Метаболические нарушения и особенности течения алкогольассоциированной патологии печени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

Тарасенко С. В., д. м. н., профессор; Натальский А. А., к. м. н., ассистент; Луньков И. А., Зайцев О. В., д. м. н., доцент; Песков О. Д., к. м. н., ассистент Кафедра госпитальной хирургии РязГМУ E-mail: lorey1983@mail.ru

На сегодняшний день существует множество классификаций печеночной недостаточности при механической желтухе. Однако в широкой хирургической практике ни одна из них не нашла практического применения. Связано это главным образом с тем, что в основу классификаций положена только клиническая картина, один или несколько факторов развития печеночной недостаточности, или сложные громоздкие таблицы, в которых учитываются чуть ли не все лабораторные и биохимические показатели крови.

Цель исследования: оценка биохимических и морфологических критериев печеночной недостаточности у больных с механической желтухой.

Материал и методы исследования. Был проведен проспективный анализ клинических данных больных с механической желтухой как доброкачественного, так и опухолевого генеза.

Результаты и обсуждение. Большой интерес представляет изучение характеристик внутрипро-токовой желчи, полученной у больных с разными стадиями печеночной недостаточности, развивающейся вследствие прогрессирования холестаза. Нами предложена следующая классификация печеночной недостаточности.

0. Начальная стадия: незначительное расширение ОПП, внутрипеченочных протоков по данным УЗИ. При ЧЧХС выделяется зеленоватая желчь под небольшим давлением. Незначительно повышена ЩФ. Гистология: умеренная инфильтрация стенки протоков лимфоцитами, нейтрофилами.

1. Манифестация желтухи: умереннное расширение ОПП (10 мм), внутрипеченочных протоков по данным УЗИ. При ЧЧХС выделяется под давлением большое количество застойной концентрированной желчи почти черного цвета (1 литр/сутки). Повышена ЩФ, АСТ, АЛТ. Гистология: внутрипро-токовый холестаз умеренная инфильтрация стро-мы нейтрофилами.

II. Полихолическая стадия: резко расширены ОПП (до 27 мм) и внутрипеченочные протоки по данным УЗИ. При ЧЧХС выделяется под давлением большое количество тем-но-коричневой желчи (до 3 литров/сутки). Повышена ЩФ, АСТ, АЛТ. Гистология: пролиферация протокового эпителия, реактивный стромальный гепатит, выраженный внутрипротоковый холестаз, единичные очаги отложения билирубина внеклеточно.

III. Гипохолическая стадия: расширенный ОПП, расширенные внутрипеченочные протоки. Отмечается утолщение и уплотнение стенок

протоков по данным УЗИ. При ЧЧХС выделяется под небольшим давлением небольшое количество светло-коричневой желчи (500 мл/сутки). Повышена ЩФ, АСТ, АЛТ. Гистология: умеренный фиброз, бел-ково-липоидная дистрофия гепатоцитов, внутри-протоковый и внеклеточный холестаз.

IV. Ахолическая стадия. ОПП и внутрипеченочные протоки расширены с утолщен-ной стенкой по данным УЗИ. При ЧЧХС — бесцветная жидкость (белая желчь), 20 - 50 мл/сутки. Снижение АСТ до нормы, АЛТ резко увеличена. Гистология: выраженная белково-липоидная дистрофия гепа-тоцитов, сплошь отложения билирубина, некрозы гепатоцитов, фиброз.

Выводы. Таким образом, по характерным изменениям билиарного дерева при ультразвуковом исследовании, а такжехарактеру, количеству и качественному составу полученной желчи при ЧЧХС и данных биопсии можно судить о стадии печеночной недостаточности у больныхмехани-ческой желтухой.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬАССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

М. А. Бутов, д. м. н., проф.; Василевская А. С.

ГБОУ ВПО «РязГМУ» Минздрава России, Рязань, Россия

Цель исследования: сравнительный анализ метаболических нарушений у пациентов с алкогольас-социированными заболеваниями печени.

Материал и методы исследования. Обследовано 73 больных невирусными циррозами печени (ЦП), в возрасте 24 - 60 лет (49,2 ± 10 лет) и 30 больных хроническими гепатитами (ХГ) в фазе активности в возрасте 28 - 63 лет (48 ± 9 лет). По классам тяжести заболевания по Чайлд-Пью: класс А — 11, класс В — 29, класс С — 32 человека. Длительность заболевания — 3 - 5 лет. Выраженность метаболических нарушений мы оценивали антропометрическими методами (вес, рост, индекс массы тела (ИМТ)), оценка компонентного состава тела (тощая масса тела (ТМТ)), жировая масса тела (ЖМТ)). Для диагностики алкоголь-ассоциированного генеза повреждения печени учитывались данные анамнеза, теста CAGE, анкеты постинтоксикационных алкогольных состояний, теста Audit.

Результаты исследования. У больных ХГ нормальный индекс массы тела имели 12 (40%), предо-жирение — 8 (27%), ожирение 1-й степени — 7 (24%), ожирение 2-й степени — 3 больных (9%). У большинства обследуемых (60%) отмечалось избыточная масса тела. При оценке компонентного состава тела не было выявлено глубоких нарушений белко-восинтетической функции печени, проявляющейся снижением ТМТ.

У больных ЦП нормальный ИМТ у 37 (50,6%) лиц (класс А — 7, класс В — 11, класс С — 19 человек). Снижение ИМТ — у 10 (13,6%) больных (класс С).

Предожирение — у 16 (22%) пациентов (класс А — 4, класс В — 12). У 10 лиц (класс В — 6, класс С — 4) признаки ожирения: у 8 - 1-я степень, у 2 - 2-я степень ожирения. Снижение ТМТ от должных величин, выявлено только у больных ЦП, причём как у лиц с нормальным, так и со сниженным ИМТ у 40 (54,8%) больных (класс В — 16 (22%), класс С — 24 (33%), что указывает на выраженные нарушения у них белкового обмена.

Заключение. Более половины пациентов ХГ (60%) имели повышенную массу тела. Подтверждена корреляция показателей степени тяжести метаболических нарушений со степенью тяжести невирусного гепатита в соответствии со шкалой Глазго. У больных ЦП была трофологическая недостаточность (54,8%). Частота и выраженность её проявлений увеличивалась с утяжелением функционального класса ЦП по Чайлд-Пью.

СВЯЗЬ УРОВНЯ N-ТЕРМИНАЛЬНОГО МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА С ИЗМЕНЕНИЯМИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

Левитан Б. Н., д. м. н., профессор; Касьянова Т. Р., к. м. н. Астраханская государственная медицинская академия E-mail: bolev@mail.ru

Цель исследования: установить связь содержания в крови N-терминальногомозгового натрий-уретического пептида (Nt-proBNP) с изменениями показателей эхокардиографии (эхо-КГ) при циррозах печени (ЦП).

Материал и методы исследования. Концентрацию Nt-pro-BNP исследовали у 80 пациентов с ЦП в ЭДТА-плазме с помощью иммунофер-ментного набора фирмы Biomedica (Германия). Всем больным проводили эхо-КГ на сканере ALOKA-5500 Prosaund (Япония). Измеряли переднезадний размер левого предсердия в диастолу (ПЗР ЛП), толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖП и ЗСЛЖ) в диастолу, среднее давление в легочной артерии (СрДЛА). Для оценки диастолической функции ЛЖ рассчитывали максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость позднего наполнения (А), а так же их соотношение (E/A), время изоволюметрического расслабления (IVRT) и изово-люмического сокращения (IVCT) ПЖ. Контрольная группа (КГ) — 20 здоровых лиц.

Результаты исследования. При ЦП наблюдался достоверный рост уровня Nt-proBNP до 51,2 [14,5; 123] фмоль/мл по сравнению с КГ — 11,3 [7,5; 16,2] фмоль/мл (р < 0,001). Исследован Nt-proBNP в группе ЦП с показателями Е/А < 1 и IVRT > 80 мс (34% больных) — 1-я группа и значениями Е/А > 1 и IVRT>80 мс (66% больных) — 2-я группа. В 1-й группе при наличии диастолической дисфункции ЛЖ уровень Nt-proBNP составил 105 [69; 165] фмоль/мл, во 2-й — 51 [16; 85] фмоль/мл (р = 0,002). ФВ < 55%

при ЦП имелась лишь в 13,7% случаях, при этом величина Nt-proBNP составила 86 [35; 116] фмоль/мл, а у лиц с ФВ > 55% — 43 [14; 98] фмоль/мл (р < 0,01). Гипертрофия ЛЖ имелась у 24% больных. Выявлена корреляционная зависимость между показателями Nt-proBNP и массой миокарда ЛЖ (r = 0,42; р = 0,02). Увеличение ПЗР ЛП > 38 мм имелось у 15% больных ЦП, а корреляция между Nt-proBNP и ПЗР ЛП составила (r = 0,41; р = 0,02). Обнаружены достоверные (р < 0,005) прямые корреляционные связи Nt-proBNP с СрДЛА (r = 0,43) и обратные — с ФВ (r = -0,35), Е (r = -0,38), Е/А (r = -0,41).

Заключение. Повышение уровня Nt-proBNP при ЦП находится в тесной связи с такими параметрами ЭхоКГ, как Е/А, IVRT, ФВ, ПЗР ЛП, ММЛЖ и в большей мере с показателями диастолической дисфункции ЛЖ. Выявление высоких значений Nt-proBNP в совокупности с перечисленными изменениями эхо-КГ позволяет диагностировать цирротическую кардиомиопатию.

ТАКТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПРОКСИМАЛЬНОМ ПАНКРЕАТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Тарасенко С. В., д. м. н., профессор; Песков О. Д., к. м. н., доцент; Зайцев О. В., д. м. н. доцент, Рахмаев Т. С., ассистент, Натальский А. А., к. м. н., ассистент Кафедра госпитальной хирургии РязГМУ ГБОУ ВПО РязГМУ имени акад. И. П. Павлова E-mail: omen@mail.ryazan.ru

Хронический панкреатит занимает одно из лидирующих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний в индустриально развитых странах. Преимущественное пора-жениеголовки поджелудочной железы встречается почти в половине случаев заболевания и сопровождается различными осложнениями. При этом механическая желтуха в общей структуре осложнений занимает от 4,7 до 50% (Ch. Frey et al., 1990; Beger H. G. et al., 2008).

В Центре хирургии печени и поджелудочной железы г. Рязани оперировано 67 больных хроническим проксимальным панкреатитом, осложнившимся синдромом внепеченочного холестаза, что составило 24% от общего числа пациентов с данной патологией, находившихся в клинке за последние 10 лет. Целью исследования быланализ различных способов хирургического лечения хронического панктеатита и выбор оптимального метода били-арной декомпрессии.

ППДР выполнена 11 больным, субтотальная резекция головки ПЖ (СРГПЖ) со вскрытием просвета ОЖП в полость головки ПЖ и формированием

R Я

Зё

н

а ш

■е

X

о

LH LH