уже установленном диагнозе «аллергия к белкам коровьего молока» не допускается использование формулы гипоаллергенных смесей с частично гидролизованным белком. Реже рекомендуется перевод на смесь, содержащую белки козьего молока, поскольку в большинстве случаев у пациентов наблюдается перекрестная аллергия к белкам и коровьего, и козьего молока.
У детей более старшего возраста необходимо оценить правильность введения продуктов прикорма. В настоящее время в условиях избытка рекламной информации и огромного ассортимента детских овощных, фруктовых, мясных пюре, каш, соков мамы стремятся как можно раньше и быстрее разнообразить рацион малыша, предполагая, что ему «надоели» молоко или смесь. Это приводит к быстрому, иногда одновременному введению нескольких продуктов, что является причиной нарушенного кишечного всасывая, брожения и метеоризма.
Кормить ребенка надо в полусидячем положении, исключая активные движения и приостанавливая кормление во время беспокойства малыша.
У детей старшего возраста необходимо исключить из рациона газообразующие продукты: газированные напитки, продукты, вызывающие бродильные реакции (квас, черный хлеб, изюм), жевательную резинку. Им следует объяснить, что во время еды нельзя разговаривать, а также смотреть телевизор.
В рационе взрослых необходимо резко ограничить жирную, белковую пищу (свинину, баранину, гусятину, грибы) и легкоусвояемые углеводы (сахар, выпечку, печенье, торты и пирожные), а также исключить курение во время приема пищи.
Пожилым больным, особенно при отсутствии зубов и зубных протезов, показана гомогенизированная и легкоусвояемая пища.
У всех возрастных категорий питание должно быть дробным, неспешным, при соблюдении теплового режима кулинарной обработки (пища не должна быть сильно горячей или остывшей), следует ограничить или даже исключить употребление жареных продуктов.
При коррекции моторных нарушений на первое место выходят прокинетики. С учетом нередко повышенной чувствительности слизистой кишечника препаратом выбора может стать тримебутин. Он связывается с |_1-, к- и 8-рецепторами, не обладая специфичностью к какому-либо виду опиатных рецепторов, что приводит к модулирующему влиянию на моторику и снижению висцеральной чувствительности.
При наличии выраженного спазма возможно использование миотропных спазмолитиков. В этой связи рекомендуется отдавать предпочтение селективным препаратам, таким как мебеверин. Механизм его действия сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации а1-адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что в течение длительного времени может становиться причиной мышечной гипотонии. В отличие от других миотропных спазмолитиков мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном счете приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяри-зации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной ткани. Следовательно, назначение мебеверина приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т. е. не нарушает моторики ЖКТ [6, 7, 9].
Одним из звеньев терапии является нормализация микробного состава кишечника. Этого можно добиться двумя путями:
1) методом заселения кишечника недостающими микроорганизмами (на основе данного подхода строится терапия с применением разного рода живых бактериальных культур (бифидумбактерина, лактобактерина и проч.);
2) методом, основанным на введении веществ, способствующих активизации роста и жизнедеятельности собственной полезной микрофлоры, — пребиотиков. Пребиотики — это частично или полностью непере-вариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуля-
ции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
В последнее время многие врачи отмечают недостаточную эффективность первого метода, а результаты лечения дис-бактериозов называют нестабильными. Это связано с тем, что заселению толстого кишечника препятствует ряд факторов: во-первых, защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки, во-вторых, конкурентная борьба с местной микрофлорой толстого кишечника. Немаловажное значение имеет сложность получения пробиотиков (в процессе их производства и хранения микроорганизмы должны выживать). Особую роль играет длительность терапии. При синдроме раздраженного кишечника курсы лечения растягиваются не на один месяц, чем также ограничиваются возможности пробиотической терапии.
Второй метод, т. е. применение пребиотиков, имеет ряд преимуществ. Наблюдаются активизация жизнедеятельности симбиотической микрофлоры и подавление токсичных метаболитов (аммиака, скатола, индола и др.), вредных бактерий и ферментов (Р-глюкуронидазы, нитроредуктазы, азо-редуктазы); пребиотики способствуют абсорбции кальция и укреплению костей.
Для удаления скопившихся газов из просвета кишечника возможно использование адсорбентов и пеногасителей. Однако первые из них действуют неселективно, могут адсорбировать витамины, минеральные вещества, микрофлору и т. д. Кроме того, они замедляют пассаж по толстой кишке и усугубляют запоры. Поэтому предпочтительно использование пеногасителей, например препарата Эспумизан (симе-тикон). Его действие основано на высвобождении газа из пузырьков. Осаждение пены уменьшает общий объем газов, восстанавливает их естественную абсорбцию через кишечную стенку, ускоряет интестинальный транзит и увеличивает кумулятивную экскрецию [5]. Этот препарат легко, без каких-либо побочных эффектов переносится как взрослыми, так и маленькими детьми. Эспумизан является абсолютно инертным по отношению к стенке кишки. Он не абсорбируется через нее и выводится из организма в неизмененном виде, поэтому его можно применять у детей грудного возраста (в виде эмульсии), а также беременных и кормящих женщин [8].
Также важно, что Эспумизан возможно использовать абсолютно при любой патологии, сопровождающейся симптомами метеоризма, — как в комплексной терапии, так и в виде монопрепарата на фоне режимных мероприятий.
Заключение
Хотелось бы отметить, что врач на приеме должен придавать равное значение как «серьезным» симптомам (боль, кровь в стуле, рвота), так и безобидным на первый взгляд явлениям, таким как метеоризм. Как было отмечено выше, он может оказаться одним из ранних проявлений тяжелых заболеваний, а также причиной резкого ухудшения качества жизни пациента и снижения социальной адаптации.
Резюме
Цель обзора — рассмотреть причины, виды, а также методы коррекции метеоризма.
Основные положения. С давних пор врачи уделяли внимание проблеме метеоризма. Метеоризм — один из наиболее частых симптомов, с которым пациенты разных возрастов обращаются к врачу. В статье рассматриваются основные причины такого распространенного симптома, а также методы борьбы с ним.
Заключение. На приеме врач должен придавать равное значение и «серьезным» симптомам (боль, кровь в стуле, рвота), и безобидным на первый взгляд явлениям, таким как метеоризм, который может оказаться одним из ранних проявлений тяжелых заболеваний, а также стать причиной резкого ухудшения качества жизни пациента и снижения его социальной адаптации. Ключевые слова: метеоризм, флатуленция, симетикон.
Summary
Objective of the Paper: To discuss the causes, types, and treatment options for flatulence.
Key Points: Flatulence has been the topic of medical care throughout our history. Flatulence is one of the most common symptoms that causes people of different ages seek medical help. This article describes the causes of this widespread symptom and treatment options available for patients complaining of flatulence.
Conclusion: During an office visit, a doctor should give equal consideration to both "serious" symptoms (pain, blood in stools, and vomiting) and those that may initially seem "harmless", such as flatulence. Flatulence may be one of early manifestations of severe illnesses. Moreover, it may rapidly deteriorate the quality of life and affect the patient's social adaptation. Keywords: flatulence, excessive gas, Simethicone.
Литература
1. Горелова Л. Е. Салернская школа и «Салернский кодекс здоровья» — памятники средневековой медицины и фармации // Рус. мед. журн. 2004. Т. 12. № 9. С. 551-553.
2. Гуреев А. Н. Синдром повышенного газообразования / Рус. мед. журн. Человек и лекарство. 2010. Т. 18. № 5. С. 306-310.
3. Мухина Ю. Г. Современные аспекты проблемы лактазной недостаточности у детей раннего возраста/ Ю. Г. Мухина, А. И. Чу-барова, В. П. Гераськина // Вопр. дет. диетологии. 2003. Т. 1. № 1. С. 50-56.
4. Синдром избыточного газообразования в кишечнике: клиническое значение и принципы терапии / Л. И. Буторова [и др.] // Трудный пациент. 2005. № 6. С. 68-73.
5. Щербаков П. Л. Метеоризм у детей // Трудный пациент. 2006. Т. 4. № 9. С. 19-21.
6. Эффективность мебеверина гидрохлорида в коррекции моторных нарушений кишечника/ Н. А. Агафонова [и др.]// Рус. мед. журн. Болезни органов пищеварения. 2005. Т. 7. № 2. С. 101-104.
7. Berthelot J. Etude controlee en double aveugle Duspataline (mebeve-rine) contre placebo dans le traitement du colon irritable / J. Berthelot, M. Centonze // Gaz. Med. Fr. 1981. Vol. 88. № 16. P. 2341-2343.
8. Clearfield H. R. Clinical intestinal gas syndromes// Gastroenterology. 1996. Vol. 23. № 3. P. 621-628.
9. Evans P. R. Mebeverine alters small bowel motility in irritable bowel syndrome / P. R. Evans, Y. T. Bak, J. E. Kellow // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996. Vol. 10. № 5. Р. 773. ■
Апоптоз лимфоцитов при лекарственно-индуцированных поражениях печени на фоне туберкулеза у детей
С. Н. Борзакова, В. А. Аксёнова, А. Р. Рейзис
Pediatric Tuberculosis: Lymphocyte Apoptosis in Patients with Drug-Induced Hepatotoxicity
S. N. Borzakova, V. A. Aksionova, A. R. Reyzis
Туберкулез — это широко распространенное в мире инфекционное заболевание. По данным ВОЗ, микобактерией туберкулеза (МБТ) заражено около трети населения земного шара. Большая часть инфицированных людей переносит латентные формы данного заболевания, активация которых происходит в условиях иммунодефицитного состояния (стресса, голодания, длительной ГКС-терапии, ВИЧ-инфекции и др.). Возбудитель туберкулеза, в свою очередь, способствует дальнейшему углублению иммунодефицита [11]. Контроль за МБТ, попавшими в организм, осуществляется широким спектром иммунокомпетентных клеток и продуцируемыми ими цитоки-нами. Важная роль отводится Т-лимфоцитам [7, 9].
Одним из механизмов регуляции любой клеточной популяции, в том числе лимфоцитов, является апоптоз — высокоре-гулируемая форма программированной смерти клетки с характерными морфологическими и биологическими признаками. Термин «апоптоз» (от греч. «листопад»: apo — отделение, ptosis — падение) введен в 1972 г. английскими исследователями J. F. Kerr, A. H. WyLLie, A. R. Currie. Данное явление играет важнейшую роль как в физиологических, так и в неблагоприятных условиях, поскольку и его подавление, и неадекватное усиление ведут к патологическим изменениям органов и тканей. Избыточная активация апоптоза, наблюдаемая, в частности,
при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами, обусловливает разрушение печеночной ткани. Ослабление же апоптотической гибели клеток, вызванное, к примеру, мутацией гена, кодирующего проапоптогенный белок р53, служит одним из важнейших факторов канцерогенеза [1-3, 5, 12, 23].
Апоптоз может регулироваться различными внешними и внутренними сигналами и направлен на освобождение от старых или наработанных в избытке клеток, от клеток с генетическими поломками и нарушениями процесса диффе-ренцировки либо инфицированных [17]. Смерть отдельных клеток часто полезна для всего организма, например элиминация аутореактивных Т-клеток, гибель клеток при недостатке факторов роста, эмбриональной и постэмбриональной дифференцировке, убийство клеток-мишеней Т-клетками или естественными киллерами и др. [9].
Важной особенностью апоптоза можно назвать то, что умирающая клетка сохраняет целостность своей мембраны до полного завершения процесса и ее удаление происходит без развития воспаления. В ходе этого в клетке осуществляется цепочка изменений на молекулярном уровне, многие из которых являются уникальными, используются в качестве маркеров апоптоза и могут быть определены биохимическим, микроскопическим или цитометрическим методами.
