CC BY
23
Место ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении артериальной гипертонии у различных групп пациентов
О.Д. Остроумова*, М.Л. Максимов
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова. Москва, Россия
ACE inhibitors in arterial hypertension treatment among various clinical groups
0.D. Ostroumova*, M.L. Maksimov
1. M. Sechenov Moscow Medical University. Moscow, Russia
В статье рассмотрена классификация ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ). Приведены данные о применении этого класса лекарственных препаратов в разных клинических ситуациях — у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом, сахарным диабетом, патологией почек, гипертрофией миокарда, протеинури-ей/микроальбуминурией, сосудистыми заболеваниями головного мозга. Обсуждаются вопросы лекарственного взаимодействия и переносимости ИАПФ.
Ключевые слова: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, артериальная гипертония, ише-мическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сердечно-сосудистый риск.
The classification of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors is presented. The use of these medications in various clinical situations is discussed, including chronic heart failure, coronary heart disease, metabolic syndrome, diabetes mellitus, renal pathology, myocardial hypertrophy, proteinuria / microalbuminuria, and cerebrovascular disease. Drug interaction and tolerability aspects of ACE therapy are also discussed.
Key words: ACE inhibitors, arterial hypertension, coronary heart disease, chronic heart failure, cardiovascular risk.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) — наиболее часто применяемые лекарственные средства при лечении больных артериальной гипертонией (АГ). Многочисленные многоцентровые исследования доказали их высокую эффективность и хорошую переносимость у больных любых возрастов, пола, этнических групп, рас. Эти препараты хорошо сочетаются с другими анти-гипертензивными препаратами (АГП), а также с гиполипидемическими средствами, диуретиками (Д), сердечными гликозидами и др.
Классификация. Общепринятой классификации ИАПФ нет. В зависимости от характера химической группы в молекуле препарата, ответственной
за взаимодействие с активным центром АПФ, различают [1]:
ИАПФ, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, зофеноприл);
ИАПФ, содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл и др.);
ИАПФ, содержащие фосфинильную группу (фозиноприл).
В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации ИАПФ подразделяют на 3 класса [1]:
Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют почечный путь выведения (каптоприл);
©Коллектив авторов, 2010 Тел. 303-02-54; 8-903-169-68-28 e-mail: ostroumova.olga@mail.ru
[Остроумова О.Д. (*контактное лицо) — профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры факультетской терапии и профболезней МГМСУ, Максимов М.Л. — доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней].
Класс II — липофильные пролекарства:
♦ подкласс IIA — препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки (периндоприл, эналаприл, квина-прил и др.);
♦ подкласс ПБ — препараты, активные метаболиты которых имеют печеночный и почечный пути элиминации (фозиноприл, рамиприл, трандолаприл, моэксиприл).
Класс III — гидрофильные лекарства, не мета-болизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).
Наличие дополнительного печеночного пути элиминации (класс IIA), не требует коррекции дозы ИАПФ у больных с нарушенной функцией почек. Для ИАПФ и их метаболитов, у которых почечный путь элиминации является основным, необходима коррекция дозы при снижении клиренса креатини-на (ККр) [1]. Так, например, больным с почечной недостаточностью (ПН) дозу периндоприла устанавливают индивидуально, в зависимости от уровня калия в плазме и от значений ККр. При ККр 30-60 мл/мин препарат назначают в дозе 2 мг/сут., при ККр 15-30 мл/мин — 2 мг через сут., у пациентов на гемодиализе (при ККр < 15 мл/мин) — 2 мг в день гемодиализа. У пациентов при ККр > 60 мл/мин коррекция режима дозирования не требуется.
Все ИАПФ делятся на активные лекарственные формы (лизиноприл) и пролекарства (например, периндоприл и др.) [1]. Биотрансформация последних в активные метаболиты происходит главным образом в печени и отчасти в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и внесосудис-тых тканях. ИАПФ в виде пролекарств имеют несколько более отсроченное начало действия и продолжительность их эффекта больше.
По продолжительности клинического эффекта ИАПФ делятся на препараты [1]:
- короткого действия, которые необходимо принимать 3-4 раза в сут. (каптоприл);
- средней продолжительности действия, которые необходимо принимать 2 раза в сут. (например, эналаприл);
- длительного действия, которые в большинстве случаев достаточно принимать 1 раз в сут. (например, периндоприл и др.). Именно этим препаратам согласно российским и международным рекомендациям следует отдавать предпочтение при лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Достоинством ИАПФ является мягкое постепенное снижение артериального давления (АД) без резких колебаний эффекта. Это свойство особенно выражено у ИАПФ длительного действия (например, периндоприла и др.). При прекращении приема ИАПФ синдром отмены обычно не возникает. ИАПФ пролонгированного действия удобны для длительного лечения больных АГ, т. к. возможность
приема препарата однократно в сут. значительно повышает приверженность больных лечению.
Согласно 3-ей редакции российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ 2008г, ИАПФ являются одним из 5 основных классов, рекомендованных для лечения АГ [2]. Они служат препаратами первого выбора в случае сочетания АГ с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетической и недиабетической нефропатией (НП), мерцательной аритмией (МА), сахарным диабетом (СД), метаболическим синдромом (МС), при наличии у пациентов с АГ гипертрофии миокарда ЛЖ (ГЛЖ), атеросклероза сонных артерий (СА), протеинурии/микроаль-буминурии (МАУ). В настоящее время готовится 4-ая редакция российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ 2010, где все вышеперечисленные показания к выбору ИАПФ остаются без изменений.
Применение ИАПФ у больных АГ в сочетании с ИБС. ИАПФ показаны пациентам со стабильными формами ИБС — стенокардией и/или постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС). В многочисленных исследованиях: SAVE (Survival And Ventricular Enlargement study); TRACE (Trandolopril Cardiac Evaluation), получены достоверные данные о высокой эффективности ИАПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), о снижении общей (ОС) и сердечно-сосудистой смертности и риска повторных ИМ у больных с фракцией выброса (ФВ) < 40 % и не имеющих клинических признаков СН [3,4].
Многочисленные данные, подтверждающие антиишемическое действие ИАПФ у пациентов с дисфункцией ЛЖ или ИМ, послужили предпосылкой к более широкому использованию этих препаратов у больных ИБС с сохраненной функцией миокарда, а также у пациентов с высоким риском развития осложнений, о чем свидетельствуют результаты исследований QUIET (QUinapril Ischemia Event Trial), HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и др. [5,6].
В российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2008 (второй пересмотр) признаки СН или перенесенный ИМ служат показаниями к назначению ИАПФ при хронической ИБС [7]. Далее в рекомендациях отмечено, что в последнее время рекомендуется использовать ИАПФ у больных неосложненной ИБС (без СН или АГ). Как известно, мета-анализ четырех крупных исследований: QUIET, HOPE, EUROPA (European trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease), PEACE (Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme inhibition), выявил достоверное снижение частоты развития основных сердечно-сосудистых осложнений (ССО): на 18 % уменьшился риск ССО, на 18 % — риск развития ИМ, на 23 % — риск
цереброваскулярных катастроф, на 13,5 % — риск ОС [1]. Тем не менее, в рекомендациях специально подчеркивается, что масштабные, контролируемые исследования (именно те, что вошли в вышеупомянутый мета-анализ) с ИАПФ у этой категории больных (неосложненная ИБС) дали неоднозначные результаты [7]. Если в исследованиях HOPE и EUROPE, в которых использовали рамиприл и периндоприл, соответственно, было доказано положительное влияние этих препаратов на вероятность возникновения ССО, то в исследованиях QUIET и PEACE, в которых применяли квинаприл и трандолаприл, соответственно, четкого влияния этих препаратов на течение ИБС доказать не удалось [5-9]. Возможно, профилактическое действие при хронической ИБС (стабильной стенокардии) способны оказывать не все ИАПФ, т.е., это свойство не класс-эффект. В российских рекомендациях по диагностике и лечению стенокардии 2008 (второй пересмотр) сказано, что внимания заслуживают результаты исследования EUROPA 2003. Согласно результатам этого исследования у пациентов, принимавших периндоприл (8 мг/сут.) в течение 4,2 лет, в сравнении с группой (гр.) плацебо, суммарный риск смерти от всех причин, нефатального ИМ, нестабильной стенокардии, остановки сердца с успешной реанимацией был снижен на 20 %. Количество фатальных и нефатальных ИМ достоверно сократилось на 24 %. Значительно (на 39 %) снизилась необходимость госпитализации больных в связи с развитием СН [7,8].
Таким образом, применение ИАПФ целесообразно у больных стенокардией в сочетании с АГ, СД, СН, бессимптомной дисфункцией ЛЖ или перенесенным ИМ [7].
Важно отметить, что благоприятные сердечнососудистые эффекты ИАПФ у пациентов со стабильными формами ИБС наблюдались при использовании высоких доз препаратов. Несомненную эффективность показали дозы, применявшиеся
ФР Частота (%)
АГ 96,9
дли 98,6
СД 2 типа 46,8
Абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см) 41,0
Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ> 25кг/м2) 82,0
Курение 35,2
Примечание: средний уровень составил 6,7 ммоль/л для ОХС и 3,99 ммоль/л для ЛНП; Среднее АД (САД/ДАД) - 152/90 мм рт.ст.
Рис.1 Исходная характеристика больных в исследовании ATRACTIV [1].
в исследованиях HOPE (рамиприл 10 мг/сут.) и EUROPA (периндоприл 8 мг/сут.) [6-8]. Это указывает на необходимость назначения ИАПФ именно в тех дозировках, которые применялись в этих исследованиях.
Применение ИАПФ у больных АГ в сочетании с ХСН. ИАПФ являются препаратами выбора у больных АГ при ее сочетании с ХСН. Теоретической предпосылкой для использования ИАПФ у больных с ХСН стали данные об общности некоторых звеньев патогенеза АГ и ХСН. Важным аспектом действия ИАПФ при АГ, сочетающейся с ХСН, является вызываемое снижением уровня ангиотензина II (АТ11) торможение секреции альдостерона и вазопрессина, что способствует усилению диуреза и натрийуреза, уменьшению объема циркулирующей крови. Из эффектов ИАПФ у больных АГ при наличии признаков ХСН наибольшее значение имеют венозная вазодилатация со снижением пред-нагрузки, замедление ремоделирования сердца, улучшение сократительной функции миокарда, антиаритмическое действие [1].
Препарат № визи та И % Доза (ср. ± СО) Ж, % Доза (ср. ± СО) М + Ж, % Доза (ср. ± СО) р* р**
Рамиприл 1 63 5 + 2,2 60 5 + 2,3 62 5 + 2,2 < 0,001 < 0,001
5 61 6 ±2,4 56 6 ±2,6 58 6 ±2,5
Периндоприл 1 25 4+1,1 24 4 ±0,9 25 4± 1,0 < 0,001 < 0,001
5 23 5 + 1,5 23 5 + 1,5 23 5 + 1,5
Амлодипин 1 62 6 ±2,2 61 6 ±2,1 62 6 ±2,2 < 0,001 < 0,001
5 71 7 ±2,4 70 7 ±2,4 70 7 ±2,4
Аторвастатин 1 100 15 ±6,1 100 14 ±5,5 100 15 ± 5,9 нд < 0,001
5 100 17 ± 7,5 100 16 ±7,1 100 16 ±7,3
Лозартан 1 11 57 ± 17,7 14 59 ± 20,0 12 58 ± 19,0 < 0,001 < 0,001
5 13 61 + 20,9 15 64 + 22,9 14 63 + 22,0
Примечание: Р* для сравнения % пациентов, находящихся на приеме препарата, с визита 1 до визита 5; Р** для сравнения дозировок
между визитами 1 и 5. Рис. 2 Средние дозы препаратов, использовавшиеся в исследовании АТКАСТГУ [11].
ДАД
Рис. 3 ATRACTIV: снижение АД [11].
ИАПФ замедляют прогрессирование ХСН, снижают летальность, увеличивают продолжительность жизни больных, улучшая ее качество (КЖ). Поэтому они рекомендованы как обязательная базисная терапия всем больным с ХСН независимо от наличия у них АГ. ИАПФ показаны также всем больных с ХСН I-IV функционального класса (ФК) согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), а также с систолической дисфункцией ЛЖ. Лечение начинают с малых доз ИАПФ, которые увеличивают до эффективных постепенно под контролем самочувствия больного, уровня АД, содержания Кр и калия в сыворотке крови [1].
Применение ИАПФ у больных АГ в сочетании
с МС. Преимуществами ИАПФ перед некоторыми другими классами АГП являются их метаболический эффект, заключающийся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувствительности периферических тканей к инсулину, а также антиа-терогенный и противовоспалительный эффекты. Эти эффекты выявлены у ряда представителей данного класса, например периндоприла. Установлена способность этих препаратов уменьшать высвобождение катехоламинов из пресинаптических нервных окончаний, а также улучшать мышечный кровоток с последующим увеличением доставки к мышцам глюкозы и инсулина [1]. В российских рекомендациях по диагностике и лечению МС 2009 (второй пересмотр) отмечено, что ИАПФ являются препаратами выбора для лечения АГ у больных с МС. Подчеркивается, что результаты крупных международных исследований ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) и HOPE установили снижение заболеваемости СД у больных, получавших ИАПФ [10].
Представляют интерес результаты исследования ATRACTIV (Improved cardiovascular prevention in the context of primary health care in the Czech Republic), проведенного в Чехии, в котором участвовали 4427 больных [11]. Подавляющее большинство из этих пациентов (82 %) имели ожирение или избыточную массу тела (МТ), а почти в половине
случаев окружность талии (ОТ) была > 102 см (рисунок 1). Первичными целями исследования ATRACTIV были: мониторирование частоты факторов риска (ФР) ССЗ у пациентов с высоким риском и максимальное снижение риска развития ССЗ. Исследование проводилось в 11 клинических центрах, продолжительность наблюдения составила 12 мес. с последующими 4 дополнительными визитами.
Пациенты получали следующие препараты:
♦ для антигипертензивной терапии (АГТ): перин-доприл — Перинева (КРКА, Словения) или рамиприл, на усмотрение лечащего врача. При недостижении целевого АД добавляли амлоди-пин в дозе 5-10 мг/сут. При непереносимости ИАПФ использовали лозартан;
♦ для лечения нарушений липидного обмена: аторвастатин — Аторис (КРКА, Словения). Дозу подбирали по усмотрению лечащего врача.
Не было специальных рекомендаций по коррекции доз. Ведение больных осуществлялось максимально приближенно к ежедневной практике каждого специалиста. Всем больным было рекомендовано изменение образа жизни, в зависимости от наличия ФР: курение, избыточная МТ, гипергликемия и др.
В исследовании практически не использовались максимальные дозы препаратов (рисунок 2). Доза от визита к визиту менялась незначительно, независимо от результата терапии. Например, средняя доза периндоприла составила вначале 4 мг/сут., а в конце периода наблюдения — 5 мг/сут. (рисунок 2). При этом в начале исследования АД контролировали только у 12 % пациентов, а к концу исследования у 72 % пациентов уровень АД был < 140/90 мм рт.ст. (!). В среднем же АД достоверно снизилось со 152/92 мм рт.ст. до 132/80 мм рт.ст. (рисунок 3). Через год наблюдения зафиксированы улучшение углеводного обмена (снижение уровня глюкозы плазмы крови натощак), а также уменьшение индекса МТ (ИМТ) и ОТ, как у мужчин, так и у женщин, эти изменения были статистически достоверны (рисунок 4).
Результаты исследования ATRACTIV также свидетельствуют о том, что ИАПФ, например, периндоприл и рамиприл должны являться препаратами первого выбора у пациентов с АГ и МС.
Применение ИАПФ у больных АГ в сочетании с СД. Высокая эффективность и безопасность ИАПФ у больных с АГ и СД подтверждена многими клиническими исследованиями: CAPPP (Captopril Prevention Project), HOPE и др. [6,12]. ИАПФ являются препаратами, которые следует активно назначать больным АГ при наличии у них СД типа 1 и 2, причем не только с антигипертензивной целью, но и как средство, способствующее снижению риска развития и прогрессирования диабетических микро-и макроангиопатий. При длительном приеме ИАПФ больными СД у них может снижаться уровень глю-
°"55 2 0.4 0.4
30.5 1|г/м2 104, 3,см 64 г ммоль/л ммоль/л
И-гИп1 Ил г 1± 1±
I I I г ИИ
.-т, „,,т „„, „^ гликемия гликемия
ИМТмуж. ИМТжен. ОТ муж. ОТ жен.
муж жен
| Последний визит О Первый визит
Примечание: выполнение рекомендаций по изменению образа жизни совместно с эффективной лекарственной терапией позволило значительно уменьшить основные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений! Рис. 4 Коррекция ФР в исследовании АТКАСТГУ: снижение ИМТ, окружности талии и уровня глюкозы натощак [11].
козы в крови, уменьшается потребность в гипогли-кемических средствах, что необходимо учитывать при проведении долгосрочной терапии с применением ИАПФ.
Применение ИАПФ у больных АГ с ГЛЖ. В ряде многоцентровых исследований, например PRESERVE (Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating Regression of Ventricular Enlargement), показаны преимущества ИАПФ перед другими АГП в отношении степени уменьшения ГЛЖ [1,13]. Причем не выявлена связь между выраженностью их антигипертензивного действия и степенью регресса ГЛЖ — они могут предотвращать развитие ГЛЖ и миокардиального фиброза даже при отсутствии снижения АД. В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2008 (третий пересмотр) ИАПФ являются одним из классов препаратов, которому следует отдавать предпочтение при лечении больных АГ с ГЛЖ [2]. Необходимо помнить, что достоверное снижение массы миокарда ЛЖ можно ожидать не ранее чем после 4-6 мес. непрерывного лечения.
Применение ИАПФ у больных АГ в сочетании с заболеваниями почек. Почки занимают особое место среди органов-мишеней АГ, т. к. они играют важную роль в поддержании повышенной активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), в экскреции калликреина с мочой, в синтезе простагландинов, в регуляции водно -электролитного гомеостаза, во влиянии на уровень антидиуретического гормона [1]. Блокируя образование АТ11, в т.ч. в ткани самих почек, ИАПФ расширяют выносящую артериолу клубочков, и тем самым снижают внутриклубочковую гипертонию. ИАПФ блокируют непосредственное неблагоприятное воздействие АТ11 на почки, ускоряющее развитие склероза за счет стимуляции роста мезанги-альных клеток, стимуляции продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев [1].
ИАПФ превосходят другие АГП по нефропро-тективной активности, которая, по крайней мере, частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта. Благодаря нефропротективным эффектам ИАПФ широко используются у больных с паренхиматозными заболеваниями почек, а также у больных СД (с целью профилактики прогрессирования диабетической НП — ДНП).
В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ 2008 (третий пересмотр) ИАПФ являются препаратами выбора для лечения ДНП и недиабетической НП [2]. Их ведущая роль в лечении этих больных подчеркивается и в российских рекомендациях "Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска" [14]. В них, в частности, сказано, что ИАПФ являются препаратами, для которых доказана способность замедлять прогрессирование хронической болезни почек (ХБП). Все пациенты с ХБП должны получать ИАПФ или сартаны независимо от уровня АД [14].
Применение ИАПФ у больных АГ при наличии у них заболеваний почек и особенно хронической ПН требует снижения разовой дозы препаратов и тщательного контроля за содержанием Кр и калия в сыворотке крови.
Применение ИАПФ у больных АГ и протеинури-ей/МАУ. ИАПФ обладают выраженной антипроте-инурической активностью вне зависимости от их антигипертензивного эффекта. По-видимому, ведущую роль в механизме антипротеинурического действия ИАПФ играет их способность воздействовать на проницаемость клубочкового фильтра. Нельзя исключить важное значение нормализации внутриклубочковой гипертензии [1].
Применение ИАПФ у больных АГ в сочетании с сосудистыми заболеваниями головного мозга. АГ является одной из важнейших причин развития поражения головного мозга — острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). У больных,
Препараты Д:
Таблица 1
Лекарственное взаимодействие ИАПФ
Результат лекарственного взаимодействия
Усиление антигипертензивного действия, риск развития почечной недостаточности Гиперкалиемия
Усиление антигипертензивного эффекта Ослабление антигипертензивного эффекта Гиперкалиемия
Нейтропения, агранулоцитоз, анемия Усиление гипогликемического действия Ослабление антигипертензивного эффекта Ослабление антигипертензивного эффекта
- тиазидные
- петлевые
- калийсберегающие АГП НПВС
Препараты калия
Цитостатики, иммунодепрессанты, аллопуринол Инсулины, производные сульфанилмочевины Эстрогены Симпатомиметики
перенесших инсульт (МИ), важно достижение целевого АД. Однако данная проблема находится еще в стадии изучения. Тем ценнее результаты многоцентрового, рандомизированного исследования PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study), включавшем 6105 пациентов, которые ранее перенесли церебральные ише-мические атаки, было убедительно показано профилактическое влияние терапии, основанной на ИАПФ периндоприле, в отношении развития ССО, в т.ч. церебральных и кардиальных [15]. Применение периндоприла в качестве моно- и в составе комбинированной терапии, снизило риск развития повторного МИ на 28 %, общего числа ССО на 26 %, в т.ч. ИМ на 38 % [15]. Механизмы церебропротективного действия ИАПФ нуждаются в дальнейшем изучении, однако здесь несомненную роль играют их ангиопротективный и антиатеросклеротический эффекты [1].
Лекарственное взаимодействие ИАПФ. ИАПФ не имеют фармакокинетических взаимодействий [1]. Все лекарственные взаимодействия с ними являются фармакодинамическими: с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), другими АГП (таблица 1). Комбинация ИАПФ с Д, в частности с гидрохлортиазидом или индапамидом, способствует усилению антигипертензивного эффекта, не влияя существенно на величину диуреза или натрийуреза. При этом калий-сберегающее свойство ИАПФ нивелирует потери калия при приеме салуретиков. Напротив, комбинация калий-сберегающих Д с ИАПФ может повышать риск развития гиперкали-емии и поэтому используется крайне редко: сочетание АГ и ХСН III-IV ФК (NYHA). Сочетанное применение ИАПФ с другими АГП за счет аддитивного действия позволяет добиться более выраженного антигипертензивного эффекта при АГ, рефрактерной к монотерапии ИАПФ. В то же время усиление анти-гипертензивного эффекта ИАПФ у больных ХСН и/ или ИБС и нормальным АД может быть нежелательным. Лекарственное взаимодействие с НПВС могут приводить к ослаблению антигипертензивного действия ИАПФ вследствие задержки жидкости и блоки-
рования синтеза простагландинов в сосудистой стенке.
Переносимость ИАПФ. ИАПФ характеризуются хорошей переносимостью. При их приеме могут возникать специфические: сухой кашель, гипотония первой дозы, нарушение функции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек; неспецифические: нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия; побочные эффекты (ПЭ).
Сухой кашель — один из наиболее специфических ПЭ ИАПФ. Частота его возникновения колеблется от 5 % до 39 % [1] и различается, в частности, у разных ИАПФ. На фоне приема периндоприла частота кашля значительно меньше по сравнению с эналаприлом и каптоприлом. Результаты крупного, многоцентрового исследования периндоприла АСКАСТГУ, проведенного в Чехии, в котором в течение года препарат получали 4427 больных, также свидетельствуют о прекрасной переносимости терапии периндоприлом [11]. Механизм появления кашля окончательно не установлен. Его возникновение связывают с разными патологическими процессами. Это и накопление в эпителии бронхов брадикинина, простагландинов и тромбоксана, и накопление в ткани легких субстанции Р, также, возможно, имеют значение повышение бронхиальной реактивности и концентрации местных медиаторов воспаления, генетический полиморфизм ферментов, превращающих АТ1 в АТ11 [1].
Артериальная гипотония как чрезмерное проявление основного фармакодинамического эффекта ИАПФ обычно развивается после приема первой дозы (гипотония первой дозы), чаще при одновременном приеме Д или других АГП и нитратов [1]. Чтобы уменьшить риск гипотонии, рекомендуют отменять Д и другие АГП за несколько дней до назначения ИАПФ. Следует также подчеркнуть, что риск развития гипотонии первой дозы неодинаков на фоне приема разных ИАПФ. На фоне лечения периндоприлом развития гипотонии первой дозы практически не отмечается в отличие от эна-лаприла, каптоприла и некоторых других ИАПФ.
Нарушение функции почек при лечении ИАПФ чаще встречается у больных с явной или
скрытой патологией почек, а также у больных, принимающих НПВС. Значительное повышение концентрации Кр в сыворотке крови может быть первым проявлением патологии почек у больных АГ. Допустимым считается повышение Кр в сыворотке крови среднем на 10-15 % по сравнению с исходным [1].
Ангионевротический отек — редкий ПЭ ИАПФ (0,1-0,5 % случаев), однако он может представлять непосредственную угрозу жизни больного [1]. Ангионевротический отек является аллергической реакцией с участием брадикинина в его генезе. По этой причине ИАПФ не рекомендуется назначать больным, у которых в анамнезе имеются указания на ангионевротический отек.
Возможны гематологические нарушения — анемия и лейкопения. Риск возникновения этих явлений выше у лиц, страдающих диффузными заболеваниями соединительной ткани. Нарушение вкусовых ощущений (потеря вкуса
Литература
1. Руководство по артериальной гипертонии. Под ред. Е.И. Чазова, И.Е. Чазовой. М.: Медиа Медика 2005; 784 с.
2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). Кардиоваск тер профил 2008; 7(6), приложение 2: 5-31.
3. Rutherford JD, Pfeffer MA, Moye LA, et al. Effects of captopril on ischemic events after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial. Circulation 1994; 90: 1731-8.
4. Torp-Pedersen C, Kober L for the TRACE Study Group. Effect of ACE inhibitor trandolapril on life expectancy of patients with reduced left ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1999; 354: 9-12.
5. Pitt B, O'Neill B, Feldman R et al. The Quinapril Ischemic Event Trial (QUIET): evaluation of chronic ACE inchibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Am J Cardiol 2001; 87: 1058-63.
6. HOPE study investigators. Effect of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342: 145-53.
7. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваск тер профил 2008; 7(6), приложение 4: 4-40.
8. EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease investigators. Efficacy of per-indopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease; randomized, double0blind,
или металлический привкус во рту) чаще возникает на фоне лечения каптоприлом и, как полагают, обусловлены наличием сульфгидрильной группы в этом препарате. Кожные аллергические реакции, как правило, представлены сыпью типа крапивницы.
Противопоказания к назначению ИАПФ. Согласно 3-ей редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению АГ 2008 абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются беременность, гиперкалиемия, двухсторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек [2].
Таким образом, ИАПФ являются препаратами первого ряда для лечения АГ во многих клинических ситуациях. Выбирая препарат внутри класса, необходимо отдавать предпочтение пролонгированным, имеющим большую доказательную базу, высокоэффективным и безопасным представителям ИАПФ.
placebo-controlled, multicentre trial (EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782-8.
9. PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351: 2058-68.
10. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кадиоваск тер профил 2009; 8(6), приложение 2: 3-28.
11. Vrablik M, Freiberger T, Lanska V, Ceska R on behalf of the Project Investigators. The ATRACTIV Project: Improved Cardiovascular Prevention in the Context of Primary Care in the Czech Republic. Vnitr Lek 2008; 54(12): 871-8.
12. Hansson L, Lindholm LH, Niskanen L. Captopril Preventional Trial. Lancet 1999; 353: 611-6.
13. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N, et al. Effects of once-daily angiotensin-convertion enzyme inhibition and calcium channel blockade-based antihypertensive treatment regimens on left ventricular hypertrophy and diastolic filling in hypertension. Circulation 2001; 104: 1248-54.
14. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска. Кардиоваск тер профил 2008; 7(6), приложение 3: 5-19.
15. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perin-dopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358: 1033-41.
Поступила 25/08-2010
