CC BY
23
УДК:616.6:616-003.7:616-089
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКАЯ УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ - НАШ ОПЫТ
Ф.А.АКИЛОВ, Ш.Т.МУХТАРОВ, Б.А.АЮБОВ, З.М.БАХАДИРХАНОВ, ДЖ.А.НАЗАРОВ, УА.АБДУФАТТАЕВ, М.Х.ТУХТАМИШЕВ
THE RETROPERITONEOSCOPIC URETEROLITHOTOMY - OUR EXPERIENCE
F.A.AKILOV, SHTMUHTAROV, B.A.AYUBOV, Z.M.BAHADIRKHANOV, J.A.NAZAROV, U.A.ABDUFATTAEV, M.H.TUHTAMISHEV
Республиканский специализированный центр урологии
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия (РПУ) выполнена 30 больным (20 мужчин, 10 женщин). Показаниями к данной операции были большие (более 1,5 см), вросшие в слизистую камни верхней и средней трети мочеточника, не поддающиеся экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) или эндоскопическому удалению. Во всех случаях из-за больших размеров, высокой плотности и длительности стояния камней изначально была запланирована РПУ. Размеры камней были от 15 до 32 мм, в 18 случаях они локализовались в верхней трети, в 12 случаях в средней трети мочеточника. Результаты РПУ сравнивали с результатами лечения ретроспективной группы из 26 пациентов, которым выполнялась открытая операция. Размеры камней были аналогичными. Проводили сравнение длительности операции, частоты развития осложнений, дозы используемых анальгетиков, сроков послеоперационного пребывания в стационаре и реабилитации больных. РПУ была успешной у 28 (93,3%) пациентов. В 2 случаях камни не были обнаружены из-за перемещения их в лоханку. Эти камни в последующем подвергнуты ЭУВЛ на стенте. В послеоперационном периоде у 2 пациентов отмечалось подтекание мочи, которое прекратилось после выполнения перкутанной нефростомии. В группах РПУ и открытой уретеролитотомии достоверных различий по длительности операции, частоте развития осложнений, дозам используемых анальгетиков, срокам послеоперационного пребывания в стационаре и реабилитации больных не было. РПУ является эффективным, безопасным методом лечения больших, вросших в слизистую камней мочеточника, который может стать альтернативой лапароскопическому вмешательству.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, лечение, ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия.
Retroperitoneoscopic ureterolithotomy (RPU) performed in 30 patients (20 men, 10 women). The indications for this operation were large stones (more than 1.5 cm), impacted into the mucosal layer of the upper and middle third of the ureter, not amenable to extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) or endoscopic removal. In all cases, the large size, high density and duration of standing stones was originally scheduled to RPU. Sizes of the stones were from 15 to 32 mm, in 18 cases they were located in the upper third, in 12 cases in the middle third of the ureter. The results were compared with the results of retrospective group of 26 patients who underwent open ureterolithotomy. Sizes of the stones between two groups were similar. We compared the duration of the operation, the frequency of complications, doses of analgesics used, the timing of post-operative hospital stay and rehabilitation. RPU was successful in 28 patients (93.3 %). In two cases, the stones were not detected due to the moving them to the pelvis. These stones were subsequently crushed by ESWL on stent. In the postoperative period, 2 patients had urinary leakage, which revealed after the percutaneous nephrostomy tube placement. The groups of RPU and open ureterolithotomy have had not significant differences in the duration of the operation, the frequency of complications, the dose of analgesics used, the timing of post-operative hospital stay and rehabilitation of patients. RPU is an effective, safe treatment for large stones impacted to the ureter and may be an alternative treatment in the armamentarium of the urologists dealing with laparoscopy. Keywords: urolithiasis, treatment, retroperitoneoscopic ureterolithotomy.
Основными методами лечения больных с уретеро-литиазом сегодня является дистанционная (экстракорпоральная) и контактная уретеролитотрипсия. Однако у определенной группы пациентов с крупными (более 1,5— 2,0 см), длительно находящимися на одном месте камнями мочеточника эти хирургические вмешательства бывают не всегда эффективны. В этих случаях альтернативным способом лечения является лапароскопическая уретеролитотомия [3,4,8,9]. В хирургии органов брюшной полости и забрюшинного пространства лапароскопические операции традиционно выполняются трансабдоминальным доступом. В 1969 г. М. Ва^:е1 [5] первым предложил ретропе-ритонеальный доступ. Первые сообщения о выполнении люмбоскопической уретеролитотомии появились в 1979 г. [2]. Ввиду того, что после уретеролитотомии возможно подтекание мочи из разреза мочеточника, предпочти-
тельно использование забрюшинного доступа. Однако некоторые урологи предлагают выполнять лапароскопическую уретеролитотомию чрезбрюшинным доступом [7, 10]. По их мнению, частота послеоперационных осложнений и результаты хирургических вмешательств при этом сопоставимы с таковыми после забрюшинного удаления камня. Преимущества люмбоскопического метода перед традиционной открытой уретеролитотомией заключаются в уменьшении размеров операционной раны и травмы во время мобилизации тканей, сокращении времени операции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2010 - 2013 гг. в Республиканском специализированном центре урологии ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия (РПУ) выполнена 30 больным (20 мужчин, 10 женщин). Показаниями к операции служи-
Ф.А.Акилов, Ш.Т.Мухтаров, Б.А.Аюбов, З.М.Бахадирханов, Дж.А.Назаров, У.А.Абдуфаттаев, М.Х.Тухтамишев
Рис. 1. Х- предполаемые точки установки троакаров.
Рис. 2. Троакары установлены в поясничную область.
Рис. 3. Выделен мочеточник, уретеролитотомия и удаление камня с помощью щипчика.
ли плотные вколоченные камни проксимального отдела мочеточника больших размеров. Из-за характеристики камней (размер более 15 мм, высокая плотность, длительность стояния более 4 мес.) больным изначально планировали РПУ. Размеры камней колебались от 15 до 32 мм (в среднем 23 мм). У 18 больных они локализовались в верхней трети, у 12 в средней трети мочеточника. Операции выполняли только забрюшинным доступом в положении больного на боку (рис. 1). Первый 10-мил-
лиметровый троакар устанавливали под ребром по l. axillaris posterior. С помощью лапароскопа с постоянной инсуффляцией воздуха до 12 мм рт.ст. в забрюшинном пространстве создавали рабочую полость. Затем устанавливали еще два троакара 5 и 10 мм для рабочих инструментов (рис. 2).
Выделяли брюшину и отводили ее медиально. В за-брюшинной жировой клетчатке идентифицировали мочеточник, выделяли его на протяжении до обнаружения камня, который удаляли через один из лапароскопических портов (рис. 3). На дефект мочеточника накладывали непрерывный шов (викрил 4/0 или 5/0). Операцию завершали дренированием забрюшинного пространства. Результаты РПУ сравнивали с результатами лечения 26 пациентов, составивщих ретроспективную группу, которым до внедрения ранее в нашей клинике современных методов лечения уретеролитиаза выполнялась открытая операция. Размеры камней у них колебались от 14 до 31 мм (в среднем 22 мм). Все хирургические вмешательства выполнялись под общей анестезией урологами, прошедшими стажировку в зарубежных клиниках. Проводили сравнительный анализ таких параметров, как длительность операции, частота развития осложнений, дозы используемых анальгетиков, сроки пребывания больного в стационаре после операции и реабилитации. Для сравнения полученных количественных данных после ретроперитонеоскопической и открытой уретеро-литотомии использовали тест Стьюдента. Достоверным считали результаты, удовлетворяющие р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Хорошие результаты РПУ получены у 28 (93,3%) пациентов. У 2 больных имело место передислоцирование камня проксимально в чашечно-лоханочную систему, в связи с чем был установлен мочеточниковый JJ стент, в последующем камень был подвергнут экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. В послеоперационном периоде у 2 (6,6%) больных наблюдалось подтекание мочи, которое прекратилось после установки перкутанной нефростомы. Достоверных различий по таким показателям, как длительность послеоперационного пребывания в стационаре и сроки выздоровления, а также дозы используемых анальгетиков в группах больных с ретроперитонеоскопической и открытой уретеро-литотомией не наблюдалось.
ОБСУЖДЕНИЕ
Первые случаи лапароскопической уретеролито-томии были доложены D.D. Gaur и соавт. [6] — пионерами в использовании ретроперитонеального доступа при лечении урологических заболеваний. У 93 из 101 пациента удалось удалить камни, у остальных 8 из-за забрюшинного фиброза операция оказалась безуспешной [6]. Размеры камней колебались от 10 до 47 мм (в среднем 16 мм). В верхней трети камни локализовалось у 79 больных, в средней - у 13, в нижней - у 16. У 12 больных было более одного камня. F.X. Keeley и соавт. [7] подробно описали эдинбургский опыт лечения. Ими приведены результаты лапароскопической уретероли-тотомии у 14 больных. Показаниями к этой операции у 9 пациентов были неэффективность предварительного лечения, у 5 — большие размеры камня. Уретеролито-томия выполнялась трансперитонеальным доступом,
Shoshilish tibbiyot axborotnomasi, 2014, № 1
49
Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия - наш опыт
все больные были успешно пролечены без конверсии и интраоперационных осложнений. Обобщая свой опыт, авторы делают заключение о том, что этот метод является альтернативой при больших камнях, когда в хорошо оснащенной эндоурологической клинике возникает необходимость в открытой хирургии.
З.А.Кадыров и соавт. [3] уретеролитотомию забрю-шинным доступом выполнили 16 пациентам. У 12 из них камень находился в верхней, а у 4 — в средней трети. У 3 больных в течение 3—6 дней отмечалось подтекание мочи, которое прекратилось после установки стента. Авторы констатируют раннюю активизацию больных, хорошее качество их жизни, минимальный уход, экономный расход материала и медикаментов, хороший косметический эффект операции.
О.В.Теодорович и соавт. [4] лапароскопическую уретеролитотомию выполнили 5 больным с камнями размерами от 0,9 до 1,2 см. Средняя длительность нахождения камня составила от 1 дня до 7 лет, длительность операции — 1,5—2,5 ч, длительность пребывания в стационаре — 5—10 дней. Учитывая малую инвазивность лапароскопической уретеролитотомии, короткие сроки пребывания в стационаре, одномоментное удаление камня и гладкое течение послеоперационного периода, авторы считают, что при соответствующем техническом оснащении клиники этот метод можно рекомендовать в качестве одного из основных в лечении крупных и длительно стоящих камней верхней трети мочеточников.
В.А.Баев и соавт. [1], наблюдая 2778 больных с камнями мочеточников, изучили эффективность различных способов изолированного и сочетанного лечения уре-теролитиаза, которая при консервативной камнеизго-няющей терапии достигла 52%, при трансуретральной экстракции камней — 65%, при ДЛТ — 87%, при РПУ — почти 100%. Кроме того, по мнению автора, в случаях возникновения острого пиелонефрита при обтурирую-щих камнях поясничного отдела мочеточника возможно одновременное выполнение экстренной люмбоскопи-ческой уретеролитотомии и декапсуляции почки.
K.Skrepetis и соавт. [10] выполнили лапароскопическую уретеролитотомию 18 больным с большими и вколоченными камнями проксимального отдела мочеточника. Размеры камней колебались от 12 до 31 мм (в среднем 13 мм), 10 из них были локализованы в верхней трети мочеточника около нижнего полюса почки, 8 — в средней трети около уровня гребня подвздошной кости. Операция которую выполняли чрезбрюшинным доступом, была успешной во всех случаях.
Показания к РПУ у обследованных нами 30 пациентов были такими же, как и у оперированных другими
хирургами. В основном это крупные длительно стоящие конкременты диаметром более 1,5 см. Во всех случаях операцию выполняли забрюшинным доступом, который менее травматичен, чем трансабдоминальный, так как при нем нет необходимости в мобилизации толстой кишки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
РПУ является современным способом лечения больных с крупными вколоченными и плотными камнями поясничного отдела мочеточника. Преимуществами этого вмешательства перед открытой операцией являются малоинвазивность, минимальное количество послеоперационных осложнений и более короткие период пребывания в стационаре и сроки выздоровления пациента по сравнению с открытым способом удаления камня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баев В.А., Попов В.А., Радченко Е.Н. и др. Эндоскопическая хирургия уретеролитиаза с помощью ретро-перитонеоскопии. Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Сочи 2003; 370—371.
2. Зильберман М.Н., Баев В.А. Прямая ретроперитонео-скопия. Метод. рекомендации для врачей. Оренбург 1978; 61.
3. Кадыров З.А., Алпатов В.П., Чибисов М.П. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия. Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург 2006; 82—83.
4. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Луцевич О.Э. и др. Ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия как метод лечения крупных камней верхней трети мочеточника. Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Екатеринбург 2006; 243—244.
5. Bartel M. Die Retroperitoneoscopie. Zbl Chir 1969; 12: 377—383.
6. Gaur D.D., Agarwal D.K., Purohit K.C., Arshane A.S. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy. J Urol 1994; 51: 927—929.
7. Keeley F.X., Gialas I., Pillai M. et al. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. Brit J Urol 1999; 84: 765—769.
8. Raboy A., Ferzli G.S., loff reda R., Albert P.S. Laparoscopic ureterolithotomy. J Urol 1992; 32: 223—225.
9. Shinichiro I., Aya O., Shigeru M. et al. Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for impacted stones. Brit J Urol 2004; 94 (Suppl. 2): 271.
10. Skrepetis K., Doumas K., Siafakas I., Lykourinas M. Laparoscopy versus open ureterolithotomy. A comparative study. Europ Urol 2001; 40 (1): 32—37.
РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИК УРЕТЕРОЛИТОТОМИЯ - БИЗНИНГ ТАЖРИБА
Ф.А.Акилов, Ш.Т.Мухтаров, Б.А.Аюбов, З.М.Бахадирханов, Дж.А.Назаров, У.ААбдуфаттаев, М.Х.Тухтамишев
Республика ихтисослашган урология маркази
Ретроперитонеоскопик уретеролитотомия (РПУ) амалиёти 30 беморда амалга оширилган (шулардан 20 таси эр-как, 10таси аёл киши). Бу амалиётга курсатма булиб сийдик найи юкори ва урта кисмларидаги улчами 1,5см дан катта булган, шиллик каватга усиб кирган, эндоскопик ва экстракорпорал зарба тулкинли литотрипсия операцияларига карши курсатмаси бор булган тошлар хисобланди. Барча холатларда улчами катта, юкори зичлик ва узок муддат турган тошлар булгани учун олдиндан РПУ амалиёти режалаштирилган эди. РПУ натижалари ретроспектив гурухдаги (26 бемордан иборат булган, очик амалиёт бажарилган беморлар гурухи) натижалари билан солиштирилди. Натижаларга кура РПУ сийдик найи шиллик каватига усиб кирган тошларда самарали, хавфсиз даволаш усули булиб хисобланади.
Контакт: профессор Акилов Фархад Атауллаевич, РСЦУ. 100109, Ташкент, ул.Шифокорлар, 1. Т.: +99871-1506583.
