CC BY
75
УДК: 616.71-033.2:616-006.04
метастатическое поражение костной системы
н.н. павленко1, г.в. Коршунов1, т.н. попова2, л.ф. жандарова2, д.А. Екатеринушкин2, о.в. Матвеева1, С.г. Шахмартова1, А.И. норкин1
ФГУ «Саратовский НИИ травматологии и ортопедии» Минздравсоцразвития России1
ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»
Минздравсоцразвития России2 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148, e-mail: [email protected] 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112, e-mail: ptn.znanie @yandex.ru2
Проведен анализ результатов лечения 86 больных с метастатическим поражением позвоночника (n=51, 59,3 %) и длинных костей конечностей (n=35, 40,7 %). Установлено, что при более высоком уровне неоптерина (выше 11,1 нмоль/л) в течение пяти лет после операции летальность составила 100 %, при содержании неоптерина в пределах референтных величин (5,0-8,5 нмоль/л) пятилетняя выживаемость составила 59,1 %. Увеличение концентрации неоптерина является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании патологического процесса, мета-стазировании опухоли.
Ключевые слова: метастазы в позвоночник и длинные трубчатые кости, диагностика, лечение.
METASTATIC INVOLVEMENT OF SKELETAL SYSTEM N.N. Pavlenko1, G.V. Korshunov1, T.N. Popova2, L.F. Zhandarova2,
D.A. Ekaterinushkin2, O.V. Matveeva1, S.G. Shakhmartova1, A.I. Norkin1 Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Saratov1 V.I. Razumovsky State Medical University, Saratov2 112, Bolshaya Kazachya Street, 410012-Saratov, e-mail: ptn.znanie @yandex.ru2
Treatment outcomes in 86 patients with metastases in the vertebral column (n=51, 59,3 %) and in the long bones of the extremities (n=35, 40,7 %) were analyzed. The 5-year lethality rate after surgery was 100 % when the neopterin level was markedly above normal (11,1 nmol/L and above). The 5-year survival rate was 59,1 % when neopterin level was within the normal reference range (5,0 - 8,5 nmol/l). Increase in neoterpin concentration is an unfavorable prognostic factor indicating tumor progression.
Key words: vertebral metastases, metastases in long tubular bones of extremities, diagnostics, treatment.
Метастатические новообразования костей относятся к вторичным опухолям и встречаются в 2-4 раза чаще, чем первичные опухоли [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 10]. В 85 % случаев источником метастазов в кости являются злокачественные новообразования молочной железы, легкого и простаты [2, 10]. Метастатические опухоли могут поражать любые кости скелета, но наиболее часто метастазы локализуются в позвоночнике - до 70 %, костях таза - 40 %) и нижних конечностей, в частности в области тазобедренного сустава, - до 25 %. Метастатический процесс в костях может осложняться патологическим переломом у 8-30 % больных [1, 4, 5, 6, 9]. Хирургическое лечение показано 9-11 % пациентов с патологическими переломами [6, 9, 10]. В диагностике метастатических поражений костной системы обяза-
тельным является комплексное обследование, включающее клинические, морфологические, иммунологические и лучевые методы (рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографии).
С развитием хирургической техники, совершенствованием анестезиологического пособия и использованием сложных комбинированных фиксирующих металлоконструкций в практику стали внедряться агрессивные вмешательства, позволяющие выполнять удаление опухоли и при этом избегать развития неврологического дефицита и значительно снижать риск возникновения рецидива опухоли [1, 3-7, 10]. На протяжении последнего десятилетия для консервативного лечения больных с костными метастазами, наряду с химиотерапией, все шире применяются бисфосфонаты (зомета, бондронат, бонефос),
которые оказывают противоопухолевый эффект и предотвращают или отодвигают время наступления осложнений костных метастазов [3, 7]. В настоящее время в качестве критерия, отражающего качество диагностики злокачественного течения новообразований, стали использовать тест на количественное определение неоптерина в крови. Диагностическая чувствительность этого теста составляет 20 % при раке молочной железы и 100 % при поздних стадиях некоторых злокачественных заболеваний крови [8].
Цель исследования - анализ эффективности результатов диагностики и различных вариантов консервативного и хирургического лечения больных с метастатическим поражением костной системы (позвоночник и длинные кости скелета).
Материал и методы
Проанализированы истории болезни (медицинские документы) за период с 2005 по 2010 г. 86 больных, в возрасте от 6 до 79 лет, из них с метастатическим поражением позвоночника наблюдался 51 (59,3 %) и длинных костей конечностей - 35 (40,7 %) пациентов. Мужчин было 42 (48,8 %) человека, женщин - 44 (51,2 %).
Клиническое обследование включало сбор анамнеза и осмотр больного с определением ортопедического статуса. Лучевая диагностика метастазов проводилась в следующей последовательности. Вначале больным (35 пациентов - 40,7 %) выполняли сцинтиграфическое исследование, при наличии зон повышенного накопления остеотропного препарата - прицельную рентгенографию (78 больных - 90,7 %) в прямой и боковой проекциях с изучением смежных суставов для определения локализации, формы и величины опухоли. Затем осуществляли компьютерную томографию (62 наблюдения - 72,1 %) и магнитно-резонансное исследование (70 пациентов - 81,4 %). Клиникорентгенологический мониторинг проводили в следующие сроки - до операции, через 3, 6 мес после вмешательства и в течение 3 лет ежегодно, что позволило контролировать течение опухолевого процесса.
При поступлении пациентов в стационар исследовали содержание кальция, активность щелочной фосфатазы на приборе «Сапфир-350», содержание неоптерина в сыворотке крови с
использованием ридера (Anthos Labtos 2020, Австрия) и набора реактивов фирмы JBL (США). Диагноз верифицировали морфологическим методом на основании изучения макро- и микропрепаратов, полученных во время операции, определения степени зрелости опухоли (методика Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена).
Следует отметить, что 87,8 % больных с метастазами в кости ранее получали специфическую терапию по поводу первичного злокачественного новообразования. Лечение костных метастазов при раке молочной железы с использованием бисфосфонатов проведено в 51,5 % случаев, у 18,2 % пациенток оно сочеталось с полихимиотерапией, 30,3 % больных получили полихимиотерапию в монорежиме.
Необходимость выполнения хирургического лечения зависела от вида опухоли, её локализации и чувствительности к лучевой и лекарственной терапии, клинических проявлений пораженного сегмента, возраста и соматического состояния больного. Находившиеся под нашим наблюдением 86 пациентов подверглись хирургическому лечению, при этом 31 (36,1 %) больному удаление опухоли было выполнено без пластики (1-я группа), 45 (52,3 %) - с пластикой (2-я группа). По характеру хирургического вмешательства больные 1-й группы распределились следующим образом: 9 (10,5 %) пациентам выполнена открытая биопсия с последующим удалением опухоли; 8 (9,3 %) - ламинэктомия, удаление опухоли; 2 (2,3 %) - удаление опухоли, остеосинтез бедра блокирующим стержнем; 9 (10,5 %) - ампутация конечности, 3 (3,5 %) -экзартикуляция. Хирургическое вмешательство у больных 2-й группы включало удаление опухоли, замещение дефекта спонгиозными аллотрансплантатами или аутокостью - в 3 (3,5 %) случаях; открытую биопсию, удаление опухоли, фиксацию позвоночника транспеди-кулярной системой - в 8 (9,3 %); открытую биопсию, сегментарную резекцию локтевой кости на протяжении 18 см, эндопротезирование по Воронцову - в 1 (1,2 %); открытую биопсию, сегментарную резекцию бедра, эндопротезирование биологически медицинским совместимым имплантатом (БМСИ) - в 8 (9,3 %); открытую биопсию, сегментарную резекцию дистального отдела бедра и проксимального отдела больше-
берцовой кости, эндопротезирование коленного сустава БМСИ - в 3 (3,5 %); открытую биопсию, сегментарную резекцию проксимального отдела плеча на протяжении 12 см, эндопротезирование плечевого сустава протезом «Рггероп» - в 1 (1,2 %), чрескожную пункционную вертебро-пластику - в 30 (34,9 %) наблюдениях.
Результаты наблюдений подвергали статистической обработке с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (т), среднеквадратического отклонения (5). Различия считали достоверными при значениях степени вероятности р<0,05.
Результаты и обсуждение
На первом месте по частоте метастазиро-вания опухолей в кости находился рак молочной железы - 26 (30,2 %), затем опухоли желудочно-кишечного тракта - 11 (12,8 %), рак почки - 10 (11,6 %), предстательной железы - 8 (9,3%), легкого - 7 (8,1 %), лейомиосаркома - 3 (3,5 %), рак щитовидной железы - 3 (3,5 %), надпочечника - 1 (1,2 %), мочевого пузыря - 1 (1,2 %), яичников - 1 (1,2 %) наблюдение. У 15 (17,4 %) пациентов источник метастатического процесса не был определен. В 12,2 % случаев опухолевый процесс выявлен в запущенной стадии с наличием отдаленных метастазов в кости. Метастазы в регионарные лимфатические узлы определялись у 51,5 % больных раком молочной железы, что свидетельствует о поздней диагностике злокачественного процесса у этой категории больных.
Основным клиническим проявлением метастазов опухоли в кость были боли, жалобы на которые предъявляли 74 (86 %) пациента. Продолжительность курса противоболевой лучевой терапии определяли индивидуально: от однократного сеанса облучения довольно большой дозой до проведения курсового лечения, включающего 4-12 сеансов менее интенсивного облучения. При метастатическом поражении позвоночника компрессионные переломы наблюдали у 20 (39,2 %) больных, при метастатическом поражении длинных ко-
стей патологические переломы возникли в 11 (31,4%) случаях.
При исследовании крови на содержание неоптерина у 21 (24,4 %) больного с метастатическими поражениями опорно-двигательного аппарата уровень этого цитокина в сыворотке крови определен в диапазоне от 7,2 до 30,0 нмоль/л (в среднем - 9,5 ± 0,9 нмоль/л). Установлено, что при более высоком уровне неоптерина (выше 11,1 нмоль/л) в течение пяти лет после операции летальность составила 100 %, при содержании неоптерина в пределах референтных величин (5,0-8,5 нмоль/л) пятилетняя выживаемость составила 59,1 %. Таким образом, увеличение концентрации неоптерина является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании патологического процесса, метастази-ровании опухоли.
ЛИТЕРАТУРА
1. АлиевМ.Д., ТепляковВ.В., КаллистовВ.Е. и др. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости: Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. СПб.: Центр ТОММ. 2004. С. 738-748.
2. Брюханов А.В., Васильев А.Ю. Магнитно-резонансная томография в остеологии. М.: ОАО «Изд-во «Медицина», 2006. 200 с.
3. Вырва О.Е., Головина Я.А. Диагностика и хирургическое лечение метастатических поражений длинных костей скелета // Ортопедия, травматология и протезирование. 2010. № 3. С. 50-54.
4. Карпенко В.Ю. Хирургическое лечение метастатического поражения длинных трубчатых костей как этап комбинированной терапии: Дис. ... канд. мед. наук. М., 2005.
5. Пташников Д.А., Усиков В.Д., Засульский Ф.Ю. Патологические переломы костей // Практическая онкология. 2006. № 2 (7). С. 117-125.
6. Махсон А.Н., Махсон Н.Е. Хирургия при метастатических опухолях костей. М., 2002. С. 54-79.
7. Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Алиев М.Д. Хирургическое лечение больных с метастатическими поражениями длинных костей // Вестник травматологии и ортопедии. 2007. № 4. С. 73-77.
8. Шевченко О.П., ОлефиренкоГ.А., Орлова О.В. Неоптерин. М.: Реафарм, 2003. 64 с.
9. AlievM.D., Teplayakov V, SichevaL., Karpenko V. // 17th Ann. Meet. EMSOS. Oslo, 2004. P. 46.
10. Eckardt J.J., Kabo J.M., Kelly C.M. et al. Endoprosthetic reconstructions for bone metastases // Clin. Orthop. Relat. Res. 2003. Vol. 415. Suppl. S. 254-262.
Поступила 13.04.11
