CC BY
38
Удк 616.62-002-07-072.1-076-053.2
место морфологии и эмиссионного спектрального анализа биоптата слизистой мочевого пузыря у детей
А. Е. Пигарева *, Н. А. Цап
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург, Россия
PLACE OF MORPHOLOGY AND EMISSION SPECTRAL ANALYSIS OF URINARY BLADDER MUCOSA BIOPTATE IN CHILDREN
A. E. Pigareva, N. A. Tsap
Ural State Academy of Medicine, Ekateriburg, Russia
цель. Показать эффективность местного лечения хронического цистита (хЦ) у детей путем контроля эндоскопической картины с морфологической и электрохимической оценкой биоптатов слизистой мочевого пузыря (МП).
материалы и методы. доказана эффективность местного лечения композицией 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом у 155 детей (n=121, n=34) с хЦ. Эндоскопическое исследование МП проводили в динамике до и после лечения, с целью диагностики и оценки эффективности лечения хЦ. Всего было выполнено 103 биопсии слизистой МП, 27 детям выполнена биопсия слизистой МП до и после курса лечения, 13 пациентам — только до лечения, 36 больным — после лечения. С целью проведения эмиссионного спектрального анализа биоптатов слизистой МП были исследованы образцы слизистой МП до и после проведения инстил-ляции МП 40%-ным водным раствором тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина. результаты. При применении разработанного метода местного лечения хЦ у детей с использованием композиции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина положительная динамика эндоскопических и морфологических изменений слизистой мочевого пузыря получена в 72% случаев уже после проведения однократного курса лечения. Ключевые слова. Цистит, диагностика, лечение, дети.
Aim. To show the efficiency of local treatment of chronic cystitis (CC) in children by means of endoscopic picture control with morphological and electrochemical assessment of urinary bladder (UB) mucosa bioptates. Materials and methods. The efficiency of local treatment using 40% water tysol solution and 0,01% dioxidine solution composition associated with intraorganic electrophoresis was proved in 155 CC children (n=121, n=34). Endoscopic UB investigation aimed at diagnosis and assessment of CC therapeutic efficiency was performed in dynamics before and after treatment. Overall 103 UB mucosa biopsies were fulfilled, 27 children underwent UB mucosa biopsy before and after the course of treatment, 13 patients — only before treatment and 36 patients — after treatment. To carry out emission spectral analysis of UB mucosa bioptates, UB mucosa samples were investigated before and after UB instillation with 40% water tysol solution and 0,01% dioxidine solution. Results. The developed method of local CC treatment in children using 40% water tysol solution and 0,01% dioxidine solution composition, positive dynamics of endoscopic and morphological changes in UB mucosa was confirmed in 72% of cases after a single course of treatment. Key words. Cystitis, diagnosis, treatment, children.
© коллектив авторов, 2012 e-mail: anna-pigareva@yandex.ru Тел. 8 (343) 240 59 85
[Пигарева А. Е. (* контактное лицо) — аспирант кафедры детской хирургии; Цап Н. А. — заведующая кафедрой детской хирургии, доктор медицинских наук, профессор].
Введение
В школьном возрасте 5% девочек и 0,5% мальчиков переносят как минимум один эпизод инфекции мочевой системы [11, 21]. Дети с хроническим рецидивирующим циститом составляют значительную часть от общего числа госпитализированных больных — от 19 до 21% [1]. Основы здоровья будущих матерей закладываются именно в детском возрасте, что делает своевременную терапию хронического цистита (ХЦ) у девочек особенно актуальной [12, 23]. В 60% случаев от всех форм ХЦ выявляется плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой мочевого пузыря (МП) [4]. А. М. Рома-ненко (1985), И. А. Клименко (1986) и большинство авторов считают, что «лейкоплакия мочевого пузыря» не склонна к малигниза-ции [8].
Цистоскопия с биопсией является основным методом исследования, отражающим макроскопические изменения стенки МП и эффективность лечения, выполняется только вне обострения хронического процесса [7]. При ХЦ в патологический процесс вовлекается вся слизистая оболочка МП, в большей степени поражается область мочепузырного треугольника и шейки МП [13, 15, 20, 22].
Одним из основных методов лечения ХЦ является местная терапия, в качестве которой используются инстилляции МП. Изучение информационного поля по данной проблеме показало, что препаратов, применяемых для местного лечения ХЦ, множество, но они должны обладать свойствами, приводящими к санации мочи, восстановлению гликозами-ногликанового слоя и микроциркуляции, к уменьшению бактериальной адгезии, к восстановлению уродинамики нижних мочевых путей. Внутрипузырное лечение проводится как в виде монотерапии, так и в комбинации из нескольких лекарственных средств [1, 2, 5, 9, 14, 19].
Тизоль — аквакомплекс глицеросольвата титана. Гелеобразное гидрофильное лекарственное вещество: нетоксичное, противовоспалительное, противоотечное, улучшающее трофику и регенерацию тканей. Препарат не имеет побочных действий, не вызывает аллергических реакций. Обладает уникальной транстканевой проводимостью, не кумулируется в организме [6, 10, 16]. Установлено, что ультразвук не разрушает тизоль и позволяет создавать депо лекарственного вещества в большем объеме на значительной глубине, электрический ток не изменяет фар-макодинамику и фармакокинетику, усиливает диффузную подвижность тизоля в 2—3 раза, глубину проникновения — до 2—3 см [17, 18]. А. В. Замятин и его коллеги (2008) доказали безопасное и эффективное лечение больных немышечно-инвазивным раком МП внутрипузырным введением композиции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,1%-ным раствором доксорубина [3].
Цель исследования — показать эффективность местного лечения ХЦ у детей путем контроля эндоскопической картины с морфологической и электрохимической оценкой биоптатов слизистой МП.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
За период с 2009 по 2011 год в отделении урологии Областной детской клинической больницы № 1 пролечены 155 детей с диагнозом «хронический цистит». В структуре исследованного материала ХЦ встречался чаще у девочек — 146 (94,2%) пациенток. Возраст детей составил от 1 года 3 месяцев до 17 лет.
Весь клинический материал мы разделили на две группы. Основную группу составил 121 больной с диагнозом ХЦ, получивший местное лечение композицией 40%-ного водного раствора с 0,01%-ным раствором
диоксидина в сочетании с внутриорганным электрофорезом. Инстилляция МП выполняется в цистоскопическом кабинете, в первой половине дня, ежедневно, в течение 10 дней. Перед процедурой ребенок самостоятельно мочился. Затем из МП через уретральный катетер выводилась остаточная моча с последующим введением композиции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина, в объеме 10 мл, с экспозицией от 30 минут до 2 часов, что зависит от возраста ребенка. дети с 3—5 лет мочились через 30 минут, с 5 до 12 лет — через 1 час, старше 12 лет — через 2 часа. После процедуры выполнялся внутриорганный электрофорез на портативном аппарате «Поток-1» с пластинчатыми электродами прямоугольной формы, которые накладываются в проекции МП и на пояснично-крестцовую область, через гидрофильную прокладку. Площадь прокладки для детей от 3 до 5 лет — 70 см2, плотность тока — 0,03 мА/см2, время процедуры — 10— 12 минут. для детей от 7 до 10 лет площадь прокладки — 100 см2, плотность тока — 0,04 мА/см2, время процедуры — 10—12 минут. для детей от 11 до 14 лет площадь прокладки — 150 см2, плотность тока — 0,05 мА/см2, время процедуры — 12—15 минут. для детей от 15 до 17 лет площадь прокладки — 150 см2, плотность тока — 0,06 мА/см2, время процедуры — 15—20 минут.
контрольную группу составили 34 больных с диагнозом ХЦ, котором проведено внутрипузырное лечение 1%-ным раствором диоксидина в сочетании с чрескожным электрофорезом 1%-ного раствора сульфата цинка.
Эндоскопическое исследование МП проводили в динамике до и после лечения, с целью диагностики и оценки эффективности лечения ХЦ. Детям младшего возраста и мальчикам цистоскопию выполняли под общим ингаляционным наркозом фторота-
ном, девочкам старше 6 лет выполняли под местным обезболиванием. Диагностическая цистоскопия выполнялась с использованием видеоэндоскопической стойки фирмы «Karl Storz» (Германия), с видеоархивированием этапов манипуляции на жесткий диск. Использовались жесткие прямые цистоурет-роскопы с 0° оптикой c одним манипуля-ционным каналом. Биопсию выполняли в двух наиболее измененных участках слизистой МП с использованием биопсийных гибких щипцов длиной 28 см, размером 3Ch, длиной 30 см, размером 5Ch. Всего было выполнено 103 биопсии слизистой МП, 27 детям выполнена биопсия МП до и после курса лечения, 13 пациентам — только до лечения, 36 больным — после лечения. Биоптат слизистой (2 кусочка) размером 2—3 мм фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, проводили по спиртам в возрастающей концентрации по стандартной методике, заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином — эозином и пикрофуксином по ван Ги-зону. Для гистологической оценки биоптатов слизистой МП использовался микроскоп лабораторный биологический «СХ1 Olimpus» (Япония).
Для сравнительной оценки морфологических изменений в динамике до и после лечения применяли качественные признаки: 1) степень воспалительной лимфоплазмоци-тарной инфильтрации; 2) скопление сег-ментоядерных лейкоцитов; 3) наличие отека, разволокнения коллагеновых структур и склероза подслизистого слоя; 4) сосудистые изменения (полнокровие, лейкостаз);
5) наличие лимфатических фолликулов;
6) наличие очагов плоскоклеточной метаплазии эпителия, фиброза. Качественные признаки описывали с указанием абсолютного количества и доли (в процентах) для каждой категории морфологической оценки (от «-» до «+++»). Критерии качественных
признаков: «-» — отсутствие признака, «-/+» — единичные проявления признака, «+» — слабовыраженный признак, «++» — признак выражен умеренно, «+++» — выраженный признак.
Доказано (Алферов С. М., 2005), что для каждого макроскопического варианта ХЦ существует врожденный морфологический субстрат, поэтому все биоптаты были исследованы с целью выявления гемангиомато-за, лимфангиоматоза и лимфангиоэктазий. С помощью сетки Автандилова определяли удельную долю сосудов в биоптате.
Во время цистоскопии 30 (20%) детям выполнена биопсия слизистой МП с целью проведения эмиссионного спектрального анализа биоптатов слизистой МП. Исследованы образцы слизистой МП до (15) и после (15) проведения инсталляции МП 40%-ным водным раствором тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина.
Эмиссионный спектральный анализ проводился в Институте высокотемпературной электрохимии Уральского отделения Российской Академии наук, с индуктивно-связанной плазмой на оптическом эмиссионном спектрометре «iCAP 6300 Duo» фирмы «Thermo Scientific» (США). При исследовании биоптатов слизистой МП пробы весом 0,002—0,003 г тщательно промывали от следов примесей. Затем в пробирку добавляли 0,5 мл азотной кислоты марки ОСЧ и разбавляли до 2,5 мл дистиллированной водой. Пробирку помещали в автоклаве и нагревали. После чего пробы помещали в камеру спектрометра и снимали спектры. Результаты по содержанию титана в слизистой МП оценены в мкг/л. Помимо исследования образцов ткани мы провели исследование периферической крови на содержание титана в двух группах сравнения. через 1 час после проведения инстилляции МП композицией 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина 10 де-
вочкам осуществили забор периферической крови в объеме 5 мл. Также выполнили забор крови 6 пациентам, которые не получали лечения композицией тизоля. Образцы крови исследовались также методом эмиссионного спектрального анализа и результаты оценены в мкг/л.
Сравнительный анализ качественных показателей проводили с помощью метода «^-квадрат» с поправкой Йетса и точного метода Фишера. Результаты для показателей, представляющих собой количественные величины, представлены в виде медианы (М) и межквартильного интервала (25^75%).
Результаты и их обсуждение
По данным цистоскопии в основной группе до лечения выявлен буллезный цистит у 62 (51,2%) детей, у 13 (10,7%) имелось сочетание буллезного цистита с плоскоклеточной метаплазией эпителия, катаральный цистит визуализирован у 28 (23,1%) пациентов, лейкоплакия слизистой МП встретилась в 14,9% случаев. В контрольной группе бул-лезная форма цистита выявлена у 22 (64,7%) детей, у 5 (14,7%) детей — в сочетании с лейкоплакией, катаральный цистит обнаружен у 3 детей, а фибринозный — у 4 больных. После лечения при эндоскопической оценке (табл. 1) у 88 (72,7%) детей основной группы отмечается положительная динамика, в виде нормализации сосудистого рисунка, отсутствия отека и гиперемии слизистой МП, уменьшения или отсутствия булл и участков метаплазии эпителия. В контрольной группе положительная динамика отмечалась только у 5 (14,7%) больных, у 22 (64,7%) детей динамика отсутствовала, у 7 (20,6%) больных — отрицательная эндоскопическая картина в виде увеличения количества буллезных разрастаний по всей поверхности, отека и гиперемии слизистой МП. Критерии эндоскопической картины статистически достоверны.
Таблица 1
Эндоскопическая характеристика изменений слизистой мочевого пузыря после лечения
Форма хронического цистита I группа (п=121) II группа (п=34) р
абс. % абс. %
Катаральный цистит 10 8,3 3 8,8
Буллезный цистит 21 17,4 15 44,1
Фибринозный цистит 1 0,8 4 11,8
Лейкоплакия с буллезным циститом 1 0,8 0 0
Цистита нет 39 32,3 1 2,9
Буллезный цистит, положительная динамика 29 24 2 5,9 0,000
Лейкоплакия, положительная динамика 14 11,6 0 0
Буллезный цистит, отрицательная динамика 1 0,8 4 11,8
Буллезный и фибринозный цистит, положительная динамика 6 5 2 5,9
Буллезный и фибринозный цистит, отрицательная динамика 0 0 3 8,8
Оценка морфологической картины свидетельствует, что в основной группе после курса лечения отмечается более значимое снижение величин морфологических признаков, чем в контрольной: степень воспалительной инфильтрации сокращается в 9,5 раза в основной группе, в контрольной — в 0,5 раза; скопление сегментоядерных лейкоцитов как признак реагирования ткани на воспаление в контрольной группе сохраняется в 100%, тогда как в основной группе в 71,4% случаев лейкоциты не обнаружены. Отек подслизистого слоя в основной группе отсутствует и встречается единично в 28,6% случаях, слабо выражен у 38% больных. Тогда как в контрольной группе отек подслизисто-го слоя сохраняется во всех случаях. Обнаружение лимфоидных фолликулов после однократного курса лечения сократилось в 1,4 раза у основной группы, что составляет 71,5% случаев. В контрольной группе отмечается отрицательная динамика в виде увеличения лимфоидных фолликулов на 25%. Выраженное присутствие участков метаплазии эпителия слизистой МП в основной группе
сохраняется в 4,8% случаев, а в контрольной — у 33,3% больных. Показатели р всех морфологических изменений — от 0,002 до 0,039, что говорит о достоверности признаков.
Гемангиоматоз встречался в 11 (35,5%) случаях катарального цистита. Лимфангио-матоз и лимфангиоэктазия выявлены при буллезном цистите у 5 (4,9%) и 4 (3,9%) больных. Лимфоидные фолликулы с хорошо выраженными светлыми центрами размножения мы выявили в большей степени всех буллезных ХЦ, и они составили 93 (91,2%) случая. Субстратом фибринозного цистита является плоскоклеточная метаплазия эпителия, которая определена у 22 (14,2%) пациентов. Формирование гнезд Брауна, представляющих собой локальную пролиферацию уротелия с образованием солидных гнезд скопления, инвагинирующихся в субэпителиальную соединительную ткань, выявлено у 2 (1,3%) больных.
Определено количественное содержание титана в 15 образцах биопсии слизистой МП, взятых до и после лечения (табл. 2). Результа-
Таблица 2
Результаты эмиссионного спектрального анализа слизистой мочевого пузыря
и периферической крови
Динамика показателей содержания титана в слизистой мочевого пузыря (п=15) р
Результат анализа до лечения, мкг/л 1,0 (1,0-1,0) 0,001
Результат анализа после лечения, мкг/л 4,1 (2,8-17,0)
Показатели выведения титана из слизистой мочевого пузыря (п=6) р
Результат анализа лечения, мкг/л 19,05 (6,25-28,00) 0,028
Результат анализа через 3 месяца после лечения, мкг/л 1,0 (0,83-1,00)
Содержание титана в периферической крови у детей р
Проба крови после проведения инсталляции мочевого пузыря композицией тизоля, мкг/л (п=10) 0,086 (0,06-0,22) 0,001
Контрольная проба крови, мкг/л (п=6) 0,04 (0,03-0,05)
ты показывают повышение количественного содержания титана в слизистой МП после проведения однократного курса инстилля-ций, что доказывает его глубокое проникновение.
В композиции тизоля титан входит в ак-вакомплекс глицеросольвата. Доказано, что тизоль не кумулируется в организме. Мы провели исследование 6 образцов слизистой МП (табл. 2) детей, которым 3 месяца назад выполняли инстилляции композицией 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина. данные таблицы показывают, что накопления титана в слизистой МП не происходит.
Результаты исследования проб периферической крови у детей (табл. 2) показывают увеличение содержания титана в крови после инстилляции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксидина и составляют 0,086 (0,060,22), что подтверждает трансмукозное диффузное поступление препарата тизоля в системный кровоток при внутрипузырном методе лечения ХЦ.
Выводы
детям с хроническим циститом требуется проведение цистоскопии с биопсией слизистой мочевого пузыря и ее морфологиче-
ским исследованием для определения эффективности комплексной терапии.
При применении разработанного метода местного лечения хЦ у детей с использованием композиции 40%-ного водного раствора тизоля с 0,01%-ным раствором диоксиди-на положительная динамика эндоскопических и морфологических изменений слизистой мочевого пузыря получена в 72% случаев уже после проведения однократного курса лечения.
Эмиссионный спектральный анализ био-птатов слизистой мочевого пузыря на наличие титана доказал глубокое трансмукозное диффузное проникновение тизоля в ткани без накопления в них.
Библиографический список
1. Алферов С. М. Рецидивирующие циститы у девочек: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Москва 2005; 60.
2. Даниленко В. Р. Хронические циститы: литературный обзор. Урология и нефрология 1995; 4: 49—53.
3. Замятин А. В. Совершенствование адъю-вантной внутрипузырной химиотерапии немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2008; 27.
4. Ильинская Е. В. Клинико-лабораторные особенности лейкоплакии слизистой оболочки мочевого пузыря у женщин. Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы научно-практической конференции. Красноярск 2007; 197—199.
5. Коровина Н. А, Захарова И. Н, Мумла-дзе Э. Б. Циститы у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение. М.: Медицина 2003; 35.
6. Ларионов Л. П. Влияние тизоля и его сочетанных комбинаций, в том числе с химиотерапевтическими препаратами, применяемыми в онкологии, на слизистые мочевого пузыря. Екатеринбург 2003; 15.
7. Лопаткин Н. А Урология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа 2009; 1024.
8. Лоран О. Б, Синякова Л. А, Косова И. В. и др. Ошибки в диагностике и лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин: пособие для врачей. Москва 2010; 31.
9. Назарова Л. С. Циститы. М.: Крон-Пресс 2000; 57.
10. Новые технологии в медицине и фармации. Тизоль. Сборник научных статей. Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Екатеринбург 2010; 160.
11. Петросян Э. К, Гаврилова В. А, Резников А. Ю. Лечение и профилактика рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей. Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии 2010; 1: 1—4.
12. Римарчук Г. В, Горчакова Л. Н, Соболевский А. Б. Основные принципы выявления заболеваний, наблюдения и диспансеризации детей с заболеваниями органов мочевой системы: учебное пособие. Москва 1998; 45.
13. Стрельцова О. С., Загайнова Е. В, Кру-пин В. Н. Методы диагностики состояния слизистой оболочки мочевого пузыря. Н. Новгород 2007; 56.
14. Филипов А В. Клинические особенности, диагностика и лечение хронических циститов у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва 2009; 24.
15. Фрумкин А. Н. Цистоскопический атлас. Изд-е 2-е. Москва 1995; 119.
16. Цап Н. А. Применение гелевого препарата «Тизоль» и его лекарственных композиций при лечении хирургических заболеваний детского возраста: методические рекомендации для врачей. Екатеринбург: УГМА 2009; 33.
17. Шилкова Т. И, Щеколдин П. И, Надык-то И. А. комплексное использование ге-левого препарата «Тизоль» и лечебных физических факторов: пособие для врачей. Екатеринбург: УГМА 2001; 11.
18. Щеколдин П. И. Возможности клинического применения препарата «Тизоль». Вестник Первой областной клинической больницы 2011; 1: 22—24.
19. Damiano R. The role of sodium hyaluronate and sodium chondroitin sulphate in the management of bladder disease. Ther. Adv. Urol. 2011; 3 (5): 223—232.
20. Dwyer Peter L Atlas of Urogynecological Endoscopy. Informa Healthcare 2007; 200.
21. Hutchings F. GPs should evaluate all children following UTI. Practitioner 2010; 254 (1731): 17—21.
22. Miller Brigitte E. An atlas of Sigmoidoscopy and Cystoscopy. CRS Press Luc 2001; 104.
23. Scholes D, Hawn T. R, Roberts P. L. Family history and risk of recurrent cystitis and pyelonephritis in women. J. Urol. 2010; 184 (2): 564—569.
Материал поступил в редакцию 26.08.2012
