CC BY
146
УДК 617.735-002.5-08-092.4:615.281
местное применение рифампицина в комплексном лечении туберкулезных хориоретинитов (экспериментальное исследование)
О. Г. Ионова, В. М. Батаев, А. В. Карецкий, М. В. Соловьева, С. Н. Васильева
Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии, г. Санкт-Петербург
Одной из главных задач фтизиоофтальмолога является достижение терапевтически значимой концентрации туберкулостатических препаратов в туберкулезном очаге в глазу. Экспериментальным путем у здоровых животных выявлены токсичные для тканей глаза концентрации рифампицина при его местном применении, изучены распределение рифампицина в оболочках глаза при различных путях его введения, выявлена эффективность местного (парабульбарного) применения рифампицина на модели туберкулезного очагового хориоретинита. доказано, что местное использование рифампицина является наиболее оптимальным при лечении туберкулеза глаза и способствует более быстрому купированию острых воспалительных симптомов. Парабульбарное введение рифампицина в суточной дозе 30 мг не вызывает побочных нежелательных эффектов со стороны внутренних органов, что дает возможность использовать его у пациентов с различной печеночной патологией.
Ключевые слова: туберкулез глаз, очаговый хориоретинит, противотуберкулезные препараты, пара-бульбарное введение.
ВВЕДЕНИЕ
Обязательным условием в лечении больных туберкулезом любых локализаций является сочетанное (комбинированное) применение противотуберкулезных препаратов (ПТП) с их рациональным подбором [4, 6]. Наиболее высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза обладают изониазид (Н) и рифампицин (И), ввиду чего они составляют основу лечения в сочетании с другими туберкулостатиками (Хомен-ко А. Г., 1996).
Известно, что антибиотики при их общем использовании плохо проникают в ткани глазного яблока через гематоофтальми-ческий барьер [5]. Работами ряда авторов было доказано, что наиболее высокой концентрации в средах глаза можно достичь пу-
тем введения препаратов в теноново пространство, в параорбитальную клетчатку или в субконъюнктивальную полость и лишь затем при внутривенном введении [1, 3, 10]. Именно поэтому, помимо общей тубер-кулостатической терапии, Н и стрептомицин во фтизиоофтальмологии применяют местно в виде субконъюнктивальных или парабульбарных инъекций, а также в виде электрофореза [7, 9].
Рифампицин — полусинтетический антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК, локализованной в рибосомах микобактерий. Во фтизиоофтальмологии И используется в интенсивную фазу терапии в комбинации
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
с другими противотуберкулезными средствами [7, 8]. Однако, ввиду его многих нежелательных реакций при приеме внутрь или парентеральном введении, применение И ограничено [2]. В то же время Т. Е. Выренкова (1976) пишет о выраженном положительном влиянии И в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами на течение экссудативных форм туберкулеза глаз.
Местно (парабульбарно или в виде ин-стилляций) И в экспериментальной и клинической офтальмологии не применялся. В литературе нет данных об изучении токсичности различных доз И на внутренние оболочки глаза и параорбитальную клетчатку и его распределении в тканях глаза при разных путях введения.
Цель исследования — изучение эффективности лечения туберкулезных хориоре-тинитов на основе местного использования рифампицина в комплексной противотуберкулезной терапии в эксперименте.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование состояло из трех частей.
I. Выявление токсичных для тканей глаза концентраций R при его местном использовании в виде эпибульбарнъх инъекций.
Материалом для данного исследования явились 10 здоровых кроликов породы «шиншилла», которые были разделены на серии. В 1-й серии (4 кролика — 8 глаз) суммарная суточная доза И для обоих глаз составила 60 мг; во 2-й и 3-й сериях, куда вошли по 3 кролика (12 глаз),— 45 мг и 30 мг соответственно.
Разведение И осуществлялось следующим образом. Ампулу с 0,15 г И растворяли:
1) в 2,5 мл 0,5% раствора новокаина — 0,5 мл полученного раствора соответствует 30 мг И;
2) в 3,75 мл 0,5% раствора новокаина —
0,5 мл полученного раствора соответствует 22,25 мг И; 3) в 5,0 мл 0,5% раствора новокаина — 0,5 мл полученного раствора соответствует 15 мг И.
II. Изучение распределения R в оболочках глаза при разных путях его введения.
Материалом для данной части послужили 6 кроликов, 3 из которых (6 глаз) применяли интенсивные инсталляции раствора И в дозе 30 мг на 1,0 мл в конъюнктивальный мешок (по 0,5 мл для каждого глаза) на протяжении 10 дней; другим 3 животным И в суточной дозировке 15 мг для каждого глаза вводили парабульбарно по 0,5 мл ежедневно в течение 10 дней.
Интенсивные инстилляции проводили следующим образом: в конъюнктивальный мешок каждого глаза животного в течение одного часа закапывали по 2 капли И каждые 5—10 минут (в общей сложности 8—10 раз).
Для изучения экспериментального материала использовались общеклинические наблюдения за животными: поведение, аппетит, изменения в весе.
Наличие локальных реактивных изменений оценивали ежедневно всем животным в течение 10 дней пальпаторно и по офтальмоскопической картине глазного дна.
Экспериментальных животных I части выводили из опыта на 11-й день от начала эксперимента путем внутривенного введения 10% раствора тиопентала натрия, производили энуклеацию глазных яблок, осуществляли визуальный осмотр параорби-тальной клетчатки и внутренних органов животных.
У животных II части в стерильных условиях осуществляли забор биосубстрата (роговица, радужка, склера с сосудистой оболочкой). Каждую ткань в отдельности растирали в фарфоровой ступке, заливали буферным 5% раствором этилового спирта, центрифугировали. В стандартные чашки Петри мер-
ной пипеткой разливали разогретую питательную среду (агар-агар) с размешанной в ней тест-культурой Staphylococcus aureus. После того как агар застывал, чашку Петри помещали на трафарет и делали лунки с помощью лункоделателя в количестве 6 штук диаметром 5 мм. В 3 лунки каждой чашки вносили стандартный раствор R (2у), что составляет 2 мкг/мл, остальные 3 лунки заполняли 2 каплями раствора испытуемого образца. Во всех сериях опыта исследование каждого определенного образца проводили на 2 чашках Петри (всего 12 чашек: 6 — для 4-й серии, 6 — для 5-й серии; 96 лунок — по 48 для каждой серии опыта). Чашки инкубировали в термостате при температуре 37°C в течение 18 часов, после чего учитывали результат.
Получали следующие величины, которые затем усредняли: величины диаметра всех зон, которые дала контрольная концентрация (S1); величины диаметра зон, которые дала контрольная концентрация на 2 чашках, где происходила диффузия в гель концентрации R, содержащейся в определенном биосубстрате (S2); величины диаметров зон концентраций R в определенном биосубстрате (S3). Определяли разность между средними величинами контрольных концентраций (S1—S2). Эта величина являлась поправкой к среднему диаметру зон рабочих концентраций (S3). Если разность S1—S2 была величиной положительной, то ее прибавляли к величине S3, если отрицательной, то отнимали. Полученные величины наносили на полулогарифмическую сетку, на которой по оси ординат откладывали значения концентраций в мкг/мл, а по оси абсцисс — величины диаметров зон задержки роста тест-культуры в мм. Получали стандартную кривую.
Для каждой серии опытов строили калибровочную кривую на основании величин задержки роста тест-культуры в исследуемых 86
образцах в сравнении с результатами диффузии в гель контрольной концентрации
R (2у).
Полученные цифровые данные диаметров зон подавления роста соотносили со стандартной кривой, после чего получали количественные характеристики содержания R в различных оболочках глаза.
III часть эксперимента проведена у 24 животных (48 глаз), которым была выполнена операция моделирования туберкулезного очагового хориоретинита. После формирования очагов на глазном дне (5—7-й день) животные были распределены на серии в зависимости от лечения: 1-я серия (8 животных — 16 глаз) — R парабуль-барно, Н в/м, S в/м; 2-я серия (6 животных — 12 глаз) — R в каплях, Н в/м, S в/м; 3-я серия (6 животных — 12 глаз) — R per os, Н в/м, S в/м. Н и S вводили внутримышечно из расчета 10 мг/кг массы животного и 40 000 ЕД/кг массы животного соответственно. Суммарная суточная доза R внутрь в виде инсталляций и в виде парабульбарных инъекций составила 30 мг.
Каждые 3—4 дня животным проводился офтальмологический осмотр, где оценивались размер очага, его проминенция и уровень экссудации в стекловидное тело.
через 90 дней от начала эксперимента животные III части были выведены из опыта.
Результаты и их обсуждение
I часть. Местное (парабульбарное) применение R независимо от концентрации не вызывало изменений в поведении и нарушении аппетита животных. Вес кроликов оставался неизменным на протяжении эксперимента и составил в среднем 3,5 кг.
Слизистая оболочка (конъюнктива) глазного яблока животных после первых инъек-
Пермский медицинский журнал
2010 том XXVII № 3
ций И во всех сериях приобрела желтовато-оранжевый цвет, других визуальных изменений глазного яблока при ежедневном осмотре в период применения И не отмечалось.
При офтальмоскопическом исследовании животных на 4—6-й день в 1-й серии опыта (суточная доза И — 60 мг) у 4 кроликов (7 глаз) выявлены изменения на глазном дне: появилась отечность и складчатость сетчатки, она приобрела сероватый оттенок, сосуды сетчатки расширились. Данные изменения сохранялись до конца эксперимента. Во 2-й и 3-й сериях опыта картина глазного дна при офтальмоскопии оставалась неизмененной. диск зрительного нерва сохранял нормальную свою структуру на протяжении всего исследования во всех сериях.
После энуклеации глаз при визуальном осмотре глазных яблок, параорбитальной клетчатки и внутренних органов у животных выявлены следующие изменения: цвет слизистой и других оболочек глазного яблока (приобрела оранжево-красный оттенок) был изменен в 100% случаев. Дистрофических и некротических изменений склеры и роговицы отмечено не было. Однако в 87,5% случаев 1-й серии и в половине случаев 2-й серии исследований были выявлены участки некроза параорбитальной клетчатки в местах инъекционного введения препарата. При визуальном осмотре внутренних органов (печень, почки, легкие) патологических изменений не отмечалось.
Таким образом, данные исследования I части показали, что применение R в суточных дозах 60 мг и 45 мг в виде местных инъекций является токсичным для структур и тканей глаза и дальнейшее изучение этих концентраций нецелесообразно.
II часть. Ингибирование роста культуры Staphylococcus aureus происходило не во всех лунках чашек Петри с различными биосубстратами глазного яблока. Так, при ин-стилляциях R (30 мг/сутки) в конъюнкти-вальный мешок не происходило подавления роста культуры Staphylococcus aureus в таких оболочках глаза, как радужка, склера и хо-риоидея. Данные исследования свидетельствуют о том, что R в суточной дозе 30 мг не проникает через неповрежденную роговицу в глубоколежащие слои и структуры глазного яблока. Следует также отметить, что при инсталляции препарата в конъюнктиваль-ный мешок R накапливался в роговице, о чем свидетельствуют зоны угнетения роста культуры Staphylococcus aureus в чашках Петри. При парабульбарном введении R в дозе 30 мг/сутки подавление роста культуры Staphylococcus aureus происходило во всех чашках Петри, где находились различные ткани оболочек глаза. Степень угнетения роста культуры зависела от анатомического расположения оболочек глазного яблока (табл. 1).
Из таблицы 1 видно, что максимальная концентрация R определялась в склере и хориоидее при парабульбарном введении
Таблица 1
Распределение рифампицина в оболочках глаза при разных способах введения
Способ введения Концентрация R в оболочках глаза, мкг/мл
роговица радужка склера хориоидея
Парабульбарное введение 2,5 3,5 6,0 6,0
Инсталляции 3,5 0,2 0 0
препарата и составила 6 мкг/мл, при этом концентрация препарата в роговице — 2,5 мкг/мл. При инсталляции И в конъюнкти-вальную полость его содержание в радужке было практически нулевым (0,2 мкг/мл), а в заднем отделе глаза антибиотик не определялся вовсе, при этом препарат накапливался в роговице, где его концентрация составила 3,5 мкг/мл.
III часть. Офтальмологический контроль животных в динамике показал эффективность лечения во всех сериях опыта (табл. 2). Однако лучшие результаты лечения отмечены в серии, где И использовался пара-бульбарно. Так, размер очага в 1-й серии достоверно уменьшился на 29% по сравнению с исходным уровнем (2,8±0,1 до и 2,0±0,14 перед выведением; р<0,05). Во 2-й серии, где И применяли в виде глазных капель, очаги сократились лишь на 14% (3,0±0,16 исходно против 2,6±0,08 перед выведением). В контрольной серии опыта размер очага сократился на 20% (2,4±0,18 против 3,0±0,16 исходно; р>0,05).
Следует отметить, что через 3 месяца наблюдения зарегистрированы достоверные различия размеров очагов между 1-й и 2-й сериями (2,0±0,14 в 1-й серии против 2,6±0,08 во 2-й серии).
Достоверное уменьшение уровня проми-ненции зарегистрировано во всех сериях опыта. Через 3 месяца от начала лечения в
1-й и 3-й сериях опыта очаги на глазном дне уплостились в 2 раза, во 2-й серии уровень проминенции уменьшился на 36%.
Экссудативные проявления достоверно уменьшились при парабульбарном введении И как в сравнении с исходными значениями (0,4 перед выведением и 1,6 исходно; р<0,01), так и в сравнении с другими сериями (0,4±0,08 в 1-й серии против 0,8±0,14 во
2-й серии и 0,6±0,12 в контроле; р<0,05). Во 2-й серии уровень экссудации достоверно сократился в 2,25 раза (0,8 перед выведением 88
против 1,8 исходно; р<0,05). В контрольной серии рассасывание экссудации в стекловидном теле было более быстрым по сравнению с серией, где рифампицин применялся в виде глазных капель — за тот же период исследования экссудация уменьшилась в 3 раза (табл. 2).
Следует отметить, что признаки экссудации в 1-й серии полностью исчезли в 3 случаях (у трети опытных животных), чего не отмечалось во 2-й и контрольной сериях.
Выводы
1. Суточные дозы И 60 мг и 45 мг в виде местных инъекций являются токсичными для структур и тканей глаза; 30 мг может использоваться для местных инъекций.
2. Раствор И (30 мг), используемый в виде инстилляций, накапливается в роговице и не проникает через неповрежденные оболочки внутрь глазного яблока; в виде парабульбарных инъекций определяется во внутренних и наружных оболочках глаза.
3. Использование И в виде парабульбар-ных инъекций в комплексном лечении туберкулезных хориоретинитов позволяет достоверно уменьшить очаги в размере, сократить уровень проминенции и рассосать воспалительные элементы на глазном дне и в стекловидном теле в среднем в 4 раза в более короткие сроки по сравнению с другими способами введения препарата.
Библиографический список
1. Басинский С. Н. Методы введения лекарственных препаратов к заднему отделу глаза/С. Н. Басинский, В. Н. Красногорская, А С. Басинский///Клиническая офтальмология.— 2008.— Т. 9.— № 2.— С. 54—57.
Таблица 2
Динамика офтальмологических показателей у экспериментальных животных в процессе лечения
Серия Условия опыта Офтальмологические показатели
размер очага в РР проминенция очага в дптр экссудация в СТ в баллах
исходно через 1 мес. наблюдения через 3 мес. (перед выведением) исходно через 1 мес. наблюдения через 3 мес. (перед выведением) исходно через 1 мес. наблюдения через 3 мес. (перед выведением)
« Н в/м, 8 в/м, Я парабульбарно (п=8) 2,5+0,1 2,2+0,08 2,0+0,14* 2,0+0,14 1,4+0,08 1,0+0,1* 1,6+0,1 1,0+0,1 0,4+0,08*
2-я Н в/м, 8 в/м, Я — инстилляции в конъюнктивальный мешок (п=6) 3,0+0,16 2,8+0,1 2,6+0,15 2,2+0,08 1,8+0,1 1,4+0,1** 1,8+0,16 1,2+0,12 0,8+0,14**
« т Н в/м, 8 в/м, Я внутрь (контроль) (п=6) 3,0+0,14 2,6+0,16 2,4+0,18** 1,84+0,1 1,47+0,1 1,2+0,1** 1,8+0,1 1,2+0,14 0,6+0,12**
Примечание, п — количество глаз; ББ — размер диска зрительного нерва; дптр — диоптрии; СТ — стекловидное тело; * — р<0,05 по сравнению с исходными значениями и 2-й серией опыта; ** — р<0,05 по сравнению с исходными значениями.
2. Выренкова Т. Е. Химиотерапия глазного туберкулеза и особенности лечения различных групп больных с туберкулезными заболеваниями глаз/Т. Е. Выренкова// Внелегочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения: Тр. Всерос. науч.-практ. конф.— СПб., 1997.— С. 55.
3. Нестеров А. П. Новый метод введения лекарственных препаратов в задний отдел тенонова пространства/А. П. Нестеров, С. Н. Басинский///Вестник офтальмологии.— 1991.— № 5.— С. 49—51.
4. Перельман М. И. Общие принципы лечения туберкулеза/М. И. Перельман, М. Э. Гу-рылева,//Фтизиатрия: национальное руководство/Под ред. М. И. Перельмана.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.— С. 409—410.
5. Поляк М. С. Основы антибиотикотера-пии/М. С. Поляк,— СПб.: Изд-во «Анатолия», 2003.— 56 с.
6. Скворцова Л. А. Химиотерапия туберкулеза/Л. А. Скворцова, Л. И. Арчакова//Руко-водство по легочному и внелегочному туберкулезу/Под ред. Ю. Н. Левашева и Ю. М. Репина.— СПб., 2006.— С. 383—390.
7. Устинова Е. И. Туберкулез глаз и сходные с ним заболевания/Е. И. Устинова.— СПб., 2002.— 275 с.
8. Хокканен В. М. Туберкулез глаз/ В. М. Хокканен//Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу/Под ред. Ю. Н. Левашева и Ю. М. Репина.— СПб., 2006.— С. 306—316.
9. Ченцова О. Б. Туберкулез глаз/О. Б. Ченцо-ва.— М.: Медицина, 1990.— 255 с.
10. Shiose V. D. Complex treatment chronic glaucoma/V D. Shiose//Glaucoma.— 1989.— Vol. 3.— P. 41—49.
O. G. Ionova, V. M. Bataev, A. V. Karetsky, M. V. Solovyova, S. N. Vasilyeva
LOCAL APPLICATION OF RIFAMPICINE
IN COMPLEX TREATMENT OF TUBERCULOUS CHORIORETINITES
(EXPERIMENTAL INVESTIGATION)
One of the main objectives of physio-ophthalmologist is reaching of therapeutically significant concentration of tuberculostatic preparations in tuberculous focus of the eye. Concentrations of rifampicine toxic for the eye tissue and applied locally were experimentally detected, retinal distribution of rifampicine while using different ways of its administration were studied, efficiency of local (parabulbar) application of rifampicine on the model of tuberculous focal chorioretinitis was revealed. It was confirmed that local use of rifampicine is most optimal in treatment of eye tuberculosis and contributes to reduction of acute inflammatory symptoms. Parabulbar administration of rifampicine in the daily dose of 30 mg does not cause side undesirable effects from internal organs. It enables to use it in patients with different hepatic pathologies.
Keywords: tuberculosis of eyes, focal cho-rioretinitis, antituberculous preparations, para-bulbar administration.
Контактная информация: Ионова Оксана Геннадьевна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник группы фтизиоофтальмологии Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, 191036, г. Санкт-Петербург,Лиговский пр, 2—4, тел. 8 (812) 579-25-84
Материал поступил в редакцию 10.01.2010
