CC BY
11
БЮЛЛЕТЕНЬ ШИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: КЛИИИКО ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ
А.Л. Хохлов, А.Н. Жилина, Т.А. Буйдина, A.M. Сироткина, O.A. Синицина
Кафедра илшшчсстш фа/танологии Ярославской государственной медицинской академии, Дорожная клиническая больница ст. Ярославль
ÖJ s~\ "jrj г Г|» TT TT -"V --л *у g~T
Ли I /пД, lopodcKou .тдокрипологическии цент/), г. Ярославль
Проведен клинико-экономический анализ лечения пациентов с метаболическим синдромом в стационаре и в течение года после выписки амбулаторно. Показано, что в слож-ивтейся практике у пациентов с метаболическим синдромом не достигаются средние терапевтические дозы ряда антигипертензивных препаратов, а также максимально воимож-ные суточные дозы сахаросниж-ающих средств, следствием чего является низкий процент достижения целевых цифр артериального давления и целевого уровня гликемии. Наиболее экономически приемлемой для достижения целевого артериального давления является монотерапия селективными Р-бюкаторами и ингибиторами ан-гиотензинпревращагощего фермента (АПФ), наиболее экономически выгодной комбинацией — диуретик + ингибитор АПФ. Наиболее эффективными, полезными и экономически обоснованными сахаросниж-ающими препаратами явились препараты глибенкламида (манинил—5 в стационаре, глибенкламид — при лечении амбулаторно). Пациенты реже, чем рекомендовано, применяют антигипертензивные препараты основных групп, отдавая предпочтение рутинным препаратам. Для снижения уровня гликемии, как лечащие врачи, так и пациенты, предпочитают производные сульфонилмочевины, недостаточно используя препараты из группы тиазолидиндионов и бигуанидов.
Ключевые слова: метаболический синдром, клшшко-.жопомический ana. ut;i, aitinumnepineimieitbui препарат, сахароснижающий препарат.
Метаболический синдром — это комплекс взаимосвязанных нарушений углеводного и жирового обменов, а также механизмов регуляции артериального давления, в основе развития которых лежит снижение чувствительности тканей к инсулину — инсулинорезистентность — с последующим развитием компенсаторной ги-неринсулинемии.
В настоящее время изучение метаболического синдрома становится особенно актуальным, так как его распространенность приобретает характер эпидемии. Частота встречаемости метаболического синдрома варьирует от 10,6 % в Китае до 24 % в США, в России он отмечается у 18—22 % взрослого населения |4]. У лиц, страдающих артериальной гипертонией не ме-
нее 5 лет и сахарным диабетом 2-го тина, метаболический синдром обнаруживается в 64 и 88 % соответственно [3].
Кроме того, необходимость изучения метаболического синдрома заключается в том, что сочетание объединенных в его рамках нарушений и заболеваний в значительной степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза, а также сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают ведущее место среди причин смертности населения индустриально развитых стран.
Вопросы фармакотерапии метаболического синдрома активно изучаются, на сегодняшний день нет единой схемы его лекарственного лечения [3]. Каждый врач сталкивается с вынужденной полипрагмазией вследствие того, что метаболический синдром характеризуется обширностью клинических проявлений. Особое внимание при ведении таких пациентов должно быть уделено комплексному подходу, а лечебные мероприятия должны быть организованы таким образом, чтобы они дополняли друг друга и не вызывали побочных эффектов, затрудняющих лечение синдрома в делом.
Обязательным условием лечения такой категории пациентов являются мероприятия, направленные на жесткий контроль артериального давления, уровня гликемии и липидного спектра.
С учетом гемодинамических особенностей ан-тигипертензивные препараты должны соответствовать следующим требованиям: пролонгированное действие в течение сути, регресс поражений органов-мишеней, наличие нейтрального или положительного метаболического эффекта. На сегодняшний день таким требованиям соответствуют ингибиторы ЛИФ. агонисты имида-золиновых рецепторов, антагонисты рецепторов ангиотензина II [3].
У пациентов с метаболическим синдромом отмечаются как количественные, так и качественные изменения липидного спектра, характеризующие высокий атерогенный потенциал сыворотки крови [2]. Лечебная тактика по коррекции дис-липопротеинемии, наряду с мероприятиями по изменению образа жизни, диетическими рекомендациями. включает использование медикаментозных гиполипидемических препаратов, «золотым» стандартом среди которых являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы — статины.
Неотъемлемой частью лечения пациентов с метаболическим синдромом является достиже-
ние стабильной компенсации углеводных нарушений. Особые перспективы при этом связаны с применением двух групп препаратов — бигу-анидов и тиазолидиндионов (глитазонов). Под их влиянием не только улучшаются показатели углеводного обмена, но и уменьшается инсули-норезистентность, что способствует, в свою очередь, коррекции липидных нарушений[5].
Целью настоящего исследования было оценить клинико-экономические аспекты фармакотерапии метаболического синдрома с применением частотного анализа, анализа средних суточных доз препаратов, АВС-анализа, коэффициентов «затраты / эффективность», «затраты / утилитарность».
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено обследование 90 иациеитов, среди которых 80 % женщин (и = 72), средний возраст 60,1 ± 9,4 года, 20 % мужчин (н =18), средний возраст 54,7 ± 7,6 года. У всех иациеитов отмечаюсь ожирение но абдоминальному тину различной степени выраженности, артериальная гииертензии продолжительностью в среднем 4,1 ± 2,2 года, сахарный диабет 2-го тина продолжительностью 8,2 ± 4,5 года. Средняя масса тела составила 92,9 ± 20,5 кг, индекс массы тела 34,7 ± 4,7 кг/м2, соотношение окружность тмин / окружность бедер у мужчин 1,11 ± ± 0,22, у женщин 0,92 ± 0,05. Ожирение I степени отмечаюсь у 54 % пациентов (н = 49), II степени у 30 % пациентов (н = 27), III степени у 16 % пациентов (п— 14). II Б тин дислинидемии (но классификации КгесИскжш) выявлен у 57,7 % пациентов (н = = 49), IIА тин дислинидемии — у 35,3 % пациентов (и = 30), у 7,1 % (п— 11) — IV тип дислинидемии. В исследование включались пациенты в соответствии с критериями диагностики метаболического синдрома в | к'¡кн.поп клинической практике, сформулированными в 2001 г. экспертами Нациошиыюй образовательной программы США но холестерину.
В ходе исследования проведены:
— частотный анализ — оценка частоты применения каждого препарата у пациентов с метаболическим синдромом при лечении в условиях стационара;
— АВС-анашз затрат на средства, используемые при лечении метаболического синдрома в стационаре из расчета: группа «А» — 80 % затрат лечебно-нро-филактического учреждения, группа «В» — 15 % затрат, «С» — 5 % [ 1]; АВС-анашз проведен на основе прайс-листа фирмы «СИА Интернейшнл» на 22.03.05 г.;
— оценка средних суточных доз препаратов;
— расчет затрат на единицу достигнутого эффекта от применяемого лечения (коэффициент «затраты / эффективность») [ 1 ];
расчет затрат на единицу полезности от проводимой терапии с точки зрения шщиента (коэффициент «затраты / утилитарность») |1].
При расчете коэффициентов «затраты / эффективность» и «затраты / утилитарность» учитывались прямые затраты на шггигинертензивные и сахароени-жшошие лекарственные средства нри лечении пациентов с метаболическим синдромом в ус.итплх стационара (в течение 14 дней), а также прямые затраты на сахароснижшошце лекарственные средства нри лечении пациентов амбулаторно (в течение 1 года). • >¡1 критерии эффективности принимались: 1) процент снижения систолического артериального давления, 2) процент снижения диастолического артериального давления, 3) процент снижения уровня гликемии натощак. За единицу утилитарности принимался процент повышения качества жизни за период лечения в стационаре (но 100-мм вшуалыю-гшаюговой шкале). Оптимальным считаюсь лечение с минимальной величиной нокаштелей «затраты / эф-фективнопъ» и «затраты / утилитарность».
Оценка комилаентногш пациентов с метаболическим синдромом проводилась но данным анашза медицинской документации и опроса пациентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Частотный анализ показал, что из сахароснижающих препаратов наиболее часто назначался манинил-5 (в 60 % случаев, 54 пациента), омофор 850 (в 31 % случаев, 28 пациентов), диабе-тон МВ (24,4 % случаев, 22 пациента). Из гипотензивных препаратов наиболее часто назначаемым явился энан — 67,8 % случаев (61 пациент), конкор — 18,9% (17 пациентов), :>|ц,юк — 16,7 % (15 пациентов).
По данным АВ(1,-анализа, наиболее затратными явились препараты из группы ингибиторов АИФ (энан), на которые потрачено 14,5 % от общей суммы расходов но группе <-А>>, диабе-тон МВ, на приобретение которого потрачено 10,1 %, тиоктацид (6,2 %), диабетон 80 мг (5,6 %), актовегин (2,0 %). Такие лекарственные средства, как инданамид, амарил, глюкофаж, отнесены к грунне <-В>>, а вазилин, аккунро, фозид — к грунне <-(.>>.
При анализе средних суточных доз обнаружено, что не достигаются средние терапевтические дозы ряда антигинертензивных препаратов (ингибиторов АИФ — эналанрил 16,7 мг, канотен 37,5 мг; р-блокаторов — конкор 3,5 мг), следствием чего является низкий процент достижения
целевого артериального давления (табл. 1). При приеме сахароснижающих препаратов (диабетом МВ 60 мг, глюренорм 90 мг, амарил 4 мг) достигается низкий процент уровня гликемии натощак, что может быть связано с неиспользованием максимально возможной суточной дозы препаратов или же отсутствием соблюдения нацистами диетических рекомендаций (табл. 2).
Для пациентов с метаболическим синдромом был рассчитан показатель «затраты / эффективность» нри лечении в стационаре и в амбулаторных условиях (табл. 3—6). Для достижения целевых цифр артериального давления наиболее экономически приемлема монотерапия селективными р-блокаторами и ингибиторами АИФ, а наиболее экономически выгодной комбинацией является диуретик + ингибитор АИФ. (1 экономической точки зрения и но снижению уровня гликемии наиболее эффективными сахароснижа-ющими препаратами явились препараты глибен-кламида (манинил-5 на стационарном этапе.
Таблица 1
Средние суточные дозы антнгннертензнвных препаратов
Препарат Средняя суточная дом, мг Достижение целевого артериального давления. % Рекомендуемая дода, мг
Оналаирил 10.7 21.0 40
Моноприл 10.0 15.0 40
Канотен 37.5 20.0 75
Конкор 3.5 13.3 10
Огилок 58.0 50,0 100
Инданамид 2.5 51.0 2.5
Арш|юн- 1.5 02.1 1.5
ретард
Таблица 2
Средние суточные дозы сахароснижающих препаратов
Средняя Достижение Максимаш-
Препарат суточная целевого уровня ная суточ-
дом, мг г.шжшы, % ная дша, мг
Манинил 11.2 41.1 15
Диабетон МВ 00.0 33.1 120
Диабетон 182.!) 37.5 320
80 мг
Глюренорм 90.0 28.8 180
Глибенкла- 8.3 35.1 15
Амарил 4.0 42.5 8
Таблица 3
Анализ «затраты — эффективность» (фармакотерапии на стационарном этане), снижение диастолического артериального давления как критерий эффективности
Группа препаратов п Затраты, руб. Эффект, % снижения диастолического артериального давления. Показатель «затраты / эффективность», руб. /%
Диуретик + ингибитор АПФ 22 173,86 52,6 3,31
Р-блокатор 18 111,88 50,0 2,24
Комбинация из 3 препаратов 30 300,96 41,9 7,19
Ингибиторы АПФ 20 120,6 39,0 3,09
Таблица 4
Анализ «затраты — эффективность» (фармакотерапии на стационарном этане), снижение систолического артериального давления как критерий эффективности
Группа препаратов п Затраты, руб. Эффект, % снижения систолического артериального давления. Показатель «затраты / эффективность», руб./%
Диуретик + ингибитор АПФ 22 173,86 23,8 7,29
Р-блокатор 18 111,88 17,2 6,52
Комбинация из 3 препаратов 30 300,96 22,1 13,65
Ингибиторы АПФ 20 120,6 22,0 5,48
Таблица 5
Анализ «затраты — эффективность» (фармакотерапия на стационарном этане), снижение гликемии
натощак как критерий эффективности
Группа препаратов, препарат п Затраты, руб. Эффект, % снижения гликемии натощак Показатель «затраты / эффективность», руб./%
Манинил-5 24 19,72 36,7 0,54
Диабетон 14 163,11 25,7 6,34
Сиофор 9 70,87 12,5 5,67
Комбинация препаратов 43 177,34 28,1 6,32
Таблица 6
Анализ «затраты — эффективность» (фармакотерапия на амбулаторном этапе), снижение гликемии
натощак как критерий эффективности
Препарат п* Затраты на год, руб. Эффект, % снижения гликемии натощак Показатель «затраты / эффективность», руб./%
Диабетон 17 5035,00 37,5 134,27
Манинил-5 34 630,00 41,1 15,34
Глибенкламид 6 99,00 33,1 2,99
Г.иоренорм 3 7144,20 28,8 248,49
Амарил 2 4077,70 42,5 95,95
Манинил + сиофор 11 2180,40 39,5 55,14
Сиофор 12 1980,45 41,4 47,80
* 3 человека принимали биологически активные добавки, 2 — ис принимали сахаросиижающих препаратов.
Таблица 7
Анализ «затраты — полезность (утилитарность)» (фармакотерапия на стационарном этапе)
Препарат п Затраты, руб. Полезность, % повышения качества жизни за период лечения по 100-мм визуально-аналоговой шкале Показатель «затраты / полезность», руб./%
Манинил-5 24 19,72 37 0,53
Диабетон 14 163,11 24,29 6,71
Сиофор 9 70,87 22,5 3,15
Комбинация препаратов 43 177,34 19,51 9,09
глибенкламид на амбулаторном этапе лечения). Данные различия получены вследствие того, что глибенкламид не применялся при лечении пациентов в условиях стационара. Такая же тенденция сохранена при расчете коэффициента «затраты / утилитарность (табл. 7).
Методом опроса пациентов и анализа медицинской документации изучена частота применения антигипертензивных и сахароснижающих лекарственных средств. Антигипертензив-ные препараты были распределены на 3 группы: 1) основные, 2) рутинные, 3) препараты, не относящиеся к антигипертензивным (биологически активные добавки). Пациенты реже, чем рекомендовано лечащими врачами, применяют антигипертензивные препараты основных групп (97,8 и 67,8 %, р < 0,05), а также комбинации препаратов (59,8 и 54,1 %). Среди основных групп препаратов пациенты чаще, чем рекомендовано врачами, отдают предпочтение ингибиторам АПФ и р-блокаторам, то есть препаратам, наиболее экономически оправданным, имеющим минимальную величину показателя «затраты / эффективность». В то же время отмечается увеличение доли рутинных препаратов (3,3 и 25,6 %, р < 0,05; рис. 1; табл. 8). Анализ позволил выявить, что лечащие врачи и пациенты для коррекции уровня гликемии отдают предпочтение производным сульфонилмочеви-ны, особенно высокий процент назначений врачей и предпочтений пациентов характерны для мани-нила (55,0 % назначения врачей и 60,7 % — предпочтений пациентов), то есть для препарата, имеющего низкий показатель «затраты / эффективность», что подтверждает экономическую целесообразность использования данного лекарственного средства с целью достижения компенсации углеводных нарушений. Обращает внимание недостаточно широкое использование препаратов из группы б игуан и до в и тиазолидин-
Таблица 8
Комплаентность пациентов по отношению к антигипертензивным препаратам
Группа препаратов, Назначения Фактический
препарат врачей, % прием, %
Основная группа 97,8* 67,8*
В том числе
Ингибиторы АПФ 31,8 36,1
эналаприл 57,1 68,2
ренитек 10,7 4,6
диротон 3,6 9,1
престариум 0 9,1
аккупро 3,6 4,6
энам 7Д 4,6
моноприл 3,6 0
эднит 3,6 0
капотен 7Д 0
Р-блокаторы 5,7 6,6
конкор 20,0 0
эгилок 60,0 75,0
корвитол 20,0 0
анаприлин 0 25,0
Диуретики 3,4 3,3
индапамид 66,7 50,0
арифон-ретард 33,3 0
фуросемид 0 50
Комбинация препаратов 59,1 54,1
Рутинные препараты 3,3* 25,6*
Биологически активные 0 2,2
добавки
* р < 0,05.
Рис. 1. Структура назначений врачей и предпочтений пациентов в отношении антигипертензивных препаратов
Рис. 2. Структура назначений врачей и предпочтений пациентов в отношении сахаросиижающих препаратов
д ионов. Как известно, именно с этими классами препаратов связан особый интерес в лечении пациентов с метаболическим синдромом, т. к. они не только снижают уровень гликемии, но и восстанавливают чувствительность тканей к инсулину [5]. Кроме того, отмечается прием биологически активных добавок, назначаемых себе самими пациентами (рис. 2; табл. 9).
Таблица 9
Комплаентность пациентов по отношению к саха-роснижающим препаратам
Группа препаратов, Назначения Фактический
препарат врачей, % прием, %
Производные 66,67 67,8
сульфонилмочевины
В том числе:
манинил 55,0 60,7
диабетон МВ 13,3 13,1
диабетон 80мг 11,7 9,8
глюренорм 8,3 6,6
глибенкламид 8,3 8,2
амарил 3,3 3,3
Бигуаниды (сиофор) 4,4 3,3
Тиазолидиндионы (актос) 1Д 1,1
Комбинации препаратов 25,6 18,9
Не принимали сахаросии- 0 5,6
жающих препаратов
Биологически активные 0 3,3
добавки (доппельгерц,
ВИЖН, цыгапан)
ВЫВОДЫ
1. В сложившейся практике у пациентов с метаболическим синдромом не достигаются
средние терапевтические дозы ряда антиги перге наивных препаратов, а также максимально возможные суточные дозы сахаросиижающих препаратов, следствием чего является низкий процент достижения целевых цифр артериального давления и целевого уровня гликемии.
2. По данным клинико-экономического анализа, наиболее экономически приемлемой для достижения целевых цифр артериального давления является монотерапия селективными ß-блокаторами и ингибиторами АПФ. Наиболее экономически выгодной комбинацией антиги-нертенаивных средств является диуретик + ингибитор АПФ.
3. С экономической точки зрения и по уровню снижения гликемии наиболее эффективными и полезными для пациентов сахароснижающими препаратами явились препараты глибенкламида (манинил-5 в стационаре, глибенкламид — при лечении амбулаторно).
4. Пациенты реже, чем рекомендовано, применяют антигинертензивные препараты основных групп, отдавая предпочтение рутинным препаратам. Для снижения уровня гликемии, как лечащие врачи, так и пациенты, предпочитают производные сульфонилмочевины, недостаточно используя препараты из группы тиазо-лидиндионов и бигуанидов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Юрьев A.C., Сура М.В. // Клинико-экономический анализ М.: «Ньюдиамед», 2004. — С. 206—213.
2. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Демичева О.Ю. и др. // Consilium medicum. — 2004. — №9. — С. 345—354.
3. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. — М.: ЗАО «Поли-графхолдинг — мультипринт», 2004. — С. 13—17.
4. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. // Кардиология. — 2004. — № 9. — С. 15.
5. Ушкалова Е.А. // Фарматека. — 2005. — № 3. [99]. — С. 33—41.
