CC BY
41
УДК 617.7-002.5:615.37
эффективность применения беталейкина в терапии туберкулезных увеитов
М. В. Соловьева, Б. Е. Кноринг В. М. Хокканен, В. М. Батаев, О. Г. Ионова, А. В. Карецкий
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии,
г. Санкт-Петербург
Беталейкин при введении под кожу виска оказывает положительное действие на очаг туберкулезного воспаления как при передних, так и при задних увеитах (хориоретинитах). При его подкожном введении у больных могут отмечаться повышение температуры тела и общее недомогание, что практически исключает его применение в условиях дневного стационара. При торпидном вялотекущем увеите беталейкин является препаратом выбора, позволяющим на фоне антибактериальной терапии существенно уменьшить воспалительные изменения, а также нормализовать некоторые иммунологические показатели крови.
Ключевые слова: беталейкин, туберкулезный увеит.
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время туберкулезные поражения глаз в большинстве случаев являются единственным клиническим проявлением общего заболевания организма туберкулезом и характеризуются хроническим, часто рецидивирующим или вялотекущим течением, приводящим к снижению зрительных функций и потере трудоспособности [7].
Современные исследования показали, что ключевыми изменениями иммунитета при туберкулезе являются расстройства системы взаимодействия иммунокомпетентных клеток и цитокинов [1, 3].
Работами офтальмологов доказана ведущая роль цитокинов в иммунопатогенезе заболеваний глаз как активных биорегуляторов воспалительных и репаративных процессов [5].
Способность цитокинов разносторонне корригировать широкий спектр иммунных процессов определила иммунологическую
эффективность их воздействия. В эксперименте и клинике доказана высокая клиническая и иммунологическая эффективность препарата «Суперлимф», представляющего собой комбинацию гетерологичных (свиных) цитокинов — IL-1, IL-2, IL-6, ФНО, тром-боцитарный фактор роста, МИФ (миграционный ингибиторный фактор), в лечении ряда воспалительных заболеваний глаз [6]. Авторами установлено, что эффект препарата реализуется через физиологическую регуляцию патологических состояний путем модуляции функциональной активности имму-нокомпетентных клеток.
В Государственном научном центре НИИ особо чистых биопрепаратов методом генной инженерии из штамма-продуцента E. Coli создан медицинский препарат «Беталейкин», зарегистрированный в Фармакологическом комитете МЗ РФ (97/51/6). По своим физико-химическим характеристикам он полностью соответствует ИЛ-lß человека. Беталейкин повышает функциональную ак-
тивность нейтрофильных гранулоцитов, индуцирует дифференцировку предшественников Т-лимфоцитов, усиливает й-2-зависимую пролиферацию клеток, увеличивает антите-лообразование [4].
Обоснованием для применения беталей-кина у больных туберкулезными увеитами явилось экспериментальное исследование, проведенное в СПбНИИФ на кроликах породы шиншилла с использованием модели туберкулезного хориоретинита, разработанной профессором Э. Н. Беллендиром. В ходе этого исследования было выявлено, что местное применение не вызывает некротических и токсических изменений и хорошо переносится животными, а также позволяет целенаправленно воздействовать на инфекционный очаг и избежать системных проявлений его действия.
На основании экспериментальных данных проведены исследования в клинике.
Цель исследования — повышение эффективности лечения больных с туберкулезными увеитами путем применения беталейкина в комплексной терапии.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические исследования проведены у 35 больных, находившихся на лечении в отделении туберкулеза глаз СПбНИИФ по поводу хронических вялотекущих туберкулезных увеитов, в возрасте от 18 до 54 лет.
Туберкулезная этиология заболевания установлена на основании диагностических критериев системы диагностики туберкулеза глаз, разработанных в СПбНИИФ [2]. Выделены две группы наблюдения: 1-я группа (основная) — 20 пациентов (с передним увеитом — 13; с хориоретинитом — 7), получавших беталейкин в комплексном лечении; 2-я группа (контрольная) — 15 больных (пе-20
редний увеит — 9; хориоретинит — 6), которым применяли только противотуберкулезную терапию. Беталейкин вводили под кожу виска в дозе 3,3 нг курсом 5 инъекций через день, на фоне специфической терапии (изо-ниазид — внутримышечно и парабульбар-но: 10% — 10 мг/кг, 3% — 0,5 мл соответственно), пиразинамид (30 мг/кг) и рифам-пицин (10,0 мг/кг), внутрь).
Для оценки эффективности лечения использовали стандартные методы офтальмологического исследования: визо- и периметрию, офтальмоскопию и биомикроскопию с применением прямого офтальмоскопа, щелевой лампы и др. С их помощью оценивали динамику зрительных функций, признаки воспаления в оболочках глазного яблока: исчезновение перифокального отека, прере-тинальной экссудации, рассасывание инфильтрации в очаге, уменьшение его площади (при хориоретинитах) и уменьшение количества или полное рассасывание преципитатов на эндотелии роговицы (при передних увеитах). Все диагностические критерии суммированы для статистической обработки эффективности лечения: отсутствие положительной динамики — 0 баллов; слабая положительная динамика (один признак) — 1 балл; средняя положительная динамика (два признака) — 2 балла; выраженная положительная динамика (три признака и более) — 3 балла.
Исследования популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток CD3+-, CD3+СD4+-, CD3+CD8+-лимфоцитов проводили методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Функциональную активность Т-лимфоцитов изучали по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТл) в ответ на фитогемаг-глютинин (ФГА) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР), функциональную активность нейтрофилов — по индексу миграции
к интерлейкину-8 (К,-8). Уровни цитокинов (Е-2 и 1Ь-8) в супернатантах мононук-леаров периферической крови, индуцированных ППД, определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа, используя тест-системы производства «Цито-кин» (Санкт-Петербург). Исследование противотуберкулезных антител (ПТАТ) проводилось с помощью реакций потребления комплемента (РПК), пассивного гемолиза (РПГ) и иммуноферментного анализа (ИФА). Иммунологическое исследование проводили до и после курса лечения беталейкином (через 1 месяц).
Результаты и их обсуждение
Подкожное применение беталейкина не вызывало побочных аллергических реакций, а также болезненности в месте введения. В 40% случаев (8 человек) наблюдались повышение температуры тела до субфебрильной, общее недомогание, которые самостоятельно купировались уже на следующие сутки после инъекции.
В 1-й группе при передних увеитах при подкожном введении беталейкина в 77% случаев (10 человек) через 2—3 инъекции наблюдалось небольшое обострение процесса в виде отека, увеличения преципитации в зоне эндотелия роговицы и опалесценции влаги передней камеры. К 7-му дню отмечались отчетливая положительная динамика в виде
уменьшения количества и размера рогович-ных преципитатов, повышение остроты зрения. В 46% случаев (6 человек) был зафиксирован разрыв задних синехий.
У больных туберкулезными хориорети-нитами в 1-й группе сразу после курса лечения беталейкином заметной динамики не наблюдалось. Однако через 5—7 дней снизились уровни экссудации и инфильтрации сетчатки у 6 больных и проминенции очага в стекловидное тело у 5 больных. К 10-му дню усилилась пигментация хориоретинальных очагов и уменьшился их размер у 4 больных.
В контрольной группе при передних увеитах и хориоретинитах в эти сроки таковых изменений не зафиксировано ни в одном случае.
Как видно из таблицы 1, получена статистическая достоверность уменьшения воспалительных изменений между 1-й (с применением беталейкина) и 2-й (контрольной) группами, что отразилось на остроте зрения (после курса лечения беталейкином она стала статистически достоверно выше, чем во 2-й группе).
При исследовании иммунологических показателей у больных туберкулезными увеитами до лечения беталейкином был выявлен дефицит клеточного звена иммунитета, выражавшийся в снижении количества CD3+-лимфоцитов (у 46% больных), CD3+СD4+-лимфоцитов (у 62%), CD3+CD8+-лимфоцитов (у 69%), CD4/CD8 (у 60%).
Таблица 1
Динамика клинических показателей у больных туберкулезными увеитами на фоне лечения беталейкином
Параметры клинической оценки 1-я группа (п=20) 2-я группа (п=15)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Острота зрения 0,31±0,15 0,56±0,1 * 0,30±0,08 0,31±0,06*
Положительная динамика (в баллах) 2,1±0,55 ** 0,6±0,50
Примечание. * — р<0,05 между группами после лечения, ** — р<0,05 между опытной и контрольной группами.
Таблица 2
Частота встречаемости сниженного содержания субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных туберкулезом глаз до и после лечения беталейкином
Изучаемые группы Относительное содержание субпопуляций лимфоцитов крови
CD3+ <50 CD3+СD4+ <31 CD3+CD8+ <20 Индекс CD4/CD8 <1
до после до после до после до после
1-я группа (п=20), % больных 46 37 62 59 69 68 60 40
2-я группа (п=15), % больных 35 35 52 51 64 65 48 45
Как видно из таблицы 2, у больных 1-й группы после проведенного курса лечения беталейкином прослеживается тенденция к нормализации популяционного состава лимфоцитов крови. Относительное содержание CD3+-лимфоцитов повысилось у 9% больных, а CD3+СD4+-клеток — у 3% больных, среднее количество клеток составило 52,4 и 28,5% соответственно. Наиболее четко тенденция к нормализации проявилась в соотношении основных регуляторных субпопуляций. Исходно низкие показатели иммуно-регуляторного индекса CD4/CD8 повысились у 20% больных. Число цитотоксических лимфоцитов CD3+CD8+ практически не изменилось (среднее значение 21,8%). Во 2-й группе (контрольной) на этих же сроках исследования различий по содержанию клеток данных субпопуляций не выявлено.
Исходная продукция 1Ь-2 мононуклеара-ми крови у 80% больных была ниже нижней
границы нормы в обеих группах (3,9±1,3 и 3,3±1,5 соответственно) (табл. 3). Применение беталейкина в комплексном лечении ТГ привело к небольшому повышению 1Ь-2 (с 3,9±1,3 до 4,3±0,6). Во 2-й группе (контрольной) данные показатели оставались на прежнем уровне.
Спонтанная продукция й-8 была выше нормы в обеих группах (3933±159 и 4132±84). После курса лечения беталейки-ном отмечалось небольшое снижение показателя (с 3933±159 до 3525±150). Индуцированная ППД продукция ^-8 была повышена и оставалась на уровне исходных показателей после проведенного курса лечения бета-лейкином. Во 2-й группе также существенных изменений получено не было.
Содержание ПТАТ у больных туберкулезом глаз практически по всем реакциям было выше уровня нормы в обеих группах. Так, до курса лечения беталейкином положительные
Таблица 3
Показатели продукции интерлейкинов мононуклеарами крови у больных туберкулезом глаз на фоне лечения беталейкином
Изучаемые группы Продукция ^-2 (пг/мл), индуцированная ППД Продукция ^-8 (пг/мл)
спонтанная индуцированная ППД
до после до после до после
1-я группа (п=20) 3,9±1,3 4,3±0,6 3933±159 3525±150 10 433±1235 11 087±843
2-я группа (п=15) 3,3±1,5 3,4±1,2 4132±84 4086±98 9784±870 10 134±1053
серологические реакции по показателям РПК, РПГ и ИФА выявлены в 90, 70 и 64% случаев, после курса лечения беталейкином высокая продукция ПТАТ, свидетельствующая об активности специфического процесса, существенно снизилась. Комплементсвязываю-щие антитела определялись лишь у 50% больных (р<0,003), гемолизирующие и иммуно-ферментные — у 55 и 53% соответственно. В контрольной группе доля больных с высокой продукцией ПТАТ на аналогичных сроках исследования осталась прежней.
На пролиферативную активность лимфоцитов беталейкин существенного влияния не оказал. Показатели РБТЛ в ответ на ППД колебались от 3,4 до 6,5% (в среднем — 5%), как до, так и после лечения.
В качестве примера положительного действия беталейкина приводим выписку из истории болезни больного И., 53 года. Диагноз: хронический вялотекущий передний серозно-пластический увеит туберкулезной этиологии левого глаза, осложненный катарактой и фиброзом стекловидного тела. давность заболевания более 3 лет. Туберкулезная этиология установлена в СПбНИИФ в 2002 г. на основании трех основных диагностических критериев системы диагностики туберкулеза глаз [1]. Основной курс лечения тремя препаратами составил 10 месяцев. Несмотря на регулярно проводимые курсы противорецидивной терапии в полном объеме, рецидивы заболевания начали отмечаться в последний год каждые 2—3 месяца, что привело к выраженному фиброзу стекловидного тела и помутнению хрусталика. В связи с этим больному была показана передняя витрэктомия, которая откладывалась из-за большого количества преципитатов на эндотелии роговицы. Иммунологическое исследование мононуклеаров периферической крови выявило дефицит в показателях клеточного звена иммунитета ^3+-лимфоцитов — 46%, CD3+СD4+-лим-
фоцитов — 29%, CD3+CD8+-лимфоцитов — 23%) и низкую продукцию П.-2, индуцированного ФГА (6,2 ед./мл). Титры противотуберкулезных антител в РПК и РПГ были повышены (22 у. е. и 18 у. е. соответственно).
Острота зрения правого глаза — 1,0, левого глаза — 0,08. В правом глазу патологии не выявлено. В левом определялись незначительная перикорнеальная инъекция и цили-арная болезненность. В оптической и нижней частях эндотелия роговицы располагались крупные и средние преципитаты, часть из которых была пигментирована. В переднем отделе стекловидного тела были выявлены грубые помутнения и фиброзные тяжи. На глазном дне очаговой патологии не зарегистрировано. Проведен курс специфического лечения (внутримышечно — изониазид 10% 10 мг/кг, внутрь — пиразинамид 30 мг/кг, рифампицин 10 мг/кг, парабульбарно — изо-ниазид 3% 0,5 мл) и лечения беталейкином по схеме: под кожу виска по 0,33 нг через день, курсом 5 процедур. После третьей инъекции беталейкина у больного усилилась пе-рикорнеальная инъекция, часть преципитатов на эндотелии роговицы увеличились в размере и приобрели неправильную форму. Однако к концу курса лечения их количество уменьшилось, сохранялись лишь единичные, мелкие, пигментированные преципитаты. Относительное содержание CD3+-и CD3+СD4+-лимфоцитов повысилось до нормальных показателей (52 и 31% соответственно), выработка П.-2, индуцированного ФГА, осталась без существенной динамики (6,5 ед./мл).
Данный пример подтверждает результаты наших исследований: применение бе-талейкина позволило устранить крупные преципитаты, которые препятствовали проведению микрохирургической операции по поводу фиброза стекловидного тела. Проведенная витрэктомия и рассасывание преци-
питатов на эндотелии роговицы позволили повысить остроту зрения у пациента с 0,08 до 0,3.
Выводы
1. Беталейкин при введении под кожу виска оказывает положительное действие на очаг туберкулезного воспаления как при передних, так и при задних увеитах (хориоре-тинитах).
2. При торпидном вялотекущем увеите, протекающем на фоне сниженного количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций, бета-лейкин является препаратом выбора и позволяет на фоне антибактериальной терапии существенно уменьшить воспалительные изменения и нормализовать определенные иммунологические показатели крови.
Библиографический список
1. Арчакова Л. И. Комплексная терапия ин-фильтративного туберкулеза легких с применением рекомбинантных интерлейки-нов: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ Л. И Арчакова— СПб., 2000.— 22 с.
2. Батаев В. М. Значение туберкулиновых проб в системе диагностики туберкулеза глаз: автореф. дис. ... канд. мед. наук/ В. М Батаев.— Л., 1991.— 24 с.
3. Кноринг Б. Е. Характер специфического иммунного ответа и продукция цитоки-нов мононуклеарами крови больных различными формами туберкулеза легких/ Б. Е. Кноринг, И. С. Фрейдлин,//Мед. иммунология.— 2001.— Т. 3.— № 1.— С. 61—68.
4. Симбирцев А. С. Биология интерлейкина-1 человека в норме и патологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук/А. С. Симбирцев.— СПб., 1993.— 46 с.
5. Тарасова Л. Н. Туберкулезные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения/
Л. Н Тарасова, И. Е. Панова.— челябинск, 2001.— 134 с.
6. Теплинская Л. Е. Эффективность лечения увеитов препаратом «Суперлимф»/ Л. Е. Теплинская, Н. С. Филичкина//Вестник офтальмологии.— 2005.— № 4.— С. 22— 26.
7. Хокканен В. М. Туберкулез глаз/В. М. Хокка-нен//Руководство по легочному и внеле-гочному туберкулезу/Под ред. проф. Ю. Н. Левашева.— СПб., 2006.— С. 306— 316.
M. V. Solovyova, B. E. Knoring V. M. Hokkanen, V. M. Bataev, O. G. Ionova, A. V. Karetsky
EFFICIENCY OF USING BETALEIKIN
IN TUBECULOUS UVEITIS THERAPY
Betaleikin, introduced under the temple skin, has positive effect on the tuberculous inflammation focus both in anterior and posterior uveites (chorioretinites). Its subcutaneous introduction can cause heightening of temperature and common indisposition among patients that practically excludes its application in conditions of day hospital. In case of torpid subacute uveitis, betaleikin is the preparation of choice permitting to significantly reduce inflammatory changes against the background of antibacterial therapy and to normalize some immunologic blood indices.
Keywords: betaleikin, tuberculous uveitis.
Контактная информация: Соловьева Марина Владимировна, научный сотрудник отделения фтизиопульмонологии Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, 191036, г. Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2/4, тел. 8 (812) 579-25-84
Материал поступил в редакцию 20.08.2010
