CC BY
13
ЖУРНАЛ В ЖУРНАЛЕ Актуальные проблемы урологии
© С.Х.Аль-Шукри, В.Н.Ткачук, В.Г.Иванов-Тюрин, 2008 УДК 616.617-003.7-06:616.343-002-003.7]-089
С.Х. Алъ-Шукри, В.Н. Ткачук, В.Г. Иванов-Тюрин
МЕСТО ЭНДОВИДЕОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ УРЕТЕРОЛИТИАЗОМ
S.Kh. Al-Shukri, V.N. Tkachuk, V.G. Ivanov-Tyurin
PLACE OF ENDOVIDEOSURGERY IN TREATMENT OF URETEROLITHIASIS
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: уретеролитиаз, эндовидеохирургия.
Key words: uriterolithiasis, endovideasurgery.
Применение эндовидеохирургических технологий при операциях на органах забрюшинного пространства является весьма перспективным. Это связано с тем, что этот оперативный прием минимален по уровню инвазивности, а высокая травма-тичность операций на органах забрюшинного пространства объясняется, в основном, хирургическим доступом [1-3].
Первые шаги эндовидеохирургии неразрывно связаны с урологией: первая диагностическая лапароскопия была выполнена в 1901 году, а первая лечебная лапароскопия, произведенная через 30 лет, была выполнена привычным для урологов цистоскопом [4,5,6,7,8].
Наряду с освоением новых методик операций на органах брюшной полости, и как логическое продолжение лапароскопии в последние годы стала стремительно развиваться эндовидеохирургия забрюшинного пространства трансперитонеальным доступом [1,8,10].
В настоящее время лапароскопическим доступом осуществляют уретеролитотомию многие авторы [1,2,3,8,9,12,15,17,19,20,23,29].
Все авторы отмечают значительное улучшение результатов оперативного лечения камней мочеточников с применением эндовидеохирургических методик по сравнению с традиционной хирургией. В частности Г.Бгаку [1] провел анализ результатов открытых уретеролитотомий (23 наблюдения) и лапароскопических (20 наблюдений). Несмотря на значительно большую продолжительность лапароскопической уретеролитотомии (355 мин. против 165 мин. при открытой), срок пребывания в стационаре и полная реабилитация наступала раньше при лапароскопическом доступе.
Трансперитонеальные методики при лечении камней мочеточников освоены настолько хорошо, что I. Eraky [1] считает трансперитонеальный доступ альтернативой открытой хирургии, что совпадает с мнением ряда других авторов [13,15].
Наряду с развитием трансперитонеального доступа к органам забрюшинного пространства интенсивно развивается и экстраперитонеальный доступ.
Впервые прямую люмбоскопию (ретроперито-неоскопию) с целью выполнения симпатэктомии в 1969 г. осуществил М. Bartel. В нашей стране М.Н. Зельберманом и И.В. Баевым [5] была разработана методика прямой люмбоскопии с целью доступа к почкам и мочеточникам. Они исследовали и анатомически обосновали возможности внебрю-шинного оперативного доступа к органам забрюшинного пространства и разработали методику прямой ретроперитонеоскопии.
В настоящее время ретроперитонеальный эн-довидеохирургический доступ широко используют для выполнения уретеролитотомии многие авторы [3,8,9,12,15,17,20,23].
В.П. Рублевский [9] провел сравнительный анализ между трансабдоминальным и ретроперито-неальным доступами при выполнении уретеролитотомии. При этом средняя кровопотеря составляла 450мл и 92 мл соответственно, средняя длительность лапароскопической уретеролитотомии составила 3,2 часа, в то время как люмбоско-пическая - 2,2 часа.
H.T.Gangal и соавт. [17] представили применение ретроперитонеального доступа в качестве стандарта при уретеролитотомии по поводу мочекаменной болезни. D.D. Gaur [18] считает, что основ-
ным препятствием к ретроперитонеальному доступу является трудность создания и удержания рабочей полости. Для этой цели они предложили баллонный диссектор и усовершенствовали методику операции путем создания ретроперитонеума, поддержанную многими исследователями [5, 17, 22].
С. Rioja Sanz и соавт. [23], анализируя недостатки ретроперитонеального доступа, рекомендовали использовать комбинированный подход. Авторы предложили начинать операцию с люмбоскопии, но в технически сложных случаях переходить на лапароскопический доступ.
Р. Escovar Diaz и соавт. [15], исследуя закономерности применения ретроперитонеального доступа у тучных пациентов, показали, что избыточный вес является фактором, удлиняющим операцию, но не удлиняющим период реабилитации.
После достижения определенного опыта эндовидеохирургии при камнях мочеточника были проанализированы осложнения этого метода лечения и меры их профилактики. Большинство публикаций свидетельствует о более редком развитии осложнений при эндовидеохирургических операциях по сравнению с традиционными, что связано с их малой инвазивностью [16,21,25,26,27].
Показаниями к применению эндовидеохирургического способа операции являются классические показания к открытому оперативному лечению камней мочеточников, но при уверенности хирурга в возможности выполнения операции предложенным способом. Многие авторы считают, что чем проще предлагаемая операция, тем предпочтительнее становится использование эндовидеохирургической методики [1,3,8,9,12].
Противопоказанием к применению эндовидеохирургического доступа при камнях мочеточников на сегодняшний день, с учетом хирургического опыта оперирующей бригады и инструментальной базы, являются факторы, затрудняющие и удлиняющие операцию: ожирение, рубцовый процесс вследствие перенесенных ранее операций в этой области. В случае проведения эндовидеохирургической операции в сложных условиях и в течение длительного времени, во-первых, повышается риск возникновения осложнений, во-вторых, сомнительной становится малоинвазивность. При невозможности достичь цели операции - удалить камень из мочеточника или ликвидировать возникшее во время операции осложнение эндовидеохирургическим методом, хирург должен быть всегда готов вернуться к традиционному доступу [10,11,12,14,18,22].
Эндовидеохирургические технологии при уре-теролитиазе обладают рядом неоспоримых пре-
имуществ в связи со снижением травматичности операции. Боль в послеоперационном периоде выражена меньше, чем при традиционных вмешательствах; значительно сократилась интраопера-ционная кровопотеря; снизилась частота и тяжесть осложнений, продолжительность нахождения в стационаре сократилась до 5 раз, а период нетрудоспособности в 3-4 раза по сравнению с обычными вмешательствами; на 20-25% снизилась стоимость лечения; снизилась потребность в медикаментах [7,9,13,15,24,29].
Вместе с тем, проблема применения экстра-перитонеального доступа при эндовидеохирургических операциях, преимущество которых бесспорно по сравнению с традиционными доступами, находится на уровне поиска оптимальных методик [18,20,21].
При люмбоскопическом доступе к органам забрюшинного пространства больной может находиться в положении на спине, на боку и на животе. Латеропозиция позволила решить многие вопросы
- органы брюшной полости смещаются под воздействием собственной тяжести, что снижает напряжение с париетальной брюшины. Достаточную для манипуляции полость в забрюшинной клетчатке удается создать при минимальном давлении инсуф-лируемого газа - 6-8 мм Щ. Это важно с точки зрения профилактики таких осложнений, как тора-коцервикальная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, газовая эмболия; при малых цифрах давления газа уменьшается абсорбция С02. Даже в случае перфорации брюшины полость никогда полностью не спадается и сохраняется возможность манипуляций. В латеропозиции пациента по сравнению с дорсальной и вентральной, появляется гораздо больше возможностей для маневра инструментами. Она более универсальна в плане доступа к любой точке мочеточника в заб-рюшинном пространстве [3,4,5,6,7,8,14,18,20].
Для подхода к верхним и средним отделам мочеточника в классической оперативной урологии в основном используется разрез по Федорову
- от костовертебрального угла в косопоперечном направлении в сторону пупка, а также разрез по методу Бергмана-Израэля - от середины XII ребра книзу и кпереди по направлению к гребню подвздошной кости, отступя от него кнутри на 3-4 см [1,2,5,7].
Для определения локализации эндопорта при эндохирургических вмешательствах при камнях мочеточника необходимо соблюдение двух основных условий: первое - минимальная травматиза-ция тканей, в частности, отсутствие нарушения целостности брюшины, плевры и крупных сосудов,
второе - адекватность доступа щели операции, т.е. создание условий для отчетливой визуализации и возможности необходимых манипуляций [12, 21, 25, 26, 27, 28].
Анатомически оптимальная точка установки эндовидеосистемы должна располагаться на 2-3 см ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Пункция в этой точке безопасна для плевры, крупных сосудов и нервов. Для достижения цели операции необходима установка инструментальных эндопортов. Оптимально для оператора, если инструменты сходятся в зоне операции под прямым углом. Учитывая возможность конверсии, точки троакарных пункций желательно свести к проекции анатомически обоснованных, классических люмботомических разрезов. Оптимальной локализацией инструментальных эндопортов являются проекции разрезов - по Федорову или Бергману-Израэлю [1,2,10,14,20].
Сама эндовидеохирургическая операция условно может быть разделена на следующие этапы: создание первичной полости; создание направленного ретроперитонеума; выполнение оперативного приема (достижение цели операции); завершение операции [12,15,18,20].
Для выполнения уретеролитотомии при локализации камня от нижнего полюса почки до перекреста мочеточника с подвздошными сосудами обычно достаточно наложение эндопортов по передней, средней и задней аксиллярным линиям в проекции разреза по Израэлю [6,7,19,22].
Проходимость мочеточника вверх и вниз проверяется катетером, введенным через рабочий троакар. С помощью этого катетера можно промыть мочеточник для удаления из него кристаллов солей, слизи, застойной мочи. [7,22,23].
Если камень был крупным, вызвал изменение стенки мочеточника и окружающих тканей, потребовал большого разреза, в который пролабировала слизистая, необходимо ушивать мочеточник од-ним-двумя швами из рассасывающихся нитей, сводя адвентицию, при этом, стараясь не сузить просвета органа. В том случае, когда края раны мочеточника соприкасаются, швы на него можно не накладывать [2,15,20,22].
Всем пациентам эндовидеохирургическая уре-теролитотомия чаще всего выполняется под эндот-рахеальным наркозом [1,2,3,7,12,17]. При локализации конкремента в верхней и средней трети мочеточника применяется люмбоскопический ретроперитонеальный доступ. При расположении конкрементов в нижней трети мочеточника используется трансперитонеальный доступ [4]. Обычно устанавливаются три-четыре эндопорта [12,22].
Особенностью ретроперитонеального доступа является создание достаточного пространства - полости для манипуляций и выхода через фасцию Герота на зоны мочеточника. До операции части пациентов устанавливают стент [6,7,8,23,29].
Эндовидеохирургический метод лечения больных с мочекаменной болезнью после дистанционной ударноволновой литотрипсии является современным перспективным малоинвазивным вмешательством, позволяющим удалить камень и восстановить функцию почек [23].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Eraky I. Penal Access by urologist or radiologist for percutaneous ureterolototomy is it still an issue. J Urol 1995; 167: 141-144
2. Raboy A, Ferzli GS, Loffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. European Urology 1992; 39 (3): 223-225
3. Антонов АВ. Эндовидеохирургические операции на почках и мочеточниках ретроперитониальным доступом. Автореф. Дис. канд. мед. наук. СПб, 1999
4. Гэри Дж Винд. Прикладная лапароскопическая анатомия: Брюшная полость и малый таз. Медицинская литература 1999; 366
5. Зильберман МН, Баев ВА. Прямая ретроперитоне-оскопия: Метод. Рекомендации для врачей. Оренбург 1978; 61
6. Курбатов ДГ Применение ретроперитонеоскопа в хирургии органов забрюшинного пространства. Автореф. Дис. канд. мед. наук. Кемерово, 1994
7. Курбатов ДГ, Рублевский ВП. Метод ретроперитоне-оскопии в хирургии органов забрюшинного пространства. Урология и нефрология 1998;(5):35-36
8. Аль-Шукри СХ, Антонов АВ, Новиков ПБ, Островская АА. Новые возможности в лечении мочекаменной болезни. Нефрология 2004;8 (1):77-80
9. Рублевский ВП. Клиническое обоснование и применение ретроперитонеоскопии в лечении больных уретеро-литиазом. Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев.1990; 19
10. Степанов ВН, Кадыров ЗА. Атлас лапароскопических операций в урологии. М. «Миклош» 2001;121
11. Bartel M. Die retroperitoneoskopie. Zentrable Chir 1969; 94 (12):377-383
12. Bellman GC, Smith AD. Special considerations in the technique of laparoscopic ureterolithotomy. J Urol 1994; 151 (1):146-149
13. Coptcoat MJ. The future of laparoscopy in urology. Ann Urol (Paris) 1995; 29 (2):117-121
14. Reddick EY. Atlas of laparoscopic surgery. New York: Raven Press 1993;128
15. Escovar Diaz P, Rey Pacheco M, Lopez Escalante JR et al. Ureterolitotomia laparoscopica. Arch Esp Urol 1993; 46(7): 633-637
16. Freid RM, Smith AD Les complications de la chirurgie laparoscopique en urologie. Progr Urol 1993; 3 (2): 284-291
17. Gangal HT, Gangal PH, Gangal MH. An attempt at a percutaneous retroperitoneoscopic approach to ureterolithotomy. Surg Endosc 1993; 7 (5):455-458
18. Gaur DD. Laparoscopic operattiv retroperitoneoscopy: use of new device. J Urol 1992; 148 (14): 1137-1139
19. Gaur DD. Retroperitoneal surgery of the kidney,ureter and adrenal gland. Endosc Surg Allied Technol 1995; 3 (1): 3-8
20. Holman E, Salah MA, Toth C. Endoscopic clip knot suturing technique. Preliminary report of application in retroperitoneal ureterolithotomies. J Laparoendosc Surg 1995; 5 (3): 177-180
21. Matsuda T, Uchida J, Muguruma K et al. Complications in urological laparoscopic surgery. Hinyokika Kiyo 1993; 39 (4): 337-343
22. Борисов АЕ. Эндовидеохирургия органов забрюшинного пространства. СПб., 2000; 379 - 414
23. Rioja Sanz C, Mingues Peman J, Blas Marin M et al. Ureterolitectomia laparoscopica: un nuevo recurso. Atlas Urol Esp 1992;16 (4): 280-283
24. Coptcoat MJ. The future of laparoscopy in urology. Ann Urol (Paris) 1995; 29 (2):117-121
25. Marti-Vicente A, Garcia V, Toro H et al. Accidentes y complicaciones de la laparoscopia. Revision de 8.915 casos. Rev Esp Enferm Dig 1992; 82 (6): 411-417
26. Bremner WG, Kumar CM. Delayed surgical emphysema, pneumo-mediastinum and bilateral pneumothoraces after postoperative vomiting. Br J Clin Anaesth 1993; 71 (2):296-297
27. Knos GB, Sung YF, Toledo A. Pneumopericardium associated with laparoscopy. J Clin Anaesth 1991; 3 (1): 56-59
28. Cедов ВМ, Стрижелецкий ВВ. Осложнения в лапароскопической хирургии и их профилактика. СПб. Медицинское издательство, 2002;1-180
29. Антонов АВ, Аль-Шукри СХ. Эндовидеохирургические операции на верхних мочевых путях (наш первый опыт). Избранные вопросы урологии и андрологии: диагностика и лечение. Материалы III Дальневосточной конференции урологов. Владивосток, 2003;11-17
Поступила в редакцию 21.12.2007 г.
Принята в печать 19.02.2008 г.
