CC BY
65
УДК: 617.51:616.831-001.4-036.17-073.756-039.11
МЕСТО И РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
К.Э.МАХКАМОВ, Р.С.ЮНУСОВ, Ж.У.ХУСАНХОДЖАЕВ
Value of a computer tomography in forecasting of an intracranial hypertension at a traumatic brain injury
K.E.MAHKAMOV, R.S.YUNUSOV, Z.U.HUSANHODJAEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен ретроспективный анализ комплексного обследования 56 пострадавших в остром периоде ЧМТ. При выполнении КТ головного мозга измеряли смещение срединных структур головного мозга и производили измерения вентрикулокраниального индекса для определения степени расширения или компрессии желудочков мозга. Оценивали состояние цистерн головного мозга: заполнение цистерн кровью и их деформацию. КТ-картина коррелирует с изменением ВЧД, а ее динамика хорошо отражает динамику клинического состояния больного. Характерными для повышения вЧд КТ-признаками при ЧМТ являются равномерное сужение желудочковой системы, внутричерепная гематома, смещение срединных структур, сдав-ление цистерн основания, сужение субарахноидальных щелей. При этом признаки вклинения мозга появляются на КТ раньше, чем начинает повышаться ВЧД.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, диагностика, компьютерная томография, внутричерепное давление.
The retrospective analysis of complex research of 56 victims is carried out in acute period TBI. At performance CT of a brain measured shift of median structures of a brain and made measurements ventricle an index for definition of degree of expansion or a compression of ventricles of a brain. Estimated a condition of tanks of a brain: filling of tanks with blood and their deformation. The CT-picture correlates with change ICP, and its dynamics well reflects dynamics of a clinical condition of the patient. Characteristic for rising ICP by CT-signs at TBI are: uniform narrowing of ventricular system, an intracranial hematoma, shift of median structures, a prelum of tanks of the basis, narrowing of subarachnoidal clefts. Thus signs shift a brain appear on CT earlier, than starts to raise ICP.
Key words: craniocerebral injury, diagnostics, computed tomography, intracranial pressure.
В связи с бурным развитием неинвазивной диагностики и оснащением лечебных учреждений компьютерными томографами возникла необходимость пересмотра диагностической тактики при черепно-мозговой травме (ЧМТ) [3,4]. Компьютерная томография (КТ) зарекомендовала себя как один из основных инструментальных методов исследования мозга при черепно-мозговой травме [1,2]. Она не имеет аналогов среди использованных ранее неинвазивных методов исследования мозга, так как впервые позволила получать информацию о структурах мозга и изменениях, происходящих в них вследствие патологических процессов в периоды травматической болезни головного мозга [5,7].
Однако мы не нашли работ, посвященных комплексному клиническому изучению острого периода ЧМТ и данных КТ с учетом динамики внутричерепного давления (ВЧД) [8,9]. По данным КТ недостаточно оценены закономерности изменения формы структур мозгового вещества, а именно желудочковой системы, цистерн основания мозга и других подоболочеч-ных пространств в зависимости от характера и тяжести ЧМТ [6,10]. Это обстоятельство диктует необходимость дальнейшей разработки дифференцированной оценки КТ признаков, коррелирующих с динамикой ВЧД, для определения адекватной лечебной тактики и прогнозирования исходов ЧМТ.
Цель исследования - определить закономерности КТ-признаков и провести их корреляцию с уровнем внутричерепного давления в остром периоде черепно -мозговой травмы.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ результатов комплексного обследования 56 пострадавших в остром периоде черепно-мозговой травмы, поступивших в Республиканский научной центр экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) в 2007-2009 гг. Мужчин было 47 (83,9%), женщин 9 (16,1%). Больные были в возрасте от 15 до 80 лет, большинство из них — лица трудоспособного возраста от 30 до 59 лет. Больные поступили в срок от 1 часа до 5 суток после травмы. В течение первых 3 часов госпитализированы 68% больных, в течение первых суток - 27%, позднее трех суток - 5%. В результате происшествия на транспорте травму получили 51,8%, производственная травма была у 21,4%, бытовая - у 8,9%, кататравма - у 1,8% пострадавших, у 16,1% причину травмы выяснить не удалось.
Всем пациентам было проведено комплексное обследование, которое, помимо общего и неврологического осмотра, включало обязательную краниографию в двух проекциях, Эхо-ЭС, нейроофтальмологи-ческое исследование и КТ головного мозга.
Уровень сознания при поступлении оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ), а исход - по шкале исходов Глазго (ШИГ).
Компьютерную томографию головного мозга проводили по стандартной методике на спиральном томографе Aura или мультислайсном томографе Brilliance 40 фирмы Philips. При выполнении КТ головного мозга измеряли общий объем очага патологической плотности, суммируя объемы очагов ушиба и гематомы, т.к. именно этот очаг, на наш взгляд, оказывал непосредственное давление на мозг в значительно
большей степени, чем сама гематома. Измеряли также смещение срединных структур головного мозга (CCC), измеряли вентрикулокраниальный индекс (ВКИ) для определения степени расширения или компрессии желудочков мозга. Оценивали состояние цистерн головного мозга: заполнение цистерн кровью и их деформацию.
При сканировании головного мозга проводилась оценка величины желудочков с использованием определенных индексов (рис. 1-3) на уровне передних рогов (ВКИ1), головок хвостатого ядра (ВКИ2) и III желудочка (ВКИ3). ВКИ1 измеряли по соотношению А/ В*100, где: А - расстояние между самыми латеральными участками передних рогов боковых желудочков; В - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (рис. 1). ВКИ2 (индекс тел желудочков) определяли по соотношению Б/В*100, где: Б - ширина боковых желудочков на уровне головок хвостатых ядер; В - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа на этом уровне (рис. 2). ВКИЗ (индекс III желудочка) вычисляли по соотношению А/В*100, где: А -максимальная ширина III желудочка, В - максимальное расстояние между внутренними пластинками костей черепа (рис. 3).
Диагноз был правомерен, если ВКИ превышало верхний лимит возрастной нормы, который для пациентов моложе 36 лет равен 16; 36 - 45 лет - 17; 46-55
лет - 18; 56-65 лет - 19; 66-75 лет - 20; 76-85 лет - 21.
Формирование синдрома внутричерепной гипер-тензии определяли путем динамического мониторинга ВЧД. Динамическое измерение ВЧД осуществляли с помощью апробированного нами универсального манометра ИиНД 500/75 Екатеринбургской фирмы Тритон Электронике.
Результаты и обсуждение
В зависимости от КТ-признаков головного мозга все пострадавшие были разделены на 3 группы (табл.). 1-ю группу составили 9 пациентов, у которых на КТ срезах идентифицировали III желудочек и ба-зальные цистерны нормальных размеров. Во 2-ю группу были включены 29 пациентов, у которых отмечалась облитерация одной из ликворосодержащих пространств: у 7 из них имелось сужение III желудочка, у 2 базальные цистерны визуализировались лишь благодаря наличию в них крови. 3-ю группу составили 18 больных, у которых ликворосодержащая система на КТ-изображениях не выявлялась.
У 23 пациентов показатели ВЧД составили 20 мм рт.ст. или меньше, а у 14 имело место повышение ВЧД от 21 до 80 мм рт.ст. В таблице показана высокая достоверность соотношения между визуализацией ликворо-содержащих пространств и срединных структур головного мозга к уровню внутричерепной гипертензии (ВЧГ).
В 1-й группе ни у одного из пострадавших ВЧД не
Рис. 1-3. Схемы измерения относительных размеров (индексов) желудочков мозга.
Место и роль компьютерной томографии в диагностике и выборе тактики ведения больных с тяжелой ЧМТ
Таблица. КТ параметры сравнительных групп при ЧМТ
Показатель 1-я группа, n=9 2-я группа, n=29 3-я группа, n=20
ВЧД, мм рт.ст. 11,5 ± 5,8 25 ± 26,1 35,2 ± 12,2
ССС, мм 3,4 ± 1,6 7,6 ± 4,11 15,2 ± 1,4
ВКИ 1, % > 22 > 18 16,6
ВКИ 2, % > 17 > 14 10,6
ВКИ З, % > 2 > 1,6 1,4
превышало 20 мм рт.ст. У пациентов с сужением/ исчезновением хотя бы одного из ликворных пространств показатели ВЧД были больше 20 мм рт.ст., при этом отсутствие III желудочка на КТ изображении коррелировало с параметрами ВЧД на уровне 70 - 80 мм рт.ст.
Наши исследования показали что при тяжелых ЧМТ ВЧГ также вызывает появление на КТ-изображениях сужение III желудочка и базальных цистерн. У пациентов с одинаковыми баллами по ШКГ при сужении цистерн наблюдались худшие исходы, что может иметь прогностическое значение. При этом сужение цистерн характеризовало серьезные нарушения функции ствола мозга, проявившиеся у 12 из 19 пациентов с сохранявшимися нарушениями зрачкового рефлекса.
Нами также выявлено, что сужение III желудочка явилось более ранним и более чувствительным КТ-признаком проявления повышения ВЧД, чем компрессия цистерн основания головного мозга. Лишь у 1 пациента с облитерацией III желудочка уровень ВЧД был меньше 20 мм рт.ст., при этом имелась небольшая паравентрикулярная таламическая гематома, вызывавшая только локальную деформацию. У 2 других больных несоответствие (различие, расхождение, несходство; противоречие) между отсутствием III желудочка и визуализирующимися цистернами было обусловлено заполнением последних кровью, хотя у этих пациентов имели место наиболее высокие показатели ВЧД.
Главным буфером механизмов, ведущих к повышению ВЧД, является уменьшение ликворного объема. Обструкция ликворного потока связана с появлением на КТ сужения базальных цистерн и III желудочка. Это приводит к направленному действию против компенсации, вызываемой дилатацией боковых желудочков, что в свою очередь способствует значительному развитию ВЧГ. Этим можно объяснить высокую корреляцию между КТ признаками сужения ликвор-ных путей и повышением ВЧД.
Таким образом, объем ликвора в желудочках и их размер определяется балансом между компрессией, связанное с отеком мозга, и нарушением оттока ликво-ра, затрудненного сужением цистерн и III желудочка.
КТ-изображения головного мозга при ЧМТ могут предсказать физиологические нарушения, приводящие к повышению ВЧД, что имеет большое клиническое значение. При наличии КТ-картины с нормальным ликворосодержащим пространством, особенно III желудочка и в базальных цистернах, наиболее вероятно что ВЧД будет в норме и мало вероятно, что значительно увеличится в последующем. В этой ситуации ценность проведения мониторинга ВЧД не имеет существенного значения. С другой стороны, отсутствие цистерн на КТ-картине является наиболее вероятным признаком повышения ВЧД, при этом у 40% пациентов появляются клинические признаки тенто-риального вклинения с симптоматикой нарушения
функции ствола головного мозга. В этих случаях мониторинг ВЧД целесообразен с целью своевременного проведения адекватной интенсивной терапии.
При ТЧМТ значения ВКИ1, ВКИ2 и ВКИ3 могут служить одними из критериев для прогнозирования ВЧГ, причем при значениях ВКИ1 < 16,6%; ВКИ2 < 10,6%; ВКИ3 < 1,4% больные, как правило, нуждаются в динамическом мониторинге ВЧД (табл.).
Заключение
Таким образом, КТ-картина коррелирует с изменением ВЧД, а ее динамика хорошо отражает динамику клинического состояния больного. Характерными для повышения ВЧД КТ-признаками при ЧМТ являются равномерное сужение желудочковой системы, внутричерепная гематома, смещение срединных структур, сдавление цистерн основания, сужение субарахнои-дальных щелей.
Эти данные предполагают, что КТ-исследование можно использовать для оценки повышения ВЧД. При этом признаки вклинения мозга появляются на КТ раньше, чем начинает повышаться ВЧД.
Литература
1. Верещагин Н.В., Брагина Л.К., Вавилов С.Б., Левина Г. Я. Компьютерная томография мозга М 1986; 21-40.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. М Медицина 2005.
3. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. Лучевая диагностика травм головы и позвоночника. Руководство для врачей СПб ЭЛБИ - СПб, 2006; 196.
4. Coles J. P. Imaging after brain injury. Brit J Anaesth 2007; 99: 49-60.
5. Hiler M., Czosnyka M., Hutchinson P. et al. Predictive value of initial computerized tomography scan, intracranial pressure, and state of autoregulation in patients with traumatic brain injury. J Neurosurg 2006; 104: 731-737.
6. Holliday P.O. III., Kelly D.L. Jr., Ball M. Normal computed tomograms in acute head injury: correlation of in-tracranial pressure, ventricular size, and outcome. Neurosurgery 1982; 10: 25-28.
7. Lee B., Newberg A. Neuroimaging in traumatic brain imaging. NeuroRx 2005; 2: 372-383.
8. Lubillo S., Bolanos J., Carreira L. et al. Prognostic value of early computerized tomography scanning following craniotomy for traumatic hematoma. J Neurosurg 1999; 91: 581-587.
9. Servadei F. Murray G.D., Penny K. et al. The value of the "worst" computer tomographic scan in clinical studies of moderate and severe head injury European Brain injury Consortium. Neurosurgery 2000; 46: 70-75.
10.Wardlaw J.M., Easton V.J., Statham P. Which CT features help predict outcome after head injury? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 188-192.
БОШ МИЯ ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА ЧАНОК ИЧИ ГИПЕРТЕНЗИЯСИНИ ПРОГНОЗЛАШДА КОМПЬЮТЕР ТОМОГРАФИЯНИНГ УРНИ ВА РОЛИ
К.Э.Махкамов, Р.С.Юнусов, Ж.У.Хусанходжаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Бош мия шикастланишлари (БМШ)нинг уткир даврида 56 беморни комплекс текшириш натижалари тахлил килинган. Мия коринчаларининг кенгайиши ёки эзилиши даражасини КТ ёрдамида аниклашда бош мия урта тузилмаларининг силжиши дамда вентрику-локраниаль индекс улчанган. Шунингдек бош мия цистерналарининг адволи, яъни уларнинг кон билан тулганлиги ва деформацияси, бахоланган. Шикастла-нишнинг КТ-куриниши чанок ичи гипертензияси (ЧИГ)нинг узгариши билан богликлиги ва бу узгариш беморнинг клиник долатини акс эттириши аниклан-ган. ЧИГ даражасини акс эттирувчи КТ-белгилар си-расига коринчалар тизимининг равон торайиши, чанок ичи гематомаси, урта тузилмаларнинг силжиши, асос цистерналарининг эзилиши, субарахноидал тирки-шларнинг торайиши киради. Бунда миянинг тикили-ши белгилари КТда ЧИГ белгилари пайдо булишидан аввал юзага келиши аникланган.
Контакт: Юнусов Рустам Солиджанович
РНЦЭМП.
100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: +99897-4491150
