CC BY
44
© И.Р. Аглуллин, И.Р. Сафин, Д.В. Рукавишников, А.Ю. Родионова, 2014
УДК 616.71-006-06:616.71-001.5-089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ
И.Р. Аглуллин1-2, И.Р. Сафин1-2, Д.В. Рукавишников1, А.Ю. Родионова1
1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, г. Казань
2 Приволжский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр» им Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань
SURGICAL TREATMENT OF PATHOLOGICAL FRACTURES OF LONG BONES
I.R. Aglullin1-2,I.R. Safin1-2, D.V. Rukavishnikov1, A.Yu. Rodionova1
1 Tatarstan Cancer Center, Kazan
2 Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin of the RAMS, Kazan
Сафин Ильдар Рафаилевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог абдоминального отделения 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-903-343-38-37, e-mail: [email protected] Safin I.R. — PhD, oncologist of the Abdominal Department
29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-903-343-38-37, e-mail: [email protected]
Реферат. Патологический перелом длинных костей — грозное осложнение опухолевого процесса. Современные методы диагностики и комбинированного лечения позволяют выполнять органосохранные оперативные вмешательства у пациентов как с первичными, так и с метастатическими опухолями костей. Ключевые слова: патологический перелом, метастазы в кости, эндопротезирование.
Abstract. Pathologic fracture of long bones — threatening complication of the tumor process. Modern methods of diagnostics and combined treatment allow organ-preserving operative intervention in patients with primary and metastatic bone tumors. Key words: pathological fracture, bone metastases, endoprosthesis replacement.
Патологическими считаются переломы, произошедшие под воздействием незначительной травмирующей силы или даже физиологических нагрузок на кость, измененную предшествующим заболеванием. Первичные новообразования костей достаточно редки и составляют 1,5-2% от всех встречающихся опухолей человека. Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2-2,5 раза чаще злокачественных [1]. В структуре причин возникновения патологических переломов на первом месте стоят опухоли и опухо-леподобные заболевания костей. Статистические данные последних лет свидетельствуют об интенсивном росте заболеваемости и смертности при злокачественных новообразованиях костей. Другой основной причиной развития патологических переломов являются метастазы солидных опухолей в кости. Метастатическое поражение костной системы занимает третье место по частоте после метастазов в легкие и печень [9]. В структуре самой костной патологии ме-
тастатические опухоли встречаются в 35-40 раз чаще, чем первичные опухоли костей. Частота поражения костной системы метастазами составляет при раке молочной железы — 60-80%, раке щитовидной железы — 60-65%, раке предстательной железы — 48-54%, раке легкого — 32-40%, раке почки — 24-33%, коло-ректальном раке — 20-25% и т.д. [8]. Для ряда пациентов развитие патологического перелома длинных костей может быть фатальным в силу развития осложнений связанных с ограничением подвижности, выраженным болевым синдромом, ограничением возможностей проведения комбинированного лечения [2].
В настоящее время, благодаря совершенствованию комплексных подходов в лечении диссемени-рованных форм злокачественных новообразований, значительно увеличилась медиана выживаемости данного контингента пациентов.
Преимущественно поражаются кости таза и позвоночник (в 70% случаев), на втором месте — длин-
Таблица 1. Выживаемость при метастатическом поражении костей при опухолях эпителиального происхождения (Coleman R.E., 1997)
Вид опухоли Медиана выживаемости (мес.) 5-летняя выживаемость (%)
Рак молочной железы 24 20
Рак предстательной железы 40 25
Рак легкого <6 <5
Рак почки 18-20 21
Колоректальный рак 12 5
ные кости (30% случаев). Течение метастатического процесса часто осложняется развитием патологического перелома (в 5-30% случаев) [1].
Механизм взаимодействия опухолевой ткани с костной тканью включает в себя многокомпонентный процесс. Растущая опухоль оказывает механическое давление на костные трабекулы, вызывая их ишемию и деструкцию, также опухолевая ткань продуцирует большое число различных факторов, активирующих остеокласты (в том числе интерлейкин-1, макрофагальный колонийстимулирующий фактор и ИЛ-6, напрямую или опосредованно способствующих резорбции кости) [4]. В ответ на рост опухолевой ткани в костной ткани происходит активация репара-тивных процессов. Быстро растущие опухоли обычно ассоциируются с минимальной репаративной реакцией костной ткани, подобные очаги рентгенологически характеризуются как литические. Менее агрессивные опухоли, сопровождающиеся активизацией процессов образования структуры кости, рентгенологически определяются как бластические. Изменение активности новообразования на протяжении периода роста характеризуется смешанным типом репаративной регенерации кости. В этих случаях рентгенологическая картина может быть представлена бластическим и литическим процессами одновременно как в очагах разных локализаций (например, при множественном метастатическом поражении), так и в пределах одного очага.
Риск развития патологического перелома при первичном или метастатическом опухолевом поражении кости зависит от степени разрушения опухолью кортикального слоя кости. Перелом становится вероятным при разрушении кортикального слоя кости более чем на 50% (в большинстве случае литиче-
ские очаги, реже — смешанные) [3, 7].
Проведя анализ случаев заболеваний опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей, мы разработали алгоритм обследования и дифференциальной диагностики пациентов с патологическими переломами длинных костей [10].
У больных с множественными очагами деструкции костной системы, подозрением на костные метастазы необходимо обязательно включать в алгоритм обследования проведение анализов на паратгормон и кальций крови.
Материалы и методы
В условиях Республиканского клинического онкологического диспансера с 2010 года получили лечение 39 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей, осложненными патологическими переломами. Морфологические варианты: ги-гантоклеточная опухоль — 6, хондросаркома — 2, остеогенная саркома — 2, злокачественная фиброзная гистиоцитома (по классификации ВОЗ 2002 г. недифференцированная саркома высокой степени злокачественности) — 1, миеломная болезнь — 1, метастазы солидных опухолей (рак почки, рак молочной железы, КРР) — 26, рецидив аневризмальной костной кисты — 1. Из них органосохранные оперативные вмешательства произведены 29 пациентам (резекции костей с эндопротезированием — 12, сегментарные резекции костей с остеосинтезом — 10, стабилизирующий остеосинтез — 7). Первичные ампутации произведены 10 пациентам.
Клинический пример. Пациентка К., 40 лет. Метастаз рака молочной железы в дистальный отдел бедренной кости, осложненный патологическим переломом.
Пациентке произведена резекция бедренной кости с эндопротезированием коленного сустава (рис. 1-4).
Тактика лечения. Ключевым моментом определения тактики лечения пациента с патологическим переломом длинной трубчатой кости является определение морфологической принадлежности опухоли. При отсутствии противопоказаний, оперативное лечение является основным в лечении опухолей и опухолеподобных заболеваний кости [5, 6]. Варианты оперативного лечения: резекция кости с эндопротезированием сустава, резекция кости с остеопластикой (аллоимплантаты, костная аутопластика), резекция кости с накостным остеосинтезом, внутрикостный (штифты) или накостный остеосинтез [12].
При первичных опухолях костей (остеогенная саркома, саркома Юинга, РЫЕТ, хондросаркома высокой степени злокачественности, фиброзная гистиоцито-ма, лимфома, синовиальная саркома) показано проведение адъювантной полихимиотерапии (ПХТ) с целью уменьшения объема опухолевой массы, подавления микрометастазов. После проведения 4-х курсов полихимиотерапии оценивался результат — уменьшение опухоли, выраженности болевого синдрома. При
Рис. 1. Ro-грамма правого коленного сустава до операции
Рис. 2. Удаленный препарат
адекватном ответе на ПХТ пациентам проводилась органосохранная операция (резекция кости с эндо-протезированием сустава). При отсутствии ответа на ПХТ или прогрессировании (появление отдаленных метастазов, бурный рост опухоли) производилась ампутация или экзартикуляция конечности. После оперативного лечения пациенты получали либо продолжение ПХТ для консолидации результата, либо проводилась ПХТ 2 линии. При опухолях низкой или промежуточной степени злокачественности (хондро-саркома, фибросаркома, гигантоклеточная опухоль) производилось оперативное лечение [11]. Показанием к первичной ампутации являлось в данном случае вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов и нервов. В случае наших наблюдений гематома в области перелома не являлась противопоказанием к органосохранному вмешательству
Рис. 4. Ro-грамма правого коленного сустава после операции
Рис. 3. Эндопротез правого коленного сустава
В случае доброкачественных опухолей и опухоле-подобных заболеваний длинных трубчатых костей, осложненных патологическим переломом, показано оперативное лечение в объеме резекции кости с эн-допротезированием сустава, диафиза кости.
В настоящее время в клиническую практику внедрены наиболее современные модульные конструкции. Преимущества модульных систем над протезами индивидуального дизайна, которые позволяют:
1. Реконструировать значительные дефекты в области коленного, плечевого и тазобедренного суставов;
2. Реконструировать костно-суставные дефекты различной протяженности;
3. Сократить время, необходимое для изготовления индивидуального протеза, так как модульный протез собирается во время операции;
4. Приспособиться к изменениям, связанным с неожиданными интраоперационными находками.
Учитывая современный комплексный подход к лечению диссеменированных форм рака (в частности, рака молочной железы, рака почки, рака предстательной железы), появление таргетных препаратов, новых линий полихимиотерапии, значительно выросла медиана выживаемости пациентов с метастатическим поражением костей [10]. При солитар-ных метастазах рака молочной железы, рака почки, рака предстательной железы в длинные кости, у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 6 месяцев, показано оперативное лечение в объеме резекции кости с эндопротезированием сустава. Основным условием оперативного вмешательства по поводу солитарных метастазов в кости является удаление первичного очага.
Первичная опухоль кости, осложненная состоявшимся патологическим переломом
Высокой степени злокачественности
4 курса ПХТ
/
Получен ответ на ПХТ. Органосох-ранная операция в объеме резекции пораженной кости с последующей консолидирующей ПХТ
\
Получен ответ на ПХТ. Органосох-ранная операция в объеме резекции пораженной кости с последующей консолидирующей ПХТ
Низкой или промежуточной степени
/
Без вовлечения магистральных сосудов и нервов — органо-сохранное лечение (резекция кости с эндопротезировани-ем сустава, диафиза кости)
\
С поражением магистральных сосудов и нервов — ампутация или экзартикуляция
2 линия полихимиотерапии
Самой сложной категорией группы с метастатическим поражением костей, являются пациенты с множественными метастазами в кости, осложненными патологическими переломами, с ожидаемой продолжительностью жизни более 1 месяца. Для данной группы пациентов также возможно (и показано) оперативное лечение в объеме остеосинтеза (интраме-дуллярного, накостного), остеопластики (заполнение очагов деструкции аллоимплантатом, с остеосинтезом или без него).
При выраженной соматической патологии, множественных метастазах в кости в сочетании с висцеральными метастазами, ожидаемой продолжительности жизни менее 1 месяца показано симптоматическое лечение с целью купирования болевого синдрома — иммобилизация конечности, анальгетики, инъекции бисфософонатов. Возможно проведение паллиативной дистанционной лучевой терапии с целью купирования болевого синдрома.
Консервативное лечение патологических переломов. Методом выбора при патологических переломах костей является применение препарата «Деносумаб», подавляющего активность остеокластов. Применение его показано при гигантоклеточной опухоли с локализацией в области дистальных эпиметафизов костей предплечья и голени.
Клинический пример. Пациентка К., 18 лет. Диагноз: Гигантоклеточная опухоль дистального эпиметафиза
правой большеберцовой кости. Патологический перелом. На фоне проведенной терапии отмечено значительное уменьшение зоны деструкции кости с консолидацией перелома, лечение продолжается (рис. 5, 6).
У всех пролеченных пациентов, в сравнении с показателями до оперативного вмешательства, отмечено исчезновение или значительное уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение общего состояние, восстановление функции конечности (табл. 2). Также рассчитывались функциональные
РОУ 13.1 ст ТГЮ/+
V 120 А 155
о! О 905/НЕ+ 27.5тт/гоН 2тт 1.375:1/1.25$р
Рис. 5. ЯМР-томограмма до лечения
щ
к*
Рис. 6. Ro-грамма после лечения
результаты по шкале MSTS (Musculo-Sceletal Tumor Staging System), разработанной Международным обществом органосберегающей хирургии конечностей (ISOLS). При эндопротезировании тазобедренного сустава оценка MSTS составила в среднем 70%, эндо-протезировании коленного сустава соответствовала 72%. Функциональные результаты резекции плечевой кости с эндопротезированием плечевого сустава составили 79% от нормальной функции.
Выводы
1. Пациентам с опухолями костей, осложненными патологическим переломом длинных костей, показано ортопедическое пособие в различных его вариантах.
2. Сегментарная резекция длинных костей с эндо-протезированием показала удовлетворительные результаты лечения.
3. Наиболее оптимальные для реконструкции дефекта являются модульные системы эндопротезиро-вания дефектов костной ткани различной локализации и протяженности.
4. Консервативная терапия имеет узкие показания, и может быть применима в лечении пациентов с опу-
холями длинных костей, осложненными патологическим переломом.
Литература
1. Алиев М.Д. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости / М.Д. Алиев, В.В. Тепляков,
B.Е. Каллистов и др. // Практическая онкология. — 2001. —Т. 1, № 5. — С. 39—43.
2. Алиев М.Д. Становление и современное состояние отечественной онкологической ортопедии // Вопросы онкологии. — 2005. — № 3. — С. 283—287.
3. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых: руководство для врачей / С.Т. Зацепин. — М.: Медицина, 2001. — 640 с.
4. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А., Амирасланов А.Т., Синюков П.А. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1986. — С. 106—122.
5. Хирургические методы лечения патологических переломов длинных трубчатых костей при метастатическом поражении / М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Ю. Карпенко, Л.Ю. Сычева, А.К. Валиев // Мат. III Конгресса онкологов закавказских государств, 22-24 сентября 2004 г., Ереван, Армения. —
C. 123—125.
6. Чиссов В.И., Алиев М.Д., Семиглазов В.Ф. и др. Сберегательные и органосохраняющие операции при злокачественных опухолях костей и мягких тканей. Пособие для врачей. — Санкт-Петербург, 2004.
7. Fechner R.E., Mills S.E. Tumors of The Bones and Joints // Bethesda, Maryland. — 1993. — P. 170—177.
8. Шугабейкер Х., Малауэр М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. — 1996. — С.84 - 85.
9. Coleman R.E. Skeletal complications of malignancy // Cancer. — 1997. — P. 1588—1594
10. Meyers S.P. MRI of Bone and Soft Tissue Tumors and Tumorlike Lesions Thieme Stuttgart. — New York, 2008. — P. 1—16.
11. Schmidbauer G., Ecke H. Diagnosis and therapy of metastasis-induced pathologic fractures // Acta Orthop. Belg. — 2002. — 66 (3). — Р. 58-l 1.
12. Wedin R. Surgical treatment for pathologic fracture // Acta Orthop. Scand. — 2001. — Suppl. 1.
