CC BY
85
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-006.81-032.2:616.366-089.86-031:616.381-072.1
И.Г. Комаров, А.Д. Залян, М.И. Комаров
МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ МЕЛАНОМЫ В ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ (РЕДКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва
Контактная информация
Комаров Игорь Геннадьевач, д-р. мед. наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического отделения №2 НИИ клинической онкологии
адрес: 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24; тел. +7(495)324-12-70 e-mail: komarovig@mail. ru
Статья поступила 12.04.2013, принята к печати 01.11.2013.
Резюме
Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием. Чаще всего метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Метастазирование в органы желудочно-кишечного тракта составляет лишь 2-4 %, из них 35-67 % приходятся на тонкую кишку, 9-15 % - на толстую кишку и около 6% - на желудок. В 2009-2013 годах в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН получали лечение 3 больных с метастазами меланомы кожи в желчном пузыре. В статье представлено 3 случая изолированных метастазов меланомы в желчный пузырь наблюдавшихся в РОНЦ. Обсуждаются подходы к лечению таких пациентов с применением малоинвазивных хирургических методов лечения а также оправдывают активную хирургическую тактику при изолированном метастатическом поражении желчного пузыря.
Ключевые слова: меланома; метастазирование; желчный пузырь; лапароскопическая холецистэктомия.
Komarov I.G. Zalyan A.D. Komarov M.I.
METASTASIS OF MELANOMA IN THE GALLBLADDER (RARE CASE REPORT)
FSBI« RCRC N.N. Blokhin » RAMS, Moscow
Abstract
Melanoma is characterized by rapid and early metastasis. Most often affects the metastatic regional lymph nodes, lungs, liver, brain and adrenal glands. Metastasis to the organs of the gastrointestinal tract is only 2.4%, of which 3567% is the small intestine, 9-15% - in the colon, and about 6% - on the stomach. In 2009-2013, in the RCRC NN Blokhin treated 3 patients with metastatic melanoma in the gallbladder. The use of minimally invasive technologies justifies an active surgical tactics in an isolated metastatic disease of the gall bladder.
Key words: melanoma, metastasis, gallbladder, laparoscopic cholecystectom.
Введение
Меланома - злокачественная опухоль нейро-эктодермального происхождения, развивающаяся из меланоцитов, которые преимущественно располагаются в коже, поэтому на кожную форму заболевания приходится порядка 90 % случаев, в 7 % встречается глазная форма, при которой чаще всего поражается сетчатка и лишь в 1-3 % случаев мела-нома возникает на слизистых прямой кишки и гениталий, полости рта и носовых пазух, оболочек головного и спинного мозга. Показатель заболеваемости меланомой кожи среди женщин Российской Федерации составляет 6,5 на 100 000 населения, среди мужчин - 4,6 соответственно [1].
Меланома характеризуется бурным и ранним метастазированием [2]. Чаще всего, метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы. Часто встречаются метастазы в коже. Гематогенные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего поражаются легкие, печень, головной мозг и надпочечники. Метастазирование в органы желудочно-кишечного тракта составляет лишь 2-4 %, из них 3567 % приходятся на тонкую кишку, 9-15 % - на толстую кишку и около 6 % - на желудок. Метастазы в
желчном пузыре являются крайне редкими, и в мировой литературе описаны единичные случаи данного вида патологии [4; 7-9]. Причем при метастатическом поражении желчного пузыря на первом месте по частоте встречается меланома, на втором - почечнокле-точный рак, на третьем - рак молочной железы [5].
В 2009-2013 гг. в хирургическом отделении № 2 (диагностики опухолей) ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН получали лечение 3 больных с метастазами меланомы кожи в желчном пузыре.
1. Пациентка Л., 25 лет, диагноз: меланома кожи заушной области Т4а^(№о, состояние после комбинированного лечения в 2005 г. (хирургическое + иммунотерапия). Через 4 года после лечения при плановом обследовании по данным компьютерной томографии и ультразвуковой томографии на задней поверхности стенки желчного пузыря определяется образование с нечеткими контурами 2,3*2*2 см, исходящее из стенки пузыря. Признаков распространенности за стенки пузыря нет. По данным комплексного обследования данных за прогрессирование по другим
14 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ МЕЛАНОМЫ...
органам и системам нет. На основании рации. Прогрессирование до операции не было результатов предоперационного обсле- распознано из-за объективных возможностей диаг-дования предполагалась как первичная ностических методов, ограниченных разрешающей опухоль желчного пузыря, так и соли- способностью применяемых устройств. тарный метастаз меланомы. В апреле 1. Пациент А., 58 лет. По поводу меланомы 2010 г. больной выполнена лапароско- кожи левого плеча выполнено иссечение пическая холецистэктомия. Гистологи- опухоли в 2007 г. В 2011 г. отмечено про-ческое исследование: в желчном пузыре грессирование заболевания: метастазы в опухолевый узел размером 3,5*2,5*2 см придаточных пазухах полости носа справа, имеет строение метастаза эпителио- желчном пузыре. Проведено 2 курса поли-идноклеточной меланомы. В краях ре- химиотерапии по схеме Дакарба-зекции - без опухолевого роста. При зин+Цисплатин с достижением стабили-динамическом наблюдении в течение зации. В июне 2012 г. выполнена боковая трех лет данных за прогрессирование ринотомия, удаление метастатической меланомы не выявлено. опухоли из пазух полости носа справа. С Это наблюдение представляет редкий случай июня по декабрь 2012 г. пациент получал изолированного метастазирования меланомы в желч- иммунотерапию по схеме: Реаферон 5млн ный пузырь. Оперативное вмешательство в объеме МЕ 3 раза в неделю. В декабре 2012 г. диаг-холецистэктомии было показано как с диагностиче- ностированы метастазы в подмышечных ской, так и с лечебной целью. Выполнение операции лимфатических узлах слева. В январе 2013 лапароскопическим доступом позволило существенно г. выполнена подмышечная лимфаденэк-снизить травматичность вмешательства и сократить томия слева. После операции проведена время нахождения пациентки в стационаре. комплексная диагностика. По данным 2. Пациент К., 63 лет, диагноз: меланома ультразвукового исследования, КТ, ПЭТ кожи спины Т4ЬМ1аМ0, ШВ стадия, со- признаков опухолевого поражения не выяв-стояние после комбинированного лече- лено, за исключением брюшной полости, ния в 2008 г. (хирургическое+иммуно- где в проекции желчного пузыря определя-терапия). При плановом обследовании в ется объемное образование, состоящее из июне 2009 г. по данным УЗИ выявлено сливающихся узлов с неровными контурами объемное образование в области дна размерами 5,7*3,1*4,9 см и 2,8*2,8 см. В желчного пузыря размером 1,7*1,2*1,6 феврале 2013 г. выполнена лапароскопиче-см. При контрольном УЗИ через 3 мес. ская холецистэктомия. Гистологическое образование увеличилось в размерах до заключение: в слизистой оболочке желчно-2,7*2,2*2,6 см. По данным ПЭТ отме- го пузыря в области шейки определяются 3 чаются патологические очаги гипер- овальных образования мягкой консистенции метаболической активности в проек- 1,0*0,5 см, 1,5*1,5*0,5 см и 5,0*2*2,5 см. ции дна желчного пузыря. При ком- Все образования в стенке желчного пузыря плексном обследовании данных за про- идентичны, имеют строение пигментсо-грессирование по органам и системам держащей эпителиоидноклеточной мела-не получено. На основании результатов номы метастатического происхождения с предоперационного обследования с уче- очагами некроза, одно из них прорастает том быстрого роста опухоли процесс все слои стенки желчного пузыря и враста-расценен как метастаз меланомы. ет в прилежащую жировую клетчатку, два Больному выполнена лапароскопическая других прорастают до мышечного слоя холецистэктомия. При гистологиче- стенки желчного пузыря. По линии резекции ском исследовании: на слизистой обо- желчного пузыря элементов опухоли не вы-лочке желчного пузыря образование явлено. В двух исследованных лимфатиче-размером 2,3*1,5*1,5 см имеет строе- ских узлах элементов опухоли не выявлено. ние метастаза эпителиоидноклеточ- Описанный случай иллюстрирует современной, местами веретеноклеточной ме- ную тенденцию активного лечения пациентов с дис-ланомы. В краях резекции - без опухоле- семинированным опухолевым процессом. Несмотря вого роста. При динамическом наблю- на метастазирование в различные органы и ткани, дении у пациента отмечена генерали- широко используется хирургическая тактика. Это зация процесса (метастазы в легких, объясняется, с одной стороны, недостаточной эф-печени, головном мозге, лимфатических фективностью консервативных методов лечения. С узлах средостения и забрюшинного другой стороны, применение малоинвазивных тех-пространства) через 6 мес. после хи- нологий позволяет существенно сократить пребыва-рургического лечения. Смерть от про- ние пациента в стационаре, что расширяет показания грессирования основного заболевания к подобным паллиативным вмешательствам. В на-через 1 год. стоящее время лапароскопическая холецистэктомия В сравнении с предыдущим случаем, у дан- считается операцией выбора при метастатическом ного пациента опухолевый процесс исходно был поражении желчного пузыря [5]. более распространенным, чем, вероятно, и было Следует отметить, что во всех случаях опе-обусловлено прогрессирование, которое манифе- рация выполнялась по стандартной методике. По-стировало появлением и ростом метастатического сле создания карбоксиперитонеума первый порт очага в желчном пузыре. К сожалению, подобное для эндоскопа устанавливали в области пупка. Под агрессивное течение характерно для меланомы. В контролем зрения в правом подреберье устанавли-то же время маловероятно, что операция явилась вали 2-3 порта для инструментов. Выполняли реви-провокатором диссеминации, так как множествен- зию брюшной полости. Выделяли, клипировали и ные метастазы в легких, печени, головном мозге, пересекали пузырный проток и пузырную артерию, лимфатических узлах выявлены вскоре после опе- после чего желчный пузырь выделяли из ложа от
№ 3/том 12/2013 РОССИЙСКИЙ БИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
шейки в направлении дна. После погружения в контейнер, желчный пузырь извлекали из брюшной полости. К ложу желчного пузыря подводили дренаж. Каких-либо сложностей в ходе операции ни в одном случае отмечено не было.
Marone U. и Caraco C. [6] ставят вопрос об адекватности лапароскопической холецистэктомии при метастазах меланомы в желчном пузыре. Авторы считают, что малоинвазивная хирургия не позволяет произвести ревизию тонкой кишки, где статистически более вероятно нахождение метастаза меланомы. Но при этом полагают, что как хирургический этап лапароскопическая холецистэктомия является адекватной.
На наш взгляд, современные методы доопе-рационной диагностики (КТ, ПЭТ и их сочетание) позволяют с высокой точностью выявить поражение органов брюшной полости, что не всегда возможно
выполнить путем ревизии при лапаротомии. Такого же мнения придерживается Багейа М.Ь. [3], полагая, что современные диагностические мероприятия с высокой степенью точности позволяют оценить распространенность опухолевого поражения.
Обобщая итоги, полученные при наблюдении трех случаев метастазирования меланомы в желчный пузырь, можно высказать предположение, что метастаз меланомы в слизистой оболочке желчного пузыря может являться как признаком генерализации процесса, так и солитарным метастазом.
Применение малоинвазивных технологий оправдывает активную хирургическую тактику при изолированном метастатическом поражении желчного пузыря. Лапароскопический доступ позволяет минимизировать послеоперационный дискомфорт пациента.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2011. - Т. 22, № 3, прил.1. -170 с.
2. Подвязников С.О. Меланома кожи. - В кн.: Онкология: Справочник практического врача / Под ред.чл.-корр. РАМН И.В. Поддубной. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - С 100-7.
3. BarrettaM.L., Catalano O., Setola S.V. et al. Gallbladder metastasis: spectrum of imaging findings // Abdom. Imaging. - 2011. - 36(6). - P. 729-34. doi: 10.1007/s00261-011-9696-y.
4. Cicin I., Usta U., Sezer A. et al. Synchronous tonsil, gallbladder, and cardiac metastases without any other visceral metastases of malignant melanoma // Onkologie. - 2009. - 32(4). - P. 197-9. Epub 2009 Mar 6.
5. Khan Z.S., Huth J., Kapur P., Huerta S. Indications and recommended approach for surgical intervention of metastatic disease to the gallbladder // World J Surg Oncol. - 2010. -8. - P. 80. doi: 10.1186/1477-7819-8-80.
6. Marone U., Caraco C., Losito S. et al. Laparoscopic cholecystectomy for melanoma metastatic to the gallbladder: is it an adequate surgical procedure? Report of a case and review of the literature // World J Surg Oncol. - 2007. -5. - P. 141.
7. Romero M., Bianchi L., Vilana R. Melanoma metastasis to the gallbladder // Radiologia. - 2006. - 48(5). - 321-3.
8. Samplaski M.K., Rosato E.L., Witkiewicz A.K. et al. Malignant melanoma of the gallbladder: a report of two cases and review of the literature // J. Gastrointest Surg. - 2008. - 12(6). - P. 1123-6.
9. Vernadakis S., Rallis G., Danias N. et al. Metastatic melanoma of the gallbladder: an unusual clinical presentation of acute cholecystitis // World J. Gastroenterol. - 2009. - 15(27). - P. 3434-6.
НАУЧНЫЕ ЖУРНАЛЫ РОНЦ ИМ. H.H. БЛОХИНА РАМН
